乌海市千里山选煤有限责任公司1·09一般事故调查报告.pdf

乌海市千里山选煤有限责任公司 “1·09” 坍塌一般生产安全 事故调查报告 2022 年 1 月 9 日 15 点 05 分左右，位于内蒙古自治区乌海 市海勃湾辖区内的乌海市千里山选煤有限责任公司发生一起坍 塌事故，造成一人死亡，直接经济损失约 145.1 万元。 事故发生后，海勃湾区应急管理局、海勃湾区公安分局等部 门负责人第一时间赶赴事故现场，与有关单位和部门全力开展事 故抢险救援和指导善后处理工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，海勃 湾区人民政府于2022年1月9日成立了由分管安全生产的区委常 委、区政府副区长刘洋任组长，区应急管理局局长吴海任副组长， 区纪委监委、区应急管理局、区总工会、区人社局、海勃湾公安 分局、海勃湾区园区管委会等部门组成的“1·09”事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问在 场人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提 出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下： —1— 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 乌海市千里山煤业有限责任公司成立于 2009 年 3 月 20 日， 现有管理人员及员工共 130 人，位于乌海市海勃湾千里山工业园 区，京藏高速、110 国道、乌海机场公路从西侧通过，公司距海 勃湾区约 30 公里，园区运煤专线，千新公路及四通八达的园区 公路为企业发展提供了极为便利的交通运输条件。地理坐标为东 经 106°52′24.5″，北纬 39°45′43.9″，占地面积：8.2 万平方米，公 司统一社会信用代码：911503006834499493。公司类型：其他有 限责任公司（自然人投资或控股），注册资金壹亿肆仟伍佰万（人 民币），经营范围为销售：原煤洗选、销售；加工型煤、蜂窝煤、 煤砖、煤球、其他煤制品；贵金属交易。煤炭洗选业务资质为： 乙级，发证机关为内蒙古煤矿安全监察局；营业执照有效期至 2059 年 3 月 19 日。设计之初是一家年产 180 万吨选煤厂项目， 后经技改为年产 300 万吨洗煤厂。公司法人刘军、总经理陈子尧 全面负责公司的安全生产经营活动，任治国为安健环总监负责洗 煤厂安全生产管理工作，下设洗选车间、机电车间、安环部、化 验室、场地管理等部门。 该项目于 2008 年由乌海市经委资源审核通过该项目的能源 评估，2009 年通过安全预评价报告备案审核【乌安监发（2009） 16 号】，2010 年取得初步设计安全专篇审查的批复【乌安监发 （2010）158 号】，2010 年取得竣工环境保护验收审批意见【乌 —2— 环验（2010）40 号】，安全验收评价由内蒙古慧博投资咨询有 限公司编写，资质编号为:APJ-（蒙.煤）-403，2013 年 12 月经 专家进行评审并验收通过，并由乌海市安监局备案。 （二）事故现场基本情况 “1·09”坍塌事故现场位于乌海市千里山选煤有限责任公 司精煤场地内精煤堆旁。 （三）事故死亡和经济损失情况 1.事故造成人员死亡情况 刘海霞，女，28 岁，身份证号：150302xxxxxxxx0540；家 庭住址：乌海市海勃湾区海北村一亩地 18 排 6 栋 16 号；工作单 位：乌海市千里山选煤有限责任公司；文化程度：技校；工种： 化验员。 2.事故造成直接经济损失 该起坍塌事故造成直接经济损失约 145.1 万元。 序号 项目名称 金额（万元） 1 医疗费用（含护理费） 0.2 2 丧葬及抚恤费用 92.1 3 补助及救济费用 9.4 4 歇工工资 39.5 5 处理事故的事务性费用 3.9 总计 145.1 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 —3— （一）事故发生经过及应急救援情况 2022 年 1 月 9 日，乌海市千里山选煤有限责任公司采样员 刘海霞在精煤场地采样过程中，未注意精煤堆过陡过高，冻煤 块塌方将其头部以下掩埋，17 时 30 分左右乌海市人民医院医护 人员宣布刘海霞经抢救无效死亡。 2022 年 1 月 9 日 7 时 30 分左右，当班班长王娜点名开班前 会 10 分钟左右布置今日工作任务，强调工作中的注意事项，因 上午没有采样任务安排采样员打扫化验室卫生，11 时 30 分左右， 在化验室吃饭。 14 时 40 分左右，现场管理员刘向荣在单位的微信群内通知 采样员前往精煤场地进行采样，采样员赵丽同刘海霞（死者） 一起前往精煤堆场。 14 时 50 分左右，赵丽和刘海霞到达场地后先去就皮带机尾 处采集煤样两桶，用时 10 分钟左右，由于采样容器没有带足， 赵丽一人将两桶煤样带到制样室，让刘海霞一人在新皮带机头 进行等待。 15 时 05 分左右，刘海霞未等到一起同行采样的赵利回来开 始独自一人沿着新皮带机头精煤堆从北向南开始采样（此时赵 利去送样，因制样室门口有冰，赵利用铁锹清理，未在采样现 场，刘海霞先从北边采样后绕过停在场地上的货车到达南边， 从煤堆上刚铲了一铲，煤堆上部精煤冻结块连同精煤垮塌，刘 海霞瞬间被坍塌煤堆掩埋至脖子处，距离刘海霞不远处的装载 —4— 机司机范军、张来军看到情况后立即呼唤货车司机王永军三人 一起进行施救，三人一起用手刨了 2 分钟左右发现有一冻块煤 （1.8 米至 2 米不规则）压到刘海霞身上，货车司机王永军从车 上拿了铁锹开始铲刘海霞身体两边煤，装载机司机张来军拨打 120 急救电话告知现场险情。 15 时 10 分左右，现场管理刘向春接到电话说精煤场地出事 了便立即赶往现场，到达现场后立即参与救援。 15 时 20 分左右，货车司机王永军拨打电话告知厂内领导， 总经理陈子尧接到电话后第一时间从主厂房前往精煤场地，安 健环总监任治国从精煤大棚处看到有人往过跑，同安全员陈鹏 一起到达现场，到达现场后刘海霞已经从坍塌煤堆下被挖出平 放在地上，总经理陈子尧让设备副经理韦国飞摸一下刘海霞的 脉搏，当时刘海霞脉搏很微弱，鼻子和嘴里有血流出，陈子尧 让任治国、韦国飞、陈鹏、张玉伟一起将刘海霞抬上皮卡车， 张玉伟驾车，任治国和韦国飞三人将刘海霞送往千钢医院。 15 时 30 分左右，到达千钢医院进行救治，千钢医院医护人 员告知需要转院到乌海市人民医院，随后三人驾车前往乌海市 人民医院，途中碰到 120 救护车后一起返回千钢医院，返回后 120 救护车未对刘海霞进行抢救，让张玉伟、任治国、韦国飞三 人开车送刘海霞到乌海市人民医院。 15 时 40 分左右，总经理陈子尧给集团副总裁马文华打电话 说明情况。 —5— 16 时 30 分左右，张玉伟、任治国、韦国飞三人将刘海霞送 到乌海市人民医院，医护人员对刘海霞进行抢救。 16 时 40 分左右，总经理陈子尧给海勃湾区应急管理局打电 话告知情况。 17 时 30 分左右，乌海市人民医院医护人员宣布刘海霞抢救 无效死亡，任治国打电话告知总经理陈子尧，然后同张玉伟一 起去接刘海霞家属。 22 时左右，任治国和张玉伟、陈鹏将刘海霞家属送到殡仪 馆。 （二）善后处理情况 事故发生后，海勃湾区人民政府成立由区总工会、区人社局、 园区管委会等部门及乌海市千里山选煤有限责任公司有关负责 人组成的“1·09”事故善后处理组，积极做好事故伤亡人员家 属接待及安抚、赔偿补偿等工作，及时对事故伤亡人员家属进行 心理疏导，以维护社会稳定。 乌海市千里山选煤有限责任公司与受难者家属于 2021 年 11 月 11 日签订死亡补偿协议书和家属谅解书，乌海市千里山选煤 有限责任公司已按照协议约定完成补偿。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 经调查组现场勘验、调查询问、综合分析认定：采样员刘海 霞在采样过程中违反操作规程，单独从形成伞檐的煤堆下进行取 —6— 煤，导致煤堆坍塌将其掩埋，造成人员伤亡，是事故发生的直接 原因。 （二）间接原因 1.乌海市千里山选煤有限责任公司未严格落实企业安全生 产主体责任，安全生产管理不到位，安全生产教育和培训不到位， 岗位工对本岗位作业环境安全生产风险不知悉、不了解，安全意 识淡薄，是事故发生的间接原因之一。 2.乌海市千里山选煤有限责任公司主要负责人未有效履行 安全生产第一责任人责任，未能督促从业人员严格落实企业全员 安全生产责任制度，对公司安全生产工作管理不精细，现场管理 员监管不到位，同岗位工作人员未起到监护作用，是事故发生的 间接原因之一。 3.乌海市千里山选煤有限责任公司安全管理机构及安全管 理人员对本单位安全生产隐患排查不彻底，未能及时发现事故隐 患、制止从业人员违反操作规程作业，是事故发生的间接原因之 一。 （三）事故性质认定 经调查认定，乌海市千里山选煤有限责任公司“1·09”坍 塌一般死亡事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）责任划分 1.乌海市千里山选煤有限责任公司采样员刘海霞，采样作业 —7— 时对形成伞檐的煤堆安全风险辨识不足，存在违章作业，安全意 识淡薄，对事故负有直接责任。 2.乌海市千里山选煤有限责任公司安健环部总监任治国，未 严格落实安全教育培训工作，安全生产教育和培训不到位，对本 单位安全生产隐患排查不彻底，对事故负有管理责任。 3.乌海市千里山选煤有限责任公司安健环部部长刘万福，未 严格落实安全教育培训工作，安全生产教育和培训不到位，日常 检查中对本单位安全生产隐患排查不彻底，对事故负有管理责任。 4.乌海市千里山选煤有限责任公司厂长闫世斌，未充分履行 生产经营单位安全生产管理职责，对作业现场监督管理不到位， 未及时掌握生产区域动态，对员工每日班前会教育流于形式，对 事故负有管理责任。 5.乌海市千里山选煤有限责任公司总经理陈子尧，未充分履 行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有主要 领导责任。 6、乌海市千里山选煤有限责任公司法人代表刘军，未充分 履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有主 要领导责任。 （二）对责任人的处理建议 1. 乌海市千里山选煤有限责任公司采样员刘海霞，采样作 业时对形成伞檐的煤堆安全风险辨识不足，存在违章作业，安全 意识淡薄，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不 —8— 予追究责任。 2. 乌海市千里山选煤有限责任公司安健环部总监任治国， 未严格落实安全教育培训工作，安全生产教育和培训不到位，对 本单位安全生产隐患排查不彻底，对事故负有管理责任。责成乌 海市千里山选煤有限责任公司对其按照企业有关规定给予处理， 处理结果报海勃湾区应急管理局。 3. 乌海市千里山选煤有限责任公司安健环部部长刘万福， 未严格落实安全教育培训工作，安全生产教育和培训不到位，日 常检查中对本单位安全生产隐患排查不彻底，对事故负有管理责 任。责成乌海市千里山选煤有限责任公司对其按照企业有关规定 给予处理，处理结果报海勃湾区应急管理局。 4. 乌海市千里山选煤有限责任公司厂长闫世斌，未充分履 行生产经营单位安全生产管理职责，对作业现场监督管理不到位， 未及时掌握生产区域动态，对员工每日班前会教育流于形式，对 事故负有管理责任。责成乌海市千里山选煤有限责任公司对其按 照企业有关规定给予处理，处理结果报海勃湾区应急管理局。 5. 乌海市千里山选煤有限责任公司总经理陈子尧，未充分 履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有主 要领导责任。建议由海勃湾区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）对其实施行政处罚。 6、乌海市千里山选煤有限责任公司法人代表刘军，未充分 —9— 履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有主 要领导责任。建议由海勃湾区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）对其实施行政处罚。 （三）对责任单位的处理建议 乌海市千里山选煤有限责任公司，未能有效开展事故隐患排 查，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能督促从业人员 严格遵守企业安全生产管理制度，对事故发生负有主要责任。建 议海勃湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、 《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律 法规规定对其实施行政处罚。 五、事故防范和整改措施 （一）乌海市千里山选煤有限责任公司要认真吸取这次事故 教训，举一反三，建立健全各项安全生产规章制度，强化员工安 全培训教育，杜绝违章行为，严格生产中的劳动纪律，遵守安全 操作规程；加强对作业现场的安全管理，完善隐患排查治理制度， 及时发现事故隐患，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次， 狠抓隐患治理工作，把事故消灭在萌芽阶段。人员方面对所有岗 位员工进行专项培训，要有安全培训计划并考试合格。以保证从 业人员具备本岗位安全操作、协同安全作业等知识和技能，现场 方面对发现的“三违” 现象要从严处理。 —10— （二）乌海市千里山选煤有限责任公司要严格落实企业奖惩 制度，杜绝违章操作的现象，从业人员中有存在违章操作行为的， 对其进行严厉的批评教育，并按照制度对其处罚；企业要结合各 岗位工作性质、特点和具体工作内容，认真修订各岗位安全操作 规程，建立健全覆盖全员的安全生产责任制，并将各岗位职责落 到实处，明确各岗位作业中的生产安全隐患，从根本上消除人的 不安全行为，防止此类事故的发生。 （三）乌海市千里山选煤有限责任公司要针对本企业安全生 产的特点，切实采取有力措施，对本公司生产经营过程中各个环 节实施全面整治，要求层层落实安全生产责任，健全安全监管网 络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识，做 到横向到边，纵向到底，不留死角，从安全管理制度、安全设施 设备、工艺流程、个人防护、应急处置演练等多方面着手，从源 头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。 附件： 1.“1·09”生产安全事故调查组成员名单 2.“1·09”事故直接经济损失表 —11— 3.“1·09”事故应急救援评估报告 4.“1·09”生产安全事故调查报告征求意见表 乌海市海勃湾区“1·09”生产安全事故调查组 （乌海市海勃湾区应急管理局 代章） 2022 年 3 月 3 日 —12—