附件3-山东省申请教师资格人员体格检查表.pdf

附件 山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 姓 名 手机号 身份证号 肝炎 主检医师意见： 一寸照片 结核 既往病史 皮肤病 签名： 性传播性疾病 精神病 本人签名： 其他 裸眼视力 眼 科 右： 矫正视力 左： 右：矫正度数 检查者 左：矫正度数 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查 医师意见： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查： （色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ 签名： ） 眼病 血压 内 科 / kpa 检查者 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 医师意见： 签名： 肾 其它 身高 厘米 体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 签名： 其它 耳 听力 鼻 喉 嗅觉 左耳 米 右耳 米 检查者 签名： 口 腔 唇腭 科 其它 胸 透 胸部透视 肝 肝脏功能 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 （齿缺失——————+——————） 生殖科（仅限申 请幼儿园教师 妇 资格认定人员） 科 是否口吃 医师意见： 签名： 若胸透异常，则进行胸片检查 体检 结论 医师意见： 检查者 耳鼻咽喉 牙齿 医师意见： 检查结果: 检查结果： 淋球菌 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 主检医师意见： 梅毒螺旋体 滴虫 外阴阴道假丝酵母菌 签名： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取 得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。 —7—