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妊娠合并糖尿病 复旦大学护理学院 周英凤 概 述 妊娠合并糖尿病可分为两种类型： 1. 糖尿病合并妊娠：孕妇在妊娠前已明确诊断为糖尿病 患者； 占妊娠合并糖尿病总数的10~20% 概 述 2. 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）：是妊娠期首次发现或发生任何程度的对葡萄糖耐 量下降或明显的糖尿病，不论是否需要用胰岛素进行治 疗，也不论分娩后这一情况是否继续，均可诊断为妊娠 期糖尿病. 妊娠期糖尿病占妊娠合并糖尿病的80%以上，占妊娠总数 的1~5% 分娩后多恢复正常，但仍有33.3%的病人于产后5~10转为 糖尿病 妊娠对糖尿病的影响 1. 葡萄糖需要量增加：  胎儿不断从母体中摄取葡萄糖；  因早孕反应摄入较少；  雌孕激素增加了对葡萄糖的利用；  肾小球对糖的滤过率增加，而肾小管的重吸收率不增 加； 严重者可导致饥饿性 痛症酸中毒 或低血糖昏迷 妊娠对糖尿病的影响 2. 胰岛素抵抗和分泌相对不足  胎盘分泌的激素和酶具有拮抗胰岛素的功能，使孕妇 对胰岛素的敏感性下降；  随着妊娠进展，血容量增加，血液相对稀释，胰岛素 相对不足； 糖尿病对孕妇的影响 1. 自然流产发生率增加  15~30%的糖尿病患者因高血糖而发生流产； 2. 羊水过多发生率增加  可能与胎儿高血糖、高渗透性利尿所致，发生率较非糖 尿病妇女高10倍 糖尿病对孕妇的影响 3. 妊娠期高血压疾病发生率增加  可能与糖尿病的血管病变有关；  是非糖尿病妇女的3~5倍，若合并肾脏病变时，发生率 高达50%； 4. 手术产率增加  巨大儿发生率增加，且孕妇对糖原利用不足导致产程 延长，因此手术产率增加 糖尿病对孕妇的影响 5. 孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加  糖尿病病人的白细胞有多种功能缺陷，趋化性、吞 噬作用、杀菌作用均明显下降，因此其感染机会增 加 糖尿病对孕妇的影响 6. 易发生酮症酸中毒  高血糖及胰岛素不足，代谢紊乱导致脂肪分解加速， 血清酮体增加；  妊娠早期易发生饥饿性痛症酸中毒  分娩时，宫缩消耗大量糖原，产妇进食少，容易发生 酮症酸中毒 酮症酸中毒是导致胎儿畸形、缺氧、死亡的重要原因 糖尿病对胎儿的影响 1. 巨大儿发生率增加  由于母亲高血糖、高脂肪酸刺激胎儿胰岛素分泌增加， 导致巨大儿发生率增加，高25~40% 2. 胎儿畸形发生率增加  发生率为6~8%，与代谢紊乱有关，特别是高血糖密切 相关，是非糖尿病孕妇的3倍 糖尿病对胎儿的影响 3. 胎儿宫内生长受限（FGR）  发生率大约为21%，与血管病变有关； 4. 早产发生率增加  约为10~25%，与妊娠期合并症（羊水过多、妊娠期高 血压、酮症酸中毒等）有关； 糖尿病对新生儿的影响 1. 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加  高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血 症，拮抗糖皮质激素对肺泡表面活性物质的合成， 导致胎儿肺成熟延迟； 2. 新生儿低血糖  与高胰岛素血症及未及时喂养有关； 糖尿病对新生儿的影响 3. 低钙血症及低镁血症  发生率约为10~15%，与代谢紊乱有关 4. 高胆红素血症及红细胞增多症发生率增加  与代谢紊乱有关 GDM的筛查与诊断 血糖测定：空腹血糖水平（5.6mmol/L）； 筛查试验：于孕24~28周筛查，50g葡萄糖口服，1h后 测血糖水平（7.8mmol/L）； 诊断试验（OGTT）：75g葡萄糖口服，空腹及服糖后1、 2、3h后血糖水平（5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L）； 处理原则 1. 妊娠前：糖尿病不是妊娠的禁忌症，但合并以下并发 症时，不宜妊娠：  严重的心血管疾患；  肾功能减退；  眼底增生性视网膜炎 处 理 原 则 2. 妊娠期：  饮食控制  药物治疗 控制血糖  加强母儿监护 3. 分娩期  分娩时间及分娩方式的选择 4. 产褥期  低血糖症的预防 护理措施 1. 妊娠期糖尿病的筛查 危险因素评估（糖尿病家族史、孕前体重>90kg、既往 巨大儿史、多囊卵巢综合征、不良孕产史、羊水过多 等）； 孕24~28周做糖尿病筛查，有异常者行OGTT 护理措施 一、妊娠期 目标：控制血糖水平、监测胎儿生长发育 1. 饮食控制：  要保障孕妇充足热量和蛋白质的摄入，补充适当的维 生素、叶酸、铁、钙，避免胎儿营养不良，同时又要 控制好孕妇的血糖水平；  热量分配：早-中-晚：1/5：2/5：2/5；  使空腹血糖<5.6mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L； 护理措施 2．药物控制血糖  根据血糖水平决定胰岛素的用量；  药物可选用短效和中效胰岛素（忌用口服降糖药）  胰岛素的用量根据血糖水平，原则：随着妊娠进展胰 岛素用量增加，至32~33周达高峰，随后略减少，分娩 前及分娩中用量减少或停止，产后逐渐减少用量； 护理措施 3. 血糖监测 增加产前检查，使空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血 糖<6.6~7.8mmol/L，糖化血红蛋白<7%，尿酮体阴性； 并发症监测：  水肿、蛋白尿监测  羊水量监测 护理措施 4. 胎儿监测  胎儿生长发育监测：巨大儿、FGR  胎儿安危监测：胎动计数、B超、脐血流检查；  胎盘功能监测：NST、OCT；  胎肺成熟度监测：L/S 护理措施 5. 心理护理：  提供信息；  调动家庭支持；  积极应对妊娠、分娩、产后的相关压力； 护理措施 二、分娩期：  分娩时间的选择：加强母儿监护、控制血糖水平、促 进胎儿成熟（38~39周终止妊娠）；  依据：胎儿大小 胎龄 胎儿肺成熟度 胎盘功能 护理措施 分娩方式的选择： 剖宫产：巨大胎儿 胎盘功能不良 糖尿病病情严重 胎位异常 阴道分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢 护理措施  终止妊娠前注意事项： 1. 终止妊娠前应肌注地塞米松5mg，Bid，共2天，以 促进肺泡表面活性物质的产生 2. 终止妊娠当日及结束后，胰岛素用量要减少，以防 低血糖发生 护理措施 二、分娩期 第一产程：    鼓励产妇进食，并及时调整胰岛素用量； 预防低血糖，监测血糖水平，不低于5.6mmol/L， 可按4g糖+1U胰岛素比例进行补液； 观察是否有心悸、出汗、脉搏加速等低血糖表现 护理措施 二、分娩期 第一产程：   观察子宫收缩，预防宫缩乏力 12小时内结束分娩（产程超过16小时易发生痛症酸 中毒）  胎儿监护，必要时可用持续电子胎心监护；  预防感染 护理措施 二、分娩期 第二产程  做好产钳助产的准备，预防肩难产  胎儿前肩娩出后肌注20U催产素预防产后出血 第三产程  预防胎盘滞留  预防宫缩乏力及出血 护理措施 三、产褥期 产妇监测  监测血糖变化，及时调整胰岛素用量；  观察有无低血糖表现：心悸、出汗、脉搏加快； 预防产后出血  子宫收缩  恶露 护理措施 预防产褥感染  预防性应用抗生素；  伤口及会阴护理； 鼓励母乳喂养 鼓励亲子互动 护理措施 新生儿护理  按早产儿护理  新生儿娩出后30分钟喂25%葡萄糖水；   观察有无低血糖、低血钙、高胆红素血症、新生儿 呼吸窘迫综合征； 保暖、吸氧、早开奶； Thank you!