三级医院评审标准（2020版）安徽省实施细则（试行）(4).pdf

实 施 细 则 说 明 一、总则 为进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改 革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级 诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力 实现“三个转变、三个提高” ，依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020 年版） 》 （国卫医发〔2020〕26 号）和《三级医院评审标准（2020 年版）实 施细则》（国卫办医发〔2021〕19 号） ，遵循“继承、发展、创新，兼顾普 遍适用与专科特点”的原则，制定《三级医院评审标准（2020 年版）安徽 省实施细则（试行） 》 （以下简称《实施细则》 ），适用于三级综合医院及三 级专科医院，二级医院等医疗机构可参照使用。 二、主要内容 本《实施细则》涉及标准共 3 个部分 115 节，设置 520 条标准和监测 指标。 第一部分为前置要求部分。共 5 节 29 条评审前置标准。医院在评审周 期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照 “未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法 律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。 第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共 83 节 305 条监 测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、 DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，据统计周期为全 评审周期。本部分在评审综合得分中的权重为 60%。由以现场检查、主观 定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主 的评审工作模式转变，引导医院重视日常质量管理和绩效指标的完成。 第三部分为现场检查部分。共 3 章 27 节 186 条 350 款评审指标。用于 — 1 — 对医院日常管理和持续改进情况的现场评价。本部分在评审综合得分中的 权重为 40%。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降 低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。 本《实施细则》增加了“指令性指标”板块，旨在及时评价国家及本 省政府主管部门部署要求纳入“等级医院评审”的工作，指标类型为准入 性指标，以“已开展”或“已完成”评价。 本《实施细则》中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用国家卫健委发布 的《疾病分类与代码国家临床版 2.0》（国 卫办医函〔2019〕371 号）。手术 操作名称与 ICD-9-CM-3 编码采用国家卫健委发布的《手术操作分类代码 国家临床版 3.0》 （国卫办医函〔2020〕438 号） 。 三、评审程序 第一阶段：由卫生健康委相关部门对参评医院对照《实施细则》第一 部分《前置要求》逐条审核，并向有关部门（前置要求涉及的发展改革、 生态环境、医保等相关部门）和社会公开征询参评医院是否存在违反前置 条件的情况，征询时间为 7 个工作日。 第二阶段：在参评医院《实施细则》第一部分《前置要求》通过的前 提下，要求参评医院登录安徽省医院评审管理系统进行《实施细则》的第 二部分《医疗服务能力与质量安全监测数据》的数据填报，已在国家卫生 统计信息网络直报系统、全国医疗质量控制调查监测平台（NCIS)、全国医 院质量监测系统（HQMS） 、国家单病种质量监测平台、其他省级及以上数 据收集、监测平台报送过的数据在评审管理系统填报时需保持一致，未在 上述平台报送过的指标由参评医院依照省卫健委发布的《医疗服务能力与 质量安全监测数据指标口径及计算方法指导手册（2021 版）》自行填报。由 系统依据评分办法和评审等次认定标准进行评价。 第三阶段：在第二阶段评价结果合格的前提下，由专家至参评医院进 行《实施细则》第二部分数据的现场复核。 第四阶段：在第三阶段评价结果现场复核合格的前提下，由专家至参 — 2 — 评医院进行第三部分《现场检查》评审。 四、评分办法 第二部分《医疗服务能力与质量安全监测数据》 1．根据指标性质不同分为准入指标(标注*)、横向对比指标（标注△）、 纵向对比指标（标注#）及观察指标（标注⊙）四类。每个指标评价及赋值 分为四档，分别为 A（优秀,赋值 10 分） ，B（良好,赋值 8 分） ，C（合格,赋 值 6 分） ，D（不合格，赋值 4 分） 。 2．第一章指标评价方法：该章节的指标均为准入指标，本章指标(除科 研指标)只需报送评审周期最后一年数据,达标即为 A,不达标为 D。科研指标 在提供评审周期近四年数据的基础上进行评价，达标即为 A,不达标为 D， 若未能提供评审周期近四年数据也认定为 D。 3．第二章、第三章横向对比指标评价方法：收集现有各三甲医院数据， 同一指标数值四年均值从小到大进行排序后计算百分之二十（P20） 、五十 （P50）及八十分位数（P80） ；以参评医院指标数值为λ为例，当λ为高优 指标时，λ≥P50 评为 A；P20≤λ＜P50 时评为 B，λ＜P20 时若本评审周 期最后一个年度与前三个年度均值相比有提高则评为 C，未提高则为 D；当 λ为低优指标时，λ≤P50 评为 A；P50＜λ≤P80 时评为 B，λ＞P80 时若 本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比有降低则评为 C，未降低则 为 D。 4．第二至第五章，准入指标评价方法同第一章。第二、三、五章纵向 对比指标评价方法：四年数据完整，本评审周期最后一个年度优于其他三 个年度或达到指标理论最优水平(例如:病死率为 0)为 A；若最后一个年度水 平优于任意两个年度则为 B；若优于任意一个年度则为 C,若最后一个年度 为最差水平则为 D；若只报送一年数据则直接判定为 D。 5．第四章单病种质量指标评价方法：评审周期内数据不完整或单个病 种年均上报例数少于 30 例的病种，不予评分。不低于 30 例的病种，每个 病种考察平均住院日及病死率两项（平均住院日的单位为“天”，保留小数 — 3 — 点后两位；病死率的取值范围为小数点后两位，计量单位为%）。本评审周 期最后一个年度与前三个年度均值相比，两项均下降或住院日下降的同时 病死率持平为 0 ，则为 A；若任意一项下降为 B；若无下降项，有任一项 持平为 C；两项均升高为 D。 6．评价指标数量原则上不低于指标总数的 80%，剩余指标为观察指标， 观察指标由医疗机构正常报送数据但不参与评价。观察指标数量根据政策 要求及本省数据水平实际情况动态调整，直至实现全指标覆盖评价。 7．数据复核 （1）复核数据比例：原则上不少于医院上报数据的 20%。如果医院信 息化平台不能满足数据上报质量要求，抽取数据核查比例适当提高，增加 复核内容视上报数据具体情况确定。 （2）复核数据类别：第一章准入指标全部必核；第二章到第四章非准 入指标按照整群随机抽样的原则随机抽取 10 个大类（其中第二章抽取一个 大类，第三章抽取两个大类，第四章抽取七个大类） ；第五章重点医疗技术 抽取一个大类，通过查看相关支撑材料、信息系统数据及纸质病历等核查 数据。 （3）复核结果处理：所有错误数据应按核查后的数据结果再次计算， 并根据错误数据占现场复核数据的百分比予以惩罚性扣分，扣除第二部分 最后得分比例见下表。 错误数据比例（%） 处罚扣分比例（%） ≥1%～≤2% 5% ＞2%～≤5% 10% ＞5%～≤10% 20% ＞10% 不予通过 8.数据管理 数据实行动态管理。 三级甲等医院每年三月底前完成上一年数据填报， 以保证数据库的及时更新。 — 4 — 五、评审等次认定 除第一部分外，其余部分评审总分为 1000 分（第二部分 600 分，第三 部分 400 分） 。判定相应等次必须同时满足以下(一)至（二）条件： （一）第二部分评价 第一章至第四章 第五章重点医疗技术 项目类别 评为 C 或 C 以上指标数 占总评价指标数比例 评为 A 的指标数 占总评价指标数比例 开展 甲等 ≥90% ≥20% ≥2 项 乙等 ≥80% ≥10% ≥1 项 第二部分理论赋值满分=总指标数量×10，第二部分实际得分=（NA× 10+NB×8+ NC×6+ ND×4）×600/（N×10） ，其中，NA 代表评为 A 的指标数 量，NB 代表评为 B 的指标数量，NC 代表评为 C 的指标数量，ND 代表评为 D 的指标数量，N 代表第二部分去除观察指标后的总指标数(备注：鉴于第二 部分评价方法为初次实施，考核指标中包含多个近几年新出台标准，且 2020 年各医疗机构受新冠疫情影响，数据水平可能均有不同程度下滑。为兼顾 实事求是和持续改进，在本《实施细则》实施的第一个评审周期内三级甲 等 C 或 C 以上指标占比调整为不低于 70%，三级乙等 C 或 C 以上指标占比 调整为不低于 60%；后续每个评审周期该项占比上调 5%，直至三级甲等 C 或 C 以上指标不低于 90%，三级乙等 C 或 C 以上指标不低于 80%后不再上 调） 。 （二）第三部分评价 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质 量和安全的持续改进。 1、评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 — 5 — Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要 求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或 流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 2、标准条款达标要求 项目类别 评为 C 或 C 以上条款数占总 指标数比例 评为 B 或 B 以上条款数占总 指标数比例 评为 A 的条款数占总 指标数比例 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 第三部分理论赋值满分=总条款数量×10，第三部分实际得分=（NA× 10+NB×8+NC×6+ ND×4）×400/（N×10），其中，NA 代表评为 A 的条款数 量，NB 代表评为 B 的条款数量，NC 代表评为 C 的条款数量，ND 代表评为 D 的条款数量，N 代表第三部分总条款数（不包括不适用条款）。 六、三级专科医院评审 （一）三级专科医院评审按此《实施细则》执行，不另行制定实施细 则。 （二）第二、三部分相关条款不在专科医院执业范围或不符合专科医 院设置要求，作为“不适用条款” 。 — 6 — （三）本《实施细则》第二部分第三章《重点专业质量控制指标》中 增设了专科医院（含胸科医院、儿童医院、妇产医院、肿瘤医院、口腔医 院、传染病医院、精神病医院、眼科医院、康复医院等）重点质量控制指 标（精神病医院指标名称为患者安全和权益保障），作为专科医院增加指标。 在第四章《单病种（术种）质量控制指标》增加了专科医院单病种（术种） 目录，供相关专科医院评审使用（见附件 2） 。 七、三级社会办医院评审 按此《实施细则》执行，不另行制定实施细则。因所有制形式差异等 与公立医院不同部分的条款，作为“不适用条款”。 — 7 — 第一部分 前置要求 一、依法设置与执业 （一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》 《医疗机构基 本标准（试行）》所要求的医院标准。 （二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 《医疗机构 管理条例》 ，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》 ；医 院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、 拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科 目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资 格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医 疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。 （三）违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》 《护士条 例》 ，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 （四）违反《中华人民共和国药品管理法》 《医疗器械监督管理条例》 ， 违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后 果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。 （五）违反《中华人民共和国母婴保健法》 ，未取得母婴保健技术服务 执业许可证开展相关母婴保健技术。 （六）违反《人体器官移植条例》 ，买卖人体器官或者从事与买卖人体 器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。 （七）违反《中华人民共和国献血法》 ，非法采集血液，非法组织他人 出卖血液，出售无偿献血的血液。 （八）违反《中华人民共和国传染病防治法》 ，造成传染病传播、流行 或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重； 卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督 — 8 — 综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准） 。 （九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》 《医疗事故处理条例》 ，篡改、 伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。 （十）违反《医疗技术临床应用管理办法》 ，将未通过技术评估与伦理 审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。 （十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》 《易制毒化学品管理条 例》 《处方管理办法》 ，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药 品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开 具处方，造成严重后果。 （十二）违反《放射诊疗管理规定》 ，未取得放射诊疗许可从事放射诊 疗工作，造成严重后果。 （十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》 ，未依法开展职业健康 检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造 成严重后果。 （十四）违反《中华人民共和国广告法》 《医疗广告管理办法》，违规 发布医疗广告，情节严重。 （十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。 二、公益性责任和行风诚信 （一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件 医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。 （二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。 （三）医院领导班子发生 3 起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或 医务人员发生 3 起以上违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的群 体性事件（≥3 人/起） ，造成重大社会影响。 （四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。 （五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》 《医学科 研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗 — 9 — 服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。 三、安全管理与重大事件 （一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部 门判定的重大医疗事故。 （二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。 （三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚 的重大安全事故。 （四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 （五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重 后果。 四、国家公立医院绩效考核 被国家列入“取消参评资格考核”名单。 五、信息化建设 （一） 2022 年底未达到电子病历评级 4 级以上。 （二） 2022 年底医院信息互联互通标准化建设未达到以下标准之一的： 1. 医院信息互联互通标准化成熟度测评达到 4 级以上； 2. 按照国家标准自评达到 4 级以上且通过省级标准符合性测试。 （三）医院未通过省级全民健康信息平台联通率年度考核。 — 10 — 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 根据指标性质不同分为准入指标(标注*)、横向对比指标（标注△） 、纵 向对比指标（标注#）及观察指标（标注⊙）四类。 第一章 资源配置与运行数据指标 指标类型 指标大类 指标明细 标 准 *代表准入指标 一、床位 （一）核定床位数 * ≥500 张 （二）实际开放床位数 * ≥500 张 （三）平均床位使用率 * 93%--100% （一）卫生技术人员数与开放床位数比 * ≥1.2:1 （二）全院护士人数与开放床位数比 * ≥0.4:1 （三）病区护士人数与开放床位数比 * ≥0.4:1 配置 二、卫生 ≤500 张床位的医 技术人员 配备 院不得少于 4 人； （四）医院感染管理专职人员数与开放 床位数比 每 增 加 150-200 张 * 开放床位增加 1 人。 (新冠救治定点医院 配备数量为该标准 的 1.5--2 倍) （一）急诊医学科 1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人 三、相关 科室资源 数的比例 2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人 数的比例 * ≥75% * ≥75% * ≥5% （二）重症医学科 配置 1.重症医学科开放床位数占医院开放床 位数的比例 — 11 — 2.重症医学科医师人数与重症医学科开 放床位数比 3.重症医学科护士人数与重症医学科开 放床位数比 * ≥0.8:1 * ≥3:1 （三）麻醉科 1.麻醉科医师数与手术间数(含无痛诊疗 手术间数) ≥2:1（大学附属医 * 院满足教学需要人 员增加 10%） 2.麻醉科医师数与年均全麻手术台次比 * ≥1:400 例次 * ≥3% * ≥0.4：1 * ≥0.4：1 * ≥2% * ≥0.2:1 * ≥0.3:1 * ≥0.3:1 （四）中医科 1.中医科开放床位数占医院开放床位数 的比例 2.中医科中医类别医师人数与中医科开 放床位数比 3.中医科护士人数与中医科开放床位数比 （五）康复医学科 1.康复科开放床位数占医院开放床位数 的比例 2.康复科医师人数与康复科开放床位数比 3.康复科康复师人数与康复科开放床位 数比 4.康复科护士人数与康复科开放床位数比 （六）感染性疾病科 1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医 师人数的比例 2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护 士人数的比例 3.感染性疾病科开放床位数占医院开放 床位数的比例 4.可转换感染性疾病床位数占医院开放 床位数的比例 * ≥75% * ≥75% * ≥3% * ≥15% * ≥20 张 * ≥0.3:1 * ≥0.6:1 （七）老年医学科 1.老年医学科开放床位数 2.老年医学科医师人数与老年医学开放 床位数比 3.老年医学科护士人数与老年医学科开 放床位数比 — 12 — （一）相关手术科室年手术人次占其出 四、运行 指标 * ≥65% （二）开放床位使用率 * 93%--100% （三）人员支出占业务支出的比重 * ≥35% 院人次比例 评审周期内逐年提 （一）新技术临床转化数量 * 五、科研 高（每百名卫生技 术人员科技成果转 化金额）。 评审周期内逐年提 指标 （二）取得临床相关国家专利数量 * 高（每百名卫生技 术人员发明国家发 明专利数量）。 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 指标类型 指标大类 指标明细 △代表横向对比指标 （一）收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） △ （二）住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量） △ 一、医疗 （三）DRG-DRGs 组数 ⊙ 服务能力 （四）DRG-CMI △ （五）DRG 时间指数 ⊙ （六）DRG 费用指数 ⊙ 考核达标个数（改进 （一）年度国家医疗质量安全目标改进情况 ≥8 项为 A、6 项为 B、 5 项为 C，≤4 项为 D） 二、医院 质量指标 （二）患者住院总死亡率 △ （三）新生儿患者住院死亡率 △ （四）手术患者住院死亡率 △ （五）住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率 △ （六）手术患者术后 48 小时/31 天内非预期重返手术室再次 手术率 △ — 13 — 三、医疗 安全指标 — 14 — （七）ICD 低风险病种患者住院死亡率 △ （八）DRGs 低风险组患者住院死亡率 △ （一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率 △ （二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率 △ （三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率 △ （四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率 △ （五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率 △ （六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率 △ （七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率 △ （八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率 △ （九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率 △ （十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率 △ （十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率 △ （十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率 △ （十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率 △ （十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率 △ （十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率 △ （十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率 △ （十七）移植的并发症发生例数和发生率 △ （十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率 △ （十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率 △ （二十）新生儿产伤发生例数和发生率 △ （二十一）阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率 △ （二十二）剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率 △ （二十三）2 期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率 △ （二十四）输注反应发生例数和发生率 △ （二十五）输血反应发生例数和发生率 △ （二十六）医源性气胸发生例数和发生率 （二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和 发生率 （二十八）住院 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率 （二十九）住院 ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发 生率 （三十）住院 ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发 生率 （三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和 发生率 （三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率 △ △ △ △ △ △ △ 第三章 重点专业质量控制指标 指标类型 指标大类 指标明细 *代表准入指标 △代表横向对比指标 ＃代表纵向对比指标 （一）麻醉科医患比 ⊙ （二）各 ASA 分级麻醉患者比例 ⊙ （三）急诊非择期麻醉比例 ⊙ （四）各类麻醉方式比例 ⊙ （五）麻醉开始后手术取消率 ＃ 一、麻醉专业医 （六）麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 ＃ 疗质量控制指 （七）PACU 入室低体温率 ＃ 标（2015 版） （八）非计划转入 ICU 率 ＃ （九）非计划二次气管插管率 ＃ （十）麻醉开始后 24 小时内死亡率 ＃ （十一）麻醉开始后 24 小时内心跳骤停率 ＃ （十二）术中自体血输注率 ＃ （十三）麻醉期间严重过敏反应发生率 ＃ （一）ICU 患者收治率和 ICU 患者收治床日率 ⊙ 二、重症医学专 业医疗质量控 制指标（2015 年版） （二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15 分患者收治率（入 ICU24 小时内） *（≥65%） （三）感染性休克 3h 集束化治疗（bundle）完成率 ＃ （四）感染性休克 6h 集束化治疗（bundle）完成率 ＃ （五）ICU 抗菌药物治疗前病原学送检率 ＃ — 15 — 三、急诊专业医 疗质量控制指 （六）ICU 深静脉血栓（DVT）预防率 ＃ （七）ICU 患者预计病死率 ⊙ （八）ICU 患者标化病死指数 ⊙ （九）ICU 非计划气管插管拔管率 ＃ （十）ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率 ＃ （十一）非计划转入 ICU 率 ＃ （十二）转出 ICU 后 48h 内重返率 ＃ （十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率 ＃ （十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率 ＃ （十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率 ＃ （一）急诊科医患比 ⊙ （二）急诊科护患比 ⊙ （三）急诊各级患者比例 ⊙ （四）抢救室滞留时间中位数 （五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药 △ 时间达标率 （六）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球 标（2015 年版） 时间达标率 四、临床检验专 业医疗质量控 制指标（2015 年版） — 16 — △ △ （七）急诊抢救室患者死亡率 △ （八）急诊手术患者死亡率 △ （九）ROSC 成功率 △ （十）非计划重返抢救室率 ⊙ （一）标本类型错误率 △ （二）标本容器错误率 △ （三）标本采集量错误率 △ （四）血培养污染率 △ （五）抗凝标本凝集率 △ （六）检验前周转时间中位数 ⊙ （七）室内质控项目开展率 △ （八）室内质控项目变异系数不合格率 △ （九）室间质评项目参加率 △ （十）室间质评项目不合格率 △ （十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目） △ （十二）实验室内周转时间中位数 ⊙ （十三）检验报告不正确率 ⊙ （十四）危急值通报率 △ （十五）危急值通报及时率 △ 五、病理专业医 疗质量控制指 标（2015 年版） 六、医院感染管 理医疗质量控 制指标（2015 年版） 七、临床用血质 量控制指标 （2019 年版） （一）每百张病床病理医师数 *（≥1 人） （二）每百张病床病理技术人员数 *（≥1 人） （三）标本规范化固定率 △ （四）HE 染色切片优良率 ⊙ （五）免疫组化染色切片优良率 ⊙ （六）术中快速病理诊断及时率 △ （七）组织病理诊断及时率 △ （八）细胞病理诊断及时率 △ （九）各项分子病理检测室内质控合格率 △ （十）免疫组化染色室间质评合格率 △ （十一）各项分子病理室间质评合格率 △ （十二）细胞学病理诊断质控符合率 △ （十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率 △ （一）医院感染发病（例次）率 △ （二）医院感染现患（例次）率 △ （三）医院感染病例漏报率 △ （四）多重耐药菌感染发现率 △ （五）多重耐药菌感染检出率 △ （六）医务人员手卫生依从率 △ （七）住院患者抗菌药物使用率 *（≤60%） （八）抗菌药物治疗前病原学送检率 △ （九）I 类切口手术部位感染率 △ （十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率 *（≤30%） （十一）血管内导管相关血流感染发病率 △ （十二）呼吸机相关肺炎发病率 △ （十三）导尿管相关泌尿系感染发病率 △ （一）每千单位用血输血专业技术人员数 ⊙ （二）《临床输血申请单》合格率 △ （三）受血者标本血型复查率 △ （四）输血相容性检测项目室内质控率 △ （五）输血相容性检测室间质评项目参加率 △ （六）千输血人次输血不良反应上报例数 △ （七）一二级手术台均用血量 ⊙ （八）三四级手术台均用血量 ⊙ （九）手术患者自体输血率 △ （十）出院患者人均用血量 ⊙ — 17 — 八、呼吸内科专 业医疗质量控 制指标（2019 （一）急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例 ＃ （二）急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例 ＃ （三）急性 PTE 患者行危险分层相关检查比例 ＃ （四）住院期间行溶栓治疗的高危急性 PTE 患者比例 ＃ （五）急性 PTE 患者住院期间抗凝治疗比例 ＃ （六）急性 PTE 患者住院死亡率 ＃ （七）急性 PTE 患者住院期间发生大出血比例 ＃ （八）慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例 ＃ （九）慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例 ＃ （十）慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例 ＃ （十一）慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查 比例 （十二）慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病 原学送检比例 年版） （十三）慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管 扩张剂应用比例 （十五）使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者死亡率 ＃ ＃ （十七）低危 CAP 患者住院比例 ＃ （十八）CAP 患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例 ＃ （十九）CAP 患者住院死亡率 ＃ （二十）住院 CAP 患者接受机械通气的比例 ＃ （一）剖宫产/初产妇剖宫产率 ＃ （二）阴道分娩椎管内麻醉使用率 ＃ 标（2019 年版） （三）早产/早期早产率 — 18 — ＃ ＃ 严重程度评估的比例 疗质量控制指 ＃ （十四）慢阻肺急性加重患者住院死亡率 （十六）住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者进行 CAP 九、产科专业医 ＃ ＃ （四）巨大儿发生率 ⊙ （五）严重产后出血发生率 ＃ （六）严重产后出血患者输血率 ＃ （七）孕产妇死亡活产比 ＃ （八）妊娠相关子宫切除率 ＃ （九）产后或术后非计划再次手术率 ＃ （十）足月新生儿 5 分钟 Apgar 评分＜7 分发生率 ＃ （一）癫痫与惊厥癫痫持续状态 1.癫痫发作频率记录率 ＃ 2.抗癫痫药物规范服用率 ⊙ 3.抗癫痫药物严重不良反应发生率 ＃ 4.癫痫患者病因学检查完成率 ＃ 5.癫痫患者精神行为共患病筛查率 ⊙ 6.育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率 ⊙ 7.癫痫患者择期手术在院死亡率 ＃ 8.癫痫患者术后并发症发生率 ＃ 9.癫痫患者术后病理明确率 ⊙ 10.癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率 ＃ 11.惊厥性癫痫持续状态发作控制率 ＃ 12.惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率 ⊙ 13.难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率 ⊙ 14.难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气 应用率 ＃ 15.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率 ＃ 16.在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率 ＃ 病医疗质量控 17.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率 ＃ 18.在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率 ＃ 制指标（2020 19.惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率 ＃ 20.惊厥性癫痫持续状态患者随访（出院 30 天内）死亡率 ⊙ 十、神经系统疾 年版） （二）脑梗死 1.脑梗死患者神经功能缺损评估率 2.发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 30 分钟内完成头颅 CT 影像学检查率 3.发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 45 分钟内临床实验 室检查完成率 4.发病 4.5 小时内脑梗死患者静脉溶栓率 5.静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于 60 分钟 的比例 6.发病 6 小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内 治疗率 7.脑梗死患者入院 48 小时内抗血小板药物治疗率 8.非致残性脑梗死患者发病 24 小时内双重强化抗血小板 药物治疗率 9.不能自行行走的脑梗死患者入院 48 小时内深静脉血栓 预防率 10.脑梗死患者住院 7 天内血管评价率 ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ⊙ ＃ — 19 — 11.住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率 ＃ 12.住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率 ＃ 13.脑梗死患者吞咽功能筛查率 ＃ 14.脑梗死患者康复评估率 ＃ 15.出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率 ＃ 16.出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压/降 糖药物/抗凝治疗率 ＃ 17.脑梗死患者住院死亡率 ＃ 18.发病 24 小时内脑梗死患者血管内治疗率 ＃ 19.发病 24 小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评 估率 20.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗 90 分钟内 完成动脉穿刺率 21.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗 60 分钟内 成功再灌注率 22.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再 通率 23.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部 位栓塞发生率 24.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性 颅内出血发生率 25.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后 90 天 mRS 评估率 26.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后 90 天 良好神经功能预后率 27.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率 ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ⊙ ⊙ ＃ （三）帕金森病 1.住院帕金森病患者规范诊断率 ⊙ 2.住院帕金森病患者完成头颅 MRI 或 CT 检查率 ＃ 3.住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率 ＃ 4.住院帕金森病患者进行临床分期的比例 ＃ 5.住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率 ＃ 6.住院帕金森病患者运动并发症筛查率 ＃ 7.住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率 ＃ 8.住院帕金森病体位性低血压筛查率 ＃ 9.合并运动并发症的住院帕金森病患者 DBS 适应症筛 选 评估率 — 20 — ＃ 10.住院帕金森病患者康复评估率 ＃ 11.住院帕金森病患者焦虑症状和抑郁症状筛查率 ＃ （四）颈动脉支架置入术 1.颈动脉支架置入术患者术前 mRS 评估率 ＃ 2.颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率 ＃ 3.颈动脉支架置入术手术指征符合率 ＃ 4.颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗率 ＃ 5.颈动脉支架置入术保护装置使用率 ⊙ 6.颈动脉支架置入术技术成功率 ＃ 7.颈动脉支架置入术并发症发生率 ＃ 8.颈动脉支架置入术患者出院规范化药物治疗率 ⊙ 9.颈动脉支架置入术患者卒中和死亡发生率 ＃ 10.颈动脉支架置入术患者术后同侧缺血性卒中发生率 ⊙ （五）脑血管造影术 1.脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率 ＃ 2.脑血管造影术中非离子型对比剂应用率 ⊙ 3.脑血管造影术造影时相完整率 ＃ 4.脑血管造影术造影阳性率 ＃ 5.脑血管造影术严重并发症发生率 ＃ 6.脑血管造影术穿刺点并发症发生率 ＃ 7.脑血管造影术死亡率 ＃ （一）IgA 肾病 1.肾活检患者术前检查完成率 ＃ 2.肾脏病理切片染色规范率 ＃ 3.IgA 肾病患者病理分型诊断率 ＃ 4.IgA 肾病患者 RAS 阻断剂的使用率 ＃ 5.IgA 肾病患者随访完成率 ＃ 6.IgA 肾病患者血压控制达标率 ＃ 7.肾功能恶化率 ⊙ 8.治疗 6 个月后 24 小时尿蛋白<1g 的患者比例 ⊙ 9.肾活检严重并发症发生率 ⊙ 指标（2020 年 10.激素、免疫抑制剂治疗的严重并发症发生率 ⊙ 版） 1.治疗室消毒合格率 ＃ 2.透析用水生物污染检验合格率 ＃ 3.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率 ＃ 十一、肾病专业 医疗质量控制 （二）血液净化技术 4.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完 成率 5.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率 6.血液透析患者尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率 （URR）控制率 ＃ ＃ ＃ — 21 — 7.腹膜透析患者尿素清除指数（Kt/V）及总内生肌酐清除 率（Ccr）控制率 8.透析患者β2 微球蛋白定时检验完成率 ＃ 9.血液透析患者透析间期体重增长控制率 ＃ 10.维持性血液透析患者的动静脉内瘘长期使用率 ⊙ 11.腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率 ＃ 12.腹膜透析退出患者治疗时间 ⊙ 13.透析患者血常规定时检验率 ＃ 14.透析患者血液生化定时检验 ＃ 15.透析患者全段甲状旁腺素(iPTH)定时检验完成率 ＃ 16.透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完 成率 ＃ 18.透析患者的 C 反应蛋白（CRP）定时检验完成率 ＃ 19.透析患者高血压控制率 ＃ 20.透析患者肾性贫血控制率 ＃ 标控制率 质量控制指标 （2020 版） ＃ 17.透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率 21.透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)指 十二、护理专业 ＃ ＃ 22.透析患者血清白蛋白控制率 ＃ （一）床护比 * （二）护患比 ⊙ （三）每住院患者 24 小时平均护理时数 ⊙ （四）不同级别护士配置占比 ⊙ （五）护士离职率 △ （六）住院患者身体约束率 ⊙ （七）住院患者跌倒发生率 △ （八）住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率 △ （九）置管患者非计划拔管率 △ （十）导管相关感染发生率 △ （十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 △ （十二）护理级别占比 ⊙ （一）药学专业技术人员占比 *（≥4%） 十三、药事管理 （二）每百张床位临床药师人数 △ 专业医疗质量 （三）处方审核率 △ 控制指标（2020 （四）住院用药医嘱审核率 △ 年版） （五）静脉用药集中调配医嘱干预率 ⊙ （六）门诊处方点评率 △ （七）门诊处方合格率 △ （八）严重或新的药品不良反应上报率 △ — 22 — （九）住院患者药学监护率 △ （十）用药错误报告率 ⊙ （十一）严重或新的药品不良反应上报率 ⊙ （十二）住院患者抗菌药物使用情况 △ （十三）住院患者静脉输液使用率 △ （十四）住院患者中药注射剂静脉输液使用率 △ （十五）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率 △ （十六）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率 △ （一）术前的风险评估执行率 ＃ （二）非计划再次手术率 ＃ （三）术后出院 7 天内（含 7 天）再入院率 ＃ （四）术后呼吸衰竭发生率 ＃ （五）术后住院时间≥21 天患者占手术患者比例 ＃ （六）拟恶性肿瘤术后病理确诊符合率 ＃ （七）手术死亡率 ＃ （八）呼吸内科专业医疗质量控制指标（同八、内容） ＃ （一）恶性肿瘤 TNM 分期执行率 ＃ （二）术前的风险评估执行率 ＃ （三）非计划再次手术率 ＃ （四）术后出院 7 天内（含 7 天）再入院率 ＃ （五）拟恶性肿瘤术后病理确诊符合率 ＃ （六）手术死亡率 ＃ （一）≤5 岁住院患儿死亡率 ＃ （二）住院患儿出院 7 天内再住院率 ＃ 重点医疗质量 （三）住院患儿抗菌药物 DDDs 值 ＃ 控制指标 （四）门诊患儿输液率 ＃ （五）手术死亡率 ＃ （一）产前筛查率 ⊙ （二）高危产妇管理率 ⊙ （三）剖宫产率 ＃ （四）高危产妇占总产妇数百分比 ＃ 重点医疗质量 （五）孕产妇死亡率 ＃ （六）住院新生儿死亡率 ＃ 控制指标 （七）新生儿苯丙酮尿症筛查率 ＃ （八）新生儿甲状腺功能减低症筛查率 ＃ （九）新生儿听力筛查率 ＃ （十）拟恶性肿瘤术后病理确诊符合率 ＃ 十四、胸科医院 重点医疗质量 控制指标 十五、肿瘤医院 重点医疗质量 控制指标 十六、儿童医院 十七、妇产医院 — 23 — （一）住院患者抗菌药物使用率 ＃ （二）住院患者抗菌药物使用 DDDs 值 ＃ （三）使用抗菌药物住院患者微生物样本送检率 ＃ （四）住院患者发热待诊诊断率 ＃ （五）重型肝炎（乙肝）抗乙肝病毒治疗率 ＃ （六）重型肝炎死亡率 ＃ （七）住院肺结核患者经组织学或/和细胞学确诊率 ＃ （一）每诊椅日人次数 ＃ （二）根管治疗合格率 ＃ 重点医疗质量 （三）义齿返工率 ＃ 控制指标 （四）住院患者临床诊断与病理诊断符合率 ＃ 十八、传染病医 院重点医疗质 量控制指标 十九、口腔医院 （一）入院时完成攻击、自伤和自杀风险、物质滥用、 不良生活事件等评估率 二十、精神病医 ＃ （二）住院期间约束和隔离措施使用率 ＃ （三）噎食窒息发生率 ＃ （四）自杀、自伤发生率 ＃ （五）伤人、毁物发生率 ＃ （六）擅自离院发生率 ＃ （七）出院前完成社会功能评估完成率 ＃ （八）出院后持续服务计划实施率 ＃ （一）眼科三、四级手术率 ⊙ 二十一、眼科医 （二）日间手术占比 ＃ 院重点医疗质 （三）人工晶体植入率 ＃ 院重点医疗质 （四）非计划再次手术率 ＃ 量控制指标控 （五）眼后节手术占比 ＃ 控制指标 （六）临床路径管理病例占比 ＃ （七）内眼手术感染率 ＃ （一）康复治疗前、中、末评估率（住院周期≧2 周） ＃ （二）康复治疗安全核查与风险评估执行率 ＃ （三）住院患者康复治疗发生并发症、二次损伤的发生率 ＃ 二十二、康复医 （四））开展早期康复介入服务率（发病时间≦2 周） ＃ 院院重点医疗 （五）住院患者日常生活活动能力改善率 ＃ 质量控制指标 （六）住院患者认知、言语、吞咽改善率 ＃ （七）带管住院患者拔管率 ＃ （八）脊髓损伤患者间歇导尿率 ⊙ （九）意识障碍促醒治疗率 ⊙ 院患者安全和 权益保障重点 指标 — 24 — 第四章 单病种（术种）质量控制指标 指标大类 指标明细 一、急性心肌梗死（ST 段 主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3，I21.9 抬高型，首次住院） 的出院患者 指标类型 ＃代表纵向对比指标 ＃ 主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09，或 二、心力衰竭 I11 至 I13，或 I20 至 I21，或 I40 至 I41，或 ＃ I42 至 I43 伴第二诊断为 I50 的出院患者 三、冠状动脉旁路移植术 四、房颤 五、主动脉瓣置换术 六、二尖瓣置换术 七、房间隔缺损手术 八、室间隔缺损手术 九、脑梗死（首次住院） 十、短暂性脑缺血发作 十一、脑出血 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：36.1 的手术出 院患者 主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.0，35.2 的手 术出院患者 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.02，35.12， 35.23，35.24 的手术出院患者 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.51，35.52， 35.61，35.71 的手术出院患者 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.53，35.55， 35.62，35.72 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：I63.0 至 I63.9 的出院 患者 主要诊断 ICD-10 编码：G45.0 至 G45.9 的出 院患者 主要诊断 ICD-10 编码：I61.0 至 I61.9 的出院 患者 主要诊断 ICD-10 编码：C70.0，C70.9，D32.0， D32.9，D42.9，且伴 ICD-9-CM-3 编码：01.51， 术治疗） 01.59 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：C71，且伴主要手术 十三、胶质瘤（初发，手 ICD-9-CM-3 编码：01.52 至 01.59 的手术出 术治疗） 院患者 主要诊断 ICD-10 编码：D35.2，C75.1，D44.3， 十四、垂体腺瘤（初发， E22.0，E23.6，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编 手术治疗） 码：07.61 至 07.69，07.71，07.72，07.79 和 01.59 的手术出院患者 十五、急性动脉瘤性蛛网 主要诊断 ICD-10 编码：I60.0 至 I60.9，且伴 十二、脑膜瘤（初发，手 膜下腔出血（初发，手术 主要手术 ICD-9-CM 编码：01.3，02.2，02.3， 治疗） 38.3，38.4，38.6，39.5 的手术出院患者 ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ — 25 — 十六、惊厥性癫痫持续状 主要诊断 ICD-10 编码：G41.0，G41.8，G41.9 态 的出院患者 十七、帕金森病 主要诊断 ICD-10 编码：G20.x00 的出院患者 十八、社区获得性肺炎 主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；年 （成人，首次住院） 龄≥18 岁的出院患者 十九、社区获得性肺炎 主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；2 （儿童，首次住院） 岁≤年龄＜18 岁的出院患儿 二十、慢性阻塞性肺疾病 主要诊断 ICD-10 编码：J44.0，J44.1 的出院 （急性发作，住院） 患者 二十一、哮喘（成人，急 主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；年龄≥18 性发作，住院） 岁的出院患者 二十二、哮喘（儿童，住 主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；2 岁≤年 院） 龄＜18 岁的出院患儿 二十三、髋关节置换术 二十四、膝关节置换术 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：00.7，81.51 至 81.53 的手术出院患者 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：00.80 至 00.83， 81.54，81.55 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：Q65.0 至 Q65.6，Q65.8， Q65.9, 且 伴 主 要 手 术 ICD-9-CM-3 编 育不良（手术治疗） 码:79.85，77.25，77.29；1 岁≤年龄≤8 岁（旧 称先天性髋关节脱位）的手术出院患儿 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：74.0，74.1，74.2， 二十六、剖宫产 74.4，74.99 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：O00 开头，且伴主要 二十七、异位妊娠（手术 手术 ICD-9-CM-3 编码：66.01，66.02，66.62， 治疗） 66.95，74.30 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码与名称：D25 开头，且 二十八、子宫肌瘤（手术 伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：68.29，68.3 治疗） 至 68.5，68.9 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：C34 开头，且伴主要 二十九、肺癌（手术治疗） 手术 ICD-9-CM-3 编码：32.2 至 32.6，32.9 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：C73 开头，且伴主要 三十、甲状腺癌（手术治 手术操作 ICD-9-CM-3 编码：06.2 至 06.5 的 疗） 手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：C50 开头，且伴主要 三十一、乳腺癌（手术治 手术 ICD-9-CM-3 编码：85.2 至 85.4 的手术 疗） 出院患者 二十五、发育性髋关节发 ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ 主要诊断 ICD-10 编码：C16 开头，且伴主要 三十二、胃癌（手术治疗） 手术 ICD-9-CM-3 编码：43.4 至 43.9 的手术 出院患者 — 26 — ＃ 三十三、结肠癌（手术治 疗） 三十四、宫颈癌（手术治 疗） 主要诊断 ICD-10 编码：C18，D01.0；且伴主 要手术操作 ICD-9-CM-3 编码：45.4,45.73 至 ＃ 45.79,45.8 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：C53 开头，且伴主要 手术 ICD-9-CM-3 编码：67.2 至 67.4，68.4 ＃ 至 68.7 的手术出院患者 主要诊断和其他诊断 ICD-10 编码：E10 至 三十五、糖尿病肾病 E14，且伴主要操作 ICD-9-CM-3 编码：55.23 ＃ 的非产妇出院患者 三十六、终末期肾病血液 透析 主要诊断 ICD-10 编码：N18.0，且伴主要操 作 ICD-9-CM-3 编码：38.95，39.27，39.42， 39.95 的血液透析患者 三十七、终末期肾病腹膜 主要诊断 ICD-10 编码：N18.0，且伴主要操 透析 作 ICD-9-CM-3 编码：54.98 的腹膜透析患者 三十八、舌鳞状细胞癌 （手术治疗） 三十九、腮腺肿瘤（手术 治疗） ＃ ＃ 主要诊断 ICD-10 编码：C01，C02，且伴主要 手术 ICD-9-CM-3 编码：25.1 至 25.4，40.4 ＃ 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：D11.0，且伴主要手 术 ICD-9-CM-3 编码：26.2，26.3 伴 04.42 的 ＃ 手术出院患者 主要手术 ICD-9-CM-3 编码：23.5，23.6 的 四十、口腔种植术 门诊或者 76.09，76.91，76.92，22.79 的手术 ⊙ 出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：H26.2，H40.0，H40.2， H40.9 且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：10.1， 四十一、原发性急性闭角 型青光眼（手术治疗） 10.49，10.6，10.91，10.99，12.11，12.12，12.64， 12.66，12.67，12.71 至 12.73，12.79，12.83， ＃ 12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19， 13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73， 14.74，14.79 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：E10.3，E11.3，E14.3， H33.0 至 H33.5 ， H59.8 ， 且 伴 主 要 手 术 四十二、复杂性视网膜脱 离（手术治疗） ICD-9-CM-3 编码：13.19，13.3，13.41，13.42， 13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，13.70， ＃ 13.71，13.73，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49， 14.51，14.52，14.53，14.54，14.59，14.71， 14.72，14.73，14.75，14.9 的手术出院患者 四十三、围手术期预防感 主要手术 ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院 染 患者： ＃ — 27 — 1.甲状腺叶切除术：06.2 至 06.5 2.膝半月软骨切除术：80.6 3.晶状体相关手术：13.0 至 13.9 4.腹股沟疝相关手术：17.11 至 17.13，17.21 至 17.24，53.00 至 53.17 5.乳房组织相关手术：85.2 至 85.4 6.动脉内膜切除术：38.1 7.足和踝关节固定术和关节制动术：81.1 8.其他颅骨切开术：01.24 9.椎间盘切除术或破坏术：80.50 至 80.59 10.骨折切开复位+内固定术：03.53，21.72， 76.72 至 76.79，79.30 至 79.39 11.关节脱位切开复位内固定术：76.94，79.8 12.骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去 除：78.5 至 78.6 13.卵巢相关手术：65.2 至 65.6 14.肌腱相关手术：83.11 至 83.14 15.睾丸相关手术：62.0 至 62.9 16.阴茎相关手术：64.0 至 64.4 17.室间隔缺损修补术：35.62 18.房间隔缺损修补术：35.61 19.髋关节置换术：00.7，81.51 至 81.53 20.膝关节置换术：00.80 至 00.83，81.54，81.55 21.冠状动脉旁路移植术：36.1 22.剖宫产：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 主要手术 ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院 患者： 1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00 至 35.04 2.心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20 至 35.28 3.脊柱颈融合术：81.04 至 81.08 4.脊柱再融合术：81.34 至 81.38 四十四、围手术期预防深 5.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.6 静脉血栓栓塞 6.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.7 7.其他胃部分切除术：43.8 8.胃全部切除术：43.9 9.开放性和其他部分大肠切除术：45.7 10.腹会阴直肠切除术：48.5 11.直肠其他切除术：48.6 12.肝叶切除术：50.3 — 28 — ＃ 13.部分肾切除术：55.4 14.全部肾切除术：55.5 15.部分膀胱切除术：57.6 16.全部膀胱切除术：57.7 17.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏 术：65.2 18.单侧卵巢切除术：65.3 19.单侧输卵管-卵巢切除术：65.4 20.双侧卵巢切除术：65.5 21.双侧输卵管-卵巢切除术：65.6 22.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.2 23.经腹子宫次全切除术：68.3 24.经腹子宫全部切除术：68.4 25.阴道子宫切除术：68.5 26.经腹根治性子宫切除术：68.6 27.根治性阴道子宫切除术：68.7 28.盆腔脏器去除术：68.8 29.髋关节置换术：00.7，81.51 至 81.53 30.膝关节置换术：00.80 至 00.83，81.54，81.55 31.冠状动脉旁路移植术：36.1 四十五、住院精神疾病 四十六、中高危风险患者 预防静脉血栓栓塞症 四十七、感染性休克早期 治疗 四十八、儿童急性淋巴细 主要诊断 ICD-10 编码：F00-F99 的出院患者 需要落实预防静脉血栓措施的重点患者： 1.入住 ICU 的患者 主要诊断/其他诊断 ICD-10 编码：A02.1， A22.7，A32.7，A40.1 至 A40.9，A41.0 至 A41.9， 治疗） 五十一、HBV 感染分娩母 婴阻断 ＃ A42.7，A54.8，B37.7，R57.2 的出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：C91.0，且伴主要操 主要诊断 ICD-10 编码：C92.4，且伴主要操 细胞白血病（初始化疗） 作 ICD-9-CM-3 编码：99.25 的出院患儿 五十、甲状腺结节（手术 ⊙ 2.中高危风险患者 胞白血病（初始诱导化疗） 作 ICD-9-CM-3 编码：99.25 的出院患儿 四十九、儿童急性早幼粒 ＃ 主要诊断 ICD-10 编码：D34，E04.0，E04.1， E04.2，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：06.2 至 06.5 的手术出院患者 主要诊断 ICD-10 编码：O98.4，Z22.5+O80 至 O84+Z37 ； 且 伴 ① 阴 道 分 娩 操 作 ICD-9-CM-3 编 码 72.0 至 72.9 ， 73.0 ， 73.1，73.21，73.4 至 73.6，73.9；或②剖宫 产手术 ICD 9-CM-3 编码：74.0，74.1，74.2， 74.4，74.99 的出院患者 ＃ ＃ ＃ ＃ — 29 — 第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标 指标类型 指标大类 指标明细 *代表准入指标 #代表纵向对比 指标 1.造血干细胞移植适应证符合率 ＃ 2.异基因造血干细胞移植植入率 ＃ 3.重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病 ＃ 发生率 一、国家限 制类医疗 技术 （一）造血干细胞移植 4.慢性移植物抗宿主病发生率 ＃ 技术临床应用质量控 5.异基因造血干细胞移植相关死亡率 ＃ 制指标（2017 年版） 6.异基因造血干细胞移植总体生存率 ＃ 7.异基因造血干细胞移植无病生存率 ＃ 8.平均住院日 ＃ 9.平均住院费用 ＃ 10.平均住院药费 ＃ 1.胰岛纯度 ＃ 2.总胰岛当量 ＃ 3.胰岛活率 ＃ （二）同种胰岛移植技 4.胰岛产物微生物培养阳性率 ＃ 术临床应用质量控制 5.胰岛产物内毒素超标率 ＃ 指标(2017 版） 6.围手术期并发症发生率 ＃ 7.术后死亡率 ＃ 8.患者随访率 ＃ 9.移植后有效率（1 年、3 年、5 年） ＃ 1.各类来源移植物比例 ⊙ 2.术中移植物微生物培养阳性率 ＃ 3. 围手术期并发症发生率 ＃ 4.移植后临床满意率 ＃ 5.移植后影像学和电生理学评估优良率 ＃ 6.微创手术比例 ＃ 7.患者随访率 ＃ 1.供体使用率 ⊙ （四）同种异体角膜移 2.成分供体使用率 ⊙ 植技术临床应用质量 3.同种异体角膜移植成功率 ＃ （三）同种异体运动系 统结构性组织移植技 术临床应用 质量控制 指标（2017 年版） 控制指标（2018 年版） 4.角膜植片透明率 5.角膜原发疾病控制率 — 30 — ＃ ＃ （五）同种异体皮肤移 植技术临床应用质量 控制指标（2017 年版） （六）性别重置技术临 床应用质量控制指标 （2017 年版） （七）质子和重离子加 速器放射治疗技术临 床应用质量 控制指标 （2017 年版） 6.并发症发生率 ＃ 7.术后视力提高率 ＃ 8.诊断符合率 ＃ 9.患者随访率 ＃ 10.角膜组织存活率（1 年、3 年） ＃ 1.深度创面比例 ⊙ 2.异体移植皮肤面积比例 ⊙ 3. 异体移植皮肤成活 ＃ 4.异体移植皮肤感染率 ＃ 5.自异体皮肤混合移植率 ＃ 6.救治成功率 ＃ 7.活体供体供皮区平均愈合时间 ＃ 8.活体供体供皮区并发症发生率 ＃ 9.活体供体平均住院日 ＃ 10.受体平均住院日 ＃ 1.术中输血率 ＃ 2.术后输血率 ＃ 3.术中自体血输注率 ＃ 4.手术对象满意度 ⊙ 5.术后 1 年随访率 ＃ 6.术后 2 周内感染率 ＃ 7.尿瘘发生率 ＃ 8.再造尿道狭窄率 ＃ 9.再造阴道狭窄率 ＃ 10.直肠阴道瘘发生率 ＃ 11.皮瓣坏死发生率 ＃ 12.术后 1 周内死亡率 ＃ 1.适应证符合率 ＃ 2.病理诊断率 ＃ 3.临床 TNM 分期比例 ＃ 4.MDT 执行率 ＃ 5.知情同意书签署率 ＃ 6.治疗方案完成率 ＃ 7.不良反应发生率 ＃ 8.6 个月内死亡率 ＃ 9.患者随访率（1 年、2 年、5 年） ＃ 10.在线 IGRT 使用率 ＃ 11.输出射束精度达标率 ＃ — 31 — （八）放射性粒子植入 治疗技术临床应用质 量控制指标（2017 年 版） 12.输出剂量精度达标率 ＃ 13.能量精度达标率 ＃ 14.放疗计划三维验证达标率 ＃ 15.设备开机率（半年、1 年） ＃ 1.植入指征正确率 ＃ 2.术前制订治疗计划率 ＃ 3.术后放射剂量验证率 ＃ 4.术中及术后 30 天内主要并发症发生率 ＃ 5.放射性粒子植入治疗有效率 ＃ 6.术后 30 天内全因死亡率 ＃ 7.患者随访率 ＃ 8.患者术后生存率（2 个月、4 个月、半 ＃ 年、1 年、2 年） 1.适应征符合率 ＃ 2.肿瘤热疗治疗温度和时间选择正确率 ＃ （九）肿瘤深部热疗和 3.围手术期并发症发生率 ＃ 全身热疗技术临床应 4.术后死亡率 ＃ 用质量控制指标（2017 5.实体肿瘤热疗有效率与控制率 ＃ 年版） 6.实体肿瘤坏死率 ＃ 7.胸（腹、盆）腔积液消退率 ＃ 8.患者生活质量改善率 ＃ 1.肿瘤消融治疗指征正确率 ＃ 2.肿瘤消融治疗完成率 ＃ 3.肿瘤消融治疗后临床症状有效缓解率 ＃ 4.肿瘤消融治疗后局部病灶有效控制率 ＃ 5.肿瘤消融治疗后 30 天内严重并发症 ＃ （十）肿瘤消融治疗技 术临床应用质量控制 指标（2017 年版） 发生率 6.肿瘤消融治疗后 30 天内死亡率 ＃ 7.患者随访率（6 月、1 年、2 年、3 年、 ＃ 5 年） 8.患者术后生存率（6 月、1 年、3 年、 ＃ 5 年） — 32 — 9.平均住院日 ＃ 1.心室辅助技术应用适应证选择正确率 ＃ （十一）心室辅助技术 2.心室辅助装置有效撤除率 ＃ 临床应用质量控制指 3.术后 30 天死亡率 ＃ 标（2017 年版） 4.心室辅助转换心脏移植率 ⊙ 5.术中及术后 30 天内主要并发症发生率 ＃ 6.术后随访率（1 年、3 年） ＃ 7.患者术后生存率（1 年、3 年） ＃ （十二）人工智能辅助 1.诊断准确率 ＃ 诊断技术临床应用质 2.信息采集准确率 ＃ 量控制指标（2017 年 3.人工智能辅助诊断平均时间 ＃ 版） 4.人工智能辅助诊断增益率 ＃ 1.平均术前准备时间 ＃ 2.平均手术时间 ＃ 3.重大并发症发生率 ＃ 4.手术中转率 ＃ 5.术中设备不良事件发生率 ＃ 6.术中及术后死亡率 ＃ 7.各专业月手术量及人工智能辅助治疗 ⊙ （十三）人工智能辅助 治疗技术临床应用质 量控制指标（2017 年 版） 技术比例 8.平均住院日 ＃ 1.医患比 ⊙ 2.各类手术患者比例 ⊙ 3.正颌术前正畸比例 ＃ 4.颅眶外科手术术前 CT 检查率 ＃ 5.术前计算机辅助设计系统使用率 ＃ 6.意外骨折发生率 ＃ 7.输血率 ＃ 8.术中自体血输注率 ＃ 9.失血性休克发生率 ＃ 10.术后并发症发生率 ＃ 11.非计划二次手术率 ＃ 12.术后抢救率、术后抢救成功率 ＃ 13.术中及术后死亡率 ＃ 1.诊断符合率 ＃ 2.术后手术部位感染率 ＃ 3.术后血肿手术探查率 ＃ （十五）口腔颌面部肿 4.血管危象手术探查率 ＃ 瘤颅颌联合根治技术 5.手术探查后皮瓣成活率 ＃ 临床应用质量控制指 6.术后脑脊液漏发生率 ＃ 标（2017 年版） 7.术后颅内感染发生率 ＃ 8.术后全身系统严重并发症发生率 ＃ 9.术后抢救率、术后抢救成功率 ＃ 10.术后死亡率 ＃ （十四）颅颌面畸形颅 面外科矫治技术临床 应用质量控制指标 （2017 年版） — 33 — （一）向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡 ＃ 人数比 （二）实现器官捐献的人数与院内死亡人数比 （三）人体器官获取组 织质量控制指标 （四）肝脏移植技术医 ＃ 1.器官捐献转化率 ＃ 2.平均器官产出率 ＃ 3.器官捐献分类占比 ⊙ 4.获取器官利用率 ＃ 5.器官病理检查率 ＃ 6.边缘供器官比率 ⊙ 7.器官保存液病原菌培养阳性率 ＃ 8.移植器官原发性无功能发生率 ＃ 9.移植器官术后功能延迟性恢复发生率 ＃ 1.肝癌肝脏移植指标 疗质量控制指标（2020 年版） （1）肝癌肝脏移植受者比例 ⊙ （2）单发肿瘤，直径不超过 5cm 的肝 ⊙ 癌肝脏移植受者比例 二、人体器 官捐献、获 取与移植 技术 （3）多发肿瘤，肿瘤数目不超过 3 个， ⊙ 最大直径不超过 3cm 的肝癌肝脏移植 受者比例 2.肝脏移植手术指标 （1）冷缺血时间比例 （2）无肝期比例 * （3）手术时间比例 * （4）术中大出血发生率 ＃ 3.术后主要并发症指标 （1）术后早期肝功能不全（EAD）发生率 ＃ （2）术后非计划二次手术率 ＃ （3）术后血管并发症发生率（1 周内、1 ＃ 月内、3 月内） （4）术后超急性排斥反应、急性排斥反 ＃ 应发生率（1 周 内、1 月内、6 月内、1 年内） （5）术后胆道并发症发生率（1 月内、6 ＃ 月内、1 年内） （6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、 1 年内） 4.受者术后生存指标 — 34 — ＃ （1）术后早期死亡率 ＃ （2）受者术后生存率（1 年、3 年、5 年） ＃ （3）肝癌肝脏移植受者术后无瘤生存率 ＃ （1 年、3 年、 5 年） 5.中国肝移植注册系统（CLTR）数据报送质量指标 （1）数据完整度 ＃ （2）数据及时性 ＃ （3）数据真实性 ＃ （4）有效随访率 ＃ （5）受者失访率 ＃ 1.冷热缺血时间 ＃ 2.亲属间活体捐献者重大并发症发生率 ＃ 3.术后 30 天内死亡率 ＃ 4.移植肾功能延迟恢复发生率 ＃ 5.血管并发症发生率 ＃ （五）肾脏移植技术医 6.急性排斥反应发生率 ＃ 疗质量控制指标（2020 7.术后感染发生率 ＃ 年版） 8.中国肾脏移植科学登记系统（CSRKT）数据报送质量指标 （1）数据完整度 ＃ （2）数据及时性 ＃ （3）数据真实性 ＃ （4）受者总体随访质量 ＃ 9.移植肾生存率 ⊙ 1.伦理委员会决议通过率 ＃ 2.术前有创肺动脉压监测率 ＃ 3.术前心肺运动试验检查率 ＃ 4.供体心脏缺血时间小于等于 6 小时的 ＃ 比例 5.术中术后生命支持应用率 ＃ （六）心脏移植技术医 6.术后机械通气时间小于等于 48 小时 ＃ 疗质量控制指标（2020 的比例 年版） 7.术后并发症发病率 ＃ 8.术后院内死亡率 ＃ 9.术后存活率 ＃ 10.中国心脏移植注册登记数据报送质量指标 （1）数据完整度 ＃ （2）数据及时性 ＃ （3）随访完整度 ＃ — 35 — 1.肺脏移植绝对适应证占比 ＃ 2.热缺血时间≤1 分钟（min）比例 ＃ 3.冷缺血时间≤12 小时（h）比例 ＃ 4.术中异体输血≤1000 毫升（ml）手术 ＃ 比例 （七）肺脏移植技术医 疗质量控制指标（2020 年版） 5.术后二次开胸率 ＃ 6.术后 3 个月内感染发生率 ＃ 7.术后 6 个月内气道吻合口并发症发生 ＃ 率 8.诊断符合率 ＃ 9.术后（6 月、1 年、3 年、5 年、10 年） ＃ 生存率 10.中国肺脏移植注册登记数据报送质量指标 （1）数据完整度 ＃ （2）数据及时性 ＃ （3）随访完整度 ＃ （八）其他器官移植技术医疗质量控制指标 — 36 — 第三部分 现场检查 第一章 医院功能与任务 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 评审标准 评审要点 评审方法 1.1.1 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 1.1.1.1 医院的功 【C】 1. 查阅医疗机构执业证书原件。 能任务与目标符 1. 医院的功能与任务符合区域卫生发展规划和 2. 查阅医院章程、近 5 年发展规 合区域卫生规划。医疗机构设置规划。 划及每年管理目标是否体现医院 2. 发展规划和管理目标能体现医院宗旨及愿景。宗旨及愿景。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料，现场查看网站、 1. 医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣 宣传栏、屏幕等。 传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。 2. 现场询问 5 名医务人员医院宗 2. 医院宗旨、办院理念、愿景等员工知晓。 旨、办院理念、愿景等，知晓率 100%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 医院的功能任务与区域发展规划同步。 1.1.2 制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 1.1.2.1 【C】 1.查阅医院中长期规划及年度工 根据医院的功能 1.医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施 作目标相关内容。 任务，制定医院中 方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度 2.查阅职能部门及科室年度工作 长期规划及年度 安排等）及年度工作目标。 计划。 目标相关内容。 2.根据医院计划制定各部门、科室的年度工作目 3.查阅相关资料。 标。 4.查阅相关资料。 3.医院的中长期规划及年度计划征求职工意见， 经过集体讨论，由各部门参与共同制定。 4.医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会 讨论通过。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，中长期规划得到落实。 — 37 — 1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 1.1.3.1 医院具备 【C】 1.查阅急诊、重症医学设施设备配 服务区域内急危 1.医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设 置目录及医护团队花名册（含配 重症和疑难疾病 施设备、技术梯队与处置能力。 置人数、人员职称、执业证书、 诊疗的设施设备、2.重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。 专科护士等人员情况）。 技术梯队与 2.查阅呈现重症医学科诊治能力 3. 提供 24 小时急危重症诊疗服务。 处置能力。 的相关资料（含救治病种、救治 技术及救治好转率等）。 3.现场查看急诊小区设置、布局、 人员及相关医技科室服务能否满 足急诊急救需要。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监 管。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现医院对急危 重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。 二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在第一位，履行相应的社会责任和义务 评审标准 评审要点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要 用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。 1.2.1.1 坚持公立 【C】 1.查阅相关制度、规范，有体现“优 医院公益性，履行 1. 有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有 化质量、改进服务、降低成本、 相应的社会责任 “以患者为中心”、优化质量、改进服务、降低 控制费用”等措施并有执行的资 成本、控制费用的措施并执行。 和义务。 料。 2. 完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发 2.查阅指令性任务完成情况的相 事件紧急医疗救援、援外、支农、支边和支援社 关资料。 区等任务。 1. 抽查 2 个临床科室相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室对基本医疗服务任务完成情况有自查、 2. 查阅相关资料。 有改进措施。 2. 主管部门有检查与监管。 1.查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 1. 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.查阅相关资料。 2. 特需床位的比例不超过总床位数的 10%，特 需门诊诊次不超过门诊总诊次的 10%。 1.2.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》、 《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件 应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全 医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。 — 38 — 1.2.2.1 根据相关 【C】 1.查阅相关资料。 法律法规要求，建 1. 有传染病及食源性疾病防控组织架构，有工 2.查阅相关资料。 立健全的传染病 作领导组织、重点传染病防控、食源性疾病和突 3.现场查看。 防治组织架构，承 发公共卫生事件救治防控专家组，有专门部门负 4.查阅相关资料。 担传染病及食源 责管理工作。 5.查阅相关资料。 性疾病的发现、救 2. 有相关的管理制度及流程。 6.查阅处置记录，现场查看相关制 治、报告、预防等 3. 有布局及流程符合相关规范要求的发热门诊 度、流程的执行情况。 任务。 及肠道门诊，并规范运行。 4. 按照传染病及食源性疾病防治有关规定及时 报告，有指定人员负责传染病疫情及食源性疾病 监控、报告等工作。 5. 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑 似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措 施。 6. 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物 品实施消毒和无害化处置。 【B】符合“C”，并 查阅相关监督检查（包括上级 主管部门对传染病及食源性疾病报告情况定期 主管部门及医院职能部门）等资 监督检查、总结分析。 料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料（包括 CDC 等主 持续改进有成效，传染病防控管理工作规范，无 管部门督查反馈资料） 。 传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。 1.2.2.2 定期对全 【C】 1.查阅相关资料。 体医务人员进行 1.有相关防治知识和技能培训计划，并组织相关 2.随机抽查 10 名医务人员（含职 传染病、食源性疾 培训。 病防治知识和技 2.医务人员知晓相关知识并能遵循。 能部门、医护人员及后勤保障人 员）对相关知识的知晓度，知晓 能的培训与处置 3.根据传染病及食源性疾病疫情，适时开展处置 率≥95%。 演练。 相关演练（每年不少于 2 次）。 3.查阅相关资料（含预案、演练脚 本、演练现场图片记录及总结资 料等）。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分 析。 【A】 符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现医院传染病 处置能力不断提升。 1.2.3 按照《基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规 范医师处方行为，优先合理使用基本药物。 — 39 — 1.2.3.1 按照《基本 【C】 1.查阅相关制度（如优先使用国家 药物临床应用指 1. 有贯彻落实《基本药物临床应用指南》和《基 基本药物管理制度、考核办法 南》、 《基本药物处 本药物处方集》，优先使用基本药物的相关规定 等） 。 方集》及医疗机构 及监管体系。 2.查阅《医院用药目录》及采购、 药品使用管理有 2. 《基本药物目录》中的品种优先纳入“药品 库存等符合规定要求。 关规定，规范医师 处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采 3. 查阅相关资料。 处方行为，优先合 购、库存量。 理使用基本药物。3.使用基本药物的比例符合上级主管部门的规 定。 【B】符合“C”，并 1.抽查 2 个临床科室相关资料。 1.科室对医师使用基本药物情况有自查。 2.查阅相关资料。 2.主管部门定期对使用基本药物情况有检查、分 析、反馈。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，基本药物在医院能够优先合理 使用。 三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务 评审标准 评审要点 评审方法 1.3.1 加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内 基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。 1.3.1.1 实行分级 【C】 1.查阅相关资料。 诊疗，医院应建立 1.实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服 2.查阅双向转诊协议。 与实施双向转诊 务流程，并落实。 3.查看信息平台运行情况。 制度与相关服务 2.有与基层医疗机构双向转诊协议。 流程。提升医联体 3.建立基层医疗机构双向转诊信息平台，通过信 内基层医疗机构 息平台规范开展与基层医疗机构双向转诊工作。 服务能力，促进优 质医疗资源扩容 【B】符合“C”，并 和下沉。 有为签约服务提供专家（专科）门诊号源及优先 查阅相关资料。 提供床位等“绿色通道”的措施并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现分级诊疗及双向转 诊工作落实到位。 1.3.2 将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施方案，由专人负责。 — 40 — 1.3.2.1 将对口支 【C】 1. 查阅相关资料。 援下级医院和支 1. 医院有相关工作目标并纳入年度工作计划。 2. 查阅相关资料。 援社区（简称受援 2. 有根据受援单位的实际情况，双方制定具体 3. 查阅相关资料。 单位）卫生服务工 的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方 作纳入院长目标 案，签订协议书。 责任制与医院年 3. 将受援单位考核结果纳入绩效考核与医师定 度工作计划，有实 期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。 查阅医院对该工作总结资料、 施措施及部门负 【B】符合“C”，并 主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分 受援医院的评价资料及上级主管 责。 析、反馈。 部门督查反馈资料。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现完成对口支援责任 目标。 1.3.2.2 将慢性病 【C】 1.查阅相关资料。 管理纳入医院目 1.将慢性病管理工作纳入医院目标管理和医院 2.查阅相关资料。 标管理及年度工 年度工作计划。 3.查阅相关资料。 作计划。有实施措 2.制定慢性病宣传及管理的具体实施方案并执 施及部门负责。 行。对病情稳定的慢性病患者有下转基层的工 作机制，为基层医疗卫生机构上转病人预留一 定比例专家号、住院床位。 3. 有专门部门和人员负责慢性病管理工作。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期对慢性病管理督查、分析、反馈， 并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 1.3.3 承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制 度、方案，并有具体措施予以保障。 1.3.3.1 承担政府 【C】 1.查阅相关制度、措施及落实资 指令性援疆援藏 1.医院有相关的制度、方案及保障措施，并实施。料。 及健康扶贫任务，2.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组 2 查阅培训方案及实施记录等相 实现对口支援责 织实施，在技术指导、人才培养及管理等方面开 关资料。 任目标。 展帮扶。 3.查阅相关资料。 3. 有专门部门和人员负责援疆援藏及健康扶贫 协调工作。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期检查、分析、反馈，并检查整改落 实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 41 — 1.3.3.2 承担政府 【C】 1.查阅相关制度、措施。 为下级医院卫生 1.医院有相关的制度、方案及保障措施，并实施。2.查阅培训方案及实施记录等相 技术人员培养的 2.有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养 关资料。 人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施。 指令性任务及适 3.查阅相关资料。 3.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课 宜技术项目推广 4.查阅人数比例是否达标。 课件、学时、考核和评价等。 任务，制订相关制 4.到下级医院服务医师人数占符合晋升条件人 度、培训方案，并 数比例≥60%。 有具体措施予以 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1. 主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。 2.查阅人数比例是否达标。 保障。 2. 到下级医院服务医师人数占符合晋升条件人 数的比例≥70%。 1.查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 1. 持续改进有成效，培养任务有效完成，培训 2.查阅人数比例是否达标。 效果达到相关要求。 2. 到下级医院服务医师人数占符合晋升条件人 数的比例≥90%。 四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治 评审标准 评审要点 评审方法 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故 灾害的紧急医疗救援与紧急救治。遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照 “平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援 与紧急救治工作。 1.4.1.1 遵守国家 【C】 1.查阅相关资料。 法律、法规，严格 1.根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突 2 查阅相关资料。 执行各级政府制 发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务， 3.查阅相关资料。 定的应急预案，按 制定本单位应急预案，有应对突发公共卫生事件 4.查阅目录、储备情况、使用登 照“平战结合、防 与重大事故灾害的紧急医疗救援与救治响应机 记及定期维护记录等资料。 治结合”的要求加 制和启动流程。 5.随机询问管理部门及医护人 2.根据医院年度脆弱性分析结果，制定院内各类 强建设，承担突发 员各 2 名的知晓度。 应急预案。 公共卫生事件和 6.查阅相关资料。 3.根据卫生健康行政部门指令，承担突发公共卫 重大事故灾害的 生事件相关工作。 紧急医疗救援与 4.紧急救援、救治物资储备合理、完备、可用。 紧急救治工作。 5.相关人员知晓应急预案相关内容。 6. 定期组织应急预案培训与演练。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对培训和演练有督查、分析及反馈。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，应急预案不断完善，有数据或 案例体现应急能力和水平得到提升。 — 42 — 查阅相关资料。 第二章 临床服务质量与安全管理 一、医疗质量管理体系和工作机制 评审标准 2.1.1 评审要点 评审方法 有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。 2.1.1.1 有质量与 【C】 1. 查阅以医院文件颁布的 安全管理体系，实 1. 院长是医院质量管理第一责任人，负责制定医院质 各委员会组成名单、质量管 行院、科两级责任 量方针与目标，定期专题研究医疗质量和医疗安全工 理各职能部门人员配备一 制。院长是第一责 作。 览表、各临床科室质量管理 任人，负责制定医 2. 医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合 小组名册。 院质量方针与目 理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员 2. 查阅医院质量管理构架 标，策划医院质量 会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、图、可以体现院科两级管理 管理,确保质量与 伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感 的客观材料。 安全管理体系所 染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、 3. 查阅相关委员会的职责 需资源的获得，指 护理质量管理委员会等） 、质量管理部门、各职能部门、及工作记录，随机询问医院 挥与协调医院质 科室质量与安全管理小组等。 领导、职能部门管理者等 5 量管理活动，定期 3. 医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会 名人员有关质量与安全管 专题研究医疗质 能在质量与安全管理中发挥决策作用。 理知识及职责的知晓情况。 量和医疗安全工 作。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工作，有 分析总结，有改进措施，有记录。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现各医院质量与安 全管理委员会能够执行三级管理，职责落实到位。 2.1.1.2 有质量管 【C】 1. 查阅相关资料。 理方案，包括：质 1. 有医院质量管理方案，包括：质量管理目标、质量 2. 查阅部门设置、人员配 量管理目标、质量 指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配 置及相关管理资料。 指标、考核项目、套制度。 3. 查阅院级质量管理流 考核标准考核办 2. 设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力， 程，抽查内、外科及医技科 法等，有相关配套 并落实医疗质量管理方案。 室各 1 个科室的相关管理 的措施保证方案 3. 有院、科两级质量管理流程。 流程资料。 的落实。 查阅相关职能部门运用质 【B】符合“C”，并 职能部门能运用管理工具统计分析质量与安全指标、 量与安全指标、风险数据、 风险数据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作 重大质量缺陷等资料对质 实施监控，并定期总结、分析、反馈，有记录。 量与安全工作实施监控的 相关资料。 — 43 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.1.2. 设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理 委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。 2.1.2.1 设立医疗 【C】 1. 查阅相关资料。 质量管理委员会，1.设立医疗质量管理委员会，医疗质量管理委员会人 2. 查阅相关资料。 人员组成和职责 员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求，指定 3. 查阅相关资料。 符合《医疗质量管 专门部门具体负责日常管理工作。 理办法》要求。医 2.医疗质量管理委员会能在质量与安全管理中发挥决 疗质量管理委员 策作用。职责清晰，负责组织制定本机构医疗质量管 会负责承接、配合 理制度、质量持续改进计划及实施方案，并组织实施。 各级质控组织开 3.医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织 展工作，并发挥统 开展工作，并发挥统筹协调作用。 筹协调作用。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医疗质量管理委员会定期对质量与安全工作进行督 查、分析、反馈，并督查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.1.3 各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要 求。 2.1.3.1 各业务科 【C】 1.查阅医院关于成立科室医 室成立本科室医 1. 科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一 疗质量管理小组的相关文 疗质量管理工作 责任人，负责本科室质量与安全管理小组工作。成员 件。 小组，人员组成和 构成及职责，符合《医疗质量管理办法》相关要求。 2.抽查内、外科及医技科室 职责符合《医疗质 2. 制定科室质量与安全工作计划，召开管理小组会 各 2 个的相关资料。 量管理办法》要 议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，有 3.查阅相关资料。 求。 记录。 3. 贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章制 度、技术规范、标准、诊疗常规及指南，定期开展培 训教育。. 【B】符合“C”，并 查阅相关资料：科室质控 管理小组对科室质量与安全进行定期检查、能运用 小组每个月对本科室进行 质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指 不少于一次的质量与安全 标进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行。 检查，召开会议对相关控制 指标进行分析，提出整改意 见并落实。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例科室对质量与安全工 作计划、问题改进落实到位。 — 44 — 查阅相关资料。 2.1.4 建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作 用。 2.1.4.1 建立健全 【C】 1. 查阅相关资料。 医疗质量管理人 1. 医院有医疗质量管理人员培训和考核制度，并定期 2. 查阅相关资料：每年不少 员培训和考核制 更新。 于 1 次的院级系列质量管理 度，充分发挥专业 2.医院领导、职能部门管理人员及科室质量管理小组 培训及考核，相关的专题培 人员在医疗质量 人员接受全面质量管理培训与教育。 训及考核不少于 3 次。 管理工作中的作 3. 各级各类质量管理人员熟悉相关管理知识。 3. 随机抽考院领导、职能部 用。 门、科室负责人及质量管理 员共 10 人质量管理知识掌 握情况，合格率≥80%。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有定期检查、总结分析与整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，培训考核合格率不断提升。 2.1.5 遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。 2.1.5.1 遵循临床 【C】 1. 查阅相关资料。 诊疗指南、医疗技 1. 临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。 2. 查阅相关资料。 术操作规范、行业 2 有临床诊疗指南和规范的培训。 3. 随机询问临床医生 5 名 标准等有关要求 3.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。 对其的知晓情况,知晓率≥ 开展诊疗工作。 80。 【B】符合“C”，并 1. 随机抽查内、外科各 2 1.科室对执行情况有自查。 个科室相关自查记录。 2.主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题 2.查阅相关资料。 进行分析和反馈并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现改进成效。 2.1.5.2 实施临床 【C】 路径管理。 1. 查阅相关资料。 1. 有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作 2. 查阅相关资料。 职责。 3. 查阅相关资料。 2. 根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和 4. 查阅相关资料。 文本。 3. 对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入 组后完成率、平均住院日、平均住院费用。 4 临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。 【B】符合“C”，并 1.随机抽查 2 个临床科室的 1. 科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。 相关资料。 2. 主管部门每季度对监测指标进行汇总与分析，问题 2.查阅相关资料。 及时反馈。 — 45 — 1.查阅相关资料及现场查看 【A】符合“B”，并 1. .临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主 临床路径信息系统。 管部门要求，实行信息化管理。 2.查阅相关资料。 2. 实施临床路径管理的病例数达到医院出院病例数 3.查阅相关资料。 的 30%。 3. 对 符 合 进 入 临 床 路 径 标 准 的 患 者 达 到 入 组 率 ≥ 50%，入组完成率≥70%。 2.1.6 开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权， 尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施 2.1.6.1 患方对病 【C】 1. 查阅相关资料。 情、诊断、医疗措 1.有保障患者合法权益的相关制度并落实。 2. 查阅相关规定及随机询 施和医疗风险等 2.对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医 问医师及患者（家属）各 3 具有知情选择的 疗方案进行告知。 名知晓度。 权利，医院有相关 3.患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体 3 抽查在院患者电子病历 5 制度保证医务人 现。 份，评价是否符合要求。 员履行告知义务。【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，患者合法权益得到保障。 查阅相关资料并询问 3 名 患者或家属相关情况。 2.1.6.2 尊重患者 【C】 1. 查阅相关制度及现场查 隐私权，尊重民族 1. 有保护患者隐私权的相关制度并落实 看落实情况。 习惯和宗教信仰；2. 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度并落实。 2. 查阅相关制度及现场查 完善保护患者隐 3. 医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国 看落实情况。 3.4.随机询问 3 名医务人员 私的管理措施和 籍以及不同宗教患者的不同习惯。 设施。 4. 医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本 了解其知晓情况。 5. 现场查看相关设施是否 人同意不得向他人泄露患者情况。 符合要求（医疗区域患者信 5. 有完善的保护患者隐私措施及设施。 息的公示、医疗区域隔帘、 谈话室等） 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对患者隐私保护有检查与监管。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。 查阅相关资料并询问 3 名 患者或家属相关情况。 2.1.7 建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。 2.1.7.1 建立医院 【C】 1. 查阅相关资料。 全员参与、覆盖临 1. 医院有诊疗活动全流程、全员参与的质量管理与控 2. 查阅相关资料。 床诊疗服务全过 制工作制度，并定期更新。 程的医疗质量管 2. 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术 理与控制工作制 期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制 度。 — 46 — 度与流程。 3. 查阅相关资料。 3. 有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内镜 中心、介入中心、重症医学科、产房、新生儿病房、 消毒供应中心等）的管理制度与流程。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、总结分析、提出整改措施，并落 实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.1.8 熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体 系，掌握本院医疗质量基础数据。 2.1.8.1 熟练运用 【C】 1. 查阅相关计划及落实记 医疗质量管理工 1. 医院有全面质量管理、PDCA 循环、品管圈、DRGs 录等资料。 具开展医疗质量 质量评价等医疗质量管理工具的培训计划，并落实。 2. 随机抽考医院领导、职能 管理与自我评价，2 .医院领导、职能部门管理人员及科室质量安全管理 部门管理者等 5 名人员对质 小组人员，掌握一种以上医疗质量管理常用工具。 量管理工具的掌握情况，合 格率≥90%。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室 整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.1.8.2 医院有完 【C】 1. 现场查看数据库运行情 善的医疗质量管 1. 有医疗质量管理信息数据库，符合《三级医院评审 况，是否满足要求。 理相关指标体系，标准（2020 年版）》第二部分医疗服务能力与质量安 2. 查阅相关资料。 及医疗质量基础 全监测数据的管理要求。 3. 现场查看及查阅相关资 2. 医院对全院各临床及医技科室有明确的质量安全 数据。 料。 指标，定期衡量各科室医疗服务能力与质量水平。 3. 有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据 集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室定期分析质量安全监测指标变化趋势，针对负 2. 查阅相关资料。 向趋势有原因分析、改进措施并落实。 2. 职能部门定期分析质量安全监测指标变化趋势，为 制订本部门质量管理与持续改进目标提供依据。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，质量指标呈现正向趋势。 2.1.9 加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织 实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。 — 47 — 2.1.9.1 医院有制 【C】 1. 查阅相关资料。 定专科建设发展 1. 医院有专科建设规划（包括重点、特色、培育等）、2.3.抽查 2 个学科相关资料， 规划并落实。 考核指标及配套发展支持经费等。 并询问科主任及 2 名医护人 2. 科室根据医院总体规划制定本科室专科建设发展 员，了解其知晓情况。 规划，并落实。 3. 各专科医护人员知晓本专科发展规划。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期考核、总结分析规划落实情况，提出整 改意见并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 建设成效显著，有数据体现临床专科能力持续提升。 2.1.9.2 推行“以 【C】 1. 查阅相关资料。 患者为中心，以疾 1. 医院有相关制度与流程支持开展多学科诊疗。 2. 查阅相关资料。 病为链 3. 查阅相关资料。 2. 有相关部门负责工作的开展。 条”的多学科诊疗 3. 工作开展有记录。 模式。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有定期总结分析、提出整改措施并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.1.10 加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医 疗质量精细化管理。 2.1.10.1 加强单病 【C】 1. 查阅相关资料。 种质量管理与控 1. 医院有单病种管理实施方案，单病种管理病种至少 2. 查阅相关资料。 制工作，建立本院 满足《三级医院评审标准（2020 年版）》管理要求。 3. 查阅相关资料。 单病种管理的指 2. 医院有单病种管理指标和质量参考标准体系。 标和质量参考标 3. 医院有指定主管部门及临床科室有专人负责单病 准体系，促进医疗 种管理，负责数据上报及定期统计分析质量指标。 质量精细化管理。【B】符合“C”，并 1. 科室有定期对单病种过程质量开展系统追踪和个 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 案追踪、总结分析与整改。 2. 主管部门定期对单病种过程质量开展系统追踪和 个案追踪、分析、反馈，并检查科室整改落实情况， 将监控结果纳入科室工作质量评价。 【A】符合“B”，并 1. 现场查看管理系统。 1. 医院单病种实现信息化管理。 2. 查阅相关资料。 2. 有数据体现改进效果。 2.1.11 制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员 工执业感受。 — 48 — 2.1.11.1 制订满 【C】 1. 查阅相关资料。 意度监测指标并 1. 医院建立社会满意度测评指标体系，并不断完善； 2. 查阅相关资料。 不断完善，实施社 有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。 3. 查阅相关资料。 会评价活动，改善 2. 有相关制度及流程保障多种渠道、定期收集院内、 患者就医体验。 外对医院服务意见和建议。 3. 开展第三方社会调查与评价，并充分运用数据分 析，评价和改进医院工作。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改落 实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，患者满意度不断提高。 2.1.11.2 建立员 【C】 工满意度评价体 1. 有员工满意度评价体系及相关制度。 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 系，改善员工执业 2. 有指定的主管部门负责本项工作，职责明确，有定 3. 随机询问 10 名员工，了 感受。 期收集员工对医院服务及管理意见和建议。 解知晓度及参与情况，知晓 3. 员工知晓医院员工满意度测评的方式、途径，并积 率≥90%。 极参与。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 每年不少于 2 次的集中调查。员工参与度不少于 2. 查阅相关资料。 90%。 2. 医院对存在问题及建议有分析、提出改进措施，并 落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，员工满意度≥80%。 2.1.12 建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。 2.1.12.1 建立本院 【C】 1. 查阅相关资料。 各科室医疗质量 1. 医院对各科室有明确的医疗质量与安全指标。 2. 查阅相关资料。 内部现场检查和 2. 有定期检查考核的规范及要求，由主管部门牵头考 公示制度。 核，并公示考核结果。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量 各科室的医疗服务能力与质量水平。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，各项质量与安全指标呈正向变化趋 势。 — 49 — 2.1.13 强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。 2.1.13.1 强化基于 【C】 1.2. 现场查看相关系统是 电子病历的医院 1. 有临床信息系统（CIS） ，建立基于电子病历（EMR）否符合要求。 信息平台建设，满 的医院信息平台。 3. 现场查看及查阅相关资 足医疗质量管理 2. 数据库除一般常规数据外，还应包括下列有关数据: 料。 与控制工作需要。合理用药、围手术期管理/医疗技术管理/医保管理等医 疗质量与安全管理等系统。 3. 有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据 集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 【B】符合“C”，并 主管部门收集问题及建议并分析，提出整改措施并落 实。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，信息平台建设不断完善。 查阅相关资料。 2.1.14 对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析 和反馈，对医疗质问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评 估干预效果，促进医疗质量持续改进。 2.1.14.1 建立医 【C】 1. 查阅相关资料，现场查看 疗质量数据内部 1. 有医疗质量信息数据库、内部验证等相应管理制度 数据库。 验证、分析与反馈 与工作流程。 2. 现场查看及查阅相关资 工作机制。 2. 根据相关规范等要求，对所采集的数据有明确的标 料。 准和准确的来源，能够做到及时更新与验证。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有专人对医疗数据采集质量进行自查，利用 医疗质量数据开展分析与评价。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，医疗质量数据采集质量不断提升。 2.1.14.2 有对医 【C】 1. 查阅相关资料。 疗质量问题和医 1. 医院有对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警、 2. 查阅相关资料。 疗安全风 3. 查阅相关资料。 干预的制度，并落实。 险进行预警、干预 2. 院科两级有医疗质量安全的培训计划并落实。 的制度。 3. 主管部门定期组织开展医疗质量问题和医疗安全 风险分析，及时发布预警。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、分析、反馈，并落实整改。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 50 — 查阅相关资料。 二、医疗质量安全核心制度 评审标准 评审要点 评审方法 2.2.1 医院应当落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本院医疗 质量安全核心制度，并组织全员培训。 2.2.1.1 根据《医 【C】 1. 查阅相关资料。 疗质量管理办法》1. 根据《医疗质量管理办法》 《医疗质量安全核心制度 2. 查阅医院并抽查内、外科 《医疗质量安全 要点》，制定医院医疗质量安全核心制度（十八项） ， 各 2 个科室培训计划及落 核心制度要点》， 内容完整。 实的相关资料。 结合医院实际，制 2. 有院科两级医疗质量安全核心制度培训及考核计 定医疗质量安全 划，并落实。 核心制度，并组织 【B】符合“C”，并 全员培训。 培训率、知晓率≥90%。 查阅相关培训资料，抽考 20 名医护人员，了解知晓率 是否达标。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，培训率、知晓率 100%。 查阅相关培训资料，抽考 20 名医护人员，了解知晓率 是否达标。 2.2.2 建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行 为可追溯。 2.2.2.1 规范执行 【C】 首诊负责制度 1. 查阅相关资料。 1. 医院制定相关制度，有首诊负责的具体要求及流程。 2. 随机询问 3 名不同级别 2. 各级医师熟悉首诊负责相关要求并执行。 【B】符合“C”，并 的医师，了解其知晓情况。 查阅相关资料。 主管部门定期督查，对存在问题及时反馈，并督促整 改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.3 建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。 明确各级医师的医疗决策和实施权限。 2.2.3.1 规范执行 【C】 1. 查阅相关资料。 三级查房制度 1. 医院有三级查房的具体要求及流程。 2. 查阅相关授权文件。 2. 有明确的各级医师的医疗决策和实施权限。 3. 抽查在院患者电子病历 3. 科室的三级查房记录符合相关要求。 5 份，评价相关记录是否符 4. 各级医师熟悉三级查房相关要求。 合要求。 4. 随机询问 3 名不同级别 的医师，了解其熟悉程度。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查，对存在问题及时反馈，并督促整 改。 — 51 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.4 建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求 人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。 2.2.4.1 规范执行 【C】 1. 查阅相关资料。 会诊制度 1. 医院有院内外会诊的具体要求及流程。 2. 查阅相关资料。 2. 有明确的各级医师会诊权限。 3. 抽查在院患者电子病历 3. 科室的会诊记录符合相关要求。 5 份，评价相关记录是否符 4. 各级医师熟悉会诊相关要求。 合要求。 4. 随机询问 3 名不同级别 的医师，了解其熟悉程度。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查，对存在问题及时反馈，并督促整 改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.5 建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护 理的内容。合理动态调整护理级别，护理级别应当明确标识。 2.2.5.1 规范执行 【C】 1. 查阅相关资料。 分级护理制度 1. 医院有分级护理的相关制度，并落实。 2. 查阅相关资料。 2. 各级别护理内容规范。 3. 抽查在院患者电子病历 3. 医师能规范下护理级别医嘱。 5 份，评价医嘱是否规范。 4. 医护人员熟悉护理级别内容。 4. 随机询问 3 名医护人员， 了解其知晓情况，知晓率 100%。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门（医务、护理部门）定期督查，对存在问题 及时反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.6 建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证 常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院 公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。 非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 2.2.6.1 建立全院 【C】 1. 查阅相关资料。 性值班体系，实行 1. 医院有总值班制度，并落实。 2. 查阅相关资料。 医院总值班制度。2. 总值班人员接受岗前培训，考核合格后上岗。 3. 查阅排班表及公示情况。 3. 总值班至少涵盖行政及医疗总值班，并在医院 OA 上公示。 — 52 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门及时了解总值班发现的问题，提出改进措施， 并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.6.2 规范执行 【C】 1. 抽查内、外科、医技各 2 个 科室值班规定，保 1. 临床医技科室 24 小时排班满足临床工作需要，原则 科室排班表，是否符合要求。 障医疗安全。 上为三班制，不得 24 小时排同一人值班。值班表在医 查看全院排班表公示情况。 院 OA 上公示。 2. 抽查内、外科、医技各 2 2. 无执业资质及非本机构执业人员不得单独值班。 个科室排班表，核查有无此 3. 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 情况。 3. 抽查在院患者电子病历 5 份，评价相关病程记录是 否符合要求。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查，对存在问题及时反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.7 交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和 急危重患者必须床旁交班。 2.2.7.1 规范执行 【C】 交接班制度。 1. 查阅相关资料。 1. 医院制定相关制度，医院有交接班工作的具体要求 2. 抽查内、外科、医技各 2 各科室交班记录是否符合 及流程。 要求。 2. 科室的交接班记录符合相关要求。 3. 随机询问医护人员 5 名。 3. 医护人员熟悉交接班相关要求。 了解其知晓情况。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、反馈，落实问题整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.8 建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成 和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。 2.2.8.1 规范执行 【C】 1. 查阅相关资料。 疑难病例讨论制 1. 医院有疑难病例讨论相关制度，并落实。 2. 3. 抽查内、外科各 2 个 度。 2. 有疑难病例讨论记录本，并规范记录。 科室，查阅疑难病例讨论记 3. 讨论结论及时记入病历。 录本及相关病历，评价记录 4. 各级医师熟悉制度的相关内容。 是否规范。 4. 随机询问被抽查科室各 2 名医师，了解其知晓情况。 — 53 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、反馈，落实问题整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.9 建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与 紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历。 2.2.9.1 规范执行 【C】 1. 查阅相关资料。 急危重患者抢救 1. 医院有急危重患者抢救相关制度，并落实。 2.3.现场查看急诊小区，并 制度。 2. 有明确的抢救资源配置及紧急调配流程。 现场模拟急危重患者救治， 3. 有抢救危重患者的绿色通道。 评价流程是否符合要求。 4. 抢救完成后 6 小时内将抢救记录记入病历。 4. 调阅在院抢救患者电子 病历 3 份，查阅记录是否符 合要求。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、反馈，落实问题整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.10 建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确 本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。 2.2.10.1 规范执 【C】 行术前讨论制度。1. 医院有术前讨论的具体要求及流程,并执行。 1. 查阅相关资料。 2. 抽查 2 个手术科室相关 2. 手术科室有本科室各级手术术前讨论的范围并经医 资料。 务部门审定。 3. 抽查在院手术患者病历 3. 术前讨论结论及时记入病历。 5 份，评价该制度执行情况。 4. 各级医师熟悉术前讨论相关要求。 4. 随机询问 3 名医师，了解 其熟悉程度。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、反馈，落实问题整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.11 建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意 见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定。 2.2.11.1 规范执 【C】 行死亡病例讨论 1. 医院有死亡病例讨论相关制度，并落实。 制度。 1. 查阅相关资料。 2. 抽查 2 个科室死亡病例 2. 死亡病例讨论范围、参加人员、时限及记录符合规 讨论记录本，评价是否符合 定要求。 规定要求。 3. 各级医师熟悉死亡病例讨论相关要求。 3. 随机询问 3 名医师，了解 其知晓情况。 — 54 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提 出改进措施，并督促落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.12 建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗 环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。 2.2.12.1 对就诊 【C】 患者身份施行唯 1. 有门诊及住院患者的身份标识制度。 1. 查阅相关资料。 2. 现场查看患者身份标识 一标识（医保卡、2. 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。对传染病、是否符合规范。 新型农村合作医 药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡）,对门诊 3. 查阅相关资料，现场查看 疗卡编号、身份证 及住院患者施行唯一标识管理。 落实情况。 号码、病历号等）3. 有关键流程(急诊、病房、手术室、ICU)的患者识别 管理。使用“腕带”措施，并落实。 作为识别患者身 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 份的标识。 主管部门对患者身份标识制度落实情况有督查、反馈， 有整改措施并督促落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，未发生与身份识别有关的不良事件。 2.2.12.2 规范执 【C】 行查对制度。 1. 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、2. 随机询问 5 名医护人员， 诊疗活动时患者身份确认的查对流程。 1. 查阅相关资料。 了解其知晓情况，知晓率 2. 医护人员熟悉上述制度和流程，并履行相应职责。 100%。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门（医务、护理）定期督查、反馈，落实问题 整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，未发生与查对有关的不良事件。 2.2.13 建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内 容。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。 2.2.13.1 规范执行 【C】 1. 查阅相关资料。 手术安全核查制 1. 医院有手术安全核查制度，制度涵盖产房分娩核查。2. 现场查看并调阅电子病 历 5 份，评价是否规范。 度。 2. 核查流程符合要求，并规范记录。 3. 随机询问 5 位医护人员， 3. 医护人员熟悉手术安全核查制度的相关要求。 了解其对制度的知晓情况， 知晓率 100%。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 主管部门定期督查、反馈，落实问题整改。 2. 查阅相关资料。 2. 未发生与手术安全核查有关的不良事件。 — 55 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 1. 手术安全核查执行率 100%。 2.2.14 建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授 权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权 限进行动态调整。 2.2.14.1 规范执 【C】 1. 查阅相关资料。 行手术分级管理 1. 医院有手术医师资格许可授权组织、制度、流程及 2. 查阅相关资料。 制度。 3. 查阅相关资料。 目录。 2. 有资格初评、复评、取消及级别变更的标准。 3. 有相关医师档案与授权动态管理的数据资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室对手术分级管理有定期自查。 2. 主管部门对手术分级管理实施全程监管。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，执行率 100%。 1. 抽查 2 个外科科室，查阅 相关资料。 2. 查阅相关资料。 抽查在院手术患者电子 病历，核实执行情况， 2.2.15 建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和 新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员 会审核同意后开展临床应用。 2.2.15.1 有新技 【C】 1. 查阅相关资料。 术和新项目准入 1. 医院有临床新技术、新项目准入管理制度，包括立 2. 查阅相关资料。 制度，并执行。新 项、论证、风险评估、审批、不良事件报告、追踪、 3. 抽查评审年度内开展的 技术和新项目审 评价、转常规技术等管理程序。 新技术（项目）5 项，核实 批流程符合规范 2. 医院有新技术、新项目目录和管理档案并定期更新。是否符合要求。 要求。 3. 新技术、新项目须通过医院医疗技术临床应用管理 委员会审核同意，需伦理审查的技术及项目必须经医 院医学伦理委员会通过后开展。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对本专业开展的新技术和新项目有完整的档案 2. 查阅相关资料。 资料。 2. 主管部门有监管，对存在的问题有反馈、并督促整 改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.16 明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并 制定相应预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、 质量控制和动态评估。 — 56 — 2.2.16.1 有开展 【C】 1. 查阅相关资料。 新技术和新项目 1. 医院有开展新技术和新项目临床应用的专业人员范 2. 抽查内、外科各 2 个科 临床应用的专业 围和资质的相关规定，医院医疗技术临床应用管理委 室，查阅相关资料。 人员范围、论证可 员会对其技术能力进行评估，并有资质授权。 能存在的安全隐 2. 科室针对安全隐患或技术风险有制定相应预案并落实。 患或技术风险并 【B】符合“C”，并 制定相应预案。 1.科室有自查、总结分析、整改。 1. 抽查内、外科各 2 个科 室，查阅相关资料。 2. 主管部门有监管，总结分析、反馈，并检查科室落 2.查阅相关资料。 实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，未发生相关不良事件。 2.2.16.2 有新技 【C】 1. 查阅相关资料。 术和新项目临床 1. 医院有新技术和新项目临床应用动态评估制度。监 2. 抽查评审年度内开展的 应用动态评估制 管内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床效果、新技术（项目）5 项，核实 度，对新技术和新 并发症等内容；有需要及时报告管理部门及中止开展 是否符合要求。 项目实施全程追 的情形管理。 踪管理、质量控制 2. 首次评估应在新技术和新项目开始使用 3 个月内 和动态评估。 进行，根据新技术和新项目特点和开展例数等情况,每 3 个月至半年评估一次，转为常规技术前，至少有两 次以上评估。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 2 个科 1. 科室对新技术和新项目的开展情况有自查、分析， 室，查阅相关资料。 对存在问题有整改，并有完整记录。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门有监管，定期总结分析、反馈，并检查科 室落实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，有数据或案例体现成效。 2.2.17 建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。 分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝 对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。 2.2.17.1 根据医 【C】 1. 查阅相关资料。 院实际情况确定 1. 医院有“危急值”管理制度，涵盖外送检查项目存 2. 查阅相关资料。 “危急值”项目，在危急值项目的报告流程，确保临床科室或患方能够 3. 查阅登记本，评价是否符 建立“危急值”管 及时接收危急值。 理制度。 合要求。 2. 有危急值清单（含检验、病理、医学影像、电生理 检查、内镜检查、血药浓度监测及 POCT 项目等）。 3. 医院有统一规范的危急值信息登记本，确保危急值 信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追 溯。 — 57 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期分析、总结，根据管理需要修订制度及 “危急值”项目。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，制度逐步完善，符合管理需要。 2.2.17.2 科室规 【C】 1. 抽查 2 个医技科室危急 范执行“危急值”1. 医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临 值报告流程是否符合要求。 报告制度与流程。床发出危急值报告。 2.3. 抽查 2 个临床科室“危 2. 临床科室医护人员接获危急值报告后应记录患者信 急值”接收、处置流程是否 息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班 规范；查阅病历处置记录。 医师报告，并做好记录。 3. 经治或值班医师及时处置危急值并记录。 【B】符合“C”，并 1. 抽查临床、医技科室各 2 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 个的相关资料。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，督查结果纳入科 2. 查阅相关资料。 室医疗质量考核。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，未发生与“危急值”报告有关的不 良事件。 2.2.18 建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关 规定，建立门急诊住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内 容记录与修改信息可追溯。 2.2.18.1 按照《医 【C】 1. 查阅相关资料。 疗机构病历管理 1. 医院有病历书写、管理和应用管理制度，且符合国 2. 查阅相关资料。 规定》等有关法 家有关法律法规及相关规定管理要求。 3. 查阅相关资料。 规、规范的要求，2. 设置病案管理部门，配备从事病案管理五年以上的 制定病历管理制 高级职称人员负责病案科（室）管理工作，人员配置 度；设置病案科，满足工作需要。 人员配置合理。 3. 有病案管理质量控制指标监测。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 病案科（室）有定期检查、总结分析与整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，质量指标持续改进。 2.2.18.2 按照《病 历书写基本规 【C】 范》，书写门诊、 1. 医院有病历质量评价相关制度。 急诊、住院病历，2. 医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 — 58 — 1. 查阅相关资料。 2. 抽查相关病历各 5 份，评 价是否符合要求。 有病历质量检查、【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 2 个科 评估与反馈机制，1. 科室有自查，对存在的问题有整改。 室，查阅相关资料。 保证病历书写符 2. 主管部门有定期检查、分析、反馈，病历质量结果 2. 查阅相关资料。 合规范。 纳入科室医疗质量管理考核。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.18.3 按《医疗 【C】 1.现场查看是否符合要求。 机构病历管理规 1.采用病案示踪系统等方式，控制每份病案的去向。 2.现场查看是否符合要求。 定》保存病历资 2.有 3 年病案存放的发展空间，病历保存符合管理要 3.查阅相关规定及执行记 料,以保证病历及 求。 录。 时归档，保障病历 3.病案查阅、借阅和归档期限有明确的规定，未归的病 4.现场随机抽查 50 份病历， 安全。 案有催还记录。 是否达到 90％。 4.患者出院后，住院病历 7 个工作日之内归档率达 90％。 【B】符合“C”，并 1.科室对病历归档有自查，对存在问题有改进措施。 2.主管部门有检查、分析、反馈。 3.住院病历 7 个工作日之内归档率达 95％。 【A】符合“B”，并 1.随机抽查 2 个科室，查阅 自查资料。 2.查阅相关检查、反馈资料。 3.现场随机抽查 50 份病历， 是否达到 95％。 1.查阅相关资料，体现持续 1. 持续改进有成效，病历归档与保存管理规范，保障 改进。 2.现场随机抽查 50 份病历， 病历安全。 2.2.18.4 采用国 2. 住院病历 7 个工作日之内归档率达 100％。 是否达到 100％。 【C】 1. 现场查阅出院病案分类 家卫生健康委发 1. 对出院病案进行疾病分类，编码符合国家卫健委规 编码是否符合要求。 布的《疾病分类与 定。 2. 查阅疾病分类编码人员 代码国家临床版 2. 疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均 资质。 2.0》和《手术操 要接受编码培训并获得培训证书。 3. 查阅相关培训计划及培 作分类代码国家 3. 有对临床医师疾病分类与手术操作分类编码培训计 训资料。 临床版 3.0》分别 划，并落实。 对疾病和手术名 称进行编码。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 编码人员定期对临床科室疾病与手术填写准确性进 2. 查阅相关资料。 行检查、分析与反馈。 2. .病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准 确性进行评价、指导，提高编码质量。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，编码质量不断提高。 查阅相关数据，体现持续 改进。 — 59 — 2.2.18.5 有出院 【C】 病案信息的查询 1.医院有出院病案信息的查询系统。 系统。 1.2.3.现场查看评价是否符 合要求。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审 提供 4 年以上完整信息。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 病案科（室）有定期自查、总结分析与整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.2.18.6 有病案 【C】 1. 查阅相关资料。 服务管理制度，为 1.医院有病案服务管理制度，有明确的服务规范与流 2.3. 查阅相关借阅记录，是 医院医务人员及 程。 否符合规定。 管理人员、患者及 2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代 4. 查阅相关规范与措施。 其代理人、有关司 理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医 5. 查阅相关资料，是否完 法机关及医疗保 疗保险机构相关人员。 整，符合要求。 险机构人员提供 3.依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关 病案服务。 和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印 或复制申请核查与病案信息核查。 4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归 还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关 借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信 等资料。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 病案科（室）有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 医务部门有定期督查、反馈，督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，未发生与其相关的不良事件。 2.2.19 实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、 安全等级保护等管理制度。 2.2.19.1 有电子 【C】 1. 查阅相关资料。 病历的建立、记 1. 有符合《电子病历应用管理规范（试行） 》的电子病 2. 现场查看电子病历系统， 录、修改、使用、历系统，对电子病历的建立、记录、修改、使用、存 是否满足需要。 存储、传输、质控、储、传输、质控、安全等级保护等有管理制度。 3. 查阅相关资料及执行记 安全等级保护等 2. 电子病历系统具备病案质量控制功能，满足医院病 录。 管理制度。 案基本信息采集、医疗质量指标数据统计与分析。 3.落实信息安全管理制度。严格管理患者信息和诊疗数 据，防控患者医疗信息泄露风险，做好医疗数据安全 存储和容灾备份。 — 60 — 【B】符合“C”，并 查阅相关证书。 电子病历应用水平分级评价达到 4 级，医院信息互联 互通标准化成熟度测评 4 级水平。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，未发生与其有关的不良事件。 2.2.20 建立抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本 院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌 药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。 2.2.20.1 依据《抗 【C】 1. 查阅相关资料。 菌药物临床应用 1. 医院药事管理组织设立抗菌药物管理工作组和临床 2. 查阅相关资料。 管理办法》、 《抗菌 应用管理专业技术团队，人员构成、职责任务和管理 3. 查阅相关资料。 药物临床用指导 工作符合《抗菌药物临床应用管理办法》相关要求。 4. 查阅相关资料。 原则》等要求，建 2. 有抗菌药物管理制度并落实执行。参加全国、省或 立抗菌药物临床 市抗菌药物临床应用监测网。 合理应用的组织，3. 医院对临床科室抗菌药物的使用制定合理的管理指 制定相关制度，明 标，实行责任制管理。 确职责，规范管理 4. 定期对医务人员进行抗菌药物合理应用相关知识培 抗菌药物临床应 训、考核。 用。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 临床科室对管理指标的执行情况有定期自查、分析、2. 查阅相关资料。 整改。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用指标符合： （1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%； （2）急诊患者抗菌药物使用率≤40%； 1. 查阅上报的有关指标及 自查的有关数据是否符合 要求。 2. 查阅相关资料。 （3）住院患者抗菌药物使用率≤60%； （4）抗菌药物使用强度评审期内逐年下降。 2.有干预前后分析报告，体现持续改进效果。 2.2.20.2 结合本 【C】 1. 查阅相关资料。 院实际情况制定 1. 有抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分 2. 现场查看。 抗菌药物 级管理制度，有明确的医师抗菌药物处方权限和医师 3. 查阅相关资料。 临床应用和管理 会诊权限，有明确的特殊使用级抗菌药物临床应用程 实施细则，对抗菌 序。 药物使用实施分 2. 利用信息化管理手段落实抗菌药物分级管理。 级管理。 3. 有抗菌药物临床应用的监测与评价制度，有评价标 准；对不合理使用有检查、干预和改进措施。 — 61 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有检验（临床微生物室）、院感、药学三方联合完成 2. 查阅相关资料。 的细菌耐药情况分析与和通报机制，至少每半年一次。 2. 相关部门对抗菌药物分级管理和使用情况进行全程 联合监管，对存在问题有反馈，并检查科室整改落实 情况，必要时予以干预。 【A】符合“B”，并 1. 查阅相关资料。 1、抗菌药物合理应用情况作为临床科室综合目标考 2. 查阅相关资料。 核的重要指标。 2、碳青霉烯及替加环素等抗菌药物的临床使用通过 专档管理持续改进有成效。 1. 查阅相关资料。 2.2.20.3 严格执 【C】 行国家有关围手 1. 医院有手术期预防性应用抗菌药物管理的相关制 2. 查阅相关资料。 术期预防性应用 度，并落实。 抗菌药物管理的 2. 相关临床科室有定期自查及改进。 相关制度，落实各 查阅相关资料。 类手术（特别是? 【B】符合“C”，并 类清洁切口）预防 主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整 性应用抗菌药物 改落实情况。 的有关规定。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，监控数据持续向好。 1. 查阅相关资料。 2.2.20.4 加强抗 【C】 菌药物购用管理。1. 医院抗菌药物采购目录，品种、品规符合规定；凡 2. 查阅相关资料。 采购目录发生变化时，需向发证的卫生行政部门备案。 2. 目录外抗菌药物临时采购符合规定。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 药学部对抗菌药物购用情况有定期自查、总结分析、2. 查阅相关资料。 整改。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改 落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，抗菌药物购用规范。 2.2.21 建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用 血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用 血治疗需要。 2.2.21.1 设立临 【C】 1. 查阅相关资料。 床用血管理委员 1. 医院有临床用血管理委员会，主任委员由院长或分 2. 查阅相关资料。 会，履行工作职 管医疗的副院长担任，成员组成包括医疗管理、临床、3. 查阅相关资料。 能。 输血、麻醉、护理、检验等相关专业的负责人和专家。 职责明确，符合《医疗机构临床用血管理办法》。 — 62 — 2. 临床用血管理委员会履行职责，年度召开工作会议 两次以上，内容充实，记录齐全，保证临床用血质量 与安全。 3. 医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工 作。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 定期召开专题会议，对输血管理现状进行分析，对 2. 查阅相关资料。 存在问题有反馈、整改。 2. 对卫生行政部门检查中发现的问题，及时整改，并 调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 4. 2.2.21.2 落实 【C】 1. 查阅相关资料。 临床用血申请、申 1. 有临床用血申请和申请审核制度，包括：申请备血 2. 查阅相关资料。 请审核制度，履行 量和医师权限、适应症判断、审核程序及紧急用血报 3. 查阅相关资料。 批手续等，并执行。 用血报批续。 2. 用血的申请单格式规范，书写符合要求，信息记录 完整。 3. 对临床单例患者一天用全血或红细胞超过 1600ml （8U）有主管部门审批。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有督查、反馈，并督促科室整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.2.22 建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依 规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。 2.2.22.1 有信息 1. 查阅相关资料。 【C】 安全管理制度。明 1. 医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全 2. 查阅相关资料及现场查 确医院主要负责 管理第一责任人。 看。 人是信息安全管 2. 严格执行国家信息安全等级保护制度，有信息安全 3. 查阅相关资料。 理第一责任人，有 管理制度和防护体系，分级管理；系统运行稳定，有 4. 查阅相关资料。 患者诊疗信息管 防灾备份系统，实行网络运行监控。 5. 随机询问 3 名部门工作 3. 医疗信息安全管理组织架构清晰，信息系统安全保 理全流程的制度 人员，了解其知晓程度，并 护等级不低于第三级。 和技术保障体系。 现场查看制度的执行情况。 4. 有患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制 定应急预案，并定期演练。 5. 信息部门人员知晓各项制度并在日常工作中落实。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 信息中心对日常使用信息系统及设备安全有定期自 查、总结分析、整改。 — 63 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.2.23 确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效 性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权责，为员工使用患者诊疗信息提供便 利和安全保障。 2.2.23.1 有制度 及措施确保医院 患者诊疗信息管 理全流程的安全 性、真实性、连续 性、完整性、稳定 性、时效性、溯源 性。 1. 查阅相关资料。 【C】 1. 有相关制度及措施保障患者诊疗信息管理全流程安 全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、 溯源性； 2. 对不同数据资料制定不同的保护路径。 3. 有员工分级授权管理制度，并落实，保障网络信息 安全和保护患者隐私。 2. 查阅相关资料。 3. 查阅相关资料，现场抽查 授权的执行情况。 4. 查阅相关资料。 5. 随机询问 3 名工作人员， 了解其对制度的熟悉情况， 知晓率 100%。 4. 有患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。 5. 信息部门人员知晓相关制度。 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 相关部门（信息中心、医务、护理等管理部门）有定 期督查、总结分析、整改。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 三、医疗技术临床应用管理 评审标准 评审要点 评审方法 2.3.1 医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规 范、有效、经济、符合伦理的原则。 2.3.1.1 依据法律 【C】 1. 查阅相关资料，无超范围 法规开展医疗技 1. 医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目 执业情况。 术服务，与医院功 范围要求，与功能任务相适应。 2. 查阅相关资料。 能任务相适应。 2. 有相关部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、3. 随机询问管理部门和内 管理流程。 外科各 2 名医护了解知晓情 3. 管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 况。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对医疗技术服务有监管。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，医院相关技术管理资料完整，均在 有效期内。 — 64 — 查阅相关资料。 2.3.1.2 医学伦理 【C】 1. 查阅相关管理制度及流 委员会承担医疗 1. 医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作， 程。 技术伦理审核工 重点是器官移植、限制类医疗技术与诊疗新技术等的 2. 查阅相关规定。 作（GCP 按照相关 审核。 伦理委员会要求 2. 有医学伦理审核的回避流程。 进行伦理审核） 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门和医学伦理管理委员对医疗技术的实施全程 监管，对问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，医院开展的医疗技术经过伦理委员 会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 2.3.2 医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合 《医疗技术临床应用管理办法》要求。 2.3.2.1 设立医疗 【C】 1. 查阅相关资料。 技术临床应用管 1. 医院有医疗质量管理委员会下的医疗技术临床应用 2. 查阅相关资料。 理委员会，人员组 管理委员会，人员组成和职责符合《医疗技术临床应 3. 查阅相关资料。 成和功能任务符 用管理办法》要求，并根据医院人事变动、政策变化 合《医疗技术临床 等进行相应调整、更新。 应用管理办法》要 2. 医疗技术临床应用管理委员会每年至少召开二次管 求。 理会议，审核、论证医院医疗技术临床应用各项工作 开展情况并有相关决策，会议记录完整。 3. 医务部门负责医疗技术临床应用的日常管理工作， 落实专门组织作出的各项决策。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医务部门有对医疗技术临床应用的日常管理工作情况 进行自查、总结，对存在问题进行分析、整改，并汇 报管理委员会。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.3.3 医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系， 并遵守相关技术临床应用管理规范。 2.3.3.1 开展医疗 技术需符合诊疗 科目要求，有质量 控制体系，并遵守 临床应用管理规 范。 【C】 1. 医院开展医疗技术符合诊疗科目范围要求，人员配 置符合医疗技术开展要求并有相应资质，设备、设施 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 3. 查阅相关资料。 统一由医院采购并符合国家要求。 2. 所有在院开展的医疗技术均应有诊疗规范和操作流 程，并根据国家相关规范及时更新、标明出处。 3. 医院有医疗技术开展情况的质量控制体系并落实。 — 65 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 医务部门对医院开展的医疗技术是否符合诊疗科 2. 查阅相关资料。 目、质控情况有督查，整改存在问题。 2. 医院开展的每项医疗技术均有对应的诊疗科目、人 员资质要求和质控指标，资料完整。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，质控指标依据管理需要更新。 2.3.4 医院开展限制类医疗技术，应当按照《医疗技术临床应用管理办法》履行自我评估和备案程序。 2.3.4.1 按照《医 【C】 1. 查阅相关资料。 疗技术临床应用 1.医院开展限制类医疗技术的自我评估内容应包含且 2. 查阅相关资料。 管理办法》，开展 不限于基本要求、硬件条件、人员资质等是否符合要 3. 随机询问管理人员及医 限制类医疗技术，求、可能发生的风险、意外及处置预案等；评估流程 护人员各 2 名，了解其对相 需履行自我评估 应符合本院实际，科学、合理、可行、完整，且符合 关要求的知晓情况。 和备案程序。 要求。 2. 符合条件开展的限制类医疗技术，应于开展首例临 床应用之日起 15 个工作日内，向核发本院《执业许可 证》的卫生行政部门备案；备案材料符合《医疗技术 临床应用管理办法》要求。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有对医院开展限制类技术的评估和备案情况 进行自查、监管，对存在问题有总结、分析、反馈、 整改。 【A】符合“B”，并 无未经评估和备案开展的限制类技术。 抽查 1-2 项在开展的相关 技术资料，评价是否符合管 理要求。 2.3.5 未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术和存在重大伦理风险的医疗技 术，不得应用于临床 2.3.5.1 严格管理 【C】 1. 查阅相关资料。 医疗技术临床应 1. 医疗技术临床应用应符合伦理要求，医疗技术临床 2. 查阅相关资料。 用，未经伦理委员 应用开展需经伦理委员会审查，审查包括医疗技术是 3. 查阅相关资料。 会审查通过的医 否符合伦理要求、是否存在伦理问题、伦理风险等。 疗技术，不得应用 2. 医院有已开展和新开展的医疗技术目录，目录中需 于临床。 有医疗技术首例开展的日期；限制类技术目录需单列。 3. 新开展的医疗技术临床应用有医院审批批件，批件 需包含伦理委员会审查通过意见。 【B】符合“C”，并 主管部门对全院医疗技术临床应用伦理审核情况有监 管，对存在问题有处理、整改。 — 66 — 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 抽查 2 项在开展的相关技术 无未经伦理委员会审批通过就开展的医疗技术。 资料，评价是否符合管理要 求。 2.3.6 制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。 2.3.6.1 有本机构 【C】 1. 查阅相关资料。 医疗技术临床应 1. 医院有医疗技术临床应用管理目录，目录内的手术 2. 现场查看医院网站相关 用管理目录并及 进行分级管理，动态管理目录。 时调整。 内容。 2. 将医院医疗技术临床应用管理目录及动态调整情况 纳入“院务公开”范围发布。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对医疗技术管理落实情况有监管、总结、反 馈及整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 管理目录完整并及时调整更新，无目录外医疗技术临 床应用。 2.3.7 建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训 情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。 2.3.7.1 建立适合 【C】 1. 查阅相关资料。 本医疗机构的医 1. 有手术医师资质与授权管理制度，医师手术授权需 2. 查阅相关资料。 师手术授权与动 明确到具体手术项目；有紧急状态下的越级手术审核 3. 查阅相关资料。 态管理制度。 制度，并建立周期性医师手术能力评价与再授权机制。 2. 根据医师的专业能力、临床工作开展情况、手术质 量与安全指标、专业技能培训等情况，结合本人技术 职称、临床工作年限 进行手术授权及再授权动态管理，再授权周期不超于 2 年一次。 3. 对不符合要求的手术医师，有下调直至取消手术级 别的动态管理。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对医师手术授权进行有效管理，对存在问题有 2. 查阅相关资料。 及时整改。 2. 主管部门对医师手术授权与动态管理工作有督导， 对存在问题有分析、总结、反馈，提出整改意见并检 查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 医师手术授权与动态管理资料完整，无违规越级手术 等情况。 2.3.8 医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临 床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。 — 67 — 2.3.8.1 医院依法 【C】 1. 查阅相关资料。 准予医务人员开 1. 医院依《执业医师法》等相关法律法规，制定医务 2. 抽查 10 名各级医师管理 展与其专业能力 人员实施与其专业能力相适应的医疗技术管理制度、 档案，评价是否符合要求。 相适应的医疗技 审批流程及考核机制。 3. 抽 查 10 名 个 人 技 术 档 术，并建立医疗技 2. 主管部门负责为医师建立医疗技术临床应用管理档 案，核实内容是否符合要 术临床应用档案，案，需明确依法授予的执业范围，并纳入个人专业技 求。 纳入个人专业技 术档案管理。 术档案管理。 3. 个人专业技术档案包括：医师资格证、执业证、职 称证、学历学位证、进修和培训证明、年度考核结果、 执业范围等。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内外科各 2 个科室 1. 科室对照医院相关制度每年进行一次医师实施与其 相关资料。 专业能力相适应的医疗技术评估状况，及时动态调整。2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查，对存在问题进行分析、反馈， 并落实整改。 【A】符合“B”，并 规范动态管理，无超范围执业等情况。 查阅上级主管部门依法 督查等相关资料。 2.3.9 建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，应当 组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。 2.3.9.1 建立医疗 【C】 1. 查阅相关资料。 技术临床应用论 1. 医院建立医疗技术临床应用论证制度，明确准入、 2. 抽查 2 项在医院首次开 证制度。本院首次 申报、审批、反馈、退出等流程，并针对可能存在的 展的技术，审核其是否符合 应用的医疗技术，风险制定处置预案。 管理要求。 按新技术开展规 2. 对本院首次临床应用的医疗技术，包括外院已证明 3. 随机询问 5 名临床医师， 范进行论证，并伦 安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，需经本机 了解其知晓情况，知晓率 理审查。 构医疗技术管理委员会对技术能力和安全保障能力进 100%。 行论证，并经伦理审查，通过论证的方可在临床开展。 3. 医务人员熟知医疗技术临床应用论证制度。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查科室落实规范、制度的情况，对存 在问题进行总结、分析、反馈，提出整改意见并检查 整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 监管资料完整，无违规擅自开展医疗技术案例。 2.3.10 建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估， 并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理 要求。 — 68 — 2.3.10.1 建立医 【C】 1. 查阅相关资料。 疗技术临床应用 1. 医院建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技 2. 查阅相关资料。 评估制度，根据评 术的质量安全和技术保证能力进行重点评估。 3. 查阅相关资料。 估结果及时动态 2. 根据评估结果动态调整本院医疗技术临床应用管理 调整医疗技术临 目录、医师相关技术临床应用权限。 床应用管理目录、3. 对禁止类技术、存在严重质量安全问题或者不再符 医师相关技术临 合有关技术管理要求的，立即停止临床应用，并有相 床应用权限等。 关记录。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 2 个科室 1. 科室有定期开展自查自纠工作。 相关资料。 2. 主管部门履行监管职责，对医疗技术临床应用进行 2. 查阅相关资料。 动态的全程追踪评估管理。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理资料完整，管理规范。 2.3.11 建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定本院医疗技术质量控制指 标，加强信息收集、分析与反馈，持续改进技术临床应用质量。 2.3.11.1 建立医 【C】 疗技术临床应用 1. 医院有医疗技术临床应用质量控制制度。 质量控制 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 2. 以限制类技术为重点，制定本院医疗技术质量控制 3. 现场查看信息系统，查阅 制度，制定质量控 指标。 相关资料。 制指标，持续改进 3. 有信息系统支持医疗技术质量控制指标数据分析。 技术临床应用质 【B】符合“C”，并 1. 抽查内外科各 2 个科室 量。 1. 科室对本专业医疗技术临床应用质量控制开展自 相关资料。 查、分析、整改，并有记录。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对医疗技术临床应用质量有督查、总结、 分析、反馈，提出整改意见并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，质量控制指标向好。 2.3.12 建立医疗技术临床应用规范化培训制度。重视医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和培 养。 2.3.12.1 建立医 【C】 1. 查阅相关资料。 疗技术临床应用 1. 医院有医疗技术临床应用规范化培训制度，尤其应 2. 查阅相关资料。 规范化培 加强首次在本医疗机构临床应用的医疗技术规范化培 3. 查阅相关资料。 训制度。加强医疗 训。 技术临床应用管 2. 相关医护人员按照《医疗技术临床应用管理办法》 理人才队伍的建 要求接受培训与考核。 设。 3. 有医疗技术临床应用管理人才队伍的建设方案和培 养计划，并落实。 — 69 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期对培训工作进行总结，分析存在问题， 并落实整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 有完整的培训和考核资料，培训考核工作持续改进。 2.3.13 医院开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况应当纳入医院院 务公开范围，接受社会监督。 2.3.13.1 医院将 【C】 现场查看公示情况。 开展的限制类技 医院开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限 术目录、手术分级 制类技术临床应用情况纳入医院院务公开范围，有至 管理目录和限制 少二种方式可方便查看，接受社会监督。 类技术临床应用 情况纳入医院院 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 务公开范围，接受 主管部门对医院开展的限制类技术目录、手术分级管 理目录和限制类技术临床应用院务公开情况进行督 社会监督。 查、反馈并整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 相关资料完整，公示符合要求。 2.3.14 医院按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用，并按规定履行报告程序。 2.3.14.1 医疗机 【C】 1. 查阅相关资料。 构在医疗技术临 1. 医院根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定相关 2. 查阅有关案例资料。 床应用过程中出 制度，并落实。 3. 查阅有关案例资料。 现《医疗技术临床 2. 临床科室在医疗技术临床应用过程中出现不良事件 应用管理办法》第 应按规定及时报告及处置。 二十五条规定情 3. 医院主管部门发现本机构出现规定中需立即停止情 形的，应当即停止 形的，应立即要求临床科室停止该项医疗技术的临床 该项医疗技术的 应用，并立即向核发其《执业许可证》的卫生行政部 临床应用，并按规 门报告。 定履行报告程序。【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对相关情况有督查、对存在问题有总结分析 并及时整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 无开展禁止类技术，无瞒报出现的重大医疗质量、医 疗安全或伦理问题、或与技术相关的严重不良后果事 件。 2.3.15 医院按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报 送限制类技术开展情况数据信息。 — 70 — 2.3.15.1 按要求 【C】 1. 查阅相关资料。 及时、准确、完整 1. 医院有向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理 2. 3. 现场查看注册、报送 地向全国和省级 平台报送限制类技术开展情况信息的制度与流程。 情况。 医疗技术临床应 2. 医院完成限制类技术《医疗机构执业许可证》副本 4.现场询问开展相关技术科 用信息化管理平 备注后 7 个工作日内，登录指定信息平台注册、登记。室的医护人员 2 名，了解其 台逐例报送限制 3. 按要求和时限完成国家级和省级限制类技术开展情 知晓及执行情况 类技术开展情况 况数据上报。 数据信息。 4. 开展限制类技术的科室医护人员熟知上报制度和要 求，并执行。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对信息上报工作有自查，信息报送前有审核， 2. 查阅相关资料。 对存在问题有总结、分析、整改。 2. 主管部门有督查科室上报信息情况，对存在问题有 总结、分析、反馈，提出整改意见并检查整改落实情 况 【A】符合“B”，并 查阅相关资料，核查是否 按要求逐例完整报送限制类技术开展情况数据信息。 符合要求。 2.3.16 医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当达到国家和省级卫生健康行政部门规 定的条件，制定培训方案并向社会公开，同时履行备案程序。 2.3.16.1 承担限 【C】 1. 查阅相关资料。 制类技术临床应 1. 医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的， 2. 查阅相关资料。 用规范化培训的，应达到国家和省级卫生健康行政部门规定的条件；建 需按规范制定培 立制度及流程。 训方案并向社会 2. 有专门部门负责限制类技术临床应用规范化培训工 公开，同时履行备 作，明确岗位职责和管理要求；制定培训方案并按要 案程序。 求向社会公开，并于首次发布招生公告之日起 3 个工 作日内，向省级卫生行政部门备案，备案材料符合要 求。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对医院承担限制类技术临床应用规范化培训 工作全程监管，对发现的问题及时分析、反馈，落实 整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，监管资料完整；有备案，可追踪。 2.3.17 医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当建立培训规章制度及流程，明确岗位 职责和管理要求，加强学员管理，建立学员培训档案，按照培训方案和计划开展培训工作，保障培 训质量。 — 71 — 2.3.17.1 建立限 1. 查阅相关资料。 【C】 制类技术临床应 1. 医院有限制类技术临床应用规范化培训制度、培训 2. 查阅相关资料。 用规范化培训规 方案及计划，专人负责并明确岗位职责和管理要求。 3. 查阅相关资料。 章制度及流程，明 2. 加强对培训导师的管理，严格按统一的培训大纲和 确岗位职责和管 教材制定培训方案与计划开展培训工作，建立医师培 理要求；建学员培 训档案，制定保障培训质量的制度及具体措施，确保 训档案；培训方案 培训质量和效果。 和计划开展培训 3. 有参加培训的学员管理制度并建立个人培训档案。 工作，保障培训质 参加培训的医师应符合相关医疗技术临床应用管理规 量。 范要求，完成培训后应接受考核，考核包括过程考核 和结业考核；考核应委托第三方组织实施。 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 主管部门对培训制度、教学、效果及学员档案等有全 程督查，对存在问题有总结、分析、反馈，并检查整 改落实情况。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现培训质量提升（培训方 案、效果等）。 四、医疗安全风险防范 评审标准 评审要点 评审方法 2.4.1 以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告 相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和 持续改进机制。 2.4.1.1 建立健全 【C】 1. 查阅相关资料。 医疗质量（安全）1. 医院有医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录 2. 查阅相关资料。 不良事件信息采 和报告相关制度和激励机制。 3. 随机询问 5 名医务人员， 集、记录和报告相 2. 有途径便于相关人员报告医疗质量（安全）不良事 对制度及报告流程的知晓 关制度和激励机 件；有部门统一收集、核查医疗质量（安全）不良事 度，知晓率 100%。 制并落实。 件，并按要求向相关机构上报。 3. 有不良事件报告制度及流程的培训，相关人员知晓 基本要求并落实。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，向 2. 查阅相关资料。 3. 查阅相关资料。 相关机构上报。 2.主管部门有检查、分析、反馈。 3.每百张床位年报告≥10 件。 — 72 — 1. 现场查看医疗安全(不良) 【A】符合“B”，并 1. 持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报 事件网络直报系统。 系统及数据库。 2. 查阅相关统计资料。 2.每百张床位年报告≥20 件。 3. 查阅相关统计资料。 3.有统计数据说明评审周期内漏报率逐年降低。 2.4.1.2 定期分析 【C】 1. 查阅相关资料。 医院安全（不良）1. 定期分析医院安全（不良）事件信息。 2. 查阅相关资料。 事件信息，利用信 2. 对医疗质量安全不良事件实施分级、分类管理，有 3. 查阅相关资料。 息资源改进医院 开展医疗质量（安全）不良事件根本原因分析。 3. 主管部门结合全院共性及各科室特点，开展针对性 安全管理。 的教育与培训。 【B】符合“C”，并 主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整 改落实情况。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现成效。 查阅相关资料。 2.4.2 落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措 施并定期检查落实情况，及时消除隐患。 2.4.2.1 落实《医 【C】 1. 查阅相关资料。 疗纠纷预防和处 1. 医院有医疗风险管理的制度、方案及流程。包括医 2. 查阅相关资料。 疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 理条例》， 3. 随 机 询 问 医 护 人员 各 5 针对医疗风险制 2. 有医疗风险防范培训的计划，能够针对共性及各科 名，了解其知晓情况，知晓 定相应制度、流程 室专业特点制定相关培训内容。 率 100%。 与医疗风险管理 3. 相关人员知晓并落实。 方案。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改 落实情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现成效。 查阅相关资料。 2.4.3 建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负责制” 。投诉相关信息用于医疗质量管 理的持续改进。 2.4.3.1 建立健全 【C】 1. 查阅相关资料。 医患沟通机制和 1. 医院有医患沟通、投诉管理制度及投诉协调处置机 2. 现场查看。 投诉管理制度。实 制。落实“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的 3. 查阅相关资料。 行“首诉负责制”。职责明确。 4. 抽查内外科及医技科室 投诉相关信息用 2. 有专门部门统一受理、处理投诉。投诉接待室配有 各 1 个的相关资料。 于医疗质量管理 录音录像设施。 3. 主管部门及时分析、反馈投诉信息，并开展多种形 的持续改进。 式典型案例教育。 — 73 — 4. 科室及时讨论分析投诉信息，针对问题及时整改。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改落 实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.4.4 建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并 及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。 2.4.4.1 建立全院 【C】 1. 查阅相关资料。 药品不良反应与 1. 医院有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制 2. 查阅相关资料。 药品损 度与程序，有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措 3. 查阅相关资料，随机询问 害事件监测体系、施。 药学部人员、医师及护士各 报告制度及药害 2. 建立药品不良事件报告信息平台，药学部为药品不 2 名，了解其知晓情况，知 事件调查处理程 良事件报告汇总部门，与医疗安全（不良）事件统一 晓率 100%。 序。（医疗器械不 管理，每月对全院药物不良事件进行初步调查、分析、 良事件监测报告 总结，并按国家有关规定向相关部门报告。 详见 3.5.3） 3. 有药物不良反应、药害事件上报流程培训，相关人 员熟练掌握并落实执行。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 药学部有定期自查不良事件分析总结开展情况，对 2. 查阅相关资料。 存在问题有整改。 2. 主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室 整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.4.5 有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。 2.4.5.1 有深静脉 【C】 1. 查阅相关资料。 血栓中高危患者 1. 医院有防治深静脉血栓管理组织，制定深静脉血栓 2. 查阅相关资料，抽查在院 评估、识 防治管理制度或防治管理手册。 相关病历 5 份，评价执行情 别、预防、诊断和 2. 有深静脉血栓评估、识别、预防、诊断和处置流程 况，执行率 100%。 处置的制度和流 及评估表并能落实评估。 程。 3. 查阅相关资料（包括工作 3. 有成立深静脉血栓快速反应团队或专家会诊团队。 记录）。 【B】符合“C”，并 1. 抽查 2 个临床科室的相 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 关资料。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改 2. 查阅相关资料。 落实情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 74 — 查阅相关资料。 2.4.6 关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保 障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。 2.4.6.1 完善院内 【C】 1. 查阅相关资料。 安全制度和应急 1. 医院有保障院内安全的相关制度及各种紧急预案， 2. 现场查看，并在 2 个区域 抢救规范、流程，包括心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件；职责 模拟呼救，评价整个救治过 有各种紧急预案，明确、流程清晰，有多部门协调机制。 程是否符合要求，符合率 保障全院任何区 2. 急救布局覆盖全院，含急救设施配置、提供紧急救 100%。 域内均能及时提 治和高级生命支持的相关科室、呼救方式等，有明晰 3. 查阅相关资料。 供紧急救治和生 的分布图并在相关区域粘贴，便于现场人员第一时间 4. 查阅相关资料。 命支持服务。 有效呼救。 3. 有定期对全院员工心肺复苏的培训及考核。 4. 相关流程有演练，资料完整。 【B】符合“C”，并 1. 抽查 3 个科室的相关资 1. 全院各科室对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外 料（内、外科及医技科室各 事件的处置预案等有演练、自查、总结分析整改。 1 个）。 2. 主管部门对相关工作有督查、总结、反馈，有改进 2. 查阅相关资料。 措施。 3. 查阅相关资料。 3. 全院员工心肺复苏的培训率 100%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.4.7 关注分娩安全，有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术规范和流程。 2.4.7.1 建立控制 【C】 1. 查阅相关资料。 分娩疼痛和减少 1. 医院有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术 2. 查阅相关资料。 分娩损伤的制度、规范和流程，并及时更新。 3. 查阅相关资料。 技术规范和流程，2. 有制度、技术规范和流程的培训。 保障分娩安全。 3. 有定期收集分娩信息数据、总结分析分娩疼痛及分 娩损伤发生情况。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改 落实情况。 【A】符合“B”，并持续改进有成效，有数据体现成效。 查阅相关资料。 五、诊疗质量保障与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 2.5.1 门、急诊（含发热、肠道门诊，下同）布局符合相关规定，能满足临床管理工作。建立门、急 诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。 — 75 — 2.5.1.1 门诊布局 【C】 1. 现场查看。 符合相关规定，满 1. 门诊布局合理，流程有序、连贯、便捷。 2. 查阅相关资料及现场查 足临床工作。建立 2. 有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰 看。 门诊管理制度和 时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便 3. 现场查看。 工作流程、突发应 民措施。 4. 查阅相关资料。 急事件处置预案 3. 有信息系统支持门诊分层挂号、缴费或自助挂号、 5. 查阅相关资料。 并组织实施。 缴费等服务。 4. 有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并 落实。 5. .有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、 处理流程、通讯方式、保障措施等。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 门诊部对出诊等门诊工作有监管与检查、反馈及督 2. 查阅相关资料。 促整改。 2. 有定期进行应急预案的演练、总结及改进。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.5.1.2 急诊小区 【C】 1.2. 现场查看。 布局符合要求，有 1. 急诊小区按照相关要求独立设置，其功能、布局、 3. 查阅相关资料。 急诊管理制度和 人员和设备配备、及药品配置符合要求。并符合医院 4. 查阅相关资料。 工作流程，有突发 感染防控相关规定，设隔离应急抢救室、应急隔离留 应急事件处置预 观室。 案。 2. 急诊小区与辅助检查、药房、收费等区域的距离利 于急诊抢救。 3. 有急诊小区管理制度和工作流程，对急诊留观时间 超过 72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置， 相关人员知晓并执行。 4. 有急诊小区突发事件应急处置预案，包括：人员职 责、处理流程、通讯方式、保障措施等。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 主管部门对急诊工作有监管与检查、反馈及督促整 2. 查阅相关资料。 改。 2. 有定期进行应急预案的演练、总结及改进。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.2 加强门、急诊专业人员和技术力量配备，根据门、急诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资 源，做好资源调配。对门、急诊医务人员开展技术和技能专业培训。 — 76 — 2.5.2.1 急诊科应 【C】 1. 查阅相关资料。 当配备足够数量，1.急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在 2. 查阅相关资料。 受过专门训练，掌 岗相应人员的 75%。 握急诊医学的基 2.急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职 本理论、基础知识 资格的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任 和基本操作技能，职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人 具备独立工作能 员担任。 力的医护人员。 【B】符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%） 。 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 2.急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。 【A】符合“B”，并 1. 查阅相关资料。 1.急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥75%） 。 2. 查阅相关资料。 2.急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥75%）。 2.5.2.2 仪器设备 【C】 1. 查阅相关资料及现场查 及药品配置符合 1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理的基本 看。 急诊科建设与管 标准，满足急救需要。 2. 现场查看。 理的基本标准。急 2.各种抢救设备操作规程随设备存放，方便使用。急救 3. 查阅相关资料。 救设备处于应急 设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设 备用状态，有应急 备处于应急备用状态。 调配机制。 3.医院有应急调配制度并落实。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1.科室对应急设备状态有自查，问题及时整改。 2. 查阅相关资料。 2.主管部门对急诊设备药品配置和维护情况有检查与 监管。 【A】符合“B”，并 现场查看。 持续改进有成效，应急设备使用、维护和管理规范。 2.5.2.3 急诊医护 【C】 1. 查阅相关资料。 人员经过专业培 1.有急诊医护人员技术和技能的年度培训计划。 2. 查阅相关资料。 训，考核达到”急 2 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急 诊医师、护理人员 诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。 技术和技能”要 求。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料 主管部门（医务、护理）对培训效果有检查与监管。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现急诊人员诊疗水平不断 提高。 — 77 — 2.5.3 实行预检分诊制度，门、急诊规范设置预检分诊场所，完善预检分诊流程。 2.5.3.1 实行预检 【C】 1. 查阅相关资料。 分诊制度，门、急 1. 医院有预检分诊制度和流程，并执行。 2. 现场查看。 诊规范设置预检 2. 预检分诊点设立在门、急诊醒目位置，标识清楚， 3. 现场查看及查看排班表。 分诊场所，完善预 相对独立，通风良好，流程合理。备有发热患者用的 4. 查阅相关资料。 检分诊流程。 口罩、体温表、手卫生设施、医疗废物桶、疑似患者 基本情况登记表等。 3. 有专人负责 24 小时预检分诊，预检分诊人员个人 防护符合要求。 4. 预检分诊人员接受岗前和在岗相关制度、流程的培 训并考核，考核合格方可上岗。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改落 实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.4 把门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。 2.5.4.1，建立门、 【C】 1. 查阅相关资料。 急诊工作质量考 1. 医院有门、急诊工作质量考核标准，并在全院发布。2. 查阅相关资料。 核体系，明确目 2. 医院有将门、急诊工作质量考核列入临床科室及医 标，不断提升工作 务人员年度考核内容。 质量。 【B】符合“C”，并 1. 抽查 2 个临床科室的相 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 关资料。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改 2. 查阅相关资料。 落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.5 有急危重症患者“绿色通道”。建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程， 并定期进行评价和持续改进。 2.5.5.1 建立急危 【C】 1. 查阅相关资料。 重症患者“绿色通 1. 医院有急危重症患者“绿色通道”制度，明确“绿 2. 查阅相关资料。 道”，保证院前急 色通道”涉及部门、项目和流程，及进入“绿色通道”3. 随机询问现场医护人员 救、院内救治的连 的急危重症范围； “绿色通道”患者可根据病情实行优 4 名，了解其知晓情况。 贯医疗服务，并持 先住院、先抢救后付费等。 续改进。 2. 建立进入“绿色通道”患者的交接制度，根据首诊 负责制责任主体要求，保证患者在院前急救、院内急 诊、住院或转诊的医疗服务过程中有交接、连贯完整。 3. 各相关科室人员知晓“绿色通道”相关制度并在日 常工作中落实执行。 — 78 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 医院、科室定期组织院内多学科协同演练，保证“绿 2. 查阅相关资料。 色通道”的真正顺畅落实。 2. 科室对“绿色通道”执行情况有定期自查，对存在 问题及时分析整改。 【A】符合“B”，并 现场查看，评价是否满足 医院有信息系统支持“绿色通道”建设，并不断优化 需要。 满足急诊急救需要。 2.5.6 有创伤、脑卒中、急性心肌梗死、高危孕产妇及新生儿等急危重症病种和重点人群服务规范 和流程。 2.5.6.1 对创伤、 【C】 1. 查阅相关资料。 脑卒中、急性心肌 1. 根据医院特点，建立包括急性创伤、急性心肌梗死、2. 查阅相关资料，并现场 梗死、高危孕产妇 急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 询问 2 名医护人员，了解其 及新生儿等急危 吸衰竭、高危孕产妇及新生儿等重点病种和重点人群 知晓情况。 重症病种和重点 目录，制定重点病种、重点人群服务规范和流程。 人群建立服务规 2. 医院和相关科室有对规范和流程进行培训，保证相 关人员知晓并落实执行。 范和流程。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室质控小组有定期对执行情况自查，对存在问题 2. 查阅相关资料。 及时分析整改。 2. 医院和相关科室有针对重点病种和重点人群定期开 展演练，发现存在问题并整改。 现场查看，评价是否满足 【A】符合“B”，并 医院信息系统支持救治流程，并不断优化满足急诊急 需要。 救需要。 2.5.7 优化门、急诊服务，实施多种形式的预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例。及时公开 出诊信息。开展多学科诊疗，方便患者就医。 2.5.7.1 公开出诊 【C】 1. 查阅相关资料。 信息，保障医务人 1. 以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2. 查阅相关资料。 员按时出诊。提供 2. 医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方 案并及时告知患者。 咨询服 务，帮助患者有效 【B】符合“C”，并 门诊管理部门有定期自查、总结分析与整改。 就诊。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 查阅相关资料。 2.5.7.2 开展多学 【C】 1. 查阅相关资料。 科综合门诊，方便 1. 医院有开展多学科综合门诊的相关制度与流程。 2. 查阅相关资料。 患者就医。 2. 有专人负责相关工作落实的部门，有完整的管理资 料。 — 79 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期对多学科综合门诊工作有督查、分析与 反馈。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，多学科综合门诊数量及质量不断提 升。 2.5.7.3 有预约诊 【C】 1. 查阅相关资料。 疗工作制度和规 1. 医院有预约诊疗工作制度和流程，门诊部负责统一 2. 3. 4. 范，实施多种形式 预约管理和协调工作。 现场查看预约形 式、平台及相关信息获取情 的预约诊疗服务，2. 医院至少提供两种以上形式预约诊疗服务，如网络、况，评价是否符合要求。 采取有效手段逐 现场、诊间预约等，并方便患者及时获取预约诊疗信 步提高患者预约 息，对变动出诊时间提前公告。 就诊比例。 3. 专家、专科、普通门诊均开展预约诊疗服务，并实 行分时段预约。 4. 有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与 动态调配。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 门诊管理部门有定期自查、总结分析与整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50% 以上。 2.5.8 优化就诊环境。就诊环境清洁、舒适、安全。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊 与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。 2.5.8.1 诊疗环境 【C】 1. 现场查看。 清洁、舒适、安全。1. 医院建筑布局符合患者就诊流程要求、符合医院安 2. 查阅相关资料。 全规范要求和医院感染管理需要。 2. 门诊满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休 息区，有候诊排队提示系统。卫生间清洁、无味、防 滑，包括专供残疾人使用的卫生设施。环境整洁、安 静，卫生。 【B】符合“C”，并 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改落 实情况。 查阅相关资料。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有案例体现门诊就诊环境不断改善。 2.5.8.2 提供就诊 【C】 1. 2. 3. 现场查看，并随机 接待引导、咨询服 1. 医院有就诊指南、建筑平面图、患者权益说明、价 询问相关工作人员 2 名，了 格公示等；有专人为患者提供咨询服务，佩戴标识规 务；标识清晰、规 解其对门诊相关的诊疗服 范，便于患者识别，相关人员熟知各项业务指引和服 范、醒目、易懂。务流程。 务及服务流程的知晓情况。 — 80 — 2. 有各种便民措施与服务，如为老年人、有困难的患 者提供帮助，提供饮水、电话、健康教育宣传等；有 适宜的供患者停放车辆的区域。 3. 有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相 关的科室与路径；标识与服务区域功能或路径相符； 有预防意外事件的警示标识与措施； 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 门诊部有定期检查、总结，对存在问题提出整改措施， 并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.9 完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，为急诊患者入院制定合理、便 捷的相关制度与流程。加强转科、转院患者的交接管理。 2.5.9.1 完善患者 【C】 1. 查阅相关资料。 入院、出院、转科、1. 医院有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，2. 查阅相关资料。 转院服务管理工 并落实。 3. 查阅相关资料。 作制度和标准，改 2. 能分时段或床边办理出（转）院。 4. 现场查看。 3. 能为特殊患者（如残疾患者、无近亲属陪护、行动 进服务流程，方便 不便患者等）提供多种服务及便民措施。 患者。 4. 有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为 中心”，增加入院患者管理的透明度。 【B】符合“C”，并 主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监 管。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有信息化系统支持全院床位统一调 配管理。 现场查看。 2.5.9.2 有保证急 【C】 查阅相关资料。 诊患者能及时、快 有急诊患者合理、便捷的入院制度与流程，内容包括 捷入院的制度与 危重患者应先抢救并及时办理入院手续等。 流程，危重患者应 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 先抢救并及时办 职能部门有督查、总结、反馈及改进措施。 理入院手续。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.9.3 加强转 【C】 1. 查阅相关资料，并抽查 2 诊、转科患者的交 1. 医院有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情 份在院有转科的病历，是否 接，及时传递患者 同意。有病情和病历等资料交接。 执行相关流程。 病历与相关信息，2. 相关医护人员熟悉并执行上述流程。 2. 抽查内、外科各 1 个科室 为患者提供连续 4 名医护人员，了解其知晓 医疗服务。 情况。 — 81 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 职能部门有督查、总结、反馈及改进措施，并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.10 加强出院患者健康教育，为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，建立出院患者随 访制度并组织实施。 2.5.10.1 加强出院 【C】 1. 查阅相关资料。 患者健康教育和 1. 医院有出院患者健康教育相关制度并落实。 2. 查阅相关资料。 随访预约管理，提 2. 利用电话、电子邮件、、互联网+护理服务等多种形 高患者健康知识 式开展随访。 水平和出院后医 【B】符合“C”，并 疗、护理及康复措 1. 科室对相关工作有检查、分析及整改。 1. 抽查内、外科各 1 个科 施的知晓度。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门有督查、总结、反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 室，查阅相关资料。 查阅相关资料。 持续改进有成效，出院患者随访率不断提高。 2.5.10.2 出院患 【C】 抽查内、外科出院电子病历 者有出院记录，主 患者出院记录内容完整，与住院病历记录内容一致； 各 5 份，评价是否符合要求。 要内容记录完整，有规范的出院医嘱；有向出院患者提供康复指导意见，合格率≥80%。 与住院病历记录 并有记录并有签名。 内容保持一致；为 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 1 个科 出院患者提供规 1. 科室有自查、总结、分析，对存在问题有整改。 室，查阅相关资料。 范的出院医嘱和 2. 主管部门有定期督查、反馈，并检查科室落实整改 2. 查阅相关资料。 康复指导意见。 情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.10.3 医院对 【C】 特定患者（根据临 1. 医院有延续性护理服务相关制度并执行。 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 床/科研需要）采 2. 对特定患者实施延续性护理服务，形式包括：书面 用多种形式延续 随访、电话随访、家庭访视、互联网+护理服务等，并 性护理服务。 有记录。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对出院指导及随访工作落实情况有督查、分 析、反馈。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.11 建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制 度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患 者，实施必要的多学科评估和综合诊疗。 — 82 — 2.5.11.1 各专科建 【C】 1. 查阅相关资料。 立本专业疾病临 1. 医院有各临床科室根据国家相关指南建立本专业各疾 2. 抽查内、外科在院电子病 床诊疗规范和技 病临床诊疗规范和技术操作流程，并定期培训、更新。 历各 5 份，评价执行情况。 术操作流程各级 2. 由具有法定资质的医师按照制度、程序、规范和流 医师按照规范和 程对患者进行疾病诊断、评估并制定诊疗计划，并按 流程开展诊疗活 规范进行病历书写。 动。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 1 个科 1. 科室对落实诊疗规范和技术操作流程有自查，存在 室，查阅相关资料。 问题有改进。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期有督查、分析、反馈。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.5.11.2 建立疑难 【C】 1. 查阅相关资料。 危重患者、恶性肿 1. 医院有明确疑难危重患者范围，根据本院实际情况 2. 抽查内、外科各 1 个科室 瘤患者多学科评 制定包括疑难危重患者、恶性肿瘤患者的多学科评估 的科主任及主治、住院医师 估和综合诊疗制 和综合诊疗制度与流程。 度，并落实。 各 1 名，了解其的知晓情况。 2. 临床科室各级医师熟知多学科评估和综合诊疗制度 并在日常医疗工作中落实执行。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 1 个科 1. 科室对多学科综合诊疗有自查，对存在问题有改进。室，查阅相关资料。 2. 主管部门有定期督查、分析、反馈，并参与、组织 2. 查阅相关资料。 多学科综合诊疗工作。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.12 对住院患者实施营养筛查与评估，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满 足患者治疗需要。对特殊、疑难、危重及大手术患者提供营养会诊，按需提供营养支持方案，并记 入病历。 2.5.12.1 设置临床 【C】 1. 查阅相关资料。 营养科（室），并 1. 医院设置临床营养科，有各级各类人员岗位职责。 2. 查阅相关资料。 配备与其规模相 2. 配置与医院规模相适应、具有相关执业资质、且经 3. 查阅相关资料。 适应的医、护、技 过临床营养相关专业培训的医、护、技等专业人员。 营养专业人员，开 3. 临床营养科负责人应具备卫生专业技术资格高级职 展临床营养工作。称且从事临床营养工作两年以上。 【B】符合“C”，并 营养门诊每周不少于 3 个。 查看门诊排班及抽查门诊 病历。 【A】符合“B”，并 1. 现场查看。 1. 有临床营养科病房，床位不少于 15 张。 2. 现场查看。 2. 营养治疗产品（包括特殊医学用途配方食品）的应 用种类不少于 10 种。 — 83 — 2.5.12.2 有临床营 【C】 1. 查阅相关资料（包括相关 养工作管理制度 1. 临床营养科工作管理制度健全，制定营养筛查与评 制度、流程等，抽查在院患 和诊疗技术规范，估管理规范，建立标准化临床营养诊疗流程，防治营 者电子病历 5 份，查阅营养 养不良及营养代谢病诊疗相关并发症。 筛查的相关记录）。 并落实。 2. 遵循住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则要 2. 抽查在院患者电子病历 求，有膳食医嘱执行路径。 5 份，是否符合要求。 3. 有临床营养科诊疗质量与服务监管指标和要求。 3. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对制度、规范执行情况有自查，对问题有分析 2. 查阅相关资料。 及改进措施。 2. 主管部门对相关工作有督查、反馈，对整改问题有 检查落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现营养诊疗质量与服务质 量指标不断改进。 2.5.12.3 开展规范 【C】 1. 查阅相关资料。 化临床营养诊疗 1. 为患者提供营养咨询、膳食指导和营养宣教，定期 2. 3. 抽查相关病历 5 份， 工作和营养健康 听取并征求患者及家属的意见。 评价是否符合要求。 宣传教育服务，对 2. 营养医师根据规范开展营养查房，对有需要的患者 特殊、疑难、危重 制定营养支持治疗计划、开具营养处方及随访、监测 及大手术患者提 效果，并按规范书写查房记录。 供营养会诊，并按 3. 参与特殊、疑难、危重及大手术患者的临床病历讨 规范完成记录。 论和营养会诊，会诊意见、营养治疗方案和膳食方案 按要求在病程记录中有体现。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对重点病人治疗膳食医嘱有效果评价，对相关 2. 查阅相关资料。 工作有自查、分析，对存在问题有整改。 2. 主管部门有督查、反馈，并检查科室落实整改情况。 【A】符合“B”，并 现场查看及查阅相关资 临床营养科配备与医院 HIS、LIS、医院膳食订餐系统 料。 等信息系统相链接的临床营养诊疗系统。 2.5.13 实施手术患者评估制度，合理制订诊疗和手术方案。建立重大手术报告审批制度，有急诊手 术管理措施，保障急诊手术安全。 2.5.13.1 建立手术 【C】 1. 查阅相关资料。 患者评估制度和 1. 医院有手术患者评估制度，为每位手术患者制订手 2. 查阅相关资料。 重大手术报告审 术治疗计划或方案。 批制度。 2. 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度与流 个外科科室各 2 名医师，了 程及目录。 3. 对医务人员进行培训，医务人员熟悉并执行上述制 度和流程。 — 84 — 3. 查 阅 相 关 资 料 ，询 问 2 解其知晓情况。 【B】符合“C”，并 1. 抽查外科 2 个科室，查阅 1. 科室对上述工作有自查、分析、整改。 相关资料。 2. 主管部门对上述有检查与监管。 2. 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.13.2 有急诊 【C】 1. 查阅相关资料。 手术管理制度及 1. 医院有急诊手术管理制度及急诊手术绿色通道的 2. 查 阅 相 关 资 料 ，询 问 2 流程，保障手术安 保障措施和协调机制。 全。 个外科科室各 2 名医师，了 2. 对医务人员进行培训，医务人员熟悉并执行上述制 解其知晓情况。 度和流程。 【B】符合“C”，并 1. 抽查外科 2 个科室，查阅 1. 科室对上述工作有自查、分析、整改。 相关资料。 2. 主管部门对上述有督查、反馈并督促整改。 2. 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 形成标准化急诊手术流程，未发生与流程不畅有关的 不良事件。 2.5.14 手术的全过程情况，术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况及时、准确地记入病历； 手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 2.5.14.1 手术病人 【C】 抽查在院手术患者电子 的手术全过程、术 按病历书写规范，医师及护士为手术患者及时、完整 病历，评价记录内容是否符 后治疗、病情变化 完成相关记录。包括有参加手术的医师在术后即时完 合规范要求。合格率≥80%。 及护理情况及时、成术后首次病程记录，并记录术后处理措施、术后观 准确、完整地记入 察注意事项等；手术主刀医师在术后 24 小时内完成手 术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名），内容 病历。 包括反映手术的一般情况、手术经过、术中发现及处 理情况等。术后患者生命指标监测结果等护理记录。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 2. 查阅相关资料。 1. 科室对上述工作有自查、分析及整改。 2. 主管部门对上述工作有定期督查、分析反馈，并检 查科室落实整改情况。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.14.2 手术离体 【C】 1. 查阅相关资料。 组织送病理学检 1. 医院有手术后离体组织送病理学检查的规定、流程，2. 查阅相关资料。 查，明确术后诊 并执行。 断。 2. 对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不 一致时，有追踪与讨论的规定与流程，其结果有记录。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对上述工作有监管，并检查科室落实整改情况。 — 85 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.15 完善日间手术质量安全管理制度和评估工作机制。制定并向社会公开本院日间手术病种和技 术目录，明确手术适应证范围、麻醉方式、主要风险。加强日间手术病历管理，重视日间手术患者 宣教和随访。 2.5.15.1 有日间手 【C】 1. 查阅相关资料。 术质量安全管理 1. 医院有日间手术质量安全管理制度、评估工作机制 2. 查阅相关资料及查看公 制度和评估工作 并落实。 示情况。 机制。开展日间手 2. 制定并向社会公开本院日间手术病种和技术目录， 3. 查阅相关资料。 术，缩短住院患者 明确手术适应证范围、麻醉方式、主要风险。 等待时间。 4. 查阅相关资料。 3. 有日间手术病历相关管理制度并落实。 4. 有日间手术宣教与随访制度并落实。 【B】符合“C”，并 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 1. 抽查外科 2 个科室，查 阅相关资料。 2. 主管部门定期督查,反馈，并检查科室整改落实情 2. 查阅相关资料。 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.16 手术麻醉人员配置合理。实行患者麻醉前病情评估制度。有麻醉后复苏室，规范全程监测并 记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格 执行。 2.5.16.1 手术麻醉 人员配置合理。麻 醉医师经过严格 的专业理论和技 能培训，完成继续 教育。 【C】 1. 麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及 以上专业技术职务任职资格。 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 3. 查阅相关资料。 2. 麻醉医师人数与手术台（含无痛诊疗手术台）比例 应不低于 2∶1（大学附属医院满足教学需要，人员增 加 10%）。麻醉科医师与护士比例不低于 3:1. 3. 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合 格。定期（至少每年 1 次）接受继续教育知识更新。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上 的麻醉医师。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，定期培训考核合格率 100%。 — 86 — 查阅相关资料。 2.5.16.2 有麻醉意 【C】 1. 查阅相关资料。 外与并发症处理 1. 医院有麻醉意外与并发症处理、麻醉效果评价的规 2. 查阅相关资料，并抽查 2 规范，有麻醉效果 范与流程。 评价。 名麻醉科医师，了解其知晓 2. 有麻醉意外与并发症处理、麻醉效果评价制度的培 情况。知晓率 100%。 训，相关人员知晓并落实。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改 落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.16.3 麻醉的全 【C】 1. 查阅相关资料。 过程在病历/麻醉 1. 医院有麻醉全过程书写标准与规范。 2. 抽查在院手术患者病历 单上得到充分体 2. 麻醉医师按规范记录麻醉单，麻醉全过程在病历/ 5 份，评价记录是否规范。 现。 麻醉记录单上得到充分体现。 合格率≥80%。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.16.4 麻醉后复 【C】 1. 现场查看，并查看排班表 苏室合理配置，管 1. 医院麻醉复苏室床位与手术台比不低于 1∶3，医护 及人员资质。 理措施到位。有麻 人员配备满足临床需要，麻醉复苏室设专科护理单元，2. 现场查看相关配置是否 醉复苏室患者转 设护士长 1 名。护士人数与监护床位之比不少于 1:1，满足需要及维护记录。 入、转出标准与流 至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 程。 3. 4. 现场查阅相关流程及 2. 复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度 标准，并抽查 5 份相关记录， 等监护设备，配备呼吸机、除颤仪等抢救设备，定期 评价是否符合要求，合格率 维护设施设备，有维护记录。 100%。 3. 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。有 患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录。 4. 转出的患者有评价标准（Steward 评分或 Aldrete 评 分等），评价结果有记录。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 — 87 — 2.5.16.5 建立术后 【C】 镇痛治疗管理的 1. 医院有术后疼痛患者的镇痛治疗规范。 1. 查阅相关资料。 2. 抽查在院手术患者病历 规范与流程，能有 2. 麻醉前麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人说明 5 份，查看知情同意是否符 效地执行。 术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 合要求。 3. 麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗 3. 抽查在院手术患者病历 效果有评价，有记录。 5 份，查看术后镇痛治疗、 治疗效果评价及记录是否 符合要求，合格率≥80%。 【B】符合“C”，并 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.17 根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其 建筑规范、医疗设备和设施、人员符合规定。按计划对工作人员进行相关培训。 2.5.17.1 根据相关 【C】 1. 现场查看。 法律、法规及《发 1. 医院有独立设置的发热门诊。其选址、面积、布局、2. 查阅相关资料。 热门诊设置管理 流程符合要求。 3. 4. 查阅配置清单、排班 规范》（联防联控 2. 有相关管理制度、应急预案、岗位职责。 表并现场查看。 医疗发【2021】80 3. 医疗设备、设施配置符合要求。 5. 查阅相关资料，现场查看 号）要求设置发热 4. 人员配置满足诊疗需求，排班符合规范要求。 3 名医务人员防护是否符合 门诊，其布局、流 5. 有岗前及在岗培训计划，内容包括标准预防、职业 规范并询问相关知识的知 程、医疗设备和设 暴露后处置、新颁布或修订诊疗规范等并落实。 晓情况，知晓率 100%。 施、人员符合相关 6. 有医务人员健康监测（包括心理健康）相关规定并 6. 查阅相关资料。 规定。 落实。 7. 查阅相关文件及相关工 7. 发热门诊的管理由分管医疗工作的副院长负责。 作记录（如会议记录、现场 工作照片等）。 【B】符合“C”，并 1. 依据相关疫情防控需要，及时制定、修订相关制度 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 与流程，符合防控要求。 2. 医务部、护理部、医院感染管理部门等部门定期督 查、反馈并落实整改。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据及案例体现成效。 — 88 — 查阅相关资料。 2.5.17.2 根据相关 【C】 1. 现场查看。 法律、法规要求设 1. 医院感染性疾病科（含门诊）、肠道门诊建筑规范，2. 查阅相关资料。 置感染性疾病科 布局合理，分区清楚，设备设施符合相关规范要求， 3. 查阅相关资料。 （含门诊）、肠道 便于患者就诊，满足医院感染防控要求。 门诊，其建筑规 2. 有感染性疾病科（含门诊） 、肠道门诊相关管理制度 范，医疗设备和设 与流程、岗位职责。 施、人员应符合国 3. 人员配置符合要求。 家有关规定。。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医务部、护理部、医院感染管理部门等部门定期督查、 反馈并落实整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据及案例体现成效。 2.5.17.3 对感染性 【C】 1. 查阅相关资料。 疾病科（含门诊）、1. 医院有对感染性疾病科（含门诊） 、肠道门诊工作人 2. 查阅相关资料。 肠道门诊工作人 员有岗前及在岗培训计划，内容包括标准预防、职业 员进行岗前及在 暴露后处置等。 岗培训。 2. 针对新颁布或修订的规范及新发传染病，能及时组 织相关工作人员进行培训。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，培训考核合格率 100%。 2.5.18 实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生健康行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医 院明确精神类治疗服务范围并为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保 护措施的知情同意和教育。 2.5.18.1 实施精神 【C】 1. 查阅相关资料。 类疾病治疗的医 1. 医院具有精神专科执业资质，设有精神科，承担精 2. 查阅相关资料。 院与医 神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。 3. 查阅相关资料。 师需具备卫生健 2. 医师具备精神科执业资质，精神科护士等专业人员 康行政部门规定 相对固定。临床科室（每个病区）至少具有高级职称 的诊疗科目及医 精神科医师和中级以上职称护士各 1 名。 师资质。有明确的 3. 医院精神专科有明确的诊疗范围。 精神类治疗服务 【B】符合“C”，并 范围。 精神科卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 查阅相关资料。 0.55:1，病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.35:1。 — 89 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.18.2 建立患者 【C】 1. 查阅相关资料。 入院评估、住院说 1. 医院有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、2. 3. 抽查在院患者病历 5 明、诊疗规范、疗 疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。 份，评价是否符合要求。 效评估以及病历 2. 有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等 书写等相关制度。均记录在病历中。 3. 向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面 知情同意手续。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.18.3 依据服务 【C】 1. 查阅相关资料。 的范围，为患者提 1. 医院有患者住院医疗保护措施、使用物理约束及隔 2. 3. 查阅相关资料及抽查 供适当的医疗保 离的制度与流程。 在院患者病历 5 份，评价是 护措施，向监护人 2. 医院有非自愿住院患者医疗措施的适用条件与住院 否符合要求。 或授权委托人提 流程，有入院后诊断复核程序并遵照执行。 4.查阅相关资料。 供医疗保护措施 3. 医院有向患者监护人就实施医疗保护措施可能发生 的知情同意和教 的意外情况告知的相关管理规定，并履行书面知情同 育。 意签字，患者监护人身份应符合法律规范。 4. 有上述制度及流程的培训及考核。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.18.4 执行精神 【C】 1. 查阅相关资料。 疾病司法鉴定技 1. 医院有开展司法精神医学鉴定的，需有国家认证的 2. 查阅相关资料。 术标准 执业许可证书，并可从国家认可的合法渠道查询许可 3. 查阅相关资料。 和操作规范，实行 证书。 质量控制、定期质 2. 按照中华医学会司法精神病鉴定学组和司法部司法鉴 量评价。 定管理局规定的有关技术标准和操作规范实施鉴定。 3. 鉴定人员资质符合国家相关法规，并定期参加相关 法律法规和专业技能培训、考核，培训、考核记录完 整。 — 90 — 4. 查阅相关资料。 4. 有符合法律规定的司法鉴定流程和质量安全标准， 有统一规范的鉴定记录要求和各类档案格式，每一例 鉴定记录完整、数据真实。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医院有定期质量评价，提出改进措施，并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.19 实施精神类疾病治疗的医院为精神残障者的其他躯体疾患提供多学科联合诊疗服务，有常见 并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。为精神残障者提供出院康复指导与随访。 2.5.19.1 为精神残 【C】 1. 查阅相关资料。 障者的其他躯体 1. 医院有为精神残障者的其他躯体疾患提供多学科联 2. 查阅相关资料。 疾患提 合诊疗服务的管理制度及流程。 供多学科联合诊 2. 有上述制度及流程的培训及考核。 疗服务。 3. 抽查在院患者病历 5 份， 评价是否符合要求。 3. 多学科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期总结、反馈，提出整改措施，并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.19.2 有常见并 【C】 1. 查阅相关资料。 发症的预防规范 1. 医院有常见并发症的诊疗规范、预防和处理措施、 2. 查阅相关资料。 与风险 风险防范预案与流程等。 防范流程，有相关 2. 有上述规范、预案及流程的培训及演练。 培训教育。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 根据执行中发现问题，及时修订相关规范与流程，并 落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.19.3 无抽搐电 【C】 1. 现场查看。 休克治疗科（室）1. 医院有无抽搐电休克治疗科（室）的，治疗室布局 2. 查阅相关资料。 符合院感、消防等相关规范，各功能分区明确、标识 3. 查阅相关资料。 布局、 流程合理，分区明 清晰； 3. 抽查在院患者病历 5 份， 确，标识清晰。符 2. 有医师和护理人员资质要求，根据工作量及需要配 评价是否符合要求。 合医院感染管理 备护理人员，医生与护理人员之比≥1:2；护理人员经 4. 查阅相关资料。 要求。工作人员配 过专业技能培训考核合格后方能上岗。 5. 查阅相关资料。 3. 有无抽搐电休克治疗室各项制度、岗位职责和操作 备合理，有各项规 6. 查阅相关资料。 规范，有各类人员培训方案和计划，并在日常工作中 章制度、岗位职责 按规范开展各项工作。 及操作常规。 4. 对患者治疗前有评估，有知情告知并签署同意书， 知情告知符合法律相关要求，同意书随病历归档。 — 91 — 5. 有治疗过程及治疗后病情观察与记录，病人返回病 房与临床科室护士有病情交接及交接记录；定期征求 临床科室意见，改进工作。 6. 有无抽搐电休克治疗科（室）突发事件应急预案， 并定期演练。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对执行制度及诊疗活动情况定期自查、总结分 2. 查阅相关资料。 析与整改，有追踪病人治疗后效果评价并记录。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.19.4 开设心理 【C】 1. 查阅相关资料。 热线，为精神残障 1. 医院有为精神残障者提供出院康复指导、出院后随 2. 查阅相关资料。 者提供出院康复 访制度。 指导与随访。 3. 查阅相关资料。 2. 有开展心理热线的各项制度、服务流程和心理热线 4. 查阅相关资料。 24 小时值班制度； 3. 心理热线接线员具有心理专业知识背景，接受上岗 前培训。 4. 有出院康复指导及随访的相关记录。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医院有定期总结工作情况，提出改进措施，并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.20 医院开展介入诊疗技术，专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》和 相关介入诊疗技术管理规范要求。按照技术适应证规范技术操作并开展质量控制。有介入诊疗器械 登记制度，保证器械来源可追溯。 2.5.20.1 医院开展 【C】 1. 查阅相关资料及现场查 介入诊疗技术，专 1. 专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊 看设备、设施。 疗管理规定》，包括有多功能监护系统和心、肺、脑抢 2. 查阅相关资料。 业设 置、人员配备及其 救复苏设施、急救药品等保障措施。 3. 查阅相关资料。 设备、设施符合 2. 根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范， 《放射诊疗管理 制定实施细则与流程。 规定》和相关介入 3. 医院有相关人员培训计划、培训方案并考核。 1. 查阅相关资料。 诊疗技术管理规 【B】符合“C”，并 2. 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 范要求。 2. 主管部门对相关工作督查、反馈，并检查整改落实 情况。 【A】符合“B”，并 相关人员无违规操作事件发生。 — 92 — 查阅相关资料。 2.5.20.2 有介入诊 【C】 1. 查阅相关资料。 疗工作制度和技 1. 医院有介入诊疗管理、术后随访和质量评价工作制 2. 查阅相关资料。 术操作 度与规范、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗 3. 查阅相关资料。 常规，按照技术适 位职责等。 应证规范技术操 2. 有定期质量评价并有记录，每季度不少于 1 次。 作并开展质量控 3. 介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预 制。 案与流程。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对介入诊疗全程管理和介入诊疗技术适应证 有定期督查、、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.20.3 有介入诊 【C】 1. 查阅相关资料。 疗高值耗材管理 1. 医院有介入诊疗高值耗材管理制度，保证耗材来源 2. 抽查相关在院电子病历 制度，保证耗材来 可追溯。 5 份，评价是否符合要求。 2. 每例介入诊疗耗材使用者的病历中均有耗材使用的 3. 查阅相关资料。 源可追溯。 识别标志的记录。 4. 查阅相关资料。 3. 对一次性介入诊疗耗材使用流程有明确规定，使用 数量与出库数量相符。 4. 用后一次性耗材按医疗废物管理规定规范处理并有 记录。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室对耗材管理有自查，对存在问题有分析、整改。2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对耗材管理制度落实情况有监管，定期督 查、反馈，并检查整改落实情况。 现场查看及查阅相关资 【A】符合“B”，并 介入耗材管理规范，可追溯，无违规采购、使用情况。料。 2.5.21 开展血液净化技术应当符合相关法律、法规及行业管理要求。有质量管理制度、安全保障措 施和紧急处理预案。 2.5.21.1 血液透析 【C】 1. 现场查看分区、布局等。 室分区布局、设施 1. 血液透析室分区布局符合院感染控制要求，流程合 2. 现场查看。 设备符合国家法 理；每个透析单元使用面积不少于 3.2 平方米，水处 3. 查阅相关资料。 律法规及行业规 理间使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍。 4. 查阅相关资料。 范要求。有各项质 2. 配备满足工作需要的血液透析机、水处理设备、供 量管理制度。 氧装置、负压吸引装置等基本设备；急救设备齐全； 有必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。 3. 有血透室各项管理制度及质量安全指标要求，按照 血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工 作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 — 93 — 4. 定期对全体人员开展各项管理制度和技术规范的培 训及考核。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查，对存在问题有整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 现场查看，评价是否符合 信息系统实现对血液透析全程质量监测、追踪和分析 要求。 相关数据。 2.5.21.2 血透室 【C】 1.2.3. 现场查阅相关资料。 医、护、技岗位专 1. 至少有 2 名执业医师，其中至少 1 名具有肾脏病学 4. 随机询问 3 名不同岗位 业设置满足医院 中级以上专业技术职称。 的人员，了解其知晓情况， 功能与任务要求，2. 每台血透机至少配备 0.4 名护士；血透室护士长或 知晓率 100%。 有明确的岗位职 护理组长由具备透析护理工作经验的中级以上职称的 责。 护士担任。 3. 至少配备 1 名熟悉血液透析机和水处理设备性能 结构、工作原理和维修技术的技师。 4. 各岗位有明确的岗位职责，各级各类人员熟知职责 并按要求开展各项工作。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 血透室负责人由肾脏病学副高以上职称执业医师担 2. 查阅相关资料。 任。 2. 20 台血液透析机以上的血透中心，每新增 10 台血 液透析机至少新增 1 名执业医师。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，各岗位人员满足要求。 2.5.21.3 执行医院 【C】 1. 查阅相关资料。 感染管理的相关 1. 有针对血液透析的医院感染管理的相关制度及流程。 2. 查阅相关资料。 制度与 2. 有医院感染风险紧急情况的处理预案，并定期演练。3. 查阅相关资料及现场查 流程。 3. 有传染病患者隔离制度与具体措施，明确分区布局、看。 专机使用。 4. 现场查看及查阅监测结 4. 血液透析机和透析管路的消毒符合要求，相关监测 果。 指标合格。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对院感相关制度落实情况有自查，对存在问题 2. 查阅相关资料。 有分析、整改。 2. 主管部门对科室院感管理情况有定期督查、反馈， 并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 — 94 — 查阅相关资料。 2.5.21.4 有血液透 【C】 1. 查阅相关资料。 析病例登记及管 1. 医院有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患 2. 抽查 5 份血透患者病历， 理制度。有血传播 者实名制管理。有运行数据收集的制度及流程。 评价是否符合要求。 传染病筛查和管 2. 血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写规范要求。 3. 查 阅 相 关 资 料 ，抽 查 5 理。建立与完善数 3. 有血透患者血传播传染病筛查和管理制度并实施。 份血透患者病历，评价执行 据库，实时记录。4. 建立血液透析质量的基础数据库，内容涵盖血液透 情况。 定期分析质量与 析的全过程。建立维持性血液透析患者质量监测指标 4. 现场查看数据库，评价是 安全管理指标，保 体系，定期进行统计分析。 否符合要求。 障血液透析患者 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 的安全。 1. 科室对制度落实情况、数据库运行情况和质量监测 2. 查阅相关资料。 指标体系有自查，定期对质量管理指标进行分析评价， 对存在问题有整改。 2. 主管部门有督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，质量监控指标持续向好。 2.5.21.5 有紧急意 【C】 1. 查阅相关资料。 外情况与并发症 1. 医院有常见并发症的紧急处理流程和上报制度。 2. 查阅相关资料，现场询问 2. 对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握。 3 名医护人员，了解其知晓 的紧急 3. 对应急预案与处理流程有演练（至少每半年一次），情况，知晓率 100%。 处理预案。 有记录，有讨论与评价。 3. 查阅相关资料。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室对意外情况处置流程落实及并发症登记情况有 2. 查阅相关资料。 自查，对存在问题有分析、整改。 2. 主管部门有定期督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 制度执行到位，未发生相关不良事件。 2.5.22 血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液 细菌及内毒素检测达标。血液透析器复用执行《血液透析器复用操作规范》。 2.5.22.1 有透析液 【C】 1. 查阅相关资料。 和透析用水质量 1. 医院有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 2. 查阅相关资料。 2. 透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测 3. 现场询问 2 名相关人员， 监测制 度与执行的流程，（前处理系统），化学污染物、透析液细菌及内毒素检 了解其知晓情况，知晓率 有完整的水质量 测合格。 100%。 3. 相关人员熟知要求并在工作中落实。 监测记录。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门有督查，反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 — 95 — 2.5.22.2 透析液配 【C】 1. 现场查看流程及工作人 制符合要求。 员操作情况。 1. 有透析液配制规范的操作流程，并落实。 2. 透析液和透析粉符合国家标准，透析液配制符合要 2. 现场查看。 求。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对透析液配制流程落实情况有自查，对存在问 2. 查阅相关资料。 题有分析、整改。 2. 主管部门对透析液配制规程执行情况有督查、反馈， 并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 无透析液相关不良事件发生。 2.5.22.3 医院对透 【C】 1. 查阅相关资料及现场查 析器复用有管理 1. 医院有透析器复用有明确的管理制度和流程，复用 看。 制度和 流程设计合理，并定期对复用设备进行保养和维护。 2. 查阅相关资料。 流程。对从事血液 2. 从事血液透析器复用的人员必须经过专门培训，符 3. 现场查看相关资料。 透析器复用的人 合复用技术资格要求。 4. 现场查看并查阅相关资 员资质有规定。 3. 可复用血液透析器复用次数符合规范要求。复用透 料。 析器只能使用于同一个患者。血传播传染病患者使用 过的透析器不复用，复用过程中对消毒剂过敏的患者 使用过的透析器不能复用。复用登记记录完整，复用 病例与透析器可追溯。 4. 废弃血液透析器规范处置，有完整的记录。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门有督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 透析器复用管理规范，无因透析器复用发生感染事件。 2.5.23 开展放射治疗技术应当依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、 设备设施符合《放射诊疗管理规定》和国家相关标准。有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量 保证和检测制度和放射防护制度，并严格执行。 2.5.23.1 开展放射 【C】 1. 查阅相关资料。 治疗技术应当依 1. 医院有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，2. 现场查看及核查相关证 法取得《放射诊疗 相关执业文件核准与校验均在有效期内。机房建筑取 件。 许可证》与《大型 得国家的合格证书。 3. 查阅相关资料。 医用设备配置许 2. 具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 可证》，布局、设 治疗机=1 台、后装治疗机≥1 台、模拟定位机=1 台、 备设施符合《放射 三维计划治疗系统≥1 台、验证设备）。 诊疗管理规定》和 3. 放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用 国家相关标准。 设备配置许可证》。 — 96 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 管理规范，有完整的定期核准与校验的管理档案。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 设备使用完全符合国家规范要求，无上级主管部门依 法督查处罚记录。 2.5.23.2 有放射治 【C】 1. 查阅相关资料。 疗装置操作和维 1. 医院有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。 2. 现场查看。 护维修 2. 有放射治疗设备使用操作指南及必要的联动设置。 3. 查阅相关资料及现场查 制度、质量保证和 3. 有患者及工作人员放射防护制度。相关放射场所设 看。 检测制度和放射 置明显警示标识、配备防护用品，并规范使用。 4. 现场查看。 防护制度，并严格 4. 工作人员规范佩戴个人放射剂量计。 执行。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 使用、维护、检测与维修记录完整。 2. 查阅相关资料。 2. 个人放射剂量计按规定送检资料完整。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.24 实施放射治疗应当有明确的规范与流程，有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗 定位精确与计量准确。有放射治疗意外应急预案及处置措施。 2.5.24.1 实施放射 【C】 1. 查阅相关资料及现场查 治疗应当有明确 1. 医院有放射治疗的规范与流程。有确保放射治疗定 看。 的规范 位精确与计量准确的相关程序。 2. 查阅相关资料。 与流程，有医学物 2. 有放射治疗计划讨论制度并有讨论记录；有根据患 3. 查阅相关资料。 理人员参与制订 者放射治疗过程中情况及时调整放疗计划的相关流 治疗计划，保证放 程。 射治疗定位精确 3. 有对放射治疗效果和毒副作用的评价制度，有防范 与计量准确。 毒副作用、改善放疗效果的措施。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.24.2 有放射治 【C】 1. 查阅相关资料及现场查 疗意外应急预案 1. 医院有放射诊疗、放射性同位素储存工作场所安全 看。 及处置 管理制度并落实。 2. 查阅相关资料。 措施。 2. 有预防放射治疗意外应急预案、处置措施。 3. 现场查看。 3. 工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材与氧气等。4. 查阅相关资料，随机询问 4. 有上述制度、预案与措施的培训及演练，相关人员 3 名工作人员，了解其知晓 知晓基本要求并落实。 情况，知晓率 100%。 — 97 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 相关制度规范落实，无相关不良事件发生。 2.5.25 医院开展诊断核医学、脑电图、肌电图等特殊诊疗技术，应当符合国家法律、法规及卫生健 康行政部门规章标准的要求。 2.5.25.1 开展诊断 【C】 1. 查阅相关资料。 核医学特殊诊疗 1. 医院开展诊断核医学特殊诊疗技术，应与执业许可 2. 查阅相关资料。 技术应符合医疗 证诊疗科目一致，有独立场所，场所环境防护等符合 3. 查阅相关资料。 机构诊疗科目，有 国家要求。 4. 抽查 5 份报告，评价是否 独立场所，人员资 2. 有特殊诊疗技术管理制度和诊疗规范，明确诊疗技 符合要求。 质符合要求，有管 术报告时限，有与临床沟通机制，有落实并有记录。 理制度和诊疗规 3. 所有人员均接受特殊检查专业技能培训，依法取得 范，保证临床诊疗 执业资格； 需求。 4. 诊断报告规范，出具报告由经过授权、具备执业医 师资质的人员，报告签发由副主任医师及以上职称人 员担任。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对制度落实情况有定期自查、总结分析与整改。2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.25.2 开展诊断 【C】 1. 查阅相关资料。 核医学活动应符 1. 医院开展诊断核医学特殊诊疗项目符合临床核医学 2. 查阅相关资料。 合ＧＢＺ 卫生防护国家标准要求，且经省级卫生行政部门核准。3. 查阅相关资料。 120-2006《临床核 2. 有放射性分析程序、书面质量控制流程、防护管理 医学卫生防护标 制度。 准》要求，有制度 3. 有放射事故应急预案，责任分工明确，相关人员有 流程保证设备实 培训及演练（每年不少于 1 次）。 施性能与诊断质 量，有事故应急预 案，防护符合要 求。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现成效。 — 98 — 查阅相关资料。 2.5.25.3 开展脑电 【C】 1. 查阅相关资料及现场查 图、肌电图等特殊 1. 医院开展脑电图、肌电图等特殊诊疗技术，应与执 看。 诊疗技术应符合 业许可证诊疗科目一致，有独立场所，场所环境防护 2. 查阅相关资料。 医疗机构诊疗科 等符合国家要求。 3. 查阅相关资料。 目，有独立场所，2. 有特殊诊疗技术管理制度和诊疗规范，明确诊疗技 4. 抽查 5 份报告，评价是否 人员资质符合要 术报告时限，有与临床沟通机制，有落实并有记录。 符合要求。 求，有管理制度和 3. 所有人员均接受特殊检查专业技能培训，依法取得 诊疗规范，保证临 执业资格。 床诊疗需 4. 诊断报告规范，出具报告由经过授权、具备执业医 求。 师资质的人员，报告签发由副主任医师及以上职称人 员担任。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.5.26 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求。能将有害光、射线、磁场限制在检查 患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。有突发意外事故管理规范与应急预案并 严格执行。 2.5.26.1 特殊检查 【C】 1. 现场查看及查阅相关验 室（放射、介入、1. 医院放射、介入、放疗、核医学等机房设计、建设 收、监测报告。 放疗、核医学等) 及设施符合安全、环保、职业病防护等规范要求并验 2. 现场查看。 机房环境安全技 收合格；实时监测环境剂量。 3. 现场抽查相关资料。 术指标、安全和防 2. 布局、流程符合规范要求；机房显著位置有规范的 4. 现场查看。 护性能符合要求，警示标识。 区域划分符合规 3. 所有设备、仪器、药品符合国家相关标准，定期检 范要求，有效避免 测；所有证书均在有期内；放射诊疗许可证、辐射安 医务人员及其他 全许可证与现有设备相符。 人员接触有害物 4. 防护用具齐全、有效。 质。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 管理规范，有完整的符合上述管理要求的资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 无上级主管部门依法督查处罚记录。无医务人员及其 他人员接触有害物质的不良事件发生。 2.5.26.2 有突发意 【C】 1. 2. 查阅相关资料并现场 外事故处置应急 1. 医院有突发意外事故应急预案及流程；放射性操作 查看。 预案及流程。 区有简明的应急救援流程，有指定该区域的防护负责 3. 查阅相关资料。 人。 — 99 — 2. 工作区备有急救药品和急救设备，指定专人负责， 定期检查急救药品和设备保持有效和正常状态并有检 查记录。 3. 相关人员有培训，并有演练（每年不少于 2 次）。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对相关工作有自查、分析，对存在问题有整改。2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对应急管理有督查、反馈，并检查科室落 实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例或数据体现成效。 2.5.27 开展日间化疗服务应当明确规定日间化疗服务适用范围，集中配置化疗药物，有安全管理制 度及质量保证措施。 2.5.27.1 开展日间 【C】 1. 查阅相关资料。 化疗服务应符合 1. 医院开展日间化疗服务应符合国家相关规定要求， 2. 查 阅 相 关 资 料 ，抽 查 5 有明确的日间化疗纳入标准和服务适用范围。 国家相 份病历，评价是否规范执 关规定要求，有管 2. 建立日间化疗工作制度与管理流程，严格按诊疗规 行。 理规范，保证医疗 范开展诊疗服务。 3. 查阅相关资料。 3. 有各类意外发生应急处置预案并定期开展演练，有 质量与安全。 4. 抽查 5 份病历，评价是否 记录。 符合要求。 4. 按病历书写规范做好各项诊疗记录，患方需签署知 情同意书并随病历归档保存。 【B】符合“C”，并 有日间化疗质量安全控制指标，日间化疗病人纳入慢 病管理、建立档案，有定期随访评价。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，质量安全控制指标持续向好。 查阅相关资料。 2.5.27.2 集中调配 【C】 1. 查阅相关资料。 化疗药物，保障药 1. 医院有规范的化疗药物管理规定，集中调配化疗药物。 2. 查阅相关资料，随机询问 物质量和患者安 2. 有药物不良反应处置方案及上报要求，相关人员熟 2 名工作人员，了解其知晓 全。 悉掌握并落实执行。 情况，知晓率 100%。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 有全流程的用药安全监控与评价，保证用药安全。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，化疗药物全部进行集中调配。 随机抽查 10 份日间化疗 病历，核查化疗医嘱与调配 记录是否一致。 六、护理质量保障与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 2.6.1 建立扁平高效的护理管理体系，建立护理质量与安全管理委员会，依据法律法规、行业指南、 标准，制定护理制度、常规和操作规程，实施护理质量管理工作。 — 100 — 2.6.1.1 建立院长 【C】 1. 查阅相关资料。 （或副院长）领导 1. 根据国家相关要求成立由院长或主管院领导任主任 2. 查阅相关资料。 下的护理垂直管 委员、有多部门人员组成的护理管理委员会，有相关 3. 查阅相关资料。 理体系，对护理工 职责。 作实施目标管理。2. 将护理工作发展纳入本单位整体发展规划。 3. 实施护理工作目标管理，有明确的管理目标及实施 措施等。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医院对规划、目标的落实情况有定期评价，有改进措 施并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 有数据体现与医院发展相适应的护理规划与计划有效 落实。 2.6.1.2 建立护理 【C】 1. 查阅相关资料。 质量与安全管理 1. 有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量 2. 查阅相关资料。 与安全工作（每年不少于 2 次），制定护理质量与安全 3. 查阅相关资料。 委员会， 有院-科-病区或 管理的工作计划及护理质量监测指标。 院-病区护理质量 2. 有院-科-病区或院-病区护理质量与安全管理组织 与安全管理组织 体系，科或病区有护理质量与安全管理小组，负责落 体系，职责明确，实护理质量与安全管理工作。 3. 有基于数据的质量指标管理体系，并及时、准确上 落实到位。 报监测护理质量指标并分析。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室或病区护理质量安全管理小组每月对护理质量 2. 查阅相关资料。 与安全管理有自查、分析，对存在问题有整改。 2. 主管部门对有定期督导、反馈，并检查科室整改落 实情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 2.6.1.3 依据法律 【C】 1. 查阅相关资料。 法规、行业指南、1. 医院依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制 2. 查阅相关资料。 标准，制定护理管 度、常规和操作规程等； 3. 查阅相关资料。 理制度、常规和操 2. 有定期培训、考核。 作规程等，并落 3. 科室对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况 有自查、对存在问题进行分析、整改。 实。 【B】符合“C”，并 主管部门对护理制度落实情况有定期督查、反馈，并 检查科室整改落实情况。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 101 — 2.6.1.4 对患者进 1. 医院有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 1. 查阅相关资料。 行风险评估，主动 2. 对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药 2. 随机抽查 5 份病历，相关 向高危患者告知 变化再评估，并在病历中记录。 记录是否符合要求。 跌倒、坠床风险，3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。3. 查阅相关记录。 采取有效措施防 4. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生 4. 5. 现场查看是否符合要 止意外事件的发 间及地面防滑。 生。 求。 5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和 残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措 施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、 搀扶或请人帮助、床挡等。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期组织对相关不良事件定期分析、对存在 问题提出改进意见，并落实（如制度修订及落实、设 施、标示等）。 【A】符合“B”，并 1. 查阅相关资料。 1.持续改进有成效，有数据或案例体现跌倒和坠床管理 2. 抽查内、外科相关患者在 规范，措施落实到位。 院电子病历各 10 份，评价 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。 是否符合要求。 2.6.1.5 有患者跌 【C】 1. 查阅相关资料。 倒、坠床等意外事 1. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置 2. 随机抽查内、外科各 1 件报告制度、处置 预案与流程。 预案与流程。 个科室 5 位护理人员，了解 2. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告流 知晓情况，知晓率 100%。 程。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1.科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落 2. 查阅相关资料。 实情况有自查。 2.主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有督查、反 馈，并检查科室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.6.1.6 有压疮风 【C】 1. 查阅相关资料。 险评估与报告制 1. 有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。 2. 查阅相关资料。 度，有压疮诊疗及 2. 有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范。 3. 现场查看并询问护理人 护理规范并落实。3. 有预防压疮的设备、材料，医护人员能够正确使用。员使用方法，评价是否正 4. 高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。 确。 4. 抽查内、外科相关患者在 院电子病历各 10 份，评价 是否符合要求。 — 102 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期组织对相关不良事件定期分析、对存在 问题提出改进意见，并落实（如制度修订及落实、设 备、护理措施改进等）。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.6.2 护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理 工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。 有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 2.6.2.1 护理人力 【C】 1. 查阅相关资料。 资源配备与医院 1. 医院有护士人力资源管理制度，保障临床护理需求。2. 查阅相关资料。 功能和任务相适 2. 临 床 护 理 岗 位 护 士 数 量 占 全 院 护 士 数 量 不 低 于 3. 查阅相关资料。 应，有护理单元护 95%。 4. 查阅相关资料。 理人员的配置原 3. 全院病区护士与实际开放床位比不低于 0.4:1,普通 则。 病房日间每位护士平均负责患者数≤8 人。 4. 重 症 监 护 病 房 护 士 与 实 际 开 放 床 位 比 不 低 于 2.5-3:1。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对护理人员配置情况有督查，对问题有追踪 分析。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 护理人力配置合理，全院病区护士与实际开放床位比 满足临床需求。 2.6.2.2 根据收住 【C】 1. 查阅相关资料。 患者特点、护理级 1. 有护理人力资源动态调配的方案，方案能根据收住 2. 询问 2 名护士长及护理 别比 患者特点、护理级别比例、床位使用情况等制定，并 部管理人员，了解其知晓情 例、床位使用情况 能实现护理人力资源动态调配。 况，并查阅相关记录。 对护理人力资源 2. 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定 实行弹性调配，有 的主要内容与流程，并执行。 护理人力资源动 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 态调配的方案和 1. 科室对人力资源动态调配工作有检查、分析及整改。2. 查阅相关资料。 措施；有紧急状态 2. 主管部门对人力资源动态调配工作有定期督查、反 下调配护理人力 馈，并检查科室整改落实情况。 资源的预案。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.6.3 护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实行岗位管理制度，明确岗位 设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。有护理人员在职继续医学教育计划，保障措施到 位，并有实施记录。 — 103 — 2.6.3.1 有护理人 【C】 1. 查阅相关资料。 员实行分层级管 1. 医院有护士分层级管理制度。 2. 查阅相关资料。 理的相关制度，有 2. 有明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护 护理人员在职继 理人员分级管理档案。 续医学教育计划，【B】符合“C”，并 并落实。 护理管理部门对护理人员分层级管理及在职继续教育 查阅相关资料。 有定期检查、总结及改进。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现护理人员分层级管理及 在职教育相关制度落实到位。 2.6.3.2 护理有明 【C】 1. 查阅相关资料。 确岗位设置、岗位 1. 有护理岗位管理实施方案，明确岗位设置、岗位职 2. 随 机 询 问 内 、 外科 各 1 职责、岗位技术能 责、岗位技术能力要求和工作标准。 个科室，5 名护理人员，了 力要求和工作标 2. 相关人员知晓本部门、本岗位职责要求，并按照规 解其知晓情况。 准。 定执行。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 护理管理部门对护理人员岗位管理工作有追踪和评 价。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，实现护士岗位管理从身份管理到岗 位管理的转变。 2.6.3.3 建立护士 【C】 1. 查阅相关资料。 岗位培训制度，建 1. 医院有护士岗位培训制度，内容包括护士规范化培 2. 查阅相关资料。 立以岗位需求为 训、核心能力培训、护士继续教育等。 3. 查阅相关资料。 导向、以岗位胜任 2. 参照《新入职护士培训大纲》开展新入职护士规范 力为核心的护士 化培训。 培训制度。 3. 有护理人员在职继续教育方案，并落实。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 护理管理部门定期对相关工作有检查、分析、反馈， 并整改落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现护理人员技术能力和水 平不断提升。 2.6.3.4 落实专科 【C】 1. 查阅相关资料。 护理培训要求，培 1. 根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2. 查阅相关资料。 养专科护理人才。2. 有市级及以上卫生行政部门批准的专科护理人员培 3. 查阅相关资料。 训基地。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院 专科护理人员培训方案和培养计划。 — 104 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训 2. 查阅相关资料。 基地。 2. 有培训效果的追踪和评价机制。 【A】符合“B”，并 1. 查阅相关资料. 1. 有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培 2. 查阅相关资料，培养的专 训基地≥5 个。 科护士 100%仍在本专业岗 2. 持续改进有成效，专科护士培训措施落实，专科护 位。 理人才得到合理充分使用。 2.6.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素并以考核护理人 员实际工作能力为核心的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，调 动护理人员积极性. 2.6.4.1 建立基于 【C】 1. 查阅相关资料。 护理工作量、质 1. 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度 2. 查阅相关资料及随机询 量、患者满意度、及技术要求的绩效考核制度、有具体的绩效考核实施 问 5 名护理人员，了解其知 护理难度 方案。 晓情况。 及技术要求的绩 2. 绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理人员知 3. 查阅相关资料，评价分配 效考核办法，考核 晓绩效考核方案。 方案是否符合要求。 结果与评优、晋 3. 护理绩效考核向高劳动强度、高风险、高技术含量 升、薪酬挂钩。 倾斜。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对绩效考核方案落实情况有检查与监管，对 问题有追踪分析。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，考核方案不断完善。 2.6.5 依据《护士条例》等相关法律法规和规定，规范护理工作，落实优质护理服务。实施责任制 整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 2.6.5.1 依据《护 【C】 1.查阅相关资料。 士条例》等法律法 1.有优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，2.查阅相关资料。 规，规范护理工 并落实。 3.随机抽查科护士长、护士 作，优质护理服务 2.有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机 长、临床护士的知晓情况。 落实到位。 制，并与多部门有联动机制。 4.现场查看相关保障是否符 3.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标 合要求。 和措施，并落实。 4. 后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理工作， 实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下 修等，信息系统能够为临床服务提供支持。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.主管部门对优质护理落实情况有检查与监管。 2.查阅相关资料. — 105 — 2.优质护理服务病房覆盖率达到 100%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.6.5.2 实施“以病 1.随机抽查内科、外科各 2 人为中心”的整体 【C】 个病房排班表；请每个病房 护理，为患者提供 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实 2 个责任护士陈述每日工作 适宜的护理服务。施方案，体现护理人员工作中的责任制。 内容和流程。 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心 2.随机抽查 10 个患者护理 理、社会、文化等因素。 计划制定是否考虑其生理、 心理、社会、文化等因素。 【B】符合“C”，并 1. 随机询问不同科室的 5 1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人 名护士的知晓情况，知晓率 员掌握相关的知识。 ≥80%。 2. 科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进 2. 查阅相关资料。 措施。 3. 查阅相关资料。 3. 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析， 对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，责任制整体护理落实到位，患者对 护理工作满意度不断提升。 2.6.6 根据《综合医院分级护理指导原则》 《护理分级》 （WS/T 431-2013)的原则和要求，进行护理分 级，并且按护理级别实施分级护理。有危重患者护理常规，护理措施落实到位。 2.6.6.1 根据分级 【C】 1.查阅相关资料 护理的原则和要 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院 2 随机询问 5 名护士，了解 求，实施护理措 实际的分级护理制度。 施，有护理质量评 2.护理人员掌握分级护理的内容。 其知晓情况，知晓率≥80%。 价标准，有质量可 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 病情相符情况。 追溯机制。 【B】符合“C”，并 3.抽查 5 位患者护理级别与 1. 查阅相关资料。 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题 2. 查阅相关资料。 有改进措施。 2.护理管理部门对分级护理落实情况进行定期督查，评 价，对存在的问题，及时反馈，并检查整改情况。 【A】符合“B”， 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.6.6.2 护理人员 【C】 1.2. 查阅相关资料。 具备危重患者护 1.护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及 3.查阅相关资料 理的相关知识与 抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、4. 随机抽查 2 位护理危重 患者的护士，了解其相关技 操作技能。 紧急处置能力等。 能的掌握情况。 — 106 — 2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核 合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措 施。 4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.6.6.3 有危重患 【C】 1. 查阅相关资料。 者护理常规及技 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预 2. 查阅相关资料。 术规范、工作流程 案。 3. 随机询问 5 名护士，了解 及应急预案，对危 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 其知晓情况，知晓率≥80%。 重患者有风险评 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 估和安全防范措 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 施。 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防 2. 查阅相关资料。 范措施。 3. 查阅相关资料。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监 测。 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对 存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，相关质量检测指标持续改进。 2.6.7 护理文书、护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。 2.6.7.1 按照《病 【C】 历书写基本规范》1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 书写护理文件，定 2.护理人员掌握《病历书写基本规范》。 期质量评价。 1. 查阅相关资料。 2. 随机抽查 5 份护理记录， 评价是否符合规范要求，合 格率≥80%。 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现成效。 查阅相关资料。 2.6.7.2 定期进行 【C】 1. 查阅相关资料。 护理查房、护理病 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2. 查阅相关资料。 例讨论。对疑难护 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 理问题组织护理 会诊。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际 问题。护理会诊原则上每季度不少于 1 次。 — 107 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现解决疑难护理问 题的能力和水平不断提升。 2.6.8 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。有紧急意外情况的护理应急预案和处理 流程，有培训与演练。 2.6.8.1 有临床护 【C】 1. 查阅相关资料。 理技术操作常见 1.医院有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理 2. 查阅相关资料。 并发症的预防及 规范。 处理指南。 2.有相关规范培训计划并落实到位。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 培训率 100%,考核合格率≥85%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，考核合格率 100%。 2.6.8.2 有紧急意 【C】 1. 查阅相关资料。 外情况的应急预 1．医院有护理紧急意外情况的应急预案及流程，内容 2. 查阅相关资料。 案及流程，有培训 包括患者用药、输血、标本采集、围术期管理、安全 及演练。 管理等。 2．有相关培训计划并落实。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1.有院、科两级应急预案的定期演练，总结、分析及完 2. 随机询问 5 名护理人员， 善预案。 了解其知晓情况。知晓率 2.护理人员掌握相关预案及流程。 100%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.6.9 按照《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》 《新生儿病室建设 与管理指南（试行）》和《医疗机构新生儿安全管理制度（试行） 》，完善手术部（室）、消毒供应中 心（室）和新生儿病室等护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。 2.6.9.1 按照《医院 1. 医院有手术部（室）护理质量控制标准及医院感染 1. 查阅相关资料。 手术部（室）管理 预防与控制制度。 2. 现场查看。 规范（试行）》，建 2. 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，,各工作区 3. 现场查看及查阅相关资 立手术室护理质 域功能与实际工作内容符合。 料。 量控制标准及医 3. 科室对护理质量控制标准、医院感染防控的措施及 院感染预防与控 监测指标有落实。 制制度，并执行。【B】符合“C”，并 1. 科室对相关工作有自查、分析、整改。 2. 相关管理部门（护理部、院感管理）定期对标准及 管理制度落实情况有督查、反馈并检查整改 落实情况。 — 108 — 1. 查阅相关资料。 2. 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，相关质量监测指标持续改进。 2.6.9.2 根据医院 【C】 1. 查阅相关资料（人员花名 手术间数量和手 1. 医院根据手术量及工作需要配备护理人员、辅助工 册、资质证书等）。 术工作量，合理配 作人员和设备技术人员；各类人员资质及岗位技术能 2. 查阅护士排班表。 置手术室护理人 力符合要求。 3. 查阅相关资料。 员，保证手术正常 2. 手术室护理人员与手术间之比不低于 3∶1。 4. 查阅相关资料。 开展；有岗位职责 3. 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任 5. 查阅相关资料。 和操作规范等，并 职资格和 5 年及以上手术室工作经验。 落实。 4. 有岗位职责和操作规范等，并有培训。 5. 有手术室各类应急预案，并定期演练。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对相关工作有自查，对存在问题有整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对科室管理工作有督查、反馈并检查科室 整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.6.9.3 有手术室 【C】 1. 查阅相关资料。 患者交接、安全核 1. 医院有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品 2. 查阅相关资料。 查、安 清点、标本管理等相关制度及流程。 全用药、手术物品 2. 有相关管理制度及流程的培训。 3. 现场抽查相关记录，评价 是否符合要求。 清点、标本管理等 3. 制度及流程规范执行，并有相关记录。 相关制度及流程，【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 并落实。 1. 科室对相关工作有自查，对存在问题有整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对科室管理工作有督查、反馈，并检查科 室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.6.9.4 按照《医院 【C】 查阅相关资料。 1. 查阅相关资料。 消毒供应中心管 1. 医院有消毒供应中心质量控制标准及医院感染预防 2. 现场查看。 理规范》，建立消 与控制制度。 3. 查阅相关资料。 毒供应中心质量 2. 消毒供应中心布局合理，分区明确，标识清楚，, 控制标准及医院 各工作区域功能与实际工作内容符合。 感染预防与控制 3.科室对质量控制标准、医院感染防控的措施及监测指 制度，并执行。 标有落实。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 2. 查阅相关资料。 1. 科室对相关工作有自查、分析、整改。 2. 相关管理部门（护理部、院感管理）定期对标准及管 理制度落实情况有督查、反馈，并检查整改落实情况 落实情况。 — 109 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，相关质量监测指标持续改进。 2.6.9.5 根据医院 【C】 1. 查阅相关资料（人员花名 消毒供应工作量，1. 根据医院规模、工作量及各岗位需求，合理配置具 册、资质证书等）。 合理配 有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员；2. 护士 2. 查阅相关资料。 置消毒供应中心 长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格及专科 3. 查阅相关资料。 工作人员；有岗位 培训经历。 4. 查阅相关资料。 职责和操作规范 3. 有岗位职责和操作规范等，并有培训。 等。 4. 有消毒供应中心各类应急预案，并定期演练。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对相关工作有自查，对存在问题有整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对科室管理工作有督查、反馈并检查科室 整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 相关制度落实到位，未发生与灭菌失败导致的感染事 件。 2.6.9.6 采用外院 【C】 1. 查阅相关资料。 提供消毒灭菌服 1. 医院设立专门的部门负责该项工作；建立相关的监 2. 3. 现场查看，评价是否符 务的医院，按《医 管制度及流程，并落实，有完整的监管记录。 合要求。 疗消毒供应中心 2. 医院设置独立的污染器械处置、暂存间，规范处置 管理规范（试行）》污染器械。 的要求，建立相关 3. 医院设置符合规范要求的无菌物品存放间，规范储 的监管制度及流 存及发放无菌物品。 程，实施全过程的 【B】符合“C”，并 监管。 查阅相关资料。 负责部门有定期自查，对存在问题有分析、整改，并 及时向服务机构反馈质量验收、评价及使用过程存在 的问题，并督促落实改进。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 外包服务规范，满足临床需要，未发生相关的不良事 件。 1. 查阅相关资料。 2.6.9.7 按照《新生 【C】 儿病室建设与管 1.医院有新生儿护理质量控制标准及医院感染预防与 2. 现场查看。 理指南（试行）》 控制制度，并落实。 3. 现场查看及查阅相关资 和《医疗机构新生 2.新生儿科布局合理，分区明确，标识清楚，,各工作 料。 儿安全管理制度 区域功能与实际工作内容符合。 （试行）》, 建立 新生儿科护理质 3.科室对护理质量控制标准、医院感染防控的措施及监 量控制标准及医 测指标有落实。 院感染预防与控 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 制制度，并执行。1. 科室对相关工作有自查、分析、整改。 2. 查阅相关资料。 — 110 — 2. 相关管理部门（护理部、院感管理）定期对标准及 管理制度落实情况有督查、反馈并检查整改 落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，相关质量监测指标持续改进。 2.6.9.8 根据新生 【C】 1. 查阅护士排班表。 儿科设置床位数 1. 新生儿病区护士人数与床位数之比不低于 0.6:1，重 2. 查阅相关资料。 和工作量，合理配 症病区比例不低于 1.8:1。 3. 查阅相关资料。 置护理人员，保证 2.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格 4. 查阅相关资料。 护理工作质量；有 和 5 年及以上新生儿科工作经验。 岗位职责和操作 3. 有岗位职责和操作规范等，并有培训。 规范等，并落实。4. 有新生儿科各类应急预案，并定期演练。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对相关工作有自查，对存在问题有整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对科室管理工作有督查、反馈，并检查科 室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 2.7.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求； 建立与完善医院药事管理组织，完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。 2.7.1.1 医院设立 【C】 1. 查阅相关资料。 药事管理与药物 1. 医院有药事管理与药物治疗委员会，职责明确，有 2. 查阅相关资料。 治疗委员会，健全 相应的工作制度，定期召开会议落实相关工作（每年 3. 查阅相关资料。 药事管理体系。 不少于 2 次），人员组成符合相关规定。 2. 有年度工作计划和总结。 3. 医务管理部门与药学部有工作协调机制，并落实。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医院相关职能部门对药事管理相关工作有定期督查、 反馈，有整改措施，并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.7.1.2 建立完善 【C】 1. 查阅相关资料。 的药事管理工作 1. 医院有药事管理相应的工作制度、岗位职责及培训 2. 查阅相关资料。 制度。 要求。 3. 查阅相关资料。 2. 有优先使用国家基本药物、国家集中采购中选药品 4. 查阅相关资料，评价是否 的相关制度与措施。 相符合。 — 111 — 3. 有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法； 4. 医院每年用药金额及数量排序前十位的药品与医院 性质及承担的主要医疗任务相符合。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 药学部对药事管理工作定期自查、总结分析、整改。2. 查阅相关资料。 2. 主管部门（医务部、质量管理部门）定期督查、反 馈，并检查科室整改落实情况。 【A】 符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.7.1.3 根据医院 【C】 1. 查阅相关资料。 功能任务及规模，1. 从事药学各岗位工作的人员资质符合要求；具有药 2. 查阅相关资料。 配备药学专业技 学（临床药学）专业全日制本科及以上学历的人员占 3. 查阅相关资料。 术人员，岗位职责 比不低于药学专业技术人员的 30%。 明确。 4. 现场查看并随机询问 3 2. 药学部负责人应具有药学（临床药学）专业本科及 名不同岗位的人员，了解其 以上学历、本专业高级技术职务任职资格。 知晓情况。 3. 药学专业技术人员参加继续医学教育，并作为考核、 晋升、聘任的条件之一。 4. 各级药学人员熟悉并履行岗位职责。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定，并 执行。 1. 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 1. 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员 2. 查阅相关资料。 的 8%。 2. 能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任 务。 2.7.2 加强药品管理，规范药品遴选、采购、储存、调剂，建立全流程监测系统，保障药品质量和 供应。静脉药物调配中心和调配工作符合有关规定。 2.7.2.1 有药品遴 【C】 1. 查阅相关资料。 选制度，制定本医 1. 医院有药品遴选制度与程序，并严格执行。 2. 查阅相关资料。 院“药品处方集”2. 动态管理医院“基本用药供应目录”，建立医院“药 3. 查阅相关资料。 和“基本 品处方集”。 用药供应目录”。 3. “基本用药供应目录”品规数符合规定：500-800 床的医院，西药品规数≤1000 个，中成药品规数≤200 个；800 床以上的医院，西药品规数≤1200 个，中成 药品规数≤300 个（医院自制制剂除外）。国家政策性 引进药品不纳入品规数计数。单品种品规数符合《处 方管理办法》相关规定。 — 112 — 查阅相关资料。 【B】 符合“C”，并 药学部对药品遴选及目录管理工作有自查、总结分析、 整改。 【A】符合“B”，并 药事管理与药物治疗委员会定期召开会议，讨论药品 目录，并根据临床需要予以调整（原则每年一次）。 2.7.2.2 建立严格 【C】 查阅相关资料。 1. 查阅相关资料。 的药品采购供应 1. 有药品采购供应管理制度与流程，供药渠道合法； 2. 查阅相关资料。 管理制度与流程，药学部负责全院药品采购供应。 3. 查阅相关资料。 有适宜的药品储 2. 药品采购规范，按省市要求在交易平台上网上采购 4. 查阅相关资料。 药品，采购数量及金额占比等符合平台要求，线下采 备。 购经医院审批，临时采购规范。 3. 药品储备量与功能、任务和服务量相适应；根据药 品用量评估药品储备情况，85%以上药品品种库存药 品月周转 1 次以上。 4. 药学部对药品采购供应，特别是线下和临时采购有 定期自查总结分析、整改。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至 2. 查阅相关资料。 少 2 次，无违规采购。 2.定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少 于 10～15 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 【A】 符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.7.2.3 有药品贮 【C】 查阅相关资料。 1. 查阅相关资料。 存管理制度，贮存 1. 医院有药品贮存管理制度，并执行。 2. 现场查看。 药品的场所、设施 2. 药品贮存场所、设施与设备满足药品质量要求；根 3. 查阅相关资料。 与设备符合有关 据药品性质与特点，分库、分区、分类存放药品；按 规定设置验收、退药、发药等功能区域。 规定。 3. 执行药品有效期管理相关制度与处理流程，有控制 措施和记录。 【B】符合“C”，并 药学部对药品储存有定期自查、总结分析、整改。 查阅相关资料。 【A】 符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 1. 2. 查阅相关资料并现场 2.7.2.4 建立高警 【C】 示药品，听似、看 1. 医院建立高警示药品管理制度，并执行。 查看执行情况。 似等易混淆药品 2. 对听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存 3. 随机询问 3 名工作人员， 的目录和管理制 放，有统一的“警示标识”。 了解其知晓情况，知晓率 度，全院统一执 3. 相关工作人员知晓警示标识含义和管理要求，能够 100%。 行。 识别和使用。 — 113 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 药学部有定期自查、总结分析、整改。 【A】 符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，制度落实到位，未发生相关不良事 件。 2.7.2.5 对全院的 【C】 1. 查阅相关资料。 急救等备用药品 1. 医院建立各诊疗科室的急救、备用药品管理制度。 2. 3. 抽查内、外科及医技科 进行有效管理，确 2. 各相关科室有急救备用药品目录及数量清单，实行 室各一个，现场检查及查阅 保质量与安全。 基数管理，专人负责，每月检查；使用后及时补充， 相关资料，是否符合要求。 损坏或近效期药品及时报损或更换。 3. 各科室备用急救等药品统一储存位置、统一规范管 理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科及医技科室 1. 临床科室对急救、备用药品有定期自查、总结分析、各 1 个，查阅相关资料。 整改。 2. 查阅相关资料。 2. 护理部与药学部每季度不少于 1 次对各科室急救及 备用药品的管理与使用情况进行督查、反馈，并检查 科室整改落实情况。 【A】 符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，制度落实到位，未发生相关不良事 件。 2.7.2.6 落实药品 【C】 1. 查阅相关资料。 调剂制度，遵守药 1. 医院有门诊、住院（含互联网医院）药品调剂制度 2. 查阅相关资料。 品调剂 和操作规程。 3. 4. 5. 现场查看。 操作规程，保障药 2. 有药品调配差错报告制度，有登记、分析及整改， 品调剂的准确性。记录完整。 3. 发出的药品标示有用法、用量和特殊注意事项；有 口头用药交代或其它书面、视频用药指导资料。 4. 药品如需分装调剂，应有操作规程和记录。分包装 上有药品名称、规格、剂量、批号、有效期、分装日 期等信息。 5. 对病房（区）口服药品实行单剂量配发，注射剂可 按日剂量发药。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 药学部对药品调剂质量管理有定期自查、总结分析、 整改。 【A】 符合“B”，并 持续改进有成效，制度落实到位，未发生相关不良事 件。 — 114 — 查阅相关资料。 2.7.2.7 静脉药物 【C】 1. 查阅相关资料。 调配中心和调配 1. 医院根据《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静 2. 现场查看。 工作符合有关规 脉用药集中调配操作规程》的规定，制定相关管理制 3. 查阅相关资料。 定。 度及工作流程。 4. 查阅相关资料。 2. 静脉药物调配中心布局、流程、功能区域洁净度及 5. 查阅相关资料。 设备设施符合规范要求。并由省级卫生行政管理部门 6. 现场抽查 10 份相关在院 质控专家组进行技术评估与指导，确保符合有关规定。患者医嘱与中心调配记录 3. 有静脉用药调配人员岗位培训计划，并执行。 是否符合要求。 4. 具有药学专业本科以上学历、5 年以上临床用药或 调剂工作经验、药师以上专业技术职务任职资格人员 审核静脉用药处方，对不合理用药进行有效干预。 5. 有调研、评估临床静脉用药状况；收集临床科室有 关成品输液质量等反馈信息记录及处理措施。 6. 肠外营养液和危害药品静脉用药应当按规定实行集 中调配。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 1 个近期 1. 实行住院患者医嘱（ “长期医嘱”或“临时医嘱”） 1 天的静脉药物医嘱与中心 静脉药物集中调配。 调配记录是否一致。 2. 药学部对静脉用药集中调配的日常管理有定期自 2. 查阅相关资料。 查、总结分析、整改。 【A】 符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.7.2.8 建立药品 【C】 1. 查阅相关资料。 质量监控体系，有 1. 有药品质量管理组织，药品质量管理相关制度及质 2. 现场查看。 效控制药品质量。量管理指标，职责明确。 3. 查阅相关资料。 2. 有药品质量监管信息平台，相关部门和人员可查询。4. 查阅相关资料。 3. 有药品质量（外观质量、效期等）及科室备用药品 管理制度，相关部门和人员有定期检查并有记录。 4. 对因病情变化、医嘱调整而产生的病房（区）退药 进行有效管理。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 药学部有定期自查、总结分析、整改。 【A】 符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.7.2.9 建立药品 【C】 1. 查阅相关资料。 召回管理制度，保 1. 医院有药品（含医院制剂）召回管理制度，并落实 2. 查阅相关资料。 障患者安全。 执行。 3. 查阅相关资料。 2. 对存在质量问题的药品，应按规定及时报告有关部 门并召回，妥善保存，保留原始记录。 — 115 — 3. 有针对患者用药召回的处置预案与流程。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 药学部有定期自查、总结分析、整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，制度落实到位，未发生相关不良事 件。 2.7.2.10 有住院 【C】 1. 查阅相关资料。 患者处方外配、自 1. 医院有相关规定，明确住院患者原则上不得自行外 2. 3. 抽查 2 个内科科室，查 备药品管 购药品及使用自备药品，确因特殊情况需使用处方外 阅相关病历，是否符合要 理规定及审核流 配或自备药品的，应有全院统一的管理 求。 程，保障临床用药 规定和审批流程，对手续不完备的处方外配药品、患 安全。 者自备药品不得执行医嘱。 2. 住院患者确需使用处方外配药品或使用自备药品 的，医院应有统一规范的知情同意书，患者或授权家 属签署同意后方得执行，知情同意书随病历归档。 3. 凡住院患者使用处方外配药品或自备药品的，病历 中需记录患者的特殊情况、具体使用药物、使用疗效 及安全性等内容。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 临床科室对处方外配药品和自备药品使用情况有定 2. 查阅相关资料。 期自查、总结分析，对存在问题有整改。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，制度落实到位，未发生相关不良事件。 2.7.2.11 有超说 【C】 1. 查阅相关资料。 明书用药管理规 1. 医院有超说明书用药的管理规定与审批流程，明确 2. 查阅相关资料。 范及审核 临床用药原则上不得超药品说明书范围，确因病情需 3. 抽查相关病历 5 份，评价 流程，保障患者用 要超范围使用的，需按规定完成申请、审批手续（包 相关记录是否符合要求（知 药安全。 括伦理审查），并对超说明书用药需要签署知情同意书 情同意书及病程录） 的情形进行规定。 2. 审批资料完整、可查询。 3. 凡超说明书用药的，病历中需记录患者用药的详细 情况及使用后反应。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 临床科室及有定期自查、总结分析，对存在问题有 2. 查阅相关资料。 整改。 2. 医务部与药学部全程监管，定期总结、分析、反馈， 并检查科室整改落实情况。 — 116 — 【A】 符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，制度落实到位，无违规使用情况。 2.7.2.12 建立完 【C】 1. 2. 3. 现场查看相关系统 善的药品管理信 1. 药品管理信息系统与医院信息系统联网运行，对药 运行情况是否符合要求。 息系统，与 品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。 医院整体信息系 2. 有药库和药房药品进、销、存、使用等的实时管理 统联网运行。 及药品查询功能。 3. 有合理用药支持系统，方便医务人员查询、适时获 取正确的药品信息。 【B】符合“C”，并 现场查看系统是否符合 有合理用药监控系统，能为合理用药提供技术支持， 要求。 并定期更新。 【A】符合“B”，并 现场查看系统是否符合 通过合理用药监控系统，对抗菌药物、麻精药品等实 要求。 行处方权限与用药时限信息化管理。 2.7.3 实施临床药师制，积极参与临床药物治疗，促进合理用药，拓展药学服务范围。加强临床药 师队伍建设和培训，提高临床药学服务能力和水平。 2.7.3.1 建立临床 【C】 1. 查阅相关资料。 药师制，按《医疗 1. 医院有临床药师制，临床药师配备数量符合国家相 2. 查阅临床药师相关工作 机构药事管理规 关规定，并全职专科从事临床药物治疗工作，至少在 3 安排表。 定》配备临床药 类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖 3 3. 查阅相关资料。 师，加强临床药师 个以上临床专业科室。 队伍建设和培训，2. 临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的 提高临床药学服 时间≥85%。 务能力和水平。 3. 有对临床药师有培养计划及规范的培训管理，并纳 入医院医疗技术人员培养计划。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 药学部对临床药师开展工作情况有定期自查、总结分 析、整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 在 5 类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少 覆盖 5 个以上临床专业科室。 2.7.3.2 临床药师 【C】 1. 查阅相关资料。 按其职责、任务和 1. 临床药师开展药学查房、医嘱重整、审核处方和用 2. 查阅相关资料。 有关规定参与临 药医嘱适宜性等工作，对不合理用药及时进行干预， 3. 查阅相关资料。 床药物治疗、咨询 工作记录完整。 和用药教育，促进 2. 对重点患者实施药学监护和建立药历，记录完整， 合理用药。 体现用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过 程。 — 117 — 3. 参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建 议；参与院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 临床药师参与临床路径及单病种质量控制等药学部 2. 查阅相关资料。 分工作。 2. 常规开展治疗药物监测工作，且临床药师根据检测 结果指导临床用药。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现住院患者药学监护率不 断提高。 2.7.4 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和标准，加强麻醉药品和精神药品、毒性药品、 放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物、重点监控药物、基本药物、中药注射剂临床应用规范化管 理。 2.7.4.1 依据法律 【C】 1. 查阅相关资料。 法规，建立和完善 1. 依法建立麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 2. 现场查看相关部门和科 室（病区）的特殊管理药品 “麻醉药品、精神 放射性药品等特殊管理药品的使用管理制度。 安全管理是否符合规定。 药品、放射性药 2. 特殊管理药品有安全设施，药库设置有“毒、麻、 3. 查阅相关资料。 品、医疗用毒性药 精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施； 4. 查阅相关资料。 品”等特殊管理药 调剂室、病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗 5. 查阅相关资料。 品及药品类易制 设施；放射性药品按有关规定执行。 毒化学品的使用 3.有“麻、精一”药品实行三级管理和“五专”管理的 与管理制度。 制度与流程。 4.有“麻、精一”药品实行批号管理的制度与流程，开 具的药品可溯源到患者。 5.有特殊管理药品的应急预案。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 药学部门定期对特殊管理药品检查，每月至少 1 次。2. 查阅相关资料。 2. 无相关不良事件发生。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，特殊管理药品各环节管理规范，原 始记录完整。 2.7.4.2 根据《糖 【C】 1. 查阅相关资料。 皮质激素类药物 1. 医院有糖皮质激素类药物的临床使用指南或规范； 2. 查阅相关资料。 临床应用 2. 对临床相关人员进行药物使用相关知识培训。 3. 抽查相关在院患者病历 指导原则》，制定 3. 按照指南和规范使用糖皮质激素类药物，临床用药 5 份，评价药物使用是否符 糖皮质激素类药 依据充分，剂量疗程合理。 合规范。 物临床应用指南， 规范临床用药。 【B】符合“C”，并 1. 临床科室有定期自查、总结分析、整改。 — 118 — 1. 抽查 2 个内科科室，查阅 相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 2. 查阅相关资料。 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.7.4.3 根据相关 【C】 1. 查阅相关资料。 临床诊疗指南和 1. 有抗肿瘤药物的使用指南或规范。 2. 查阅相关资料，并抽查相 疾病诊疗规范，制 2. 建立抗肿瘤药物临床应用分级管理制度，包括分级 关在院患者病历 5 份，评价 定抗肿瘤药物临 管理目录与处方权限管理等并执行。 是否符合要求。 床应用指南，规范 3. 对临床相关人员进行药物使用相关知识培训。 3. 查阅相关资料， 临床用药。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 1 个科 1. 临床科室有定期自查、总结分析、整改。 室，查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 2. 查阅相关资料。 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.7.4.4 加强重点 【C】 1. 查阅相关资料。 监控药物、中药注 1. 医院有重点监控药物、中药注射剂的管理制度及目 2. 查阅相关资料。 射剂的 录。 临床应用管理，减 2. 定期对重点监控药物、中药注射剂的处方进行点评， 少不合理用药。 实施临床使用监测与预警。 【B】符合“C”，并 1. 抽查内、外科各 1 个科 1. 临床科室对重点监控药物、中药注射剂的使用和管 室，查阅相关资料。 理有定期自查、总结分析、整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.7.5 依照《处方管理办法》 《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，规范开展处方审核和 处方点评，并持续改进。 2.7.5.1 落实《处 【C】 1. 查阅相关资料。 方管理办法》，规 1. 有根据《处方管理办法》 ，制定本院处方管理实施细 2. 查阅相关资料，抽查处方 范医生处方权、药 则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调 10 张，其签章/签字是否与 师调配权管理。 剂处方有明确规定。 备案一致。 2. 医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学 3. 抽查（电子）处方 10 张， 部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签 评价是否符合规范要求。 章与留样一致。 4. 抽查麻醉、精神等特殊管 3. 处方书写规范、完整。处方用法用量符合《处方管 理药品处方 10 张，评价是 理办法》规定。 否符合规范要求。 4. 麻醉、精神等特殊管理药品开具符合《处方管理办 法》规定。 — 119 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 门诊部与药学部定期督查、反馈，并检查科室整改落 实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.7.5.2 药师应按 【C】 1. 查阅相关资料。 照《处方管理办 1. 依据《处方管理办法》的相关规定，药师及以上资 2. 现场查看。 法》、 《医疗机构处 质人员承担处方或医嘱的审核工作，对不规范处方、 3. 查阅相关资料。 方审核规范》等法 用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 规或规范，对处方 2. 门诊药房设有用药咨询窗口（台） ，或临床药师开展 进行适宜性审核，药学门诊。 对临床不合理用 3. 开展合理用药咨询服务，有咨询记录，并针对患者 药进行有效干预。咨询的常见问题开展合理用药宣教工作。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 药学部有定期自查、总结、分析，对存在问题进行整 改。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.7.5.3 依据《医 【C】 查阅相关资料。 1. 查阅相关资料。 院处方点评管理 1. 医院有处方点评制度及实施细则。 2. 查阅相关资料。 2. 定期对门、急诊处方和出院病历进行点评，点评处 3. 查阅相关资料。 规范（试 行）》开展处方点 方（病历）数符合相关规定。 4. 查阅相关资料。 评，建立药物使用 3. 药学部定期发布处方评价指标与评价结果，通报超 常预警情况。 评价体系。 4. 点评结果纳入医院质量考核评价。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评， 2. 查阅相关资料。 每年至少开展 2 项，每项评价不少于 4 次。 2. 医务部与药学部定期对处方点评情况进行总结分 析，对存在问题进行整改。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 2.7.6 建立药品监测和警戒制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，不良 反应情况应记入病历。 1. 查阅相关资料。 2.7.6.1 临床科室 【C】 落实药物警戒和 1. 医院有药品不良反应、用药错误、药品质量事件监 2. 查阅相关资料。 不良反应监测制 测报告管理的制度与流程。 3. 查阅相关资料。 度，及时发现、处 2. 医师、药师、护士对患者用药情况进行监测，重点 置和报告不良反 监测非预期（新发现）的、严重的药品不良反应。有 应。 原始记录。 — 120 — 3. 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床 救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样， 并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行 政部门和药品监督管理部门。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 有鼓励药品不良反应和药害事件报告的措施并执 2. 查阅相关资料。 行。 2. 对用药错误报告有分析，有整改措施并执行。 【A】符合“B”，并 现场查看信息平台运行。 建立药品不良事件报告信息平台，报告及时、规范。 2.7.6.2 建立突发 【C】 1. 查阅相关资料。 事件药事管理应 1. 医院有突发事件药事管理应急预案。 2. 查阅相关资料及现场查 急预案，药学人员 2. 有突发事件医疗救治药品目录，应急药品具有可及 看。 熟知并执行。 性和质量保证。 3. 查阅相关资料。 3. 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障 方案。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料，现场询问 1. 有突发事件药事管理应急预案培训及演练，相关人 2 名工作人员，了解其知晓 员熟练掌握。 情况。 2. 医务部与药学部有定期检查与整改。 2. 查阅相关资料。 3. 对已发生突发事件有总结分析。 3. 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 八、检查检验质量保障与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 2.8.1 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局、设备设施分别符合相应规范标准，服务 满足临床需要。临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。 2.8.1.1 临床检验 【C】 1. 2. 3. 现场查看，查阅相 科设置布局、设 1. 全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享， 关资料。 备、设施符合相应 布局、设备、设施符合相关规定。 4. 现场查看，并抽查相关报 规范标准，临床检 2. 开展的检验项目满足临床基本需要；根据临床各学 告，评价是否符合要求。 验项目满足临床 科诊治病种需求，及时增加新项目。 5. 查阅相关资料。 需要，提供 24 小 3. 具备新冠病毒、流感病毒、登革病毒、肠道病毒、 时急诊检验服务。轮状病毒等常见病原体的实验室检测能力。 4. 能提供 24 小时急诊检验服务，具体检验项目有明 确规定，急诊临检项目报告时间≤30 分钟、急诊生化 和免疫项目报告时间≤2 小时，并执行。 5. 对委托其他机构所开展的检验项目，应签署委托服 务协议，并有质量保证条款。 — 121 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 2. 查阅相关资料。 2. 定期（每年不少于 2 次）向临床征求对检验项目开 展的意见和建议，确保检验项目满足临床需要。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.8.1.2 检验项 1. 查阅相关资料。 【C】 目、设备、试剂与 1. 医院按招标采购相关法规、规范统一招采检验设备、2. 现场查看，并查阅相关资 校准品管理符合 试剂。 料。 现行法律法规及 2. 试剂与校准品有专人管理，有岗位职责及使用登记。 查阅相关资料。 卫生行政部门标 【B】符合“C”，并 科室对项目和仪器、试剂与校准品管理有自查，对存 准的要求。 在问题有分析、整改。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，管理规范，无上级主管部门处罚记录。 2.8.1.3 病理科设 【C】 1. 现场查看。 置布局、设备、设 1. 病理科布局、流程合理，符合生物安全的要求。 2. 现场查看，查阅相关资 施符合相应规范 2. 专业技术设备、设施符合管理要求，有定期维护、 料。 校准记录。 标准。 3. 查阅相关资料。 3. 所用试剂及耗材管理规范，符合国家有关规定。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，无上级主管部门处罚记录。 2.8.1.4 规范病理 【C】 1. 查阅相关资料。 学诊断项目对外 1. 根据医院的资源情况，病理学诊断服务项目可与有 2. 查阅相关资料。 委托服务管理，保 资质的医疗机构或经省市卫生行政部门审批通过医学 3. 现场查看，并查阅相关工 障病理质量，满足 检测机构签订对外委托服务协议，并有明确的服务形 作记录。 临床需要。 式与质量保障条款。 4. 查阅相关资料。 2. 对外委托服务协议中，有对危急值报告以及各类报 5. 查阅相关资料。 告的时限与诊断质量等有明确的管理要求。 3. 被委托的检测机构需通过信息化平台、远程会诊等 形式，定期与医院病理医师、临床医师开展联合病例 讨论，不断提升技术水平，保证病理诊断质量。 4. 医院有指定部门和专人负责标本收集、报告接收与 发放、质量监管与评价等跟踪服务，发现问题及时向 被委托的检测机构反馈。 5. 被委托检测机构有定期开展检测项目质量的自查、 总结分析，对存在问题有整改。 — 122 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对对外委托服务项目工作有监管，有检查整 改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现服务质量提升，满足临 床需求。 2.8.1.5 医学影像 【C】 1. 查阅相关资料。 部门设置布局、设 1. 医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项 2. 3. 现场查看。 备、设施符合相应 目相符合，执业文件齐全并在效期内。 规范标准，服务满 2. X 线摄影、超声检查、CT 提供 24 小时×7 天的 足临床需要，提供 急诊（包括床边急诊）检查服务。 24 小时急诊诊断 3. 有明确的服务项目、报告时限的规定并公示。 服务。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，无上级主管部门处罚记 录。 2.8.2 从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的人员资质应该按照有关规定取得相应 专业技术职务任职资格。 2.8.2.1 有明确的 【C】 1.2. 3. 查阅相关资料。 临床检验专业技 1. 临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业 术人员资质要求。学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 2. 科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。 3. 分子生物学、特殊岗位（HIV 初筛实验室、产前筛 查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验人员经培训考核 后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有科室人才培养计划，并落实。 2. 查阅相关资料。 2. 有各岗位人员专业水平定期培训、考核。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现人才梯队不断完善。 2.8.2.2 从事病理 【C】 1.2. 查阅相关资料。 诊断和技术工作 1. 病理科人员配置合理，满足工作需要。 3.4. 现场查看，抽查相关 人员资质符合专 2. 科主任具有副高级以上病理学专业技术职务任职资格。报告各 5 份，评价是否符合 业技术职务任职 3. 病理科出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师 要求。 资格。 资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格， 经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 1-3 年。 — 123 — 4. 病理科出具快速病理诊断报告的医师具有中级以上 病理学专业技术任职资格，并有 6 年以上病理阅片诊 断经历。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有科室人才培养计划，并落实。 2. 查阅相关资料。 2. 有各岗位人员专业水平定期培训、考核。。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现人才梯队不断完善。 2.8.2.3 从事医学 【C】 1. 查阅相关资料。 影像诊断和技术 1. 医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工 2. 抽查不同岗位人员相关 工作人员资质符 作需要。 证件 4 份，是否符合要求。 合相应专业技术 2. 各级各类人员具有相应资质及执业资格。 3. 查阅相关资料。 职务任职资格。 3. 科主任具备副主任医师及以上专业技术任职资格。 4. 查阅相关资料，评价是 4. 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，各 否设置合理。 专业组设置合理。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有科室人才培养计划，并落实。 2. 查阅相关资料。 2. 有各岗位人员专业水平定期培训、考核。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现人才梯队不断完善。 2.8.3 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操 作规范，遵照实施并准确记录。 2.8.3.1 建立临床 【C】 1. 查阅相关资料。 检验管理制度、安 1. 有临床检验科相关管理制度、安全程序、标准操作 2. 现场查看。 全程序、标准操作 流程和技术操作规范。 3. 现场查看，并查阅相关验 流程和技术操作 2. 实验室分区及工作流程符合生物安全要求。 收资料。 3. 核酸检测实验室至少应达到 P2 实验室标准。 规范，遵照实施并 4. 现场查看，并查阅相关资 4. 微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。有微生 料。 准确记录。 物菌种、毒株检测样品收集、取用的过程记录。有相 5. 现场查看，评价是否符合 应的应急预案。 要求。 5. 实验室配置充足的安全防护设施，包括洗眼器、冲 6. 现场查看。 淋装置及其他急救设施等。 7. 现场查看，并查阅相关资 6. 对生物安全、易燃易爆危险化学品等有警示标识。 料。 7. 有检验标本采集运输指南、标本交接规范与流程； 标本处理和保存由专人负责，有标本接收、拒收和废 弃的记录，对标本进行全程跟踪。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 — 124 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，未发生相关不良事件。 2.8.3.2 建立病理 【C】 1. 查阅相关资料。 实验室诊疗场所 1. 有病理科相关管理制度、安全程序、标准操作流程、2. 查阅相关资料（含执行记 管理制度、安全程 诊断和技术操作规范及质量管理标准；有仪器、试剂 录）。 序、标准操作流程 的质控管理制度和完整的记录。 3. 查阅相关资料（含执行记 和技术操作规范，2. 有病理标本采集、固定、送达及交接相关流程，有 录）。 遵照实施并准确 保证特殊染色、免疫组织化学染色操作规范与流程， 记录。 并执行。 3. 有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范， 并执行。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，未发生相关不良事件。 2.8.3.3 医学影像 【C】 1. 查阅相关资料。 部门建立健全各 1. 有影像质量控制相关制度、岗位职责、技术规范、 2. 查阅相关资料。 项制度和技术操 操作常规。 3. 现场查看，并抽查 2 名工 作规范，场所配备 2. 有放射安全管理相关制度及医学影像设备、场所定 作人员，考核其急救能力是 抢救车，相关人员 期检测制度，并落实。 否符合要求。 具备紧急抢救能 3. 配备满足紧急救治需要的抢救车，相关人员经过急 力。 救培训，具备紧急抢救能力。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，未发生相关不良事件。 2.8.4 临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审核制度。建立临床沟通机 制，提供便捷、及时的检查检验信息服务。 2.8.4.1 检验报告 【C】 1. 查阅相关资料。 管理制度落实，格 1. 医院有检验报告相关管理制度、标准与流程。 2. 现场抽查 5 份报告，评价 式规范，并严格执 2. 相关制度有落实。 是否符合要求。 行检验报告双签 【B】符合“C”，并 字制度，保证每一 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 查阅相关资料。 项检验结果的准 确性。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 — 125 — 2.8.4.2 检验结果 【C】 1. 现场抽查相关报告 5 份， 报告时间满足临 1. 有常规检测项目报告时限（TAT)要求，临检常规项 评价是否符合要求。 床诊疗需求，与临 目≤30 分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1 个工作 2. 查阅相关资料。 床建立有效的沟 日出报告；微生物常规项目≤4 个工作日。 3. 查阅相关资料。 通方式。实验室信 2. 有“特殊检验项目”清单，报告时限原则上不超过 1 周。4. 现场查看。 息管理完善。 3. 有检验科与临床科室沟通机制，并落实。 5. 现场查看。 4. 建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。 5. 提供自助取化验报告单系统。 【B】符合“C”，并 1， 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 2， 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、分析、反馈，并检查科室整改 落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.8.4.3 病理报告 【C】 1. 查阅相关资料。 及时、准确、规范，1. 有病理科规范病理诊断的管理制度、诊断报告审核 2. 查阅相关资料。 并严格执行审核 流程及时限要求；有保证术中快速病理（含快速石蜡）3. 查阅相关资料。 制度。 诊断规范与准确的制度。 2. 有疑难病例讨论、上级医师会诊及院际会诊管理制 度，并落实。 3. 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程 序，并落实。。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效 2.8.4.4 有病理医 【C】 1. 查阅相关资料。 师临床医师沟通 1. 有病理医师与临床医师沟通的相关制度。有重点病 2. 查阅相关资料。 的相关制度，提供 例随访与反馈相关规定，并落实。 3. 查阅相关资料。 便捷、及时的检查 2. 定期召开临床病理联合病例讨论会（每季度不少于 检验信息服务。 1 次）。 3. 与临床科室有多种形式和途径的沟通，满足临床科 室对病理项目的咨询。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 126 — 查阅相关资料。 2.8.4.5 医学影像 【C】 1. 查阅相关资料，现场抽查 诊断报告及时、规 1. 有诊断报告书写规范、审核制度与流程，对报告医 5 份报告，评价是否符合要 范，严 师资质、时限有明确的管理要求。 求。 格执行审核制度。2. 有影像疑难病例讨论、随访与反馈制度，定期举行 2. 查阅相关资料。 疑难病例讨论与读片会。 3. 查阅相关资料。 3. 有与临床医师沟通途径，定期组织疑难病例讨论会 （每季度不少于一次）。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.8.5 落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。相关检查检验设备（含 床旁检查检验设备）按照要求定期检测。 2.8.5.1 检验科常 【C】 1. 查阅相关资料。 规开展室内质控；1. 有本实验室室内质控规则。内容包括室内质控覆盖 2. 查阅相关资料。 参加室间质评或 实验室全部检测项目及不同标本类型；保证每检测批 3. 查阅相关资料。 能力验证计划；保 次至少有 1 次室内质控结果；有室内质控重点项目： 证检测系统的完 整性和有效性。 室内质控报告有负责人签字等。 2. 有参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。内 容包括室间质评或能力验证应覆盖实验室内检测项目 及不同标本类型；明确无法提供相应评价计划的项目 的目录/清单；对无法提供相应评价计划的项目，应有 替代评估方案等。 3. 有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准 操作、维护规程，并严格执行，有完整的记录。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有效处理失控，定期评估室内质控各项参数及失控率。2. 查阅相关资料。 2. 参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。 3. 查阅相关资料。 3. 有完整的定期校准、维修维护记录。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 1. 查阅相关资料。 2.8.5.2 病理科常 【C】 规开展室内质控；1. 有本实验室室内质控规则。内容包括室内质控覆盖 2. 查阅相关资料。 参加室间质评或 实验室全部检测项目及不同标本类型；保证每检测批 3. 查阅相关资料。 能力验证计划；保 证检测系统的完 次至少有 1 次室内质控结果；有室内质控重点项目;室 整性和有效性。 内质控报告有负责人签字等。 — 127 — 2. 有参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。内 容包括室间质评或能力验证应覆盖实验室内检测项目 及不同标本类型；明确无法提供相应评价计划的项目 的目录/清单；对无法提供相应评价计划的项目，应有 替代评估方案等。 3. 有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操 作、维护规程，并严格执行，有完整的记录。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 有效处理失控，定期评估室内质控各项参数及失控率。2. 查阅相关资料。 2. 参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。 3. 查阅相关资料。 3. 有完整的定期校准、维修维护记录。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.8.5.3 所有 POCT 【C】 1. 查阅相关资料。 （现场快速检测）1. 医院有 POCT 项目管理制度， 有指定部门负责 POCT 2. 查阅相关资料。 项目统一管理，均 管理，有院内 POCT 项目清单。 3. 查阅相关资料。 应开展室内质控，2. 有床旁检测授权、再授权制度并落实。 4. 查阅相关资料。 并参加室间质评。3. 检验科按规定对 POCT 项目进行质控监管，并有记录。 4. 所有 POCT 设备按要求进行室内质控，通过参加室 间质评或进行仪器间比对或进行方法学比对方式确保 检验结果的可接受性，结果有作记录。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，ＰＯCＴ项目比对为 100%。 2.8.5.4 放射科制 【C】 1. 查阅相关资料。 定设备标准操作、1. 放射科有设备标准操作、维护规程，并严格执行， 2. 查阅相关资料。 维护规程；常规开 有完整的记录。 3. 查阅相关资料。 展图像质量评价 2. 有图像质量评价小组，有质量评价标准，定期对图 活动。 像质量进行评价，有工作记录。 3. 将图像质量评价结果纳入相关技术人员能力评价与 授权。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查、总结分析与整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 128 — 查阅相关资料。 2.8.6 按照有关规定建立临床检验、病理和医学影像环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施 并准确记录。 2.8.6.1 按照有关 【C】 1. 查阅相关资料。 规定建立检验科 1. 按照行业规范制定环境、人员职业安全防护管理规 2. 现场查看，评价是否符合 环境安全管理规 定与流程（包括职业暴露后处置预案）。 要求。 定、流程及职业安 2. 配备符合国家标准的消毒与防护用品，及暴露后处 3. 现场查看，并询问 2 名工 全防护措施。环境 置设施及用品，配备完整、数量充足，便于工作人员 作人员了解其知晓情况。 保护及人员职业 获取和使用。 安全防护符合规 3. 有定期培训，相关人员知晓并落实。 定。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 各实验室设置安全员，负责相关的安全管理，工作 2. 查阅相关资料。 有记录。 2. 主管部门对实验室安全管理工作有检查与监管。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.8.6.2 按照有关 【C】 1. 查阅相关资料。 规定建立病理科 1. 按照行业规范制定环境、人员职业安全防护管理规 2. 现场查看，评价是否符 环境安全管理规 定与流程（包括职业暴露后处置预案）。 合要求。 定、流程及职业安 2. 配备符合国家标准的消毒与防护用品，及暴露后处 3. 现场查看，并询问 2 名 全防护措施。环境 置设施及用品，配备完整、数量充足，便于工作人员 工作人员了解其知晓情况。 保护及人员职业 获取和使用。 安全防护符合规 3. 有定期培训，相关人员知晓并落实。 定。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 各实验室设置安全员，负责相关的安全管理，工作 2. 查阅相关资料。 有记录。 2. 主管部门对实验室安全管理工作有检查与监管。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.8.6.3 建立医学 【C】 1. 查阅相关资料。 影像设备定期检 1. 有放射安全管理相关制度与落实措施。有医学影像 2. 查阅相关资料，并现场查 测、放射安全管理 设备、场所定期检测制度与落实措施。 看。 等相关制度；有受 2. 有放射废物处理的相关规定并执行。 3. 4. 5. 现场查看。 检者和工作人员 3. 设置电离辐射警告标志。 6. 查阅相关资料。 防护措施；有放射 4. 有完整的放射防护器材与个人防护用品，并规范使 7. 查阅相关资料。 安全事件应急预 用 案并组织演练。 5. 影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 6. 影像科人员按照规定每年进行健康检查。 7. 有放射安全事件应急预案，并定期演练。 — 129 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1.各区域设置安全员，负责相关的安全管理，工作有记 2. 查阅相关资料。 录。 2.主管部门对实验室安全管理工作有检查与监管。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 九、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 2.9.1 落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等 有关规定，医院应当具备为临床提供 24 小时输血服务的能力，满足临床工作需要。 2.9.1.1 输血科 【C】 1. 现场查看，评价是否符合规范 （血库）设置与医 1. 根据医院功能和临床科室诊疗需求设置输血 要求。 院功能和临床科 科（血库）。布局、流程、设施、设备等符合相关 2. 查阅相关资料，评价是否符合 室诊疗需求相适 规范要求。 要求。 应，职责明确并执 2. 输血科或血库人员配置合适，满足临床用血需要。3. 查阅相关资料。 行到位，为临床提 3. 负责人具有副高以上技术职称、输血技术工作 4. 查阅相关资料。 供 24 小时输血服 五年以上。 5. 查阅相关资料。 务的能力，满足临 4. 有输血科（血库）工作制度、岗位职责、相关 6. 查阅工作排班及工作记录。 床工作需要。 技术规范与操作规程，并对工作人员进行培训。 5. 有临床用血储备计划，有血液库存预警机制及 应急用血保障机制，确保急救抢救用血。 6. 能 24 小时为临床提供供血服务。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门有督查、反馈，并检查整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现临床用血保障能力 不断提升。 2.9.1.2 依据《中 【C】 1. 查阅相关资料。 华人民共和国献 1. 依据相关法律法规，制定临床输血管理相关制 2. 查阅相关资料。 血法》《医疗机构 度（内容覆盖本机构临床输血管理的全过程）。 3. 查阅相关制度，抽查用血申请 临床用血管理办 2. 对全院医护人员进行临床输血相关法律、法 单 10 份，评价是否符合要求。 法》和《临床输血 规、规章制度、输血知识等培训，并有考核； （每 4. 查阅相关资料。 技术规范》制定医 年不少于 1 次）。 院临床用血、输血 3. 建立临床用血分级管理制度，并执行。 全过程管理制度，4. 开展临床用血评价及公示，临床医师合理用血 保障临床用血安 评价结果与个人能力考核及与用血权限的认定挂 全。 — 130 — 钩。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 输血科有定期自查，对存在问题有分析、整改。2. 抽查 2 个用血较多的科室（如 2. 各临床科室定期对医师合理用血情况进行评 血液内科、儿科血液病病区、骨 价。 科、神经外科、急诊内、外科、 3. 主管部门有督查、反馈，并检查整改落实情况。重症医学科等）相关资料。 3. 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.9.2 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证和输血技术操作规范，促进临床安全、有效、 科学用血。 2.9.2.1 执行输血 【C】 1. 2. 3. 抽 查 在 院 相 关 病 历 10 前相关检测规定，1. 具备为准备输血的患者进行血型及感染筛查 份，评价是否符合规范要求。 输血前向患者及 （乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检 4.查阅相关资料。 其近亲属告知输 测能力，并开展相关检测。 血的目的和风险，2. 输血前检测率 100%。 并签署“输血治疗 3. 有输血前医患双方共同签署的输血治疗知情 知情同意书” 。 同意书。 4. 有对抢救生命垂危的患者等特殊情况下的紧 急输血有相关规定与批准流程，并执行。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有定期自查，对存在问题有整改。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门有定期督查、反馈，并检查整改落实 情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，无相关不良事件发 生。 2.9.2.2 严格掌握 【C】 1. 查阅相关资料。 输血适应症，落实 1. 医院有临床用血前评估、申请审核和用血后效 2. 抽查 10 份申请单，评价是否 临床用血申请、审 果评价管理制度。 符合要求。 核制度；促进临床 2. 按照输血规范，严格掌握输血适应症申请用 3. 查阅相关资料，评价成分输血 合理用血。 血，用血申请单应明确书写用血原因。 执行情况。 3. 无特殊原因，输血患者应施行成分输血。 【B】符合“C”，并 1. 抽查血液内科、心脏外科或骨 1. 临床科室对临床用血执行情况(输血适应证、输 科相关资料。 血前评估指征、检测指标、输血后效果评价等记 2. 查阅相关资料。 录）有自查。 3. 查阅相关资料，评价成分输血 2.主管部门定期对安全、有效、合理用血有检查、是否达到要求。 反馈，并督促科室整改。 3.成分输血率 100%达到相关要求。 — 131 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.9.2.3 有临床 【C】 1. 查阅相关资料。 输血过程的质 1.根据相关法律法规和临床输血技术规范制定 2. 现场查看及查阅相关资料。 量管理监控及 输血全过程质量管理监控的管理制度、评价指 3. 随机抽查 5 份在院输血患者 效果评价的制 标和管理流程。（包括：储血、发血、输血中、 病历，查阅相关交接是否符合 度与流程。 输血后、输血室内质控和室间质评等）和监测 要求。 评价结果。 4. 查阅输血反应处理预案及 2. 血液发出后，受血者和供血者标本于 2℃～ 流程，相关规定是否符合要求。 6℃保存至少 7 天。 3. 从发血到输血各个交接环节要有记录，时间 应精确到分钟。 4. 输血中实施全程监护，有输血反应处理预案 与流程，输血不良反应发现和处理时间应精确 到分钟记录在病历中。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对输血全过程制度的落实情况有督 查、反馈，并督促科室整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 2.9.3 建立与麻醉科有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 2.9.3.1 与麻醉科 【C】 1. 查阅相关资料。 科室保持有效沟 1. 有对开展自体输血、围手术期血液保护等输血 2. 3. 现场查看。 通，严格掌握术中 技术管理规定。 4.查阅相关资料。 输血适应证；积极 2. 有支持开展血液保护相关技术的设备条件。 开展自体输血。 3. 有开展血液保护相关技术的人员并能开展工 作。 4. 自体输血率达到 10%以上 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室有自体输血和异体输血管理情况自查，并 2. 查阅相关资料。 3. 查阅相关资料。 有与上年度用血量比较的数据信息。 2. 主管部门对自体输血有检查、反馈。 3. 自体输血率达到 25%以上。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，自体输血率达到 35%以上。 2.9.4 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（输血传染疾病、严重不良反应）的 方案。落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求，确保输血安全。 — 132 — 2.9.4.1 有血液贮 【C】 1. 查阅相关资料。 存质量监测与信 1. 医院有血液贮存质量监测与信息反馈的管理 2. 现场查看。 息反馈的制度。 制度，并执行。 2. 血液储存符合国家要求，有专人对血液贮存情 况（存放方式、冰箱温度、标识、消毒、细菌监 测等）定期监测并记录。 【B】符合“C”，并 科室对血液贮存质量监测与信息反馈的制度落实 情况有自查，对存在问题有分析、整改。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据体现成效。 查阅相关资料。 2.9.4.2 建立输血 【C】 1. 查阅相关资料 管理信息系统，做 1. 医院有制度对血液预订、接收、入库、储存、 2. 现场查看信息系统的运行 好血液入库、贮存 出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运 是否符合要求及制度执行情况。 和发放管理。输血 送符合国家有关标准和要求，并执行。 2. 医院有输血管理信息系统，并与供血血站之间 管理信息系统 互联互通。 【B】符合“C”，并 输血科有定期自查，对存在问题有分析、整改。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 管理规范，未发生血液质量相关不良事件。 查阅相关资料。 2.9.4.3 落实临床 【C】 1. 查阅相关资料，查看不良事件 用血不良事件报 1. 根据国家有关法律法规和规范建立临床用血 报告情况（报告系统或纸质报 告制度，有控制输 不良事件监测报告制度，并执行。 告）。 2. 有控制包括输血传染疾病、 严重不良反应等输 血严重危害，包括 2. 查阅相关资料。 输血传染疾病、严 血严重危害发生的处置预案。 3. 查阅相关资料。 重不良反应的方 3. 医院有定期培训及考核。 案与实施情况记 【B】符合“C”，并 录；有输血相关应 主管部门定期督查、反馈，提出整改意见并检查 急预案，并得到落 整改落实情况。 【A】符合“B”，并 实。 查阅相关资料。 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.9.4.4 落实输血 【C】 1. 查阅相关资料。 相容性检测管理 1. 有输血相容性检测实验室管理制度，输血前检 2. 3 .4. 现场查看及查阅相关资 制度。 验项目包括：血型 ABO 反正定型、RH(D)、交叉 料，评价相关检测是否符合要 配血及不规则抗体等。 求。 2. 需要输血的患者、手术患者、待产孕妇和有创 诊疗操作患者应进行输血相容性检测检查。 3. 交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验 方法。 — 133 — 4. 用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 科室有自查，对存在问题有分析、整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关检测记录。 持续改进有成效，输血相容性检测相关制度执行 率 100%。 2.9.4.5 开展实验 【C】 1. 查阅相关资料。 室室内质控，室间 1. 有室内质控管理规定，包括：质控品的技术规 2. 查阅相关资料。 质评，确保输血安 则定义，质控品常规使用前的确认，实施质控的 3. 查阅相关资料。 全。 频次，质控品检测数据分析方法，质控规则的选 定等。 2. 有试验有效性判断和失控的判定标准。 3. 对失控的结果有调查分析、处理，并记录。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 输血科对室内失控项目和室间质评不合格项 2. 查阅相关资料。 目有自查。 2. 参加省级或国家级室间质评时，应按常规检测 方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系 统，且成绩合格。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现输血相容性检测质 量不断提高。 十、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 2.10.1 按照《医院感染管理办法》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院 感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的 全员培训和教育。 2.10.1.1 依据《医 【C】 1. 查阅院领导分工文件，并访谈 院感染管理办 医院法人，了解其对医院感染管 1. 医院法人分管医院感染管理职能部门。 法》建立医院感 2. 建立“医院感染管理委员会-医院感染管理部门- 理工作的知晓情况。 染管理组织，建 临床科室”三级医院感染监控体系，有相关职责。 2. 查阅相关资料。 立院感管理多部 3. 医院感染管理委员会各组成成员符合《医院感 3. 查阅相关资料，随机询问 3 名 门协调机制，负 染管理办法》要求，并履行在院感管理中的职责。成员，了解其对职责的知晓度。 责医院感染管理 4. 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量 4. 查阅相关资料。 工作。 5. 查阅相关资料。 与安全管理目标。 5. 医院感染管理部门为独立设置的职能部门，其 6. 查阅相关资料，抽查 2 个临床 负责人应专职从事院感工作五年以上并具有副高 科室的院感兼职监控医护人员，了 以上职称。 — 134 — 解其对职责的知晓及履行情况。 6. 临床科室有兼职的医院感染管理人员，有相关 7. 查阅相关资料。 人员岗位职责，并履行。 7. 有医院感染管理、医务、护理、总务、微生物 实验室、药学等多部门协调机制，有具体工作方 案并执行。 【B】符合“C”并 1. 查阅相关资料。 1. 医院感染管理部门对院，科两级医院感染管理 2. 查阅相关资料。 工作及制度落实情况的督查、反馈，并督促整改 3. 查阅相关资料。 （至少每季度 1 次）。 2. 医院感染管理委员会定期召开专题会议，对医 院感染管理现状进行分析，对存在的问题有反馈 及改进措施（每年不少于 2 次） 。 3. 医院对上级主管部门检查中发现的问题，及时 整改，并有记录。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.10.1.2 制订相 1. 医院有医院感染的预防与控制相关制度，并根 1. 查阅相关资料。 应的管理制度、 据管理需要及时修订完善。 2. 查阅相关 SOP 及落实的相关 防控流程等，并 2. 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定 记录。 落实。 3. 随机抽查重点部门、内、外科 的具体措施，并落实。 3.医务人员熟知相关制度、工作流程及所科室医 及医技科室各一个，询问 10 名 院感染特点。 医务人员了解其知晓情况。知晓 率≥80%。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 科室对医院感染管理工作的落实情况有自查， 2. 查阅相关资料。 对存在问题有分析、整改。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落 实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.10.1.3 医院有 【C】 1. 查阅相关资料。 感染管理培训计 1. 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培 2. 查阅相关资料。 划、培训大纲和 训计划。 培训教材，实施 2. 按计划开展相关培训并有考核。 全员培训。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 落实培训计划，有严格管理，相关资料完整。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，对培训效果进行追踪与评价， 培训率达 100%。 — 135 — 2.10.1.4 有医院感 【C】 1. 查阅相关资料。 染暴发报告流程 1. 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2. 查阅相关资料。 与处置预案。 2. 按要求上报医院感染暴发事件。 3. 查阅相关资料，其中抽查 2 个 3. 有院、科两级医院感染暴发处置的演练。 感控重点部门的演练资料。 【B】符合“C”，并 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在 问题有改进措施。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 2.10.2 按照《医院感染监测规范》 ，加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制 并降低医院感染风险。 2.10.2.1 实施重 【C】 1. 查阅相关资料。 点部门、重点环 1. 根据相关规范要求并结合医院实际，确定医院 2. 查阅相关资料（抽查 3 个部 节、重点人群与 的重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，门）。 高危险因素的监 制定监测计划和管理措施，并落实。 3. 查阅相关资料。 2. 有对感染较高风险的科室（如重症医学科、新 测，有具体防控 措施，并落实。 生儿病房、产房、手术室、介入中心、内镜中心、 感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）感染 控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措 施，严格执行。 3. 有手术部位、呼吸机相关下呼吸道、导尿管相 关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染预防 控制的相关措施，并落实。 1. 查阅相关资料（抽查三个部 【B】符合“C”，并 1. 科室有定期自查，对存在问题有分析、整改。 门）。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落 2. 查阅相关资料。 实情况。 3. 现场查看，评价信息系统是否 3. 医院有信息系统支持对重点环节、重点人群与 满足需要。 高危险因素监测及分析。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 2.10.3 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评 估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。 1. 查阅相关资料。 2.10.3.1 ，有医院 【C】 感染监测指标体 1. 医院按照相关规范要求建立医院感染监测制 2. 查阅相关资料。 系，按照《医院感 度、指标体系和流程，开展目标性监测、综合性 3. 查阅相关资料。 染监测规范》开展 监测等，监测的目录/清单符合《医院感染监测规 监测工作，并加 范》要求。 强横向比较、定期 2. 定期分析、通报医院感染监测结果。 开展风险评估、持 3. 对感染监测信息，进行横向比较分析，提出改 续改进诊疗流程。进建议。 — 136 — 【B】符合“C” ，并 查阅相关资料。 主管部门对医院感染风险、医院感染率及变化趋 势提出预警和改进诊疗流程等建议，并检查科室 整改落实情况。 【A】符合“B” ，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.10.4 消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标 准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 2.10.4.1 根据国家 【C】 1. 查阅相关资料。 相关法律法规，结 1. 有全院和重点部门（如重症医学科、新生儿病 2. 现场查看及索证消毒设备一 合医院实际情况，房、产房、手术室、介入中心、内镜中心、血透 台及一种消毒剂，评价是否符合 制定全院和各部 中心、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）要求。 门的消毒、灭菌工 的消毒工作制度，并执行。 3. 查阅相关资料。 作制度及标准规 2. 有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂， 范。 符合国家的有关要求，质量和来源可追溯。 3. 定期针对消毒开展常规监测，包括消毒液的浓 度监测、紫外线灯的强度监测以及必要的消毒后 生物监测等，并有记录。 【B】符合“C” ，并 查阅相关资料。 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落实 情况。 【A】符合“B” ，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.10.4.2 制定符合 【C】 1. 查阅相关资料。 要求的隔离管理 1. 医院有针对感染性疾病、免疫低下等患者的隔 2. 现场查看 2 个重点部门相关 制度，有不同传播 离制度及操作流程。 设施及物品，是否符合要求。 途径疾病的隔离 2. 为隔离患者和相关医务人员提供符合国家标 3. 在上述现场每个部门随机考 与防控措施；医务 准的个人防护用品。隔离设施及物品配备能满足 核 2 名医务人员，了解相关知识 人员正确使用消 临床需要。 掌握情况，并评价使用是否符合 毒和防护用品。 3. 医务人员掌握隔离的原则、标准、技术，并能 规范。 正确使用防护用品。 【B】符合“C” ，并 1. 抽查 2 个临床科室及 2 个重点 1. 科室对隔离制度与操作流程的落实情况有自 部门的相关资料。 2. 查阅相关资料。 查，对存在问题有分析、整改。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落 实情况。 【A】符合“B” ，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 137 — 2.10.4.3 医院消毒 【C】 1. 查阅相关资料。 供应中心清洗消 1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 2. 查阅相关资料。 毒及灭菌符合规 规范。 3. 查阅相关资料（培训及考核、 范与标准的要求，2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的 执行记录等），现场询问 2 名工 有清洗消毒及灭 流程与规范，判定标准。 作人员，了解其知晓情况。 菌效果监测的原 3.有定期培训，相关人员知晓相关规范，并执行。 始记录与报告。 【B】符合“C” ，并 查阅相关资料。 有定期自查、分析及整改措施，并落实。 【A】符合“B” ，并 1. 现场查看。 1.使用消毒供应中心追溯管理信息系统。 2. 查阅相关资料。 2.灭菌合格率 100%。 2.10.5 按照《医务人员手卫生规范》，建立医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手 卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。 2.10.5.1 按照手卫 【C】 1. 查阅相关资料。 生规范，制定手卫 1. 根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制 2. 现场查看，评价是否符合要 生相关管理制度，度。 求。 医务人员在临床 2. 根据手卫生规范要求，配置有效、齐全、便捷 3. 查阅相关资料。 诊疗活动中应严 的手卫生设施。有手卫生相关要求（洗手方法、 4. 随机询问、考核 10 名医务人 格遵循。正确配置 外科洗手操作规程等）的宣教图示。 员手卫生规范掌握情况，知晓率 有效、便捷的手卫 3. 医院有全员手卫生培训及考核。 及执行正确率≥90%。 生设备和设施，为 4. 医务人员掌握手卫生规范。 执行手卫生提供 【B】符合“C” ，并 1. 随机抽查重点部门、内、外科 必需的保障。 1. 科室有定期自查，存在问题有分析、整改。 及医技科室各一个的相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落 2. 查阅相关资料。 实情况。 【A】符合“B” ，并 现场查看，并调阅相关监管资 重点部门有医务人员手卫生执行监管系统，并有 料。 数据体现手卫生的依从性持续提高。 2.10.6 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理协作机 制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。 2.10.6.1 制定多重 【C】 1. 查阅相关资料。 耐药菌医院感染 1. 医院有多重耐药菌医院感染控制管理制度与 2. 抽查在院多重耐药菌感染患 控制管理制度与 流程，并根据管理需要及时更新。 者病历 2 份及现场查看，评价制 流程，并落实。 2. 临床科室有效落实。 【B】符合“C” ，并 主管部门（医务、护理及医院感染管理部门）定 期督查、反馈，并检查科室整改落实情况。 — 138 — 度是否规范执行。 查阅相关资料。 【A】符合“B” ，并 现场查看并调阅相关数据，评价 有信息系统支持多重耐药菌感染管理，有数据体 管理是否有效。 现管理有效。 2.10.6.2 有多部门 【C】 1. 查阅相关资料。 参与的多重耐药 1.有医务部、护理部、医院感染管理部门、微生 2. 随机询问不同部门 3 位人员， 菌管理协作机制。物实验室、药学部等在多重耐药菌管理方面的协 了解其知晓情况，知晓率 100%。 作机制，并有落实方案。 2. 各部门职责明确，相关人员知晓。 【B】符合“C” ，并 查阅相关资料。 有具体实施方案的工作记录。 【A】符合“B” ，并 查阅相关资料。 多部门联动常态化，并有实际成效。 2.10.6.3 有细菌耐 【C】 1. 查阅相关资料。 药监测及预警机 1. 有细菌耐药监测及预警机制，有细菌耐药监测 2. 查阅相关资料。 制，临床科室及相 变化趋势图，并每半年进行反馈。 3. 查阅相关资料。 关管理部门应了 2. 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率 4. 现场查看。 解其前五位的医 年度统计分析。 院感染病原微生 3. 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检 物名称及耐药率。测种类年度统计分析。 4. 有相关数据信息平台供临床医护人员及管理 者及时查询。 【B】符合“C” ，并 查阅相关资料。 根据监测信息，医务部门牵头组织相关部门联合 评估，制定干预措施，指导临床合理使用抗菌药 物，并检查科室落实整改情况。 【A】符合“B” ，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效 2.10.7 建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊 疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。 2.10.7.1 建立侵入 【C】 1. 查阅相关资料。 性器械、手术及其 1. 有侵入性诊疗器械、手术及其他侵入性诊疗操 2. 查阅相关资料。 他侵入性操作相 作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声 3. 查阅相关资料。 关感染防控制度 等引导下穿刺诊疗等）相关感染防控制度、流程。4. 抽查在院相关患者病历 5 份， 及名录，制订相关 2. 建立医院诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械、评价抗菌药物预防使用是否规 防控措施并实施 所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。 数据监测。 范，合格率 100%。 3. 实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例、 手术及其他侵入性诊疗操作相关感染的目标性 监测，并开展相关感染防控措施执行依从性监 测。 — 139 — 4. 手术及其他侵入性诊疗操作使用抗菌药物预 防符合规范要求。 【B】符合“C” ，并 查阅相关资料。 主管部门（医务、医院感染管理等部门）定期督 查、反馈，并检查科室整改落实情况。 【A】符合“B” ，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 2.10.8 按照有关法律法规，建立医院医疗废物、废液管理责任制，健全组织架构、管理制度和工 作机制，落实岗位职责。医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防 护等符合规范。加强相关人员培训。 2.10.8.1 建立健全 【C】 1. 查阅相关资料。 医疗废物、废液管 1. 依据国家相关法律、法规及规范制定医院医疗 2. 查阅相关资料，现场查看处置 理组织架构、管理 废物、废液管理制度，明确管理部门及人员职责。及个人防护情况，评价是否符合 制度和相关人员 2. 有专人负责医疗废物、废液处理工作，上岗前 规范要求。 与在岗期间接受相关知识培训，个人防护符合规 3. 抽查 2 个临床科室及病理科， 岗位职责。 范要求。 并查阅相关记录。 3. 相关科室按要求进行医疗废物、废液的分类、 收集、运送、暂存、转移等处置并有记录。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C” ，并 1. 科室有定期自查，对存在问题有分析、整改。2. 查阅相关资料。 2. 主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改落 实情况。 现场查看及查阅相关资料。 【A】符合“B” ，并 有医疗废物管理系统支持规范管理，并有数据体 现管理成效。 十一、中医诊疗质量保障与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 2.11.1 中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等文件的要求，所设置的 中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求。 2.11.1.1 中医科设 【C】 1. 查阅相关资料。 置符合《综合医院 1. 中医科为医院的一级临床科室，开设中医门诊。 2. 查阅相关资料。 中医 2. 中医师具备中医类别任职资格，科主任具有中 3. 查阅相关资料。 临床科室基本标 医类别副高及以上职称人员担任。 4. 查阅门诊排班。 准》等基本要求。 3. 护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士长 具有主管护师及以上任职资格，能够指导护理人 员开展辨证施护和运用中医护理技术。 4. 门诊开设中医专科≥3 个； 【B】符合“C”，并 门诊开设中医专科≥5 个；中医科床位≥30 张。 — 140 — 查阅门诊排班及床位设置。 【A】符合“B”，并 查阅床位及亚专科设置是否 床位不低于医院标准床位数 3%，有独立设置的 达标。 亚专科如中医外科、中医康复等病区。 2.11.1.2 根据医院 【C】 1. 现场查看是否符合要求。 规模和临床需要 1. 根据医院规模设置规范的中药房，中药房布局 2. 查阅相关资料。 设置中药房，布 符合相关要求。 3. 查阅相关资料。 局、人员等要求符 2. 有中药房各项管理制度及中药饮片配置操作 合《医院中药房基 规范和流程，有明确的中药房人员设置资质要 本标准》，有质量 求。 管理制度并执行。 3. 有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、 贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 科室有定期自查、总结分析各项工作情况，对存 在问题有整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，建立中药饮片处方点评制度并落 实。提供中药临床药学服务，促进中药合理使用。 2.11.1.3 根据临床 【C】 1. 现场查看是否符合要求。 需要，设置的中药 1. 根据临床需要，设置规范的中药煎药室，归属 2. 查阅相关资料。 煎药室符合《医疗 药学部管理。布局、煎药设施设备、容器等符合 3. 查阅相关资料。 机构中药煎药室 相关要求， 管理规范》等要 2. 有煎药室各项管理制度、各岗位职责及煎药相 求，有各项管理制 关工作流程。 度并执行。 3. 有各项意外应急处置预案及预防措施，并开展 定期演练。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 科室有定期自查、总结分析各项工作情况，对存 在问题有整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，工作规范，有数据体现服务能 力满足临床需要。 2.11.2 建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 2.11.2.1 根据国家 【C】 1. 查阅相关资料。 中医药相关指南， 1. 根据国家中医药相关指南，建立体现中医特色 2. 查阅相关资料。 建立体现中医特 的诊疗规范，并及时更新。 3. 查阅相关资料。 色的诊疗规范，为 2. 有依据患者病症采取中西医结合治疗的规范 4. 随机询问 2 名医师，了解其知 患者提供适宜的 和措施。 晓情况。并抽查 3 份病历，评价 诊疗服务。 3. 有对疑难重症患者病情评估、科间会诊、转诊 诊疗方案是否规范。 的相关制度与流程。 — 141 — 4. 各级医务人员熟知相关制度、流程和诊疗规 范，并依规范为患者制定适宜的诊疗方案。 【B】符合“C”，并 1. 抽查相关在院患者病历，评价 1. 通过科室间协作，把中医药服务拓展到西医临 是否符合要求。 床科室。 2. 查阅相关资料。 2. 主管部门对中西医开展联合诊治工作有检查 与监管。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现中医特色诊疗在多 学科综合诊疗中发挥作用。 2.11.2.2 开展辨证 【C】 1. 查阅相关资料。 施护，提供具有中 1. 有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和 2. 随机询问 2 名护士，了解其 医特色的优质护 中医特色。 知晓情况，并抽查 2 份病历，查 理服务。 2. 相关人员知晓，按相关技术规范执行护理工 阅护理相关记录，评价是否符合 作。 要求。 【B】符合“C”，并 抽查 3 份相关病历，评价是否符 为患者提供具有中医特色的康复和健康指导，开 合要求。 展具有中医特色的优质护理服务。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现中医特色的护理服 务质量持续改进。 第三章 医院管理 一、管理职责与决策执行机制 评审标准 评审要点 评审方法 3.1.1 制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。加强和改进医院领导人员管理。 3.1.1.1 制定医院章 【C】 1. 查阅相关资料。 程，建立医院内部 1. 医院把实行党委领导下的院长负责制列入章 2. 查阅相关资料。 决策执行机制。加 程，在章程中设立党建工作专章，党委主要职责 强和改进医院领 在医院章程中表述清晰，规范内部管理结构和权 导人员管理。 力运行规则，提高医院运行效率。 2. 医院以章程为依据，制定医院相关管理制度， 医院内部治理体系结构清晰，职责明确。 【B】符合“C”，并 抽查 3 项“三重一大”事项， 医院领导人员严格按照医院决策执行机制管理 评价是否规范。 各项工作。 — 142 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例体现成效。 3.1.2 公立医院加强党的建设，明确党委职责，充分发挥医院党委的领导作用，实施党委领导下的 院长负责制，健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。 3.1.2.1 公立医院加 【C】 1. 查阅相关资料。 强党的建设，明确 1. 医院党委发挥把方向、管大局、作决策、促改 2. 查阅相关资料。 党委职责，充分发 革、保落实的领导作用。 挥医院党委的领 3. 查阅相关资料。 2. 健全完善党委会和院长办公会议事决策制度、 导作用，实施党委 建立书记、院长定期沟通和党委领导下的院长负 领导下的院长负 责制执行情况报告制度，着力构建党委统一领 责制，健全医院党 导、党政分工合作、协调运行的工作机制。 委与行政领导班 3. 医院党建工作有年度计划、目标及措施，并落 子议事决策制度。 实。 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 不断完善医院党委与行政领导班子议事决策 2. 查阅相关资料。 制度。 2. 开展党建特色活动，并取得成效。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 党建工作成绩显著，获得省级以上表彰。 3.1.3 医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定 各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟 通与协调机制。各部门和科室命名规范。 3.1.3.1 医院有明确 【C】 1. 查阅相关资料。 的组织架构图，能 1. 医院有清晰的管理组织架构图，设置满足管理 2. 查阅相关资料。 清楚反映医院组 需要。 3. 随机询问 5 名各岗位管理人 2. 医院依据法律法规、规章规范以及相关标准， 织架构。根据法律 员（含一名院领导），了解其知 法规、规章规范以 制定各项管理制度、岗位职责。 晓情况，知晓率 100%。 及相关标准，结合 3. 各级管理人员熟悉制度、岗位职责。 本院实际，制定各 【B】符合“C”，并 项规章制度和岗 依据医院管理需要及时调整管理架构、完善管理 位职责，并及时修 制度及岗位职责。 订完善。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.1.3.2 建立沟通协 【C】 查阅相关资料。 查阅相关资料。 1. 查阅相关资料。 调机制，履行协调 1. 医院有各部门之间、部门与临床科室之间的沟通 2. 查阅相关资料。 职能，提高工作效 协调机制，有制度保障，有多种沟通、协调渠道。 2. 定期召开多部门工作协调会（如职能部门之 率。 间、管理部门-临床、医技、管理部门与第三方 服务等），并有会议记录。每次会议有明确议题 和相关牵头部门，相关工作有落实。 — 143 — 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 工作落实情况作为相关部门年度工作的考核内 容之一，有部门落实考核。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.1.4 医院建立全员学习机制，强化学习文化。定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和 质量安全培训与教育。 3.1.4.1 医院建立全 【C】 1. 查阅相关资料。 员学习机制，强化 1. 医院有全员学习培训年度计划、目标及措施，2. 查阅相关资料。 学习 开展全员培训教育，提高员工履职能力。 3. 查阅相关资料。 文化。定期对员工 2. 每年至少开展 2 次法律法规全员培训。员工 4. 查阅相关资料。 进行政策法规、管 对岗位相关的常用法律法规知晓率≥80%。 理能力、专业技能 3. 管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人 和质量安全培训 每年≥12 个学时。 与教育。 4. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可 上岗。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 培训教育计划有效落实， 院级培训参训率达 80%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，院级培训参训率达 90%. 3.1.5 加强院务公开管理。按照国家有关规定向社会及员工公开信息。 3.1.5.1 加强院务公 【C】 1. 查阅相关资料。 开管理，按照国家 1. 医院有院务公开工作制度与流程。 2. 现场查看及查阅相关资料。 有关规定向社会 2. 院务公开形式多样，方便社会与员工获取相关 3. 查阅员工提供不同途径提出 及员工公开信息。 公开信息。 的意见和建议。 3. 鼓励员工监督院务公开工作，员工有多种途径 提供意见与建议，保障员工的民主权利。 【B】符合“C”，并 随机询问 5 名不同岗位的员工， 院务公开制度得到落实，员工知晓率达到 80%。 了解其知晓情况，知晓率达 80%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.1.6 对对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。 3.1.6.1 对对外委托 【C】 1. 查阅相关资料。 服务项目质量与 1. 医院有符合相关法律法规及内部风险控制的 2. 抽查 2 项对外委托项目，查阅 安全实施监督管 对外委托服务管理制度和管理办法，有项目遴 相关资料，评价是否符合要求。 理。 选、管理、退出及项目评估和监督考核机制， 3. 抽查 2 项在服务期限内的项 2. 全部对外委托服务项目招投标及各类合同符 目，查阅相关资料，评价是否符 合国家相关要求。委托项目按合同执行。 — 144 — 合管理要求。 3. 有主管部门与专人负责各类对外委托服务项 4. 查看报告资料目录，抽查 2 目管理，实行对对外委托服务单位资质、人员、 份年度质量安全报告。 设备、流程、质控、场地等按行业标准进行全过 5. 抽查 2 项在服务期限内的项 程监管，包括但不限于病理学诊断项目、消毒供 目，查阅相关资料。 应室、中药饮片、物业管理、消防维保、医疗设 备维修等。 4. 有被委托方年度质量安全评估报告。 5. 被委托方服务人员有持续专业培训记录，具有 上岗资格。 1. 查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 医院各主管部门，对对外委托项目的质量与安 2. 查阅审核目录，抽查 2 份审计 全实施监督管理，定期督查、总结分析、提出整 报告、整改资料等。 改措施，并落实。 2. 医院有对对外委托服务项目进行专项审计，并 反馈主管部门，督促整改，对违约情况依规处理。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 二、人力资源管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.2.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度。医院人力资源配备应 当满足医院功能任务和质量安全管理工作需要。 3.2.1.1 设置人力资 【C】 1.查阅相关资料。 源管理部门，人力 1.设置人力资源管理部门，职责明确。 2.查阅相关资料。 资源管理制度健 2.有人事管理制度与流程，并能够根据有关部门 3.现场查看公布情况，评价是否 要求及时更新。 全。 符合要求。 3.人事制度通过多种渠道公布，方便职工查询。 【B】符合“C”，并 建立全员聘用制度和岗位管理制度并落实。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，制度健全，满足管理需要。 查阅相关资料。 查阅制度目录等资料，评价是否 符合要求。 3.2.1.2 医院有人力 【C】 1.查阅相关资料。 资源发展规划、人 1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整 2.查阅相关资料。 才梯队建设计划、 体发展规划要求。 3.查阅相关资料。 人力资源配置方 2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 4.查阅相关资料。 案和人员紧急替 代机制，医院人力 3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 资源配备应当满 4.有人力资源配置调整方案与调整流程。 足医院功能任务 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 和质量安全管理 医院人力资源配置、人才梯队建设计划有落实措 工作需要。 施、有成效。 — 145 — 【A】符合“B”，并 抽查临床、医技及管理部门各 2 人力资源配置满足临床服务与医院管理需要。 个，评价是否满足需要。 3.2.2 有公平透明的卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人 员档案。 3.2.2.1 卫生专业技 【C】 1.查阅相关资料。 术人员资质的认 1.医院有卫生技术人员资质认定、聘用、考核、 2.抽查各类岗位专业技术人员的 定与聘用符合要 评价管理的相关制度和流程；并按上级主管部门 档案，评价是否符合要求。 求、公开透明。 的要求及时修订。 3.查阅相关资料。 2.有完整的专业技术人员技术考评档案。 3.定期按制度规范聘用专业技术人员。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 根据岗位职责、技术能力、职业道德等定期实施 再考核和再授权管理。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.2.2.2 建立外来 【C】 1.查阅相关资料。 （国内外、境内外 1.按照国家法律法规和卫生行政部门现行规定， 2.查阅相关资料。 等)专业人员技术 制定外来技术人员资质管理的规定与流程。 3.抽查相关病历 3 份，评价是否 档案、规范管理。 2.外来技术人员在本院实施的诊疗活动有记录并 符合要求。 可追溯。 3.外来技术人员直接从事患者临床各种有创诊疗 时，事先取得患者书面知情同意。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门（人力资源、医务部门）有监管、并有 记录。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，管理规范，未发生相关不良事 件。 3.2.3 贯彻落实《公立医院领导人员管理暂行办法》，加强公立医院行政领导人员职业化培训。 3.2.3.1 贯彻落实 【C】 1.查阅相关资料。 《公立医院领导 1.根据《公立医院领导人员管理暂行办法》制定 2.查阅相关资料。 人员管理暂行办 公立医院领导人员职业化培训制度。 法》，加强公立医 2.院领导每年参加相关培训。 院行政领导人员 【B】符合“C”，并 职业化培训。 院领导每年每人参加相关培训不少于 2 次。 【A】符合“B”，并 有院领导参加国家卫健委举办的职业化培训班 2 次及以上。 — 146 — 查阅相关资料。 查阅相关资料。 3.2.4 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、梯队建设和政府指令 性培训任务相关管理制度并组织实施。把员工能力建设作为人力资源管理的重要组成部分。 3.2.4.1 有卫生专业 【C】 技术人员岗前培 1.查阅相关资料。 1.医院有岗前培训、继续医学教育管理制度、规 2.查阅相关资料及现场查看。 训、继续医学教育 划及实施方案。 3.查阅相关资料。 相关管理制度并 2.有保障岗前培训、继续医学教育的资金投入和 4.查阅相关资料。 组织实施。 完善的设备设施。 3.有相关完善的管理档案。 4.将继续医学教育与卫生技术人员聘任、晋升挂 钩。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥ 90%。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥ 95%。 3.2.4.2 加强学科建 【C】 1.查阅相关资料。 设和人才培养，有 1.医院有重点学科（或专科）建设发展规划及学 2.查阅相关资料。 学科 科带头人选拔与激励机制。 带头人选拔与激 2.医院有人才培养计划，有重点学科（或专科） 励机制。 培育与支持措施，包括经费投入等。 3.查阅相关资料。 3.人才培养工作纳入年度目标责任考核的重要指 标。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.有对重点学科和学科骨干的评价机制。 2.查阅相关资料。 2.相关部门对学科建设和人才培养落实专项管 理。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 有省级重点学科或省级临床重点学（专）科≥3 个或有国家级重点学科或国家级临床重点学 （专）科≥1 个。 3.4.2.3 按照规范开 【C】 1.查阅相关资料。 展住院医师规范 1.医院有规范化培训和下级医院骨干医师培训相 2.查阅相关资料。 化培训工作和承 关管理制度措施，培训方案、课程设计、培训内 3.查阅相关资料及现场查看。 担下级医院骨干 容、考核等符合相关要求，并得到实施。 医师培养任务。 2.有住院医师规范化培训基地资质，有专职人员 4.查阅相关资料。 负责培训工作。 3.对规范化培训等项目提供所需的经费、师资、 设备设施等资源保障。 — 147 — 4.有承担住院医师等规范化培训管理档案等相关 资料。 【B】符合“C”，并 1.抽查 2 个承担项目科室的相关 1.承担培训项目的科室有自查、总结分析、有改 资料。 进措施并落实。 2.查阅相关资料。 2.主管部门定期督查、反馈，并检查整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 1.查阅相关资料。 1.有专科获国家住院医师培训示范基地。 2.查阅相关资料。 2.受培人员对培训的满意度≥80%。 3.2.5 贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律、法规的要求，建立与完善职业安全防护 相关措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 3.2.5.1 贯彻与执行 【C】 《中华人民共和 1.医院有职业安全防护相关措施、应急预案、处 2.抽查相关科室 2 个（如放射科、 国劳动法》等国家 理与改进的制度。 法律、法规的要 1.查阅相关资料。 核医学科、介入中心等），评价 2.按照国家的法律法规和相关标准对危险性程度 防护设施、设备及用品是否符合 求，建立与完善职 制定分级防护的规定，配备防护设施设备和用 要求。 业安全防护相关 3.查阅相关资料。 品。 措施、应急预案、 3.有职业安全防护的培训、考核。 4.查阅相关资料。 处理与改进的制 5.抽查相关科室 2 个（如放射科、 4.有完整的员工个人职业防护健康档案。 度，上岗前有职业 5.相关人员知晓职业暴露的应急预案、处置流程，核医学科、介入中心等），每个 安全防护教育。 并落实。 科室随机询问 2 名工作人员 【B】符合“C”，并 1.抽查相关科室 2 个（如放射科、 1.相关科室有定期自查、总结分析、整改。 核医学科、介入中心等）相关资 2.主管部门定期督查、反馈，并检查整改落实情 料。 况。 【A】符合“B”，并 2.查阅相关资料。 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.2.6 关注员工身体和心理健康，保障员工合法健康权益。 3.2.6.1 关注员工身 【C】 1.查阅相关资料。 体和心理健康，保 1.医院有保障员工身体和心理健康的制度并落实。 2.查阅相关资料。 障员 2.有为职工免费提供每年一次的体检服务。 3.现场查看。 工合法健康权益。 3.医院配备相应舒缓员工压力的设施设备及场所 4.查阅相关资料。 （如运动场、健身房、瑜伽馆、书吧、音乐茶吧 等） 。 4.提供心理健康咨询服务。 【B】符合“C”，并 建立职工健康状况数据库，为不同健康状况职工 提供个性化饮食和运动指导、心理咨询。 — 148 — 查阅数据库及相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现职工健康状况持续 向好。 3.2.7 医院应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优 的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。 1.查阅相关资料。 3.2.7.1 医院应当将 【C】 科室医疗质量管 1.医院将医疗质量管理作为对科室年度综合目标 理情况作为科室 考核的主要内容之一，有具体考核指标。 负责人综合目标 2.考核结果作为科主任聘任、科室评先、评优的 2.查阅相关资料。 考核以及聘任、晋 重要指标之一。 升、评先评优的重 要指标，将科室和 【B】符合“C”，并 医务人员医疗质 建立医师医疗质量负面清单管理制度，有具体考 量管理情况作为 查阅相关资料。 核指标，考核结果与定期考核、晋升及评先、评 医师定期考核、晋 优挂钩。 升的重要依据。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 三、财务和价格管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.3.1 执行《中华人民共和国会计法》、 《政府会计制度》、 《医院财务制度》等相关法律法规，财务 机构设置合理、财务管理制度健全，人员配置合理，岗位职责明确，会计核算规范，三级公立医院 实行总会计师制度。 3.3.1.1执行《中华 【C】 1.查阅相关资料。 人民共和国会计 1.医院根据相关法律法规制订医院财务管理制 2.查阅岗位设置及人员配备资 法》、 《政府会计制 度，并根据政策法规变动等及时修订。 料，评价是否满足要求。 度》、 《医院财务制 2.财务人员配置合理，职责明确。 3.查阅相关资料。 度》等相关法律法 3.有月度、季度、年度财务报告。 4.查阅相关资料。 规，财务机构设置 4.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。 5.查阅相关资料。 合理、财务管理制 5.财务管理人员参加财务管理专业培训，每年不 度健全，人员配置 少于 1 次。 合理，岗位职责明 确，会计核算规 范。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日 常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门 监督。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例体现成效。 — 149 — 3.3.1.2 医院实行总 【C】 会计师制。 1.查阅相关资料。 1.按照《关于加快推进三级公立医院建立总会计 2.查阅相关资料。 师制度的意见》（国卫财务发[2017]31 号）设置 总会计师。 2.有总会计师制度及岗位资质要求，明确岗位职 责和权限。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医院对总会计师履职有保障机制。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 总会计师对医院财务管理与监督在医院重要经 济事项分析决策中发挥专业优势，并形成新的优 化流程和新的制度。 3.3.2 按照《中华人民共和国预算法》和相关预算管理规定编制和执行预算，加强预算管理、监督和 绩效考评。 3.3.2.1 按照《中华 【C】 1.查阅相关资料。 人民共和国预算 1.医院预算管理体系健全，有预算管理委员会、 2.查阅相关资料。 法》和相关预算管 管理办公室和管理制度。 3.查阅相关资料。 理规定编制和执 2.医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预 行预算，加强预算 算管理，包括财务预算、业务预算、专门决策预 管理、监督和绩效 算等。 3.定期开展预算管理培训。 考评。 1.查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1.主管部门有定期督查、反馈、提出整改措施。 2.查阅相关资料。 2.预算管理委员会定期对年度预算执行情况听取 汇报、总结分析、并提出整改意见（每年不少于 2 次） 。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 3.3.3 实行全成本核算管理，控制运行成本和医院债务规模，降低财务风险，优化投入产出比，提 高医疗资源利用效率。 3.3.3.1 实行全成本 【C】 1.查阅相关资料。 核算管理，控制运 1.医院有全成本定额管理、费用审核等管理制度。2.查阅相关资料。 行成本和医院债 2.有成本核算工作领导小组和成本核算部门，工 3.查阅相关资料。 务规模，降低财务 作职责明确。 4.查阅相关资料。 风险，优化投入产 3.在全院推行全成本核算管理培训。 出比，提高医疗资 4.开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本 等核算。 源利用效率。 【B】符合“C”，并 开展医疗服务项目成本核算、按病种分值付费 (DIP)或按疾病诊断相关分组（DRG）成本核算。 — 150 — 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成本费用得到控 制，成本效益提升。 3.3.4 落实《医疗机构内部价格行为管理规定》 ，全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明 度；完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统信息准确；规范新增医疗服务价格项目内部审 核流程和申报程序。 3.3.4.1 落实《医疗 【C】 1.查阅相关资料。 机构内部价格行 1.医院有医疗服务价格管理委员会（或管理领导 2.查阅相关资料。 为管理规定》，全 小组）及价格管理部门。 3.现场查看并查阅相关资料。 面落实医疗服务 2.有医院医药收费及收费复核、新增医疗服务价 4.查阅相关资料并现场查看。 价格公示制度，提 格项目管理等价格管理制度。 5.现场询问，了解其知晓情况。 高收费透明度；完 3.有医药价格信息管理系统并落实国家有关规定 善医药收费复核 调整价格、保障价格信息真实、准确。 制度；确保医药价 4.医疗服务价格公示制度得到落实。 格管理系统信息 准确；规范新增医 5.专职物价员掌握国家物价政策及实施细则。 疗服务价格项目 【B】符合“C”，并 内部审核流程和 主管部门定期督查、反馈价格管理存在的问题， 申报程序。 提出改进措施，并检查科室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例体现成效。 3.3.5 执行《中华人民共和国政府采购法》 、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定， 建立药品、耗材、设备、基建、货物、服务等采购制度和流程，加强集中采购管理。 3.3.5.1 执行《中华 【C】 1.查阅相关资料。 人民共和国政府 1.医院依据相关法律、法规及相关管理规范，制 2.查看部门设置及人员配置情 采购法》、 《中华人 定医院相关招采管理制度、流程。 况，评价是否满足需要。 民共和国招标投 2.设置招采管理部门，专职人员满足需要。 标法》及政府采购 3.实行招采的决策、实施、监督相分离。 相关规定，建立药 品、耗材、设备、 【B】符合“C”，并 基建、货物、服务 1.主管部门有定期自查、总结分析，并改进。 等采购制度和流 3.抽查已完成的 2 项招采项目， 评价是否符合规范要求。 1.查阅相关资料。 2.查阅相关资料。 2.监管部门对招采工作有督查、反馈，并督促整 程，加强集中采购 改。 管理。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.3.6 医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。以综合绩效考核为依据，突出服务质 量、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇。个人分配不得与业务收入直接挂钩。 — 151 — 3.3.6.1 医院实行同 【C】 1.查阅相关资料。 工同酬、多劳多 1.医院以综合绩效考核为依据，制定绩效分配方 2.查阅相关资料。 得、优绩优酬的分 案，体现“多劳多得、优绩优酬”的分配导向， 配制度。以综合绩 并不断完善。 效考核为依据，突 2.绩效考核与分配方案报职工代表大会并经党委 出服务质量、数 会讨论通过，按规定向全院公开。 1.查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 配，提高员工待 1.医院有科室、部门二次绩效分配的指导原则， 2.抽查内、外科技医技科室各 1 个，查阅二次分配方案是否有此 遇。个人分配不得 指导合理分配。 类情况。 与业务收入直接 2.个人分配不得与业务收入直接挂钩。 量，逐步扩大分 挂钩。 【A】符合“B”，并 人员支出占业务支出的比重≥35%。 查阅相关资料。 四、信息管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.4.1 建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间 的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 3.4.1.1 建立以院长 【C】 1.查阅相关资料。 为核心的医院信 1.有院级信息化领导委员会或领导小组，有明确 2.查阅相关资料。 息化建设领导小 的职责，并定期召开专题会议（每年不少于 2 次）。3.查阅相关资料。 组，制订信息化发 2.有保障信息系统建设、管理的制度。 展规划，有与信息 3.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计 化建设配套的相 划，包括实施方法、实施步骤、信息化建设及运 行维护的年度预算并落实。 关管理制度。 【B】符合“C”，并 领导委员会或领导小组定期研判年度工作计划 及规划的实施情况，有改进措施并落实。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，年度工作计划完成率≥90%。 查阅相关资料。 3.4.1.2 设置信息管 【C】 1.查阅相关资料。 理的部门，负责医 1.依据医院规模，设置信息管理部门和配备专职 2.查阅相关资料。 院的信息化建设 管理人员。 3.查阅相关资料。 2.有信息系统专职技术人员教育培训、授权审批、 及管理。建立各部 岗位交接等考核制度。 门间的沟通协调 3.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制， 机制。 有相关制度及流程。 1.查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1.专职人员每年接受相关培训不少于 1 次。 2.查阅相关资料。 2.各职能部门参与互联网与智慧医疗应用，有对 网络运行情况、引入新技术产品、提高临床管理、 服务效率，患者体验、就诊满意度等方面提出意 见和建议。 — 152 — 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，人员 档案资料完整。每百张床位与信息化专职人员配 比≥1:1。 3.4.2 医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、 临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、 交互共享。 3.4.2.1 医院信息系 【C】 1.现场查看。 统为医院管理、临 1.医院有管理信息系统（HIS）和医院资源管理信 2.现场查看，评价是否符合要求。 床医疗和服务提 息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管 3.现场查看。 供包括决策支持 理、患者咨询服务、自助服务等）。 4.现场查看。 2.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台 类的信息技术支 5.查阅证书。 建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管 撑。 理相关管理规范和技术规范。 3.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历 （EMR）的医院信息平台。实现全院信息共享， 具备医疗决策支持功能。 4 医院信息系统满足临床诊疗需求，如临床路径、 单病种管理等。 5.电子病历通过 4 级测评。 1.现场查看。 【B】符合“C”，并 1. 利用“互联网+医疗健康”新模式提升医疗服 2.现场查看。 务连续性。 2. 支持患者持电子健康卡进行就诊。 查阅相关证书。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效， ，电子病历通过 5 级及以上测评。 3.4.2.2 根据国家相 【C】 1.现场查看，并查阅相关资料。 关规定，实现信息 1.按国家相关规定，有实现信息互联互通、交互 2.查阅相关资料。 互联互通、交互共 共享的设备、技术力量和实施方案并落实。 2.有信息互联互通、交互共享的管理制度。 享。 【B】符合“C”，并 强化公共卫生责任，按要求提供共享对接公共卫 生相关信息的功能接口。 现场查看。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，医院信息互联互通标准化成熟 度测评等级为四级以上。 查阅相关证件。 1.现场查看相关数据库的运行情 3.4.2.3 有医疗质量 【C】 与安全管理信息 1. 有医疗质量与安全管理信息相关数据库，包 况。 相关的数据库，为 括：医院基本监测、运行基本指标监测、药品和 2.现场查看并查看相关资料。 质量与安全管理 耗材管理、血液和血制品管理、质量管理、医技 决策和持续改进 科室、医疗安全管理等。 提供依据。 — 153 — 2. 主管部门负责收集和处理相关信息，数据实行 集中归口管理。 【B】符合“C”，并 现场查看。 建立运营管理系统和数据中心，推进资源全流程 管理。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.4.3 落实《中华人共和国网络安全法》，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级 保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事 件响应机制，保证业务的连续性。 3.4.3.1 加强信息系 【C】 1.查阅相关资料。 统的安全保障和 1. 按照国家信息安全等级保护规定和国家标准，2.现场查看，并查阅相关资料。 患者隐私保护。 建立信息安全保护制度并落实。 3.查阅相关资料，并现场查看。 2. 信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统， 实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施、应 急处理预案。 3. 实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采 用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系 统）、患者数据使用控制、保障网络信息安全和 保护患者隐私。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医院的 HIS、电子病历、临床 CDR 等核心系统有 备案证明并通过等保 2.0 测评。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.4.3.2 加强信息系 【C】 1. 查阅相关资料。 统运行维护，有突 1. 医院有信息网络运行、设备管理和维护、技术 2. 查阅相关资料。 发事 文档管理制度并落实。 3. 查阅相关资料。 件应急响应制度 2. 有值班、交接班制度，有完整的日常运维记录 4. 查阅相关资料。 并落实。 和值班记录。 3. 有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关 记录。 4. 有信息系统运行事件（如系统瘫痪）应急预案 并组织演练，保障运行。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 信息主管部门有定期自查、总结分析，有改进措 施并落实。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 154 — 查阅相关资料。 3.4.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质 量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追 溯。 3.4.4.1 根据《中华 【C】 1.查阅相关资料。 人民共和国统计 1.医院有向卫生行政部门报送的数据与其他信息 2.查阅相关资料。 法》与卫生健康行 的制度与流程，按规定完成相关信息报送工作。 3.随机询问相关部门工作人员 2 政部门规定，完成 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施，名，了解其知晓情况。 医院基本运行状 况、医疗质量安 全、医疗技术、诊 实行信息报告问责制。 3.相关人员熟悉信息数据报送规定及流程。 查阅相关资料。 疗信息和临床用 【B】符合“C”，并 药监测信息等相 信息上报责任部门定期检查、分析，有整改措施， 关数据报送工作， 并落实。 确保数据真实可 靠、可追溯。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 五、医学装备管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.5.1 根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备管理组织架构，人员配置合理，制定常 规与大型医学装备配置方案。 3.5.1.1 建立和完 【C】 1.查阅相关资料。 善医学装备管理 1.建立医学装备三级管理体系，成立院级领导、 2.查阅相关资料。 体系、医 医学装备管理部门、相关部门人员和专家组成的 3.查阅相关资料。 学装备管理制度 医学装备委员会，负责对医院医学装备发展规 和岗位职责。 划、年度装备计划、采购活动等重大事项进行评 估、论证等（每年不少于 2 次） ，有工作记录。 2.医学装备管理部门根据医院功能和任务需求， 配备专人管理和专业技术人员。 3.遵循“统一领导、归口管理、分级负责、责权 一致”原则，制定医院医学装备管理制度、工作 流程和岗位职责，并执行。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.主管职能部门对医学装备委员会工作计划进展 2.查阅相关资料。 有自查。 2.对管理人员有培训及考核。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 155 — 3.5.1.2 根据国家法 【C】 律、法规及卫生健 根据国家法律、法规及卫生健康行政部门规 查阅相关资料。抽查 2 台设备 的相关资料，评价是否符合要 康行政部门规章、 章、管理办法、标准要求，制定常规与大型医学 求。 管理办法、标准要 装备配置方案。包括医学装备论证、决策、购置、 求，制定常规与大 验收等内容与工作流程，并执行。 型医学装备配置 【B】符合“C”，并 方案。 医学装备委员会定期对方案的落实有追踪评价 查阅相关资料。 （每年不少于 2 次） 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.5.2 根据医院功能定位和发展规划，有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分 析评价。 3.5.2.1 有大型医用 【C】 1.查阅相关资料。抽查 2 台大型 设备使用、功能开 1.有医学装备购置论证相关制度与决策流程，单 设备的相关资料，评价是否符合 发、社会效益、成 价在 50 万元及以上的医学装备有可行性论证。 要求。 本效益等分析评 2.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与 2.现场查看信息化管理系统，是 代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实 否符合要求。 价。 行信息化管理。 3.查阅相关资料。抽查 2 台大型 3.有医学装备使用评价相关制度。有大型医用设 设备的相关资料，评价是否符合 备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析 要求。 评价。 1.查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1.医学装备管理部门对制度建设、档案资料、账 2.查阅相关资料。 目、设备管理和使用情况等有自查。 2.主管职能部门对医学装备配置、审计结果、分 析报告有监管，提出改进建议，及时报送医学装 备委员会。 【A】符合“B”，并 有信息系统支持大型设备使用及成本效益分析 的全流程管理。 现场查看管理系统及查阅相 关资料。 3.5.3 加强医学装备安全管理，有明确的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程。 建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制。 1.查阅相关资料。 3.5.3.1 加强医学装 【C】 备安全管理，对医 1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理、医 2.随机抽查 2 个医技科室 4 台设 疗器械临床使用 疗器械临床使用安全监测和安全事件报告相关 备的相关质量保障的记录。 安全控制与风险 制度与流程，并落实。 3.查阅相关资料。 管理有明确的工 2.有医学装备质量保障，如：操作者自我检查， 作制度与流程。建 立医疗器械临床 医学装备计（剂）量准确、安全防护、性能指标 使用安全事件监 符合要求。对暂停或终止使用的高风险器械有记 测与报告机制。 录。 — 156 — 3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭 菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全 监测与报告制度。 【B】符合“C”，并 1.随机抽查 2 个医技科室的相关 1.使用部门对医学装备、医疗器械安全管理有自 资料，评价是否符合要求。 查，有风险程度分析和使用情况的分析，有记录。2.查阅相关资料。 2.医学装备管理部门有监管、反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 有信息系统支持医疗器械临床使用安全事件监 现场查看管理系统及查阅相 关资料。 测与报告管理。 3.5.3.2 加强特种设 【C】 1. 2.查阅相关登记目录；抽查 2 备和特殊医学装 1.高压容器等特种设备和放射装置等特殊医学装 台特种设备的相关资料，操作人 备安全管理。 备具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的 员相关证件。 许可证明。 2.特种设备和特殊医学装备操作人员经过培训， 具有上岗资格。 【B】符合“C”，并 抽查 2 台特种设备的相关资 装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有 料。 完整的自查和监测资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例体现成效。 3.5.3.3 建立医疗 【C】 1.查阅相关资料。 器械临床使用安 1.医院有医疗器械临床使用安全监测和安全事件 2.查阅相关资料。 全事件监测与报 报告相关制度与流程，有鼓励医疗器械临床使用 3.查阅相关资料。 告机制。 不良事件报告的措施。 4.随机询问相关医护人员 5 名， 2.有医疗器械使用不良事件报告信息平台，指定 了解其知晓情况。知晓率 100%。 管理部门，定期汇总、分析；有根据医疗器械使 用不良事件风险程度，发布风险预警，暂停或终 止高风险器械使用的规定。 3.根据国家要求及时向有关部门报告医疗器械临 床使用安全事件，有完整的信息资料。 4.相关人员知晓不良事件报告制度和流程，并落 实。 【B】符合“C”，并 1.抽查临床科室 2 个及医技科室 1.科室对存在使用不当造成不良事件的情况有自 2 个，查阅相关资料。 查、总结、整改。 2.查阅相关资料。 2.主管部门有监管、反馈，检查科室整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 — 157 — 3.5.4 加强医疗仪器设备管理和使用人员的培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 3.5.4.1 加强医疗仪 【C】 1.查阅相关资料。 器设备管理和使 1.医院有设备管理和使用人员的培训制度，培训 2.查阅相关资料。 用人员的培训，为 内容涵盖操作流程、日常维护、使用中可能出现 3.抽查操作者 5 名，查阅培训考 医疗器械临床合 的意外情况处理预案及措施等。 核是否合格。 理使用提供技术 2.有培训计划，有培训考核记录。 支持与咨询服务。 3.操作者考核合格方能使用设备。 1.查阅相关资料。 【B】符合“C”，并 1.管理人员接受相关咨询，并能解决问题，有相 2.查阅相关资料。 关记录。 2.管理部门定期巡查，发现解决问题，有工作记录。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 查阅相关资料。 3.5.5 建立保障医学装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终 保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 3.5.5.1 建立相管制 【C】 1.查阅相关资料。 度、预案与流程， 1.有全院装备配置和使用情况清单，有急救类、 2.查阅相关资料，抽查 2 台设备， 保障用于急救、生 生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工 查阅日常保养和维护记录。 命支持系统仪器 作需要。 3.抽查 2 个临床科室，查看急救 装备要始终保持 2.对相关设备保养、维修、校验等实施统一管理，类、生命支持类设备的情况，并 操作人员规范履行日常保养和维护。 在待用状态。 查阅相关资料。 3.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用 状态，完好率 100%。 1.抽查？个临床科室的相关资 【B】符合“C”，并 1.科室对相关工作有自查、分析，对存在问题有 料。 整改。 2.查阅相关资料。 2.主管部门定期督查、反馈，并检查科室整改情况。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据后案例体现成效。 3.5.5.2 建立全院保 【C】 障医学装备应急 调配机制。 1.查阅相关资料。 1.建立与医院规模、功能相匹配的生命支持医疗 2.现场模拟调配，评价是否满足 器械和相关重要医疗器械故障的应急管理预案。 需要。 2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。3.随机询问 5 名临床科室的医护 调配流程满足急救需要，并可执行。 人员，了解其知晓情况，知晓率 3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。 100%。 【B】符合“C”，并 定期对医学装备应急调配有演练，有总结分析， 有改进措施，并落实。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有书或案例体现成效。 — 158 — 查阅相关资料。 3.5.6 依据国家相关规定，加强对医用耗材的溯源、不良事件监测与报告的管理。 3.5.6.1 依据国家 【C】 1.查阅相关资料。 相关规定，加强高 1.依据国家相关规定制定高值医用耗材、一次性 2.查阅相关资料。 值医用耗材、一次 使用无菌器械及其他医用耗材的管理制度及实 性使用的无菌器 施细则。 械和其他医用耗 2.对高值医用耗材、一次性使用无菌器械和其他 材的管理。 医用耗材的采购记录有管理，可追溯到每批产品 3.查阅相关资料。 的进货来源。 3.有医用耗材使用不良事件报告与监测管理流 程，并执行。 【B】符合“C”，并 1.抽查医用耗材使用较多的 2 个 1.科室对医用耗材使用情况、不良事件的管理有 临床科室及 1 个医技科室，查阅 自查，对存在问题有整改。 相关资料。 2.主管部门对医用耗材管理的全过程有检查、评 2.查阅相关资料。 估、反馈。有不良事件监测和分析报告并检查科 室整改落实情况。 【A】符合“B”，并 1.查看 SPD 的运行，评价是否满 1.使用 SPD（医用耗材管理系统） ，对医用耗材实 足管理要求。 行全流程规范管理。 2.查阅相关资料。 2.百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材 料降到 20 元以下。 3.5.7 医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门建立质量安全小组，使用部门将 医学装备纳入科室管理。 3.5.7.1 医学装备部 【C】 门建立由部门负 责人和相关设备 技术人员共同组 成的质量安全小 1.查阅相关资料。 1.医学装备和使用部门管理人员应接受医学装备 2.查阅相关资料。 管理基本技能培训，具备质量管理基本知识。 2.定期分析全院医学装备使用情况；分析医学装 备维修和报废等管理过程中存在问题。 组，管理全院医疗 【B】符合“C”，并 设备使用和安全 定期巡视检查医学装备使用、维护情况，并有分 析、评估和反馈记录。 管理。 查阅相关资料。 查看管理系统的运行，查阅相 【A】符合“B”，并 医院有设备管理系统，实行医用设备使用全流程 关资料。 管理。 3.5.7.2 医学装备使 【C】 1.查阅相关资料。 用科室（或部门） 1.医学装备使用科室（或部门）有医学装备日常 2.查阅相关资料。 将医疗仪器设备 管理工作和意外应急管理等相关规定，并设专职 3.查阅相关资料 管理和使用纳入 或兼职人员管理科室医学装备。 2.医学装备相关使用人员接受基本技能培训，合 科室管理。 格后方可上岗。 — 159 — 3.科室有对维护保养和管理情况有自查、有记录， 对存在问题有整改。 【B】符合“C”，并 抽查 2 个医技科室，查阅相关 建立医用设备管理台账，大型医用设备预防性维 资料。 护保养规范。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 六、后勤保障管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.6.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心” ， 满足医疗服务流程需要，注重员工合理需求。 3.6.1.1 后勤保障管 【C】 1.查阅相关资料。 理组织机构健全， 1.后勤保障管理组织机构健全，制度完善，岗位 2.查阅培训资料，随机抽查 5 位 规章制度完善，人 职责明确。 不同岗位的人员，了解其知晓情 员岗位职责明确， 2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教 况。知晓率≥80%。 并落实。后勤保障 育培训。 3.现场查看及询问相关服务，评 服务坚持“以病人 3.后勤人员在日常工作中落实制度、职责。各项 价是否符合要求。 为中心” ，满足医 服务措施满足医疗流程需要。 疗服务流程需要。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.后勤保障部门有自查、总结分析，有改进措施，2.查阅相关资料。 并落实。 2.监管部门定期督查、反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.6.2 后勤专业人员及特种设备操作人员持证上岗，按技术操作规程工作。 3.6.2.1 遵守国家法 【C】 1.查阅相关资料。 律、法规要求，相 1.有后勤相关人员持证上岗管理制度和岗位人员 2.查阅相关资料。 关岗位操作人员 分布目录。 3.随机询问不同岗位人员 3 名， 应具有上岗证、操 2.相关岗位操作人员有上岗证、操作证，非专业 了解其掌握情况，知晓率 100%。 作证，且操作人员 特殊工种，经相关级别的培训合格。 应掌握技术操作 3.岗位操作人员掌握相关岗位的技术操作规程。 规程。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.后勤保障部门有自查、总结分析，有改进措施，2.查阅相关资料。 并落实。 2.监管部门定期督查、反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 160 — 查阅相关资料。 3.6.3 控制与降低能源消耗，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。 3.6.3.1 水、电、汽 【C】 1.查阅相关资料。 等后勤保障满足 1.有水、电、气、电梯等人员岗位配置、岗位职 2.现场查看。 医院运行需要。 责和操作规范。 3.现场查看。 2.水、电、气供应机房有标识，有 24 小时应急值 4.查阅相关资料。 班制。 5.查阅相关资料。 3.机房有日常运行检查、定期维护保养记录，特种 6.查阅相关资料。 设备按规定定期检测并按相关要求张贴检测标签。 7.查阅相关资料。 4.有明确的故障报修、处理流程，有夜间、节假 日出现故障时的联系维修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案，有演练。 6.按照要求对集中空调通风系统的设备设施进行 日常维护和清洗，开展集中空调通风系统卫生状 况的检测。卫生指标符合有关标准要求。 7.每季度对二次供水水质检测一次，至少每半年 对二次供水储水设施清洗、消毒一次。水质指标 符合国家和本市生活饮用水标准要求。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.后勤保障部门有自查、总结分析，有改进措施，2.查阅相关资料。 并落实。 2.监管部门定期督查、反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.6.3.2 严格控制与 【C】 1.查阅相关资料。 降低能源消耗，有 1.医院有节能降耗的计划或方案，有具体的控制 2.查阅相关资料。 具体可行的措施 指标。 与控制指标。 2.有主管部门制定具体措施并实施。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 节能降耗措施有落实成效。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，单位面积各种能源消耗呈下降 趋势。 3.6.4 为员工提供膳食服务，保障饮食卫生安全。 3.6.4.1 有专职部门 【C】 负责医院膳食服 1.查阅相关资料。 1.根据医院规模，有专职部门负责医院膳食服务，2.查阅相关资料。 务，并建立健全各 有工作人员岗位责任、职业道德、行为规范与考 3.查阅相关资料。 项食品卫生安全 核制度。相关人员符合食品安全上岗健康要求。 管理制度和岗位 2.有食品安全与卫生管理制度和膳食经营管理制 责任。 度（财务管理、经营核算、设备维护等）。 — 161 — 3.有配送餐饮服务的措施并落实。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有检查与监管，有记录。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，员工对餐饮服务的满意度≥ 80%。 3.6.4.2 食品原料采 【C】 1.现场查看，并查阅相关资料。 购、仓储和食品加 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关 2.现场查看，并查阅相关资料。 工规范，符合卫生 制度和规范，符合卫生管理要求，并落实。 3.随机询问不同岗位的工作人员 管理要求。 2.有食品留样相关制度，并落实。 3 名，了解其知晓情况。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 4.现场查看，并查阅相关资料。 4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落 实。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门有检查与监管，有记录。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.6.5 医疗废物、废液管理符合医院感染管理要求。污水管理和处置符合规定。 3.6.5.1 医疗废物、 【C】 1.查阅相关资料。 废液管理符合医 1.有医疗废物、废液处置管理制度及流程。有专 2.3.现场查看，并查阅相关资料。 院感染 人负责医疗废物、废液处置工作，有岗位职责。 管理要求。 2.医疗废物、废液管理全流程符合相关法律法规 的要求。 3.医疗废物处置暂存点建设规范、配置齐全，有 运行日志，交接记录完整。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.负责处置部门定期自查、有改进措施并落实。 2.查阅相关资料。 2.主管部门有检查和监管，并检查落实整改情况。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.6.5.2 污水管理和 处置符合规定。 【C】 1.医院有污水处理管理制度及流程。有专人负责 1.查阅相关资料。 2.3.现场查看，并查阅相关资料。 污水处理工作，有岗位职责，相关人员有上岗证。 2.污水处理符合相关法律法规的要求。并通过环 保部门验收与评价。 3.污水站设施设备运行正常，有运行日志与监测 的原始记录，记录完整。 — 162 — 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.负责处置部门定期自查、有改进措施并落实。 2.查阅相关资料。 2.主管部门有检查和监管，并检查落实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.6.6 安全保卫组织健全，制度完善。安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控 设施，监控室符合相关标准。 3.6.6.1 安全保卫组 【C】 织健全，制度完 1.查阅相关资料。 1.有全院安全设备设施清单，安全保卫设备设施 2.3.现场查看，并查阅相关资料。 善，安全保卫设备 配置满足要求。 4.查阅相关资料。 设施完好，重点环 2.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、 境、重点部位安装 重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、 视频监控措施，监 新生儿室、麻醉药品库房、重要设备等）安装视 控室符合相关标 频监控设施，有完善的防盗监控系统。 准。 3.视频监控室符合国家相关标准，视频保存时间 ≥30 天，系统时间误差≤30 秒，监控系统出现 故障时，维护能在 1 小时内现场响应。 4.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频 安防监控系统技术要求》。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.执行安保部门有定期自查、有改进措施并落实。2.查阅相关资料。 2.主管部门有检查和监管，并检查落实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有书或案例体现成效。 3.6.7 医院消防系统、特种设备、危险品管理符合国家相关法律法规和标准。 3.6.7.1 医院消防系 【C】 1.查阅相关资料。 统管理符合国家 1.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和 2.查阅相关资料。 相关法律法规和 管理人员岗位职责，科室消防安全职责管理落实 3.查阅相关资料。 标准。 到人，每班人员有火灾时的应急分工。 4.查阅相关资料。 2.有消防安全管理制度、培训制度和应急预案； 开展年度、季节性、专项检查等，每年至少进 行一次消防安全重点部门的消防演练，每月至少 组织一次消防安全检查，有记录。 3.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓等） 完好。重点部门、重要部位防范有监管，有记录。 4.新员工培训考核有消防安全教育内容，至少每年 一次进行全院职工的消防安全教育，包括：报警、 初起火灾处理流程和方法，灭火器材使用，自救、 互救和逃生，按照预案疏散患者等相关知识。 — 163 — 【B】符合“C”，并 1.抽查 2 个临床科室、医技科室 1.科室、部门对消防通道、员工消防知识和技能、及管理部门各 1 个，现场查看， 防火器材等有自查，且责任到人。 并查阅相关资料。 2.主管职能部门对全院消防安全管理有督查、反 2.查阅相关资料。 馈，督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.6.7.2 医院特种 【C】 1.查阅相关资料。 设备管理符合国 1.有特种设备管理的相关制度、操作规范和岗位 2.查阅相关资料。 家相关法律法规 职责。 和标准。 2.有专人负责，相关人员持证上岗，有相关操作 4.查阅相关资料。 3.查阅相关资料。 记录；有培训及三级安全教育卡。 3.有维护、维修、验收记录。 4.年检合格，并公示年检标签。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.使用部门有定期自查、有改进措施并落实。 2.查阅相关资料。 2.主管部门有检查和监管，并检查落实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.6.7.3 医院危险品 【C】 1.查阅相关资料。 管理符合国家相 1.有危险品安全管理部门、制度和岗位职责，尤 2.查阅相关资料。 关法律法规和标 其对易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危险 3.现场查看，并查阅相关资料。 准。 品和危险设施实施重点管理。 4.随机询问相关工作人员 2 名， 2.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，了解其知晓情况，知晓率 100%。 账物相符。 5.查阅相关资料。 3.有全院的危险品种类与目录清单、统一的危险 品标识，有危险品库或专用储存柜。 4.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，有培训， 有资质。 5.有相应的危险品安全事件处置预案及流程，并 定期演练（每年不少于 2 次）。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.使用科室或部门有定期自查、有改进措施并落 2.查阅相关资料。 实。 2.主管部门有检查和监管，并检查落实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例体现成效。 3.6.8 为患者提供清洁、温馨、舒适的医院环境，符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化 达到医院环境标准要求。 — 164 — 3.6.8.1 环境卫生符 【C】 合爱国卫生运动 1.查阅相关资料。 1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员 2.现场查看，评价是否符合要求。 相关要求，环境美 负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划 化、绿化，道路硬 并组织实施。 化，做到优美、整 2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运 洁、舒适。 动要求（包括无卫生死角、生活垃圾暂存规范、 厕所无异味、无鼠等）。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.环境卫生负责部门有定期自查、有改进措施并 2.查阅相关资料。 落实。 2.主管部门定期检查、反馈并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例体现成效。 七、应急管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.7.1 成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急 管理的机制。 3.7.1.1 成立医院 【C】 1. 查阅相关资料。 应急工作领导小 1. 有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的 2. 查阅相关资料。 组，建立医院应急 第一责任人。 3. 查阅相关资料。 指挥系统，落实责 2. 医院总值班参与应急管理，各部门、各科室负 任，建立并不断完 责人在应急工作中有具体职责与任务。有院内、 善医院应急管理 外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确 的协调部门和协调人。 的机制。 3. 有信息报告和信息发布相关制度。 【B】符合“C”，并 主管部门对应急管理有督查、反馈，并检查科室 落实整改情况。 查阅相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有案例体现成效。 查阅相关资料。 3.7.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 3.7.2.1 明确医院 【C】 1. 查阅相关资料。 需要应对的主要 1. 医院每年有灾害脆弱性分析报告，制订医院应 2. 查阅相关资料。 突发事件策略，制 对各类突发事件的总体预案和部门预案及流程， 3. 查阅相关资料 定和完善各类应 各个部门及相关人员职责明确。 急预案，提高快速 2. 有院、科两级的培训计划，并落实。 3. 建立健全本单位突发公共卫生事件报告和风 反应能力。 险管理机制，做好传染病和突发公共卫生事件的 发现、登记、报告。 — 165 — 【B】符合“C”，并 1. 查阅相关资料。 1. 主管部门定期进行灾害脆弱性分析、评估，对 2. 查阅相关资料。 预案及流程及时修订。 2. 医院安全生产管理委员会定期召开会议，专题 听取汇报，讨论相关工作。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.7.3 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 3.7.3.1 开展应急 【C】 1.查阅相关资料。 培训和演练，提高 1.医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级 2.查阅相关资料。 各级、各类人员的 各类人员进行相应培训，组织考核。培训考核的 3.抽查 2 个临床科室、重点部门 应急素质和医院 内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突 查阅相关资料。 的整体应急能力。 发事件。 2.医院有定期开展各类突发事件的应急演练，并 有记录、总结、分析（本院灾害脆弱性分析排位 前五的应急预案演练每年不少于 1 次）。 3.各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急 演练。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门对应急培训和演练中存在的问题有督 查，并检查科室落实整改情况。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.7.4 合理进行应急物资和设备的储备。 3.7.4.1 合理进行 【C】 1.查阅相关资料。 应急物资和设备 1. 医院有应急物资和设备的储备计划、管理制 2.查阅相关资料。 的储备。 度、审批程序。 2. 有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使 用登记。有定期维护，确保效期，有记录。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期对应急物资和设备储备有定期检 查，并落实整改。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 — 166 — 查阅相关资料。 八、科研教学与图书管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.8.1 有鼓励全员参与科研工作的制度和办法，促进科研成果向临床应用转化，并提供适当的经费、 条件、设施和人员支持。 3.8.1.1 有鼓励医务 【C】 人员参与科研工 1.查阅相关资料。 1.医院有科研工作管理制度以及鼓励医务人员参 2.现场查看，并查阅相关资料。 作的制度和办法， 与科研工作的具体措施。 并提供适当的经 2.有科研经费支持及相应的科研条件与设施。 费、条件与设施。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期总结分析，有改进措施，并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据体现成效。 3.8.1.2 有将研究成 【C】 果转化实践应用 1.查阅相关资料。 1.医院有将研究成果转化实践应用的激励政策并 2.查阅相关资料。 的激励政策，并取 落实。 得成效。 2.有多种途径向全体医务人员培训、宣传。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 主管部门定期总结分析，并提出整改措施，并落 实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，五年内医院有自主创新的适宜 技术得到推广或院级研究成果。转化实践应用或 引进技术提高临床诊疗水平的案例。 3.8.2 开展药物、医疗器械临床试验以及研究者发起的临床研究应当符合《药物临床试验质量管理 规范》、《医疗器械临床试验质量管理规范》等相关规定。 3.8.2.1 药物、医疗 【C】 1.查阅相关资料。 器械、体外诊断试 1.医院有临床试验机构和专业组 PI 备案资质开展 2.查阅相关资料。 剂的 药物、医疗器械、体外诊断试剂临床试验。 临床试验及临床 2.有机构相关管理制度与流程，并执行。 研究的开展符合 3.有专业组相关管理制度与流程，并执行。 规定。 【B】符合“C”，并 3.抽查 2 个专业组的相关资料。 1.抽查 2 个专业组的相关资料。 1.专业组对相关单位与部门的监查、质控和检查 2.查阅相关资料。 所发现的问题有改进，有记录。 2.机构定期督查、反馈，并检查科室整改落实情 况。 【A】符合“B”，并 抽查 2 个项目的相关资料，评价 持续改进有成效，临床研究管理规范，资料完整。是否规范、完整。 — 167 — 3.8.3 开展涉及人的生物医学研究应经伦理委员会审查。伦理委员会的人员组成、日常管理和审查 工作应符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》规定。 3.8.3.1 开展涉及人 【C】 1.查阅相关资料。 的生物医学研究 1.医院设立伦理委员会，制定委员会职责及开展 2.查阅相关资料。 应经伦理委员会 涉及人的生物医学研究伦理审查相关制度、流 审查。伦理委员会 程。 3.现场查看，并查阅部门设置的 相关文件。 的人员组成、日常 2.医学伦理委员会人员组成、日常管理和审查工 管理和审查工作 作符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》 应符合《涉及人的 规定。 生物医学研究伦 3.医院设置独立伦理办公室负责相关工作。 理审查办法》规 【B】符合“C”，并 定。 伦理办公室对工作有自查，有改进措施并落实。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.8.4 承担临床医学教育任务的医院师资、教学管理干部、设备、设施等资源配置符合有关教育教 学标准要求，并取得相应资质认可。 3.8.4.1 承担临床医 【C】 学教育任务的医 1.查阅相关资料。 1.医院有教学规划、资金投入和保障制度，并落 2.查阅相关资料。 院师资、教学管理 实。 3.查阅相关资料。 干部、设备、设施 2.医学院校教学师资、设施设备，符合教育部对 4.查阅相关资料。 等资源配置符合 教学医院的规定要求。 有关教育教学标 3.有主管院领导，专门部门和专职人员、专业教 5.查阅相关资料。 准要求，并取得相 研组、专（兼）职教师负责教学管理工作。 应资质认可。 4.完成本科临床教学与实习任务，开展继续医学 教育工作，资料完整。 5.有师资激励机制并落实， 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 医院对教学工作有专题研究，提出改进措施并落 实（每年不少于 2 次） 。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.8.5 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的 图书和文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 3.8.5.1 图书馆（室）【C】 基本设置和藏书 1.查阅相关资料。 1.医院有医学图书馆工作制度和信息服务制度， 2.现场查看，评价是否满足要求。 数量能满足临床、 能提供文献查询服务。可使用高校图书馆资源的 3.现场查看文献数据库。 科研、教学需求。 高校附属医院，无需设置独立图书馆。 2.图书馆有专职人员管理，基本设置和藏书数量 能满足临床科研教学需求。 — 168 — 3.可提供网络版医学文献数据库(中文、外文期刊 库等)全文文献检索服务。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 部门有定期自查、并有措施提高服务能力。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现服务能力不 断提升。 九、行风与文化建设管理 评审标准 评审要点 评审方法 3.9.1 医院应当加强医务人员职业道德教育，弘扬社会主义核心价值观和新时代医疗卫生职业精 神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 3.9.1.1 医院应当加 【C】 强医务人员职业 1.查阅相关资料。 1.医院有医务人员职业道德建设和教育的制度并 2.查阅相关资料。 道德教育，弘扬社 落实。 3.随机询问 5 位医务人员，了解 会主义核心价值 2.医院有开展弘扬社会主义核心价值观和新时代 其知晓情况，知晓率≥80%。 观和新时代医疗 医疗卫生职业精神的实施方案，并对在践行过程 卫生职业精神，坚 中涌现的先进典型进行宣传。 持 3.员工知晓职业道德规范要求、社会主义核心价 “以患者为中 值观及新时代医疗卫生职业精神内涵。 心”，尊重患者权 【B】符合“C”，并 利，履行防病治 病、救死扶伤、保 护人民健康的神 圣职责。 查阅相关资料。 主管部门对方案落实有督查、反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.9.2 重视医院文化建设，建立医院文化建设制度，把医院文化培育成核心竞争力，逐步建立以患 者为中心、注重医疗质量安全根植于医院服务理念的特色价值取向和行为标准。 3.9.2.1 重视医院文 【C】 1.查阅相关资料。 化建设，建立医院 1.医院文化建设纳入医院建设发展规划，有建设 2.查阅相关资料。 文化建设制度，把 制度和方案。 3.抽查临床、医技科室及管理部 医院文化培育成 门各 1 个党支部，查阅相关资料。 2.有对员工进行相关教育、培训。 核心竞争力，逐步 3.各部门、科室有开展多种形式的医院文化建设 建立以患者为中 活动。 心、注重医疗质量 【B】符合“C”，并 安全根植于医院 服务理念的特色 价值取向和行为 标准。 查阅相关资料。 有案例体现医院文化建设有特色、有成效。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现医院文化建 设提升了医院的核心竞争力、员工对医院文化的 认同感不断提升。 — 169 — 3.9.3 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，建立行风建设与管理的组织和 制度体系，完善工作机制。 3.9.3.1 建立责行风 【C】 建设与管理的组 1.查阅相关资料。 1.医院有行风建设与管理组织体系，有专（兼） 2.查阅相关资料。 织体系，有明确的 职人员负责管理与考评。 职能主管部门负 2.有行风建设、考评、奖惩和公示等制度，有行 责行风监管与考 风考评方案和量化标准，并落实。 核；制定相关制 3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘 3.查阅相关资料。 度，有奖惩措施并 用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。 确保落实。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 有规范的行风考评档案。有多部门共同参与的行 风考评及结果共享机制。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现成效。 3.9.3.2 有制度与相 【C】 1.查阅相关资料。 关措施监管和约 1.医院有廉洁自律的工作规范和相关制度，并落 2.查阅相关资料。 束医 实。 院员工通过职务 2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉 4.查阅相关资料。 便利谋取不正当 洁自律及警示教育（每年不少于 2 次） 。 3.查阅相关资料。 利益，落实“行风 3.有重点岗位、重点人员轮岗机制，并落实。 建设九不准”行 4.有措施落实“行风建设九不准”。 为。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.管理部门及科室有自查、总结分析，有改进措 2.查阅相关资料。 施并落实。 2.主管部门定期督查、反馈，并督促整改。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有案例体现成效。 十、公立医院绩效考核 3.10.1 医院重视公立医院绩效考核，积极开展相关工作，考核指标持续改进。 3.10.1.1 医院重视 【C】 公立医院绩效考 1.查阅相关资料。 1.医院成立领导组并设有办公室专门负责公立医 2.查阅相关资料。 核，积极开展相关 院绩效考核工作。 工作，考核指标持 2.对公立医院绩效考核工作有目标、有方案并执行。 续改进。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.工作有定期总结分析，有改进措施并落实。 2.查阅相关资料。 2.监测指标等级达到“B”以上。 【A】符合“B”，并 监测指标等级保持在“A”及以上。 — 170 — 查阅相关资料。 十一、公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设 3.11.1 加强公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设 3.11.1.1 加强公立 【C】 1.查阅相关资料。 医院领导班子建 1.选优配强领导班子，党委书记、院长分设，配 2.查阅相关资料。 设。 备专职纪委书记，党委、行政、纪委班子健全， 3.查阅相关资料。 院领导主要精力与时间应用于管理。 4.查阅相关资料。 2.党委书记要熟悉医疗卫生行业发展情况和相关 5.查阅相关资料。 政策法规，有先进的医院管理理念和实践经验， 符合深化医药卫生体制改革和健全现代医院管 理制度需要，业界声誉好。 3.院长和分管医疗、科研、教学等相关业务的副院 长应当已担任正高级专业技术职务，有医学背景。 4.按规定交流轮岗。 5.强化领导班子思想政治建设，及时贯彻党的路 线、方针、政策，有理论中心组学习制度与计划。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 领导班子健全、制度完善、落实到位。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效。有案例或数据体现公立医院领 导班子建设成效。 3.11.1.2 加强干部 【C】 1.查阅相关资料。 队伍管理和人才 1.制定公立医院中层干部选拔任用工作实施办法。 2.查阅相关资料。 工作建设。 2.深化思想政治建设。 3.查阅相关资料。 3.完善人才引进、使用、培养办法与方案。 4.查阅相关资料。 4.建立医院领导班子成员联系高层次人才制度。 【B】符合“C”，并 查阅相关资料。 制度健全、流程合理、落实到位，建立以需求为导 向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。 【A】符合“B”，并 查阅相关资料。 持续改进有成效，有数据或案例体现干部队伍管 理和人才工作建设成效。 十二、公立医院基层党组织建设 3.12.1 全面提升公立医院基层党建和党员队伍建设工作水平 3.12.1.1 着力提升 【C】 1.查阅相关资料。 公立医院基层党 1.坚持把党支部建在科室，有 3 名及以上正式党员 2.查阅相关资料。 建工作水平。 的科室及时成立党支部，正式党员不足 3 名的，可 3.查阅相关资料。 成立联合党支部，党支部人数控制在 50 人以内。 4.查阅相关资料。 — 171 — 2.党支部书记一般应当由内设机构负责人中的党 5.查阅相关资料。 员担任，党支部书记由业务骨干担任的比例达到 90%以上。 3.基层党组织标准化建设达标率 100%。 4.建立党支部参与人才引进、队伍建设、职称职 级晋升、绩效考核、薪酬分配、评奖评优等重大 事项讨论决策的制度机制，把好政治关，医德医 风关。 5.建立党组织常态化考核、整顿和提升机制，扎 实开展基层党建述职评议考核工作。 【B】符合“C”，并 1.查阅相关资料。 1.实施党支部书记“双带头人”培育工程。 2.查阅相关资料。 2.建立把业务骨干培养成党员、把党员培养成业 3.查阅相关资料。 务骨干的“双培养”机制。 3.积极参加卫生健康行业基层党建工作“领航” 计划。 【A】符合“B”，并 基层党建工作受到上级部门的表彰。 — 172 — 查阅相关资料。 附件 1 115 个低风险病种 ICD-10（2019 v2.0）编码表 序号 ICD-10 编码类目 1 A18 其他器官的结核 2 B00 疱疹病毒[单纯疱疹]感染 3 B02 带状疱疹 4 B08 其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性感染，不可归类在他处者 5 B18 慢性病毒性肝炎 6 C73 甲状腺恶性肿瘤 7 D13 消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤 8 D16 骨和关节软骨良性肿瘤 9 D17 良性脂肪瘤样肿瘤 10 D18 血管瘤和淋巴管瘤，任何部位 11 D24 乳房良性肿瘤 12 D25 子宫平滑肌瘤 13 D27 卵巢良性肿瘤 14 D36 其他和未特指部位的良性肿瘤 15 D50 缺铁性贫血 16 D69 紫癜和其他出血性情况 17 E05 甲状腺毒症（甲状腺功能亢进症） 18 E07 甲状腺的其他疾患 19 E10 胰岛素依赖型糖尿病 20 E11 非胰岛素依赖型糖尿病 21 G40 癫痫 22 G45 短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征 23 H02 眼睑的其他疾患 24 H1l 结膜的其他疾患 25 H25 老年性白内障 26 H26 其他白内障 27 H33 视网膜脱离和断裂 28 H40 青光眼 29 H81 前庭功能疾患 30 H91 其他听觉丧失 病 种 名 称 — 173 — 31 I10 特发性（原发性）高血压 32 I20 心绞痛 33 I47 阵发性心动过速 34 I70 动脉粥样硬化 35 I80 静脉炎和血栓性静脉炎 36 I83 下肢静脉曲张 37 I84 痔 38 I86 其他部位的静脉曲张 39 I87 静脉的其他疾患 40 J04 急性喉炎和气管炎 41 J06 多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染 42 J20 急性支气管炎 43 J21 急性细支气管炎 44 J32 慢性鼻窦炎 45 J33 鼻息肉 46 J34 鼻和鼻窦的其他疾患 47 J35 扁桃体和腺样体慢性疾病 48 J38 声带和喉疾病，不可归类在他处者 49 J40 支气管炎，未特指为急性或慢性 50 J45 哮喘 51 K11 涎腺疾病 52 K12 口炎和有关损害 53 K21 胃-食管反流性疾病 54 K22 食管的其他疾病 55 K25 胃溃疡 56 K29 胃炎和十二指肠炎 57 K31 胃和十二指肠的其他疾病 58 K35 急性阑尾炎 59 K40 腹股沟疝 60 K52 其他非感染性胃肠炎和结肠炎 61 K60 肛门及直肠区的裂和瘘 62 K61 肛门和直肠区脓肿 63 K63 肠的其他疾病 64 K80 胆石症 65 L08 皮肤和皮下组织其他局部感染 66 M06 其他类风湿性关节炎 — 174 — 67 M13 其他关节炎 68 M17 膝关节病 69 M47 脊椎关节强硬 70 M48 其他脊椎病 71 M51 其他椎间盘疾患 72 M79 其他软组织疾患，不可归类在他处者 73 M87 骨坏死 74 N02 复发性和持续性血尿 75 N04 肾病综合征 76 N10 急性肾小管-间质肾炎 77 N13 梗阻性和反流性尿路病 78 N20 肾和输尿管结石 79 N40 前列腺增生 80 N43 鞘膜积液和精子囊肿 81 N45 睾丸炎和附睾炎 82 N80 子宫内膜异位症 83 N83 卵巢、输卵管和阔韧带的非炎性疾患 84 O00 异位妊娠 85 O02 受孕的其他异常产物 86 O20 妊娠早期出血 87 O26 为主要与妊娠有关的其他情况给予的孕产妇医疗 88 O35 为已知或可疑胎儿异常和损害给予的孕产妇医疗 89 O36 为其他已知或可疑的胎儿问题给予的孕产妇医疗 90 O42 胎膜早破 91 O47 假临产 92 O60 早产 93 O69 产程和分娩并发脐带并发症 94 O80 单胎顺产 95 O82 经剖宫产术的单胎分娩 96 O99 可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发于妊娠、分娩和产褥期 97 P23 先天性肺炎 98 P59 其他和未特指原因所致的新生儿黄疸 99 P91 新生儿的其他大脑障碍 100 Q35 腭裂 101 R42 头晕和眩晕 102 R56 惊厥，不可归类在他处者 — 175 — 103 S00 头部浅表损伤 104 S22 肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折 105 S42 肩和上臂骨折 106 S52 前臂骨折 107 S62 在腕和手水平的骨折 108 S82 小腿（包括踝）骨折 109 S83 膝关节和韧带脱位、扭伤和劳损 110 T14 身体未特指部位的损伤 111 T18 消化道内异物 112 Z34 正常妊娠监督 113 Z47 其他矫形外科的随诊医疗 114 Z48 其他手术的随诊医疗 115 Z51 其他医疗照顾 — 176 — 附件 2 专科医院单病种（术种）目录 一、口腔医院 （一）住院重点疾病 1．先天性唇裂 ICD-10：Q36 2．腮腺浅叶多形性腺瘤 ICD-10：D11.000，且形态学编码 M89400/0 3．舌癌 ICD-10：C01-C02 4．牙颌面畸形 ICD-10：K07 6．上颌骨骨折 ICD-10：S02.400x003、S02.411、S02.400 7．口腔颌面部间隙感染 ICD-10：K12.217 （二）住院重点手术 1．唇裂修复术（ICD-9-CM-3：）27.54 2．腮腺肿物及浅叶切除（ICD-9-CM-3：26.2901、26.3100x009）+面神经解剖术（ICD-9-CM-3： 04.0401） 3．舌癌扩大切除术（ICD-9-CM-3：25.2-25.4）+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.40-40.42） 4．口腔颌面部肿瘤切除整复术 上颌骨全部切除伴重建术 ICD-9-CM-3：76.4400x003 上颌骨全部切除术 ICD-9-CM-3：76.4502 上颌骨病损切除术 ICD-9-CM-3：76.2x02 上颌骨次全切除术 ICD-9-CM-3：76.3900x016 上颌骨部分切除术 ICD-9-CM-3：76.3902 上颌骨重建术 ICD-9-CM-3：76.4600x007 下颌骨部分切除术 ICD-9-CM-3：76.3100x011 下颌骨次全切除术 ICD-9-CM-3：76.3101 下颌骨全部切除术 ICD-9-CM-3：76.4200x002 下颌骨病损切除术 ICD-9-CM-3：76.2x01 下颌骨全部切除术伴重建术 ICD-9-CM-3：76.41 下颌骨缺损修复术 ICD-9-CM-3：76.4301 下颌骨重建术 ICD-9-CM-3：76.4300x003 5．牙颌面畸形矫正术 颅颌面矫形术（ICD-9-CM-3：27.9904）+颅颌牵引（ICD-9-CM-3：93.4400x009）+牙钢丝矫形 术（ICD-9-CM-3：24.7x02） 上颌 Le FortⅠ型截骨术（ICD-9-CM-3：76.6500x009）+双侧下颌升支劈开截骨术（ICD-9-CM-3： 76.0900x003）+下颌骨截骨成形术（ICD-9-CM-3：76.6402） — 177 — 6．放射性粒子组织间植入术 放射性粒子置入放射治疗 ICD-9-CM-3：92.2700x002 血管内近距离放射治疗 ICD-9-CM-3：92.2701 前列腺放射性粒子置入术 ICD-9-CM-3：92.2702 食管放射性粒子置入术 ICD-9-CM-3：92.2703 甲状腺放射性粒子置入术 ICD-9-CM-3：92.2704 鼻咽放射性粒子置入术 ICD-9-CM-3：92.2705 肺放射性粒子置入术 ICD-9-CM-3：92.270 7．恶性肿瘤根治术 ICD-10：C00-C14，伴“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术 8. 口腔种植术 ICD-9-CM-3：23.5，23.6 的门诊或者 76.09，76.91，76.92，22.79 二、儿童医院 （一）住院重点疾病 1. 支气管肺炎 ICD10: J18.0 2. 小儿腹泻病 ICD10: F45.3、 K52.9、K59.1、P78.3 3. 先天性心脏病 ICD10:（Q20-Q24,Q25.000） 4. 川崎病 ICD10: M30.3 5. 急性淋巴细胞白血病 ICD10: C91.0 6. 特发性血小板减少性紫癜 ICD10: D69.303 7. 中枢神经系统感染 ICD10: G04.904 8. 癫痫 ICD10: G40/G41 9. 低出生体重儿 ICD10: P07.0-P07.1, P05.0, P05.1 10. 新生儿高胆红素血症 ICD10: P59.901 11. 新生儿呼吸窘迫 ICD10: P22 12. 原发性肾病综合征 ICD10: N04 13. 泌尿系统感染 ICD10: N39.0 14. 急性阑尾炎 ICD10: K35 15. 脓毒血症 ICD10: A41.901、A41.900x003 16.小儿先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各类型肠闭锁、肛门闭 锁）： 先天性膈疝 ICD10: Q79、先天性食管裂孔疝 ICD10: Q40.1、先天性气管食管瘘 ICD10: Q39.2 、 先天性胆道闭锁 ICD10: Q44.2、先天性各类型肠闭锁 ICD10: Q41-Q42（Q42.2/Q42.3 除外）、先天 性肛门闭锁 ICD10: Q42.2/Q42.3 （二）住院重点手术 1.腹股沟相关手术 ICD 9-CM-3：53.0-53.1/17.1-17.2 2.先天性心脏病相关手术 胸腔镜下室间隔缺损修补术 ICD 9-CM-3：35.7201 胸腔镜下房间隔缺损修补术 ICD 9-CM-3：35.7101 — 178 — 肺动脉环缩术 ICD 9-CM-3：38.8501 3.泌尿系统相关手术：ICD 9-CM-3：55.8701 4.骨科相关手术：ICD 9-CM-3： 83.85 5.神经外科相关手术 侧脑室腹腔内分流术 02.3401 脑室胆囊分流术 02.3402 三、肿瘤医院 （一）住院重点疾病 1．肺癌 ICD10: C34 2．结直肠癌 ICD10: C18/C19/C20 3．胃癌 ICD10: C16 4．乳腺癌 ICD10: C50 5．肝癌 ICD10: C22 6．食管癌 ICD10: C15 7．胰腺癌 ICD10: C25 8．膀胱癌 ICD10: C67 9．肾癌 ICD10: C64 10．宫颈癌 ICD10: C53,D06 11．鼻咽癌 ICD10: C11 12．甲状腺癌 ICD10: C73 13．卵巢癌 ICD10: C56 14．子宫内膜癌 ICD10: C54.1 15．喉癌 ICD10: C32 16．前列腺癌 ICD10: C61 （二）住院重点手术 1．甲状腺癌联合根治术 ICD9-CM-3: 06.2-06.5 2．喉癌联合根治术 ICD9-CM-3: 30.4 3. 肺叶切除术 ICD9-CM-3:32.4，全肺切除 ICD9-CM-3:32.5（包括腔镜下） 4. 食管癌手术： （1）食管部分切除术 ICD9-CM-3: 42.40-42.41 （2）食管胃弓上吻合术 ICD9-CM-3: 42.5201 （3）食管胃弓下吻合术 ICD9-CM-3: 42.5202 5. 胃癌手术 （1）胃远端切除术 ICD9-CM-3: 43.6、43.7 （2）胃近端切除术 ICD9-CM-3: 43.5 （3）全胃切除术 ICD9-CM-3: 43.9 6. 肝癌手术 — 179 — （1）肝叶切除术 ICD9-CM-3: 50.3 （2）肝部分切除、楔形切除 ICD9-CM-3:50.22 （3）肝叶切除 ICD9-CM-3:50.23 7. 结直肠癌手术 （1）左半结肠切除术 ICD9-CM-3:45.75/17.35 （2）右半结肠切除术 ICD9-CM-3:45.73/17.33 （3）直肠前切除术 ICD9-CM-3:48.62/48.63 （4）腹会阴直肠切除术 ICD9-CM-3: 48.5 8. 胰腺癌手术 （1）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ICD9-CM-3:52.7 （2）胰体尾切除术 ICD9-CM-3:52.5904 （3）腹腔镜根治性胰体尾切除术 ICD9-CM-3:52.5301 9. 乳腺癌手术 （1）乳腺癌改良根治术 ICD9-CM-3: 85.4 （2）乳腺癌保留乳房术 ICD9-CM-3: 85.21/85.22 10. 肾癌手术 （1）肾癌根治术 ICD9-CM-3: 55.5 （2）肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-CM-3: 55.3 11. 前列腺癌手术 （1）根治性前列腺切除术 ICD9-CM-3:60.5x00 （2）腹腔镜下前列腺根治性切除 ICD9-CM-3:60.5x02 12．根治性膀胱切除术 ICD9-CM-3:57.7 13．双侧输卵管-卵癌切除术 ICD9-CM-3: 65.6 14．全子宫广泛性切除术(ICD-9-CM-3: 68.6/68.7)+盆腔淋巴结清扫术(ICD-9-CM-3: 40.5910)。 四、胸科医院 （一）住院重点疾病 1. 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 2. 充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 3. 心绞痛 ICD10: I20 4. 高血压病（成人）ICD10: I10-I15 5. 阵发性室上性心动过速 ICD10: I47.102 6. 心房颤动[心房纤颤] I48.x00x022 7. 预激综合征 ICD10:I45.6 8. 病态窦房结综合征 ICD10:I49.5 9. 风湿性瓣膜病 ICD10: I05-I08 10. 社区获得性肺炎（首次住院）ICD-10：J13 至 J16，J18；年龄≥18 岁的出院患者 11. 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 12. 恶性肿瘤术后化疗 ICD10: Z51.102 — 180 — 13. 恶性肿瘤维持性化学治疗 ICD10: Z51.103 14. 支气管哮喘 ICD10: J45，J46；年龄≥18 岁的出院患者 15. 肺结核 ICD10:A15-A16 16. 结核性脑膜炎 ICD10: A17.000†G01* 17. 结核性胸膜炎 ICD10:A15.6,A16.5 18. 非结核分枝杆菌肺病 ICD10: A31.0 19. 耐多药结核 ICD10: A15.000x016，A15.000x017，A15.000x026 ，A15.000x027，A15.500x016， A15.500x017，A15.500x026 ，A15.500x027，A19.800x016，A19.800x017，A19.800x026，A19.800x027 20. 尘肺 ICD10: J60-J67，M05.103†J99.0*（类风湿尘肺） （二）住院重点手术 1. 食管手术 ICD-9-CM-3：42.0-42.1，42.3-42.9 2. 肺切除术 ICD-9-CM-3：32.3-32.5，32.9 3. 纵隔、胸腺手术 ICD-9-CM-3：34.1-34.3，07.8-07.9 4. 气管镜下病损切除术 ICD-9-CM-3：31.5x04，32.0101 5．气管镜下球囊扩张术 ICD-9-CM-3：31.9903，33.9101，31.7900x007，33.7900x001 6．肺血管介入止血术 ICD-9-CM-3：39.7900x011，39.7902 7．血管介入滤器 ICD-9-CM-3：38.7x03，38.7x04，38.8900x001 8．气管镜下冷冻治疗术 ICD-9-CM-3：31.5x00x015，32.0100x004 9．气管镜下热消融术 ICD-9-CM-3：32.0101 五、传染病医院 （一）住院重点疾病 1. 急性病毒性肝炎 ICD-10：B15-B17 2. 慢性病毒性肝炎 ICD-10：B18 3. 急性重型肝炎（肝衰竭）ICD-10：K72 4. 肝炎肝硬化伴随合并症 (1)肝硬化腹水 ICD-10：K74+R18 (2)肝硬化并发肝性脑病 ICD-10：K72.903 伴 K70.2/K70.3/K71.7/K74.1-K74.6/K76.101/P78.803/A52.705†K77.0*/B65.202†K77.0* (3)肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) ICD-10：(K70†-K76† /B65) 伴 I98.3* 5. 肝癌 ICD-10:C22 6. 流行性脑脊髓膜炎 7. 麻疹 ICD-10:B05 8. 水痘 ICD-10:B01 9. 流行性出血热 10. 手足口病 ICD-10: A39.0† G01* ICD-10: A98.500x001†N08.0* ICD-10: B08.400x002/B08.401 11. 艾滋病 ICD-10:B20-B24 12. 结核病 ICD-10:A15-A19 — 181 — （二）住院重点手术 1. 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 2. 阴道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴 ICD-10：Z37） 3. 肝叶切除术 ICD-9-CM-3：50.3 4. 门奇静脉断流术[食管-胃底静脉结扎术] ICD-9-CM-3：44.9100x002+ 41.5x00 5. 门静脉-腔静脉吻合术 6. 胆囊切除术 ICD-9-CM-3：39.1x03 ICD-9-CM-3：51.2 （六）妇产科医院 （一）住院重点疾病 1.产后出血 ICD-10:O72 2.妊娠合并糖尿病 ICD-10:O24 3.盆腔炎性疾病 ICD-10:N70-N74 4.异位妊娠 ICD-10: O00 5.女性生殖器脱垂 ICD-10:N81。 6.直肠阴道隔子宫内膜异位症 ICD-10:N80.401 7.妊娠滋养细胞疾病 ICD-10:O01.901 8.重度卵巢过度刺激综合征 ICD-10:N98.1 9. 重度先兆子痫 ICD-10:O14.100 10.早产 ICD-10:O60.1-060.3 11.多胎妊娠 ICD-10:O30 12.胎膜早破 ICD-10:O42 13.前置胎盘 ICD-10:O44 14.胎盘早剥 ICD-10:O45 15.新生儿窒息 ICD-10:P21 16.新生儿呼吸窘迫 ICD10:P22 17.支气管肺炎 ICD10:J18.0 18.小儿腹泻病 ICD10:F45.3/K52.9/K59.1,P78.3 19.低出生体重儿 ICD10: P07.0-P07.1/ P05.0/P05.1 20.新生儿高胆红素血症 ICD10:P59.901 （二）住院重点手术 1.子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 2.宫腔镜下宫腔粘连切除术 ICD-9-CM-3：68.2101 3.盆底重建术 ICD-9-CM-3：70.5301-70.5305/71.7900x010/71.7900x011 4.剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0/74.1/74.2/74.4/74.99 5.产钳助产术 ICD-9-CM-3：72.0-72.3 6.子宫颈根治性切除术 ICD-9-CM-3：67.4x00x002/67.4x00x005/67.4x05/67.4x08 7.腹腔镜下子宫次全切除术 ICD-9-CM-3：68.3102 8.腹腔镜下子宫全切除术 ICD-9-CM-3：68.4100 9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术 ICD-9-CM-3：68.2912 伴 ICD10：D20 — 182 — 10.宫腔镜电切术 ICD-9-CM-3：67.3203 /68.2913 11.阴式子宫肌瘤切除术 ICD-9-CM-3：68.2907 伴 ICD10：D25 12. 子宫广泛性切除术(ICD-9-CM-3: 68.6/68.7)+盆腔淋巴结清扫术(ICD-9-CM-3: 40.5910)。 13.乳腺癌根治术 ICD-9-CM-3：85.43-85.48。 七、精神病医院 住院重点疾病 1．阿尔茨海默氏病性痴呆 ICD-10：G30.0†F00.0*/G30.1†F00.1*/G30.8†F00.2*/G30.9†F00.9* 2．使用酒精所致的精神和行为障碍 ICD-10：F10 3．精神分裂症 ICD-10：F20 4．双相情感障碍 ICD-10：F31 5．抑郁症 ICD-10：F32-F33 6．焦虑障碍 ICD-10：F40-F41 7．强迫性障碍 ICD-10：F42 8．严重应激反应 ICD-10：F43 9．躯体形式障碍 ICD-10：F45 10．儿童孤独症 ICD-10：F84.0 八、眼科医院 住院重点手术 1. 白内障 主要诊断 ICD-10 编码：H25.0，H25.1，H25.2，H25.8，H25.9，H26，H28，Q12.0 且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：13.1 至 13.9 的手术出院患者 2. 原发性急性闭角型青光眼 主要诊断 ICD-10 编码：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9 且伴主要 手术 ICD-9-CM-3 编码：10.1，10.49，10.6，10.91，10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67， 12.71 至 12.73，12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99， 13.19，13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74，14.79 的手术出院患者 3. 复杂性视网膜脱离 主要诊断 ICD-10 编码：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0 至 H33.5，H59.8， 且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：13.19，13.3，13.41，13.42，13.43，13.59， 13.64，13.65，13.69，13.70，13.71，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49 14.51，14.52，14.53，14.54， 14.59，14.71，14.72，14.73，14.74，14.75，14.9 的手术出院患者 4. 慢性泪囊炎 主要诊断 ICD-10 编码：H04.401 且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：09.8 的手 术出院患者 九、康复医院 住院重点疾病 1. 脑卒中 主要原疾病诊断 ICD-10 编码：基底节出血 I61.004，大动脉栓塞脑梗死 I63.400，大动 脉狭窄脑梗死 I63.501，脑梗死 I63.900，脑内出血后遗症 I69.100，脑梗塞后遗症 I69.300，脑卒中 后遗症 I69.400 伴功能诊断偏瘫 G81.900， 吞咽困难 R13.x00，言语障碍 R47.802，认知障碍 F06.800x027，运动障碍 G24.902 的出院患者 2. 颅脑损伤 主要原疾病诊断颅内损伤后遗症 ICD-10： T90.500 无动性缄默 G93.800x012 的出院 患者 — 183 — 3. 脊髓损伤 主要原疾病诊断 ICD-10 编码：脊髓损伤 T09.300，马尾综合征 G83.400 伴截瘫 G82.200，四肢瘫痪 G82.500，神经源性肠 K59.200，神经源性膀胱 N31.901，运动障碍 G24.902 的出院患者 4. 关节病 主要原疾病诊断 ICD-10 编码：膝关节病 M17.900,髋关节病 M16.900，肩周炎 M75.001 伴运动障碍 G24.902 的出院患者 5. 混合型颈椎病 主要疾病诊断 ICD-10：M47.802 出院患者 6. 骨折术后（四肢骨折术后康复）主要原疾病诊断 ICD-10 编码：S72.900，骨折术后 Z98.800x602， 骨折术后恢复期 Z54.000x022 的出院患者 7. 关节置换术后 主要诊断 ICD-10 编码：髋关节置换术（康复）Z98.800x607，人工膝关节 Z96.602 出院患者 8. 帕金森病 ICD-10：G20.x00 的出院患者 9. 癫痫 ICD-10：G40.900 的出院患者 10. 阿尔茨海默病 主要诊断 ICD-10 编码：G30.900 的出院患者 11. 周围神经病 主要诊断 ICD-10 编码：G62.901 的出院患者 12. 儿童孤独症 主要诊断 ICD-10 编码：F84.000x001 的出院患者 13. 注意力缺陷与多动障碍 主要诊断 ICD-10 编码：F90.000x001 的出院患者 14. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 主要诊断 ICD-10 编码：I25.103 的出院患者 15. 心肌梗死（PCI 术后） 主要诊断 ICD-10 编码：I21.900x011 的出院患者 16. 慢性心力衰竭 主要诊断 ICD-10 编码：I50.908 的出院患者 17. 慢性阻塞性肺疾病 主要诊断 ICD-10 编码：J44.900 的出院患 — 184 —