益医保发【2019】28号 益阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则.pdf

益阳市医疗保障局 文件 益阳市卫生健康委员会 益医保发〔2019〕28 号 益阳市医疗保障局 益阳市卫生健康委员会 关于印发《益阳市城乡居民基本医疗保险 普通门诊统筹管理实施细则》的通知 各区县（市）医疗保障局、卫生健康委员会，大通湖区民政和人 力资源社会保障局、大通湖区教育和卫生健康局，益阳高新区社 会事务管理局： 为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，现将《益 阳市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施细则》印发给 你们，请认真组织实施。 益阳市医疗保障局 益阳市卫生健康委员会 2019 年 12 月 16 日 （此件主动公开） 2019 年 12 月 16 日印发 益阳市医疗保障局办公室 2 益阳市城乡居民基本医疗保险 普通门诊统筹管理实施细则 为完善我市城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保 居民门诊基本医疗需求，规范城乡居民基本医疗保险（以下简称 “城乡居民医保”）门诊医疗管理，提高城乡居民门诊医疗保障 水平，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂 行办法》 （湘人社发〔2017〕94 号）、 《湖南省医疗保障局 湖南省 财政厅 湖南省卫生健康委员会关于进一步完善城乡居民基本医 疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20 号）和 《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关 于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》 （湘医保发〔2019〕34 号）等文件精神，结合我市实际，制定本 实施细则。 第一条 城乡居民医保门诊统筹应遵循以下基本原则： （一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多 发病、慢性病； （二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平； （三）坚持定点管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控 制医疗服务成本，提高资金使用效率； （四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。 3 第二条 普通门诊统筹资金（含基本医疗保险基金支付的家 庭医生签约基础服务包服务费）筹资规模控制在当年城乡居民医 保基金总额的 10%，特殊病种门诊筹资规模控制在当年筹资总额 的 8%，普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。 第三条 参保居民在协议基层医疗卫生机构发生的下列门 诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围： （一）村卫生室提供的与其功能相适应的、符合基本医疗保 险“三个目录”范围的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民 族医药）； （二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照分级诊疗服务功 能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗 服务（含基本药物、中医药、民族医药）； （三）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分； （四）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本 医疗服务； （五）经国家、省政策调整纳入支付范围的其他费用。 第四条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围： （一）在非定点的基层医疗卫生机构外发生的门诊医疗费 用； （二）超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用； （三）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普 4 通门诊医疗费用； （四）应当从工伤保险基金中支付的； （五）应当由第三人负担的； （六）应当由公共卫生负担的； （七）其他政策范围外的医疗费用。 第五条 参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范 围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例 70%，一个结算年度内， 门诊医疗费用最高支付限额 600 元。乡镇卫生院原则上最高限额 50 元/日，村卫生室原则上最高限额 30 元/日。 “两病”患者门诊 用药专项保障按湘医保发〔2019〕34 号文件执行， “两病”患者 门诊用药专项保障、特殊病种门诊待遇和普通门诊统筹待遇不可 重复享受。 第六条 医保经办机构在实施总额预算管理的基础上，门诊 统筹资金实行按人头付费、总额包干方式。根据各乡镇（街道） 参保居民人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，分别 测算各乡镇（街道）协议医疗卫生机构门诊统筹资金合理总额控 制指标。总额控制指标（含家庭医生签约费）原则上不超过各乡 镇参保人数筹资总额的 10%。参保居民在村卫生室使用门诊统筹 资金额度，由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、 均次费用等因素统筹管理。医保经办机构按照“控制总额标准、 人头包干付费、系统据实结算，统筹调节使用”的原则，与乡镇 5 （街道）医疗卫生机构签定服务协议，按协议进行拨付，年终考 核后按协议清算。 第七条 门诊统筹资金实行年度总额包干，按季度预拨给协 议乡镇（街道）医疗卫生机构，预拨不得超过一个季度额度，结 余滚存，年终考核按协议结算。 第八条 有效衔接门诊医保特别是“两病”患者与家庭医生 签约服务政策，进一步完善家庭医生签约服务管理办法，医保经 办机构根据签约的人数和履约情况按规定拨付由基本医保支付 的签约服务费（含基础服务包和个性化服务包费用），充分发挥 家庭医生在居民健康管理和门诊统筹及“两病”管理政策中的作 用。 第九条 参保居民在缴纳基本医疗保险费时，可在统筹地区 公布的协议基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡 镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊定点医疗服务机构，原 则上一年一定。参保居民未选择、登记门诊定点医疗服务机构的， 默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心 （不具备定点条件的除外）为其门诊定点医疗服务机构。参保居 民未办理变更登记的，自动续期。 第十条 加快推进门诊统筹信息化建设。协议基层医疗卫生 机构必须建立符合城乡居民医保管理要求的信息系统，并与城乡 居民医保经办机构实现联网结算。 6 第十一条 门诊统筹协议基层医疗卫生机构由各统筹地区 综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是 否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布，动态管理。 第十二条 实行乡、村卫生服务一体化管理。乡镇卫生院（社 区卫生服务中心）统一管理参与承担门诊医疗工作的村卫生室 （社区卫生服务站），由其合理承担门诊统筹有关工作任务，并 建立健全药品配送监管机制，督促配送企业按照药品购销合同规 定将药品及时配送到位。同时，负责对村卫生室（社区卫生服务 中心）实行门诊医疗进行相应培训。 第十三条 参保居民在协议基层医疗卫生机构发生的门诊 医疗费用，只需支付按政策规定的个人负担部分；应由门诊统筹 资金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与协议基层医疗卫生 机构定期结算。 第十四条 协议基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的 参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理 用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。村卫生室要 做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建 立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医保经办机构制 定，至少应包括户主和患者姓名、住址、有效证件号码、就诊日 期、初步诊断、门诊医药总费用、门诊统筹应支付费用、患者应 自付费用、患者（或家属）签名、联系电话等内容。 7 第十五条 医保经办机构应与门诊统筹协议基层医疗卫生 机构签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措 施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意 度等落实到医疗服务协议中。门诊统筹医疗服务协议文本由各统 筹地区城乡居民医保经办机构结合本地实际制定。 第十六条 医保经办机构应加强对门诊统筹协议基层医疗 卫生机构协议管理和医疗服务日常监管。定期公布协议基层医疗 卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公 布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。 第十七条 各级医疗保障行政部门应加强对门诊统筹协议 基层医疗卫生机构以及医保经办机构履行门诊统筹医疗服务协 议情况、参保居民遵守城乡居民医保政策的情况监督检查。 第十八条 协议基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡 居民医保门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套 取城乡居民医保门诊统筹资金的，由统筹地区医疗保障行政部门 会同相关部门依法依规严厉查处。 第十九条 参保居民违规将本人有效证件借给他人或单位 骗取、套取城乡居民医保门诊统筹资金的，取消违规当事人当年 度门诊待遇，并按骗取、套取医保资金有关规定处理。 第二十条 医保经办机构、协议基层医疗卫生机构等有关单 位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好城乡 8 居民医保门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民积极参 保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医保权益。 第二十一条 实行个人（家庭）账户的区县（市），应于 2020 年 1 月 1 日起取消个人（家庭）账户，全面实行门诊统筹。2022 年底前，原个人（家庭）账户累计结余资金可以由参保居民家庭 成员按规定继续使用。 第二十二条 本细则由益阳市医疗保障局负责解释。 第二十三条 本细则自 2020 年 1 月 1 日起施行。 9