附件：附件2国开学习中心申报表（审批民办）.pdf

国家开放大学 学习中心申报表 申 报 单 位： 所 属 分 部： 国家开放大学制 填表说明 一、此表供申报设立国家开放大学学习中心时使用。 二、本表 1-4 页由申报设立学习中心的办学单位填写；第 5 页由省 级开大(分部)和国家开放大学总部填写，在合作办学单位设立学习中心， 还须合作办学单位主管部门填写意见。如填写内容较多，可另加附页。 三、“单位性质”按照“公办”或“民办”选择填写。“办学实体” 按普通高等院校（高职高专）、成人高等院校、中职/中专、独立设置的 开大、党校、教师进修学校、企业、其它等选择填写。 “所在行政区”具 体到所在地级市，如“北京市海淀区”、“河南省洛阳市”等。 三、按选择方式填写的，在选项前的“□”内打“√”，现有选项无 适合选项的，在“其他”项前的“□”内打“√”，并在“其他”项后注 明具体情况。“实践基地”栏中“包括 ”填写实践基地的专业类别， 如“法学专业实践基地” 四、《国家开放大学开设专业教师配置情况表》分专业填写。 五、申报表一式三份，经国家开放大学总部审批通过后，分别留存 总部、分部、合作办学单位主管部门。审批结果由总部以书面形式通知 分部及合作办学单位主管部门。 基本情况 申报单位 法人代表 单位地址 单位性质 办学实体 所在行政区 联 系 人 固定电话 移动电话 所属国开分部 邮政编码 申请报告 负责人： （单位盖章） 年 月 日 学习中心办学条件 卫星 接收 设备 Ku 波段卫星接收地面站（包括天线、高频头） □ 有 □ 无 Viaccess 条件数字卫星接收机 □ 有 □ 无 卫星 IP 数据接收设备 □ 有 □ 无 远教 IP 数据接收系统 □ 有 □ 无 校园网 计 算 机 网 络 网络 教室 多 媒 体 教 室 普通 教室 语音 教室 图书 资料 人员 配置 主干网带宽 □10 兆 □100 兆 □1000 兆 交换到桌面 □10 兆 □100 兆 □1000 兆 互联网类型 □ 中国教育和科研计算机网 □ 电信网 接入方式 □ 专线 □ ADSL □其他 出口带宽 □100 兆 □10 兆 □2 兆 校内闭路电视系统 □ 有 联网计算机 共 □512K □其他 □ 无 台 共有 间，配备联网计算机 台，其中可上网浏览视音频资料 共有 间，配备联网计算机 台 视频投影仪 台，支持 大屏幕投影电视 台 教师控制台 个 视频展台 个 共有 □视频信号接入 □音频信号接入 □RGB 信号接入 台，支持 实物投影仪 间，其中 □视频信号接入 □音频信号接入 □RGB 信号接入 间教室配置有电视机，共 台 通过闭路电视系统接收国开电视课程 □ 能 有 15 座以上（含 15 座）语音教室 间，有 15 座以下语音教室 □ 不能 图书馆或图书资料室 □ 有 □ 无 书籍资料 共有文字教材 册，参考资料 音像资料 共有光盘 盘，录像带 教 师 （详细情况分 专业填报教师 配置情况表） 专职教师 名，其中具有本科以上学历者 辅导教师 名，其中兼职教师 导学教师 间 册， 其他 册 盘，其他 名 名 名 管理人员 名 技术人员 名 其他人员 名 校内实践基地 个，包括 实践 校外实践基地 个，包括 基地 实践基地设施、设备配备情况 有实践教学指导教师 台 □ 有 名 □ 无 国家开放大学开设专业教师配置情况表 专业名称： 层次 □ 专科 □ 本科 专职教师配置情况一览表 姓名 性别 年龄 所学专业 学历 层次 职称 教龄 最后毕业学校 拟担任的职务或教授的课程 现在工作单位 拟担任的职务或教授的课程 1 2 3 4 5 6 兼职教师情况一览表 姓名 1 2 3 4 5 6 7 性别 年龄 所学专业 学历 层次 职称 教龄 审批意见表 国开分部意见 合作办学单位主管部门意见 负责人： 负责人： （单位盖章） （单位盖章） 年 年 月 日 月 日 主管 部门 国 意见 负责人： 开 年 月 日 总 部 意 主管 见 校长 意见 负责人： （单位盖章） 年 月 日