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2017-2018学年第二学期在校生 参保情况调查表（填表说明请扫二位码） 院（系）： 序 号 学号 班级： 参保状态 级 专业 参保东莞市社会医疗保险意愿 （每个月缴费51元） 1 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 2 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 3 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 4 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 5 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 6 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 7 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 8 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 9 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 10 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 11 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 12 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 13 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 14 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 15 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 16 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 17 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 18 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 19 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 20 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 21 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 22 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 23 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 24 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 25 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 26 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 27 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 28 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 29 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 30 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 31 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 32 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 第 1 页，共 2 页 班 签名确认 备注 2017-2018学年第二学期在校生 参保情况调查表（填表说明请扫二位码） 序 号 学号 参保东莞市社会医疗保险意愿 （每个月缴费51元） 参保状态 33 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 34 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 35 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 36 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 37 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 38 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 39 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 40 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 41 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 42 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 43 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 44 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 45 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 46 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 47 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 48 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 49 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 50 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 51 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 52 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 53 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 54 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 55 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 56 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 57 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 58 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 59 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 60 〇 参加户籍地社保 〇 投保商业保险 〇 不清楚 〇 有意购买东莞社保 〇 无意参保 班级统计：在校生有 人，参加户籍地社保 班主任签名： 人，参加商业保险 ； 辅导员签名： 人，不清楚 ； 人，有意购买东莞社保 副书记签名： 虚线下方信息由学生处助理填写 （班级编号： ) 表格审核： 第 2 页，共 2 页 签名确认 备注 表格录入： 。 人