外国人体格检查表.pdf

外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 性别姓名 Name Sex 出生日期\ □男 Male □女 Female 照 Birth Day-Month-Year 现在通讯地址 Present mailing address 片（加盖检查单位印章）血型 Blood type 出生地址国籍 Nationality Birth Place Photo (stamped Offical Stamp) 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是” ） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “yes” or “No” 斑疹伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes 白喉 Diphtheria □No □Yes 痢 Bacillary dysentery □No □Yes 布氏杜菌病 Brucellosis □No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 猩红热 Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球 Puerperal streptococcus infection 回归热 Relapsing fever □No □Yes 菌伤寒和付伤寒感染 □No □Yes Typhoid and paratyphoid fever 流行性脑脊髓膜炎 □No □Yes □No □Yes Epidemic cerebrospinal meningitis 是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是” ） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒物瘾 Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes 神经错乱 Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes 神经病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes 幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes 身高 Height 厘米 cm 体重 Weight 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 视力 Vision 矫正视力 Corrected vision 左L 右R 公斤 kg 血压 Blood pressure 颈部 Neck 左L 右R 眼 Eyes 辨色力 Colour sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 千帕 KPa 脊柱四 Spine 肢神经系统 Extremities Nervous system 其它所见 Other abnormal findings 胸部 X 线检查结果（附检查报告单） Chest X-ray 心电图 Exam ECG (Attached chest X-ray report (1) 化验室检查（包括 HIV 抗体、抗——HIV (ELISA) (3) 梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单） Laboratory exam (2) 梅毒血清凝集反应 Syphilis serum agglutination reaction (Attached test report of AIDS, Syphilis etc) 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination 霍意乱 Cholera 性病 Venereal Disease 黄热病 Yellow fever 肺结核 lung tuberculosis 鼠疫 Plague 艾滋病 AIDS 麻风 Leprosy 精神病 Psychosis 见检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字日期 Signature of physician Date