西北农林科技大学2021 年高水平运动队招生考试考生健康卡及安全考试承诺书.pdf

附件1： 西北农林科技大学2021 年高水平运动队招生考试考生健康卡及安全 考试承诺书 姓名 性别 电话 身份证号 中学名称 居住地 （详细地址） 省（市、自治区） 体温 （℃） 市 县（区） 本人及家人身体是否有 是否接触无症状感染/ 本人/共同居住者 发热、乏力、干咳、呼 疑似/确诊或密切接触 是否去过中高风险 吸困难等症状 人员 地区 天数 日期 第1天 3月6日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第2天 3月7日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第3天 3月8日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第4天 3月9日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第5天 3月10日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第6天 3月11日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第7天 3月12日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第8天 3月13日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第9天 3月14日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第10天 3月15日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第11天 3月16日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第12天 3月17日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第13天 3月18日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 第14天 3月19日 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 本人及家人身体不适 情况、接触中高风险 地区人员情况 其他信息 考生安全考试承诺 本人签字： 1.有无新冠肺炎确诊史或疑似就诊史： 是□ 否□ 2.近21天内是否有境外居住、旅行史： 是□ 否□ 3.14日内行动轨迹（请填写）： 本人承诺：我已知晓西北农林科技大学高水平运动队招生考试防疫要求， 并严格按照相关要求执行。我将如实填写健康卡，保证所填信息真实、准确。 如因隐瞒病情、接触史及旅居史，引起影响公共安全的后果，本人将承担相应 的法律责任，有其他不适宜参加测试的身体疾病责任自负。本人自愿接受《治 安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺 炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 监护人签字： 日期： 年 月 日