3.心理咨询登记表(1).pdf

中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 心理咨询登记表 编号： 年 姓 名 性 别 出生日期 民 族 家庭所在地 联系电话 院 系 年 级 父亲年龄： 职业： 父母婚姻状况 学 学历： □良好 母亲年龄： □一般 家庭经济状况 月 号 职业： 学历： □离婚 □再婚 □丧亲（□父亲 □母亲） □富裕 □一般 □贫困 是否独生子女 □是 □否（兄 人、弟 人、姐 人、妹 人） 有无寄养经历 □无 □有（具体说明： 近一年来学习 成绩变化 □上升 交友状况 个人精神类 疾病史 是否曾有自伤 或自杀 家族精神类 疾病史 过往重大负性 生活事件 既往咨询经历 本次预约方式 求助主题 知心朋友 □无 □有（机构： □无 □稳定 人（概数即可） □无 ） □下降 □大幅下降 一般朋友 □很多 □一般 □不多 诊断： □自伤或自杀想法 服药情况： □自伤行为 □有（关系： ） □自杀行为 诊断： ） □亲友生病 □亲友亡故 □家人失业 □法律诉讼 □父母分居 □父母离异 □学业遇挫 □受到学校处分 □失恋 □生病 □其他（ □无 □有（次数 第 1 次时间： 最后 1 次时间： ） 地点： 地点： □自行前来 □同学建议 □自我探索 □生涯发展 □突发危机 日 咨询师（本校的填写） ： 咨询师（本校的填写） ： □学院老师建议 □人际关系 □情绪困扰 □身心健康 你来咨询的原因或其他你希望咨询师了解你的信息 □学业问题 □性别认同 □其他（ □父母建议 ） ） □其他（ □恋爱情感 □适应问题 ） ） ） □亲子家庭 □强迫行为