9-1妊娠合并心脏病.pdf
9-1妊娠合并心脏病.pdf
妊娠合并心脏病 复旦大学护理学院 周英凤 概 述 妊娠合并心脏病曾是导致孕产妇死亡的主要原因，仅次 于产后出血，居第2位； 妊娠合并心脏病的发病率约为1.06%（92年），死亡率 约为0.73%； 概 述 妊娠合并心脏病类型的变迁： 80年代以前，心脏病类型以风湿性心脏病多见，其次为 先天性心脏病、妊娠高血压性心脏病、贫血性心脏病； 风湿性心脏病的积极治疗使得该病发生率逐年下降； 心血管外科的发展，使得先天性心脏病合并妊娠的比例 越来越高，跃居第一位，约占35~50%； 妊娠对心脏病的影响 在妊娠期，血容量从第6周开始增加，至32~34周达高 峰，血容量增加30~45%； 血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量 增加，心脏负担加重； 妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，心脏向左上移位，大 血管扭曲，增加了心脏负担。 分娩对心脏病的影响 1. 第一产程 子宫收缩增加周围循环阻力，血压升高； 每次宫缩约有250~500ml血液从子宫中被挤出，进入体 循环，导致血压升高，中心静脉压升高。 分娩对心脏病的影响 2. 第二产程 除子宫收缩外，腹肌和膈肌参与收缩，周围循环阻力增 加； 腹压增加，内脏血液涌向体循环，回心血量进一步增加。 产妇屏气，肺循环压力增加，心脏负担进一步加重； 分娩对心脏病的影响 3. 第三产程 胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，大量血 液瘀滞于内脏，回心血量骤减； 胎盘娩出后，胎盘循环消失，子宫收缩时，大量的血液 进入体循环，回心血量又迅速增加； 以上两者引起的血液动力学改变，进一步加重了心脏负担 产褥期对心脏病的影响 产后3天内，子宫收缩使大量血液进入体循环，心脏负 担加重； 产后，原来渚留在组织内的液体液回到体循环，使血 容量再次增加，加重了心脏负担. 总 结 从妊娠、分娩、产褥的生理变化对心脏的影响来看，妊 娠32~34周、分娩期、产后3天内心脏负担最重，是妊娠 合并心脏病者最易发生心衰的危险时期。 心脏病对妊娠的影响 心脏病不影响受孕，但发生心衰时，可因缺氧引起子宫 收缩，容易导致流产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窒息、 早产、甚至胎死宫内. 心脏病孕产妇死亡的主要原因：心力衰竭、严重感染. 心脏病的遗传倾向（有心脏病家族史的后代患心脏病的 几率高5倍） 心脏病代偿功能的分级 按病人所能耐受的日常体力活动强度分为四级: Ⅰ级：一般体力活动不受限制； Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无症状； Ⅲ级：一般体力活动显著受限，从事日常活动即感心悸、 呼吸困难，休息后无不适；或既往有心衰史； Ⅳ级：不能从事任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难 等心衰表现 早期心衰的表现 轻微活动后即有胸闷、气急、心悸； 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分； 夜间常因胸闷而需要坐起，或需要到窗口呼吸新鲜空 气； 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 处理原则 妊娠合并心脏病的主要死亡原因是 心力衰竭 感染 处理原则 预防心衰 预防感染 处理原则 病史、临床表现、检查 心功能评估 代偿 失代偿 继续妊娠 加强产检 防治诱发心衰的因素 监测胎儿宫内状况 心衰 无心衰 控制心衰 终止妊娠 对症处 理 预产期前终止妊娠 根据心功能决定 分娩方式 放宽剖宫产指征 早期妊娠 中晚期妊娠 人工流产 剖宫取胚 护理措施 1. 非妊娠期 根据心脏病类型、病变程度、心脏功能决定是否适宜妊娠 （心内科医生及产科医生的建议）； 可以妊娠：心脏病变较轻、心功能Ⅰ~Ⅱ级，既往无心衰史 不宜妊娠：心功能Ⅲ~Ⅳ级、既往有心衰史、心脏其他病变 对不适宜妊娠的心脏病患者应采取有效的避孕措施，防止 意外妊娠； 适宜妊娠者：孕早期开始需要进行规律的产前检查（未接 受系统产检者死亡率高10倍） 护理措施 2.妊娠期： 对不宜妊娠者，孕早期应终止妊娠 12W前，人工流产 12W后，权衡引产与继续妊娠的风险 对可以妊娠者 加强产前检查； 预防心衰 孕36~38周住院待产 护理措施 2. 妊娠期 (1)增加产前检查 妊娠20周前，每2周检查1次；妊娠20周后，每周检查1 次；妊娠36~38周住院待产； 检查内容 孕妇：心脏代偿功能、早期心衰的征象 胎儿：胎儿生长发育状况； 护理措施 （2）预防心衰 充足的休息 保证足够的休息以减轻心脏负担，并且增加胎儿及胎盘 的血液灌注； 保证每天10小时睡眠时间，餐后休息半小时 避免过度劳累和情绪激动； 护理措施 （2）预防心衰 合理营养与控制体重 指导孕妇饮食，高蛋白、高纤维素、低盐（妊娠4个月 起，每天<4~5g）、低脂肪饮食； 控制体重增长，孕期体重增加不超过10kg，避免加重心 脏负担； 监测水肿情况，注意出入液的平衡； 护理措施 （2）预防心衰 预防心衰的诱发因素 预防感染：预防上呼吸道感染、口腔炎和泌尿生殖系统 感染，以免加重心脏负担和诱发心内膜炎； 积极治疗贫血； 治疗心律失常； 补充维生素B； 积极治疗妊娠期高血压疾病； 护理措施 （2）预防心衰 心衰的药物治疗 对出现心衰先兆的孕妇：地高辛 指导正确用药； 对发生心衰的孕妇：控制心衰后终止妊娠； 心衰的处理（强心、利尿、扩血管等）； 护理措施 3. 分娩期 阴道分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ级、胎儿不 大、胎位无异常、宫颈条件良好者； 分娩方式的选择 剖宫产：心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上、 胎儿偏大、产道条件不佳者. 护理措施 3. 分娩期：（1） 第一产程 心理支持； 适当给予镇静剂：地西泮、哌替啶等 监测产程进展及胎儿的状况：监测子宫收缩及胎心变化 监测生命体征的变化：如P超过100次/分，或产妇主诉疲 倦，意味着心功能欠佳（半卧位、面罩吸氧、强心药静 脉注射）； 产程开始后给予抗生素预防感染； 护理措施 3. 分娩期：（2）第二产程 避免用力屏气，以减轻心脏负担； 宫口开全后，行会阴侧切术及手术助产（胎头吸引或 产钳助产），尽量缩短第二产程，避免加重心脏负担； 护理措施 3. 分娩期：（3）第三产程 预防腹压骤降：胎儿娩出后，腹部放置1kg沙袋或使用 腹带，预防腹压骤降诱发心衰； 预防产后出血：肌肉注射催产素10~20U，促进宫缩 禁用麦角新碱，以防子宫强烈收缩，血压升高诱发心 衰； 静脉输液者，调节滴速，预防滴速过快诱发心衰； 护理措施 3. 产褥期 卧床休息：产后3天内卧床休息； 清淡饮食、保持大便通畅； 生命体征监测：预防产后心衰 预防感染：产后继续应用广谱抗生素1周； 哺乳指导：心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上不适宜哺乳，指导退 乳（不宜用雌激素退乳） 避孕指导：不宜选择口服避孕药及IUD，不宜再妊娠者， 建议产后1周作结扎术。 Thank you!