青岛理工大学国家公派优秀本科生国际交流项目申请表.pdf

附件 3： 青岛理工大学国家公派优秀本科生国际交流项目 申 姓 名 请 表 性别 身份证号 学习类型 学号 所在院系及年级 □3+1+1 本硕连读 □海外学习 □交换生 □学位互授 □暑期项目 申请海外学 习学校 拟留学专业 拟留学期限 QQ 号 电子邮件 本专业最近一学 年综合测评排名 是否担任学生会 或班干部 联系电话 （含移动、固定） 平均分/绩点 是否参加过 合宿生项目 家庭地址 姓名 关系 工作单位及联系方式 家庭 主要 成员 外语成绩： （1）. 托福考试成绩 （听： 说： （2）. 雅思考试成绩 （听： 说： （3）. 其它 ， 考试时间 读： 写： ， 考试时间 读： 写： ， 考试时间 ） ） 本人承诺： 1. 本人提供的所有申请材料均真实有效； 2. 本人已经详细了解了拟申请项目的相关情况，包括选派条件和外方课程设置等，并了解到派 出时间和留学期限会与考研、招聘等在时间上产生冲突； 3. 本人作为拥有完全民事行为能力的成年人，经过认真考虑决定申请参加本项目； 4. 本人的家庭有能力负担本人出国交换学习的各项开支，并支持本人出国学习； 5. 如获得外方院校录取（和国家留学基金委资助），本人决不因考研或找工作等原因放弃选派资 格、提前回国或中途回国，否则由此引起的一切后果（包括国家留学基金委违约赔偿和计入个人 诚信档案等）由本人承担； 6. 如获得录取，本人保证出国学习期间遵守外事纪律和所在国法律法规，服从驻外使领馆的管 理并配合学校的相关工作，勤奋学习，以优异成绩回报祖国。 本人签名： 填表日期：