高血脂患者的药物选择.pdf

海峡药学 2009 年 第 21 卷 第 12 期 高血脂患者的药物选择 林丽芳 ( 福建中医学院附属人民医院 福州 350004) 摘要 :高脂血症是常见病和多发病 ,降血脂药品种多 ,应用广 ,本文介绍了以降低血浆胆固醇为主和以降低血浆甘油三酯为主的调脂药物 。 关键词 :降血脂药 ; 药学服务 中图分类号 : R96914 文献标识码 :B 文章编号 :100623765 ( 2009) 201220204202 随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变 , 以及社会 老龄化进程的加快 ,高脂血症的发生率不断提高并已成为一 种常见病和多发病 。由于降血脂药品种多 ,应用广 ,为保证药 物的合理使用 ,本文列举几种降血脂药物 ,期望对高血脂患者 有所帮助 。 血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯 ,无论是胆固 醇含量增高 ,还是甘油三脂的含量增高 ,或是两者皆增高 , 统 称为高脂血症 。 根据血清总胆固醇 、 甘油三酯和高密度脂蛋白 - 胆固醇 的测定结果 ,高脂血症分为以下 4 种类型 : ①高胆固醇血症 : 血清总胆固醇含量增高 , 超过 5172mmol ·L - 1 , 而甘油三酯含 量正常 ,即甘油三酯 < 1170mmol ·L - 1 。 ②高甘油三酯血症 : 血清甘油三酯含量增高 , 超过 1170mmol ·L - 1 , 而总胆固醇含 量正常 ,即总胆固醇 < 5172mmol ·L - 1 。 ③混合型高脂血症 : 血清总 胆 固 醇 和 甘 油 三 酯 含 量 均 增 高 , 即 总 胆 固 醇 超 过 5172mmol· L - 1 ,甘油三酯超过 1170mmol · L - 1 。 ④低高密度 脂蛋白血症 : 血清高密度脂蛋白 - 胆固醇 ( HDL2胆固醇 ) 含量 降低 , < 019mmol· L- 1。 目前常用的降脂药有他汀类药物 ,贝特类药物 ,胆酸螯合 剂 ,烟酸和其他降脂药物 。 1 以降低血浆胆固醇为主的调脂药物 。包括 : 111 HM G2CoA 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) , 本类药物的作用机 理是抑制 32羟基232甲基戊二酸单酰辅酶 A 而减少胆固醇合 成 。本类药物在肝脏代谢 ,主要作用为降低血浆低密度脂蛋 白水平 ,还降低总胆固醇和甘油三酯 ,升高高密度脂蛋白 , 从 而降低冠心病患者心脏病的发生率和死亡率 , 在冠心病一级 和二级预防中发挥重要作用 。常用的有洛伐他汀 、 辛伐他汀 、 普伐他汀 、 氟伐他汀 、 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀 。洛伐他汀调 脂作用稳定 ,适合中高度高血脂患者 ; 辛伐他汀调脂作用与洛 伐他汀相似 ,并且可减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生 ; 普 伐他汀抑制单核 - 巨噬细胞向内皮的粘附核聚集 , 具有抗炎 作用 ,减少心血管疾病 ,适用急性冠脉综合征早期 。其不能与 胆汁酸螯合剂同时服用 , 应在服用胆汁酸螯合剂前 1h 或后 4h 用 ; 氟伐他汀在调血脂的同时还可抑制血小板活性和改善 胰岛素抵抗 ; 阿伐托他汀不受饮食影响 ,其降甘油三酯作用很 强 ;其中辛伐他汀和阿托伐他汀最有效 、 最安全 ; 瑞舒伐他汀 降低甘油三酯的作用比其他他汀类药物强 , 且能预防颈动脉 内膜增生 ,使动脉硬化斑块消退 。本类药物初始宜从小量开 始 ,主要不良反应有肝损害 、 肌肉疼痛和横纹肌溶解等 , 使用 时应注意有无不适 ,并定期到医院检查 。 作者简介 : 林丽芳 ,女 ( 1964 - ) 。毕业于中国药科大学药学系 , 大专 。 从事医院药学工作 。职称 : 主管药师 。联系电话 : 13950281693 , E mail :linlifang0419 @sina. com ·2 0 4 · 112 胆汁酸螯合剂 胆汁酸螯合剂进入肠道后不被吸收 ,与 胆汁酸牢固结合 ,阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用 ,从而消 耗大量的胆固醇 ,使血浆总胆固醇和低密度脂蛋白水平下降 。 如考来烯胺 ( 消胆胺) 和考来替泊 ( 降胆宁) 。仅适用于高胆固 醇血症 ,或与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症 。本类药 物不良反应较明显 ,应在医生或药师的指导下小心使用 ,若非 其他药物无效则不要使用 。 2 以降低血浆甘油三酯为主的调脂药物 。包括 : 211 苯氧芳酸类或称贝特类 ,如氯贝丁酯 、 非诺贝特 、 吉非贝 齐、 苯扎贝特 。降低富含甘油三酯的血浆脂蛋白和升高高密 度脂蛋白 。氯贝丁酯不良反应较大 ,已少用 ; 非诺贝特半衰期 为 22h ,约 66 %随尿排泄 ,肾功能不全者慎用 , 其还明显降低 血浆粘稠度 ,改善血流动力学 ,阻止冠脉腔的缩小 ; 吉非贝齐 起效快 ,作用稳定 ,适用于血浆甘油三酯明显增高和伴有高密 度脂蛋白降低或低密度脂蛋白升高类型的患者 ; 苯扎贝特作 用和应用同吉非贝齐类似 ,也用于伴有血脂升高的 2 型糖尿 病 ,长期应用可使血浆脂蛋白 ( a) 水平下降 。本类药物可导致 消化道症状 ,如恶心 、 呕吐 、 腹痛 、 腹泻 、 纳差和肝转氨酶升高 ; 血液系统症状 ,如白细胞减少 、 嗜酸性粒细胞减少和血小板减 少等 ; 还可增加胆结石的发生率 ; 小儿 、 老年人 、 孕妇和哺乳期 妇女慎用 。但需注意的是 ,贝特类与他汀类两种降脂药物不 能联合应用 ,否则会有一定几率产生横纹肌溶解的严重并发 症 。贝特类与华法林合用可使与血浆蛋白结合的华法林游离 产生出血倾向 。 212 烟酸及其衍生物 ,如烟酸 、 烟酸肌醇酯 、 阿昔莫司 。烟酸 属水溶性维生素类 ,其为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制 剂 ,减少游离脂肪酸向肝内转移 ,降低极低密度脂蛋白 , 进而 降低血浆内极低密度脂蛋白残粒和低密度脂蛋白水平 。另 外 ,可降低血浆脂白 ( a) 浓度 ,是目前唯一可降低脂蛋白 ( a ) 的 降脂药 。其最好和食物同服 。需注意 ,有胆囊疾病或有黄疸 、 肝脏疾病 、 糖尿病 、 痛风 、 消化性溃疡和对药物过敏等病史者 应慎用 。烟酸在动脉出血 、 重症低血压 、 肝脏疾病和活动性消 化性溃疡禁用 。其口服 ,每次 011g ,1 日 3 次开始 ,逐渐增至 1 ～2g ,每日 3 次 ,饭后服用 。烟酸肌醇酯的不良反应有高尿酸 血症 、 急性痛风 、 斑疹 、 荨麻疹 、 直立性低血压等 ; 阿昔莫司为 烟酸的衍生物 ,食物对它的吸收和生物利用度无显著影响 ,其 降脂效果不如以上两种 ,但不良反应比以上两种轻〔2〕。 3 调脂中成药 调脂中成药在医院用药中一般被认为降脂效果不及化学 药物 ,但其副作用小的特点 ,而被广泛应用 ,特别为一些有肝 脏疾病 、 冠心病或糖尿病等的患者提供了安全有效的药物选 择 。如山楂精降脂片 、 脂必妥 、 血脂康 、 绞股蓝总甙片 、 松龄血 〔3〕 脉康胶囊 、 复方丹参滴丸等 。 山楂精降脂片具有天然的类似 于他汀类药物的功效 ,具有明显降低血清胆 ( 下转第 233 页) St rait Pharmaceutical Journal Vol 21 No 112 2009 214 HPLC 法和 FPIA 法的两种方法的相关性评价 21411 相关性分析 : 将测试样品以 HPLC 法测定结果为 X , TDxFL x 测定结果为 Y , 进行线性回归 , 得回归方程 Y ( PB ) = 2011270 + 019637x ( r = 019493) 21412 配对 t 检验 : 将测试样品 PB 的 HPLC 测定结果和 TDxFL x 测定结果分别进行配对 t 检验 , 该药物血清浓度的 HPLC 测定结果和 TDxFL x 测定结果在统计学上无显著性差 异 ( P > 0105) 。 3 讨论 311 血药浓度是医师用来调整抗癫痫药物剂量 ,提高疗效的 重要依据 。本次测定的 66 例/ 次应用抗癫痫药患者中 , 血药 浓度在正常治疗浓度范围内的患者有 41 例/ 次 ( 6211 %) , 低 于正常治疗浓度范围且疗效不佳的患者 17 例/ 次 ( 2516 %) , 高于正常治疗浓度范围 、 怀疑中毒或认为疗效不佳的患者有 ( ) 8 例/ 次 1211 % 。也就是说 ,偏离正常治疗浓度范围 。认为 疗效不佳或怀疑中毒的患者有 14 例/ 次 ( 3719 %) 。这进一步 说明 ,检测抗癫痫药血药浓度是治疗癫痫的重要措施 ,应根据 血药浓度监测结果 ,结合临床症状 ,对患者进行个体化给药 。 312 HPLC 法具有准确灵敏 、 专属性强 、 重现性好 、 成本低 、 变异小的优点 ,可同时测定多种抗癫痫药物及其代谢产物 ,不 仅适用于常规监测 ,还适用于新药的研究 ; 但 HPLC 法样品需 要预处理费时费力 , 操作步骤较多 , 平衡时间和分析时间较 长、 测定周期长 ,测定分析技术较难掌握 、 试剂消耗多 ,对操作 者要求较高 。用于临床常规检测仍有一定的局限性 。 313 FPIA 法具有分析周期短 、 自动化程度高 、 操作简单迅 速、 易于掌握的优点 ,适用于急诊和大样本的分析测定 。FPI2 A 法缺点在于需特定的试剂盒 ,成本较高 ,不能同时测定多种 药物 、 测定的品种有限 、 专属性稍差 、 不能满足对新药研究的 要求 ,且所用进口试剂价格昂贵 。 314 通过采用 HPLC 法和 FPIA 法分别对 66 例服用苯巴比 妥的癫痫患者的同一血样进行血药浓度的测定 , 两法有良好 的相关性 ,试验结果经统计学分析 ,无显著性差异 ,因此可用 HPLC 法作为在无 TDx 测定仪时 、 测定苯巴比妥血药浓度的 常规方法 。因此 HPLC 法相对于 FPIA 法的仪器要求更具有 普遍的实用意义 ,较适合更多的医院开展血药浓度监测工作 。 315 目前 ,在国内医院临床药学实验室 ,HPLC 法或 FPIA 法 都已得到广泛应用 。采用 HPLC 法测定这几种抗癫痫药血清 浓度时 ,血样处理时 ,用二氯甲烷 、 三氯甲烷 、 乙醚 、 醋酸乙酯 (上接第 204 页) 固醇及β2脂蛋白作用 ,并具有良好的扩张血 管 ,增加冠状动脉血流量和缓和的强心降压作用 ,降脂作用温 和 ,不良反应较少 ,可用于伴有冠心病的高血脂患者 ,口服片 剂每次 8 片 ,1 日 3 次 , 脾虚便溏者不宜用且不宜与抗酸药 , 如氢氧化镁 、 氢氧化铝 、 胃舒平 、 胃得乐同服 ; 脂必妥是通过抑 制肝脏 HMD2COA 还原酶 , 从而阻止内源性胆固醇的合成 , 降低血清总胆固醇 、 甘油三酯 、 低密度脂蛋白及升高高密度脂 蛋白 ,疗效确切 ,调脂疗效明显 ,治疗原发性高脂血症和动脉 粥样硬化症 ,口服每次 3 片 ,每日 2 次 ; 血脂康有调节异常血 脂的作用 ,可降低胆固醇 、 甘油三酯 、 低密度脂蛋白和升高高 密度脂蛋白 ,抑制动脉粥样硬化斑块的形成 ,保护血管内皮细 胞 ,抑制脂质在肝脏沉淀 ,用于伴有冠心病的高血脂患者 , 口 服 1 次 2 粒 ,1 日 2 次 , 饭后服用 ; 绞股蓝总甙片主要有降血 脂、 抗血小板聚集 、 抗心肌缺血损伤的作用 ,抑制脂肪的合成 的同时 ,也能抗动脉粥样硬化 , 用于伴有冠心病的高血脂患 者 ,口服每次 2～3 片 ,1 日 3 次 。服药时个别有胃部不适 ,继 作为萃取溶剂均有报道〔7 ,8〕。而醋酸乙酯具有沸点适中 、 不 易乳化 、 分离体积易控制等特点 ,可提高测定结果的准确性和 重现性 。本方法采用醋酸乙酯一步萃取 ,外标法测定血药浓 度 ,无需 p H 缓冲液及内标物 ,减少了操作步骤 ,降低了误差 , 使操作简便 、 经济 ,便于标准化 ,具有较好的临床实用价值 。 316 在本试验中 , 选择波长为 240nm 处检测时 , 未见干扰 , 且能满足测定灵敏度的要求 , 故选择 240nm 作为测定波长 。 本研究结果表明 ,采用 HPLC 法和 FPIA 法分别测定 PB 血清 浓度的线性相关性无显著性差异 。与文献〔10〕报道相似 。 参考文献 〔1〕 王萍 ,任榕娜 1 抗癫痫药物的毒副作用〔J 〕1 国际内科学杂志 , 2007 ,2 ( 34) :912941 〔2〕Sazgar M , Bourgeois BF1 Aggravation of epilepsy by antiepileptic drugs〔J 〕 1 Pediatr Neurol ,2005 ,33 ( 4) :22722341 〔3〕 焦正 ,钟明康 ,施孝金 ,等 1 抗癫痫药物监测〔J 〕1 中国临床药学杂 志 ,2004 ,13 ( 6) :38623891 〔4〕 钱文 ,宋少刚 ,吴建龙 ,等 1 苯妥英血药浓度监测 130 例/ 次及中毒 病例分析〔J 〕 1 中国药房 ,2003 ,14 ( 9) :54825501 〔5〕 国家药典委员会编 1 中华人民共和国药典临床用药须知〔M 〕1 2000 年版 1 北京 : 化学工业出版社 ,20011621 〔6〕Eadie MJ 1 Therapeutic drug monitoring antiepileptic drugs 〔J 〕 1 Br J Clin Pharmacol ,2001 ,52 ( Suppl) :111 〔7〕 王增寿 ,朱光辉 ,李光乾 1 高效液相色谱法测定血清中苯巴比妥 、 苯妥英 、 卡马西平 、 氯硝基安定的浓度〔J 〕1 中国现代应用药学杂 志 ,2002119 ( 2) :1551 〔8〕 曾明辉 ,吴正中 ,陈秋虹 ,等 1 反相高效液相色谱法测定血清中卡 马西平浓度〔J 〕 1 中国药业 ,2003112 ( 10) :671 〔9 〕LancasFM , SozzaMA , QueirozM E1 SimultaneousPlasma Lamotrigine Analysiswit h Carbamazepine , Carbamazepine 10 , 11 Epoxide , Primi2 done ,Phenytion ,Phenobarbita ,l and PEMA by Micellar Electrokinet2 ic Capillary Chromatography ( M ECC) 〔J 〕 1J Anal Toxico ,l 2003 ,27 ( 5) : 30423081 〔10〕 钟诗龙 ,黎曙霞 ,任斌 ,等 1 用 HPLC 法和 TDx 法测定卡马西平 血清浓度的相关性研究〔J 〕 1 中国药房 ,2003 ,14 ( 4) :22311 〔11〕 闫小华 ,李焕德 ,张松超 , 等 1 RP2HPLC 法同时测定血清中 3 种 抗癫痫药物〔J 〕 1 药物分析杂志 ,1996 ,16 ( 1) :311 〔12〕 徐春丽 ,王培民 ,杨继红 ,等 1 反相高效液相色谱法同时测定苯巴 比妥和卡马西平血 药浓度〔J 〕1 中国医 院药 学 杂 志 , 2000 , 20 ( 12) :7141 〔13〕 朱光辉 ,王增寿 1 高效液相色谱法测定苯巴比妥 、 苯妥英 、 卡马西 平的血药浓度〔J 〕 1 中国临床药学杂志 ,2001 ,10 ( 1) :21 续服药可自行消失 ; 松龄血脉康胶囊可明显抑制高脂餐诱发 的高脂血症 ,显著降低总胆固醇 、 甘油三脂和低密度脂蛋白 , 且具有良好的改善血液流变学效应 ,抗血小板聚集 ,防治血栓 性疾病 。可于伴有冠心病的高血脂患者 ,口服 ,1 次 3 粒 ,1 日 3 次 ; 复方丹参滴丸 ,其主要成份丹参及三七均具有钙拮抗和 抗氧化作用 , 丹参能活血化淤 , 增加冠脉流量和改善心肌供 血 ,抑制血小板聚集 ,从而扩张冠状动脉 、 降血脂 、 抗动脉粥样 硬化 ,适用于冠心病 、 心绞痛伴血脂异常者 。口服 1 次 8 ～ 10 粒 ,每日 3 次 ,30 天为一疗程 ,孕妇慎用 。调脂药一般晚餐时 或晚餐后服用以提高疗效 。 参考文献 〔1〕 李大魁 ,主编 1 药学综合知识与技能〔M〕1 第一版 1 北京 : 中国医 药科技出版社 ,2008 ,71 - 731 〔2〕 徐叔云 ,主编 1 临床药理学〔M〕 1 第三版 1 北京 : 人民卫生出版社 , 2004 ,274 - 2861 〔3〕 黄玉芳 ,江川 1 我院 2007 年～2008 年降血脂药应用分析〔J 〕1 海 峡药学 ,2009 ,21 ( 9) :1401 ·2 3 3 ·