乌海市大华伟业公司”7·05”车辆伤害一般事故调查报告.pdf

乌海市大华伟业工贸有限责任公司 “7·05”车辆伤害一般事故调查报告 2022 年 7 月 5 日 15 时 55 分左右，位于内蒙古自治区乌海 市海勃湾区的乌海市大华伟业工贸有限责任公司（以下简称： 大华伟业）发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济 损失约 165.5 万元。 事故发生后，海勃湾区应急管理局、海勃湾区公安分局等 部门负责人第一时间赶赴事故现场，与有关单位和部门全力开 展事故抢险救援和指导善后处理工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，海勃 湾区人民政府于2022年7月6日成立了由分管安全生产的区委常 委、区政府副区长任组长，区应急管理局局长任副组长，区应 急管理局、区总工会、区人社局、海勃湾公安分局、海勃湾区 产业园综合服务中心等部门组成的“7·05”事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调 取监控录像、询问在场人员 等方式，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调 查情况报告如下： 1 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 乌海大华伟业工贸有限责任公司成立于 2010 年 4 月，位于 内蒙古乌海市海勃湾区卡汉火车站岩画公路北侧，占地面积约 11.17 万平方米，公司统一社会信用代码：91150302790170425E。 公司类型：民营股份制企业，注册资金 1.3 亿元，经营范围为 矿物洗选加工，交通及公共管理用标牌销售，煤炭洗选，煤炭 及制品销售，矿山机械销售，办公用品销售，化工产品销售 （不含许可类化工产品），建筑材料销售，建筑装饰、水暖管 道零件及其他建筑用金属制品制造，餐饮服务（依法需经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；煤炭洗选业 务资质为：乙级营业执照有效期 2006 年 7 月 13 日至长期。设 计之初是一家年产 300 万吨/年重介选煤项目。公司法人代表、 董事长兼总经理徐石全面负责公司的生产经营活动，对大华伟 业的安全生产负总责，下设厂长、销售副总经理、安环部等具 体负责公司的生产运营、日常管理及安全生产工作。洗煤厂厂 长韩永伟分管生产、安全、财务、供应、机电工作，销售副总 武伟、对车队、质量计量及煤场的安全生产管理负责，质量计 量部部长高锟对成品煤采样制样的安全管理负责，安环部部长 田棠刚对洗煤厂的安全生产管理负责。 2010 年 2 月 9 日，乌海市大华伟业工贸有限责任公司技改 扩建年 300 万吨选煤项目，在乌海市经济委备案，备案文号： 2 [《乌海市经济委员会关于同意乌海市大华伟业工贸有限责公司 技改扩建 300 万吨重介洗煤项目备案的批复》（乌经重点字 〔2010〕1 号）]； 2010 年 4 月 5 日，该项目安全预评价报告在乌海市安监局 备案，备案文号：[《乌海市安全生产监督管理局关于对乌海市 大华伟业工贸有限责公司 300 万吨/年重介选煤项目安全预评价 报告备案审核的通知》（乌安监发〔2010〕55 号）]； 2012 年 11 月 20 日，初步设计安全专篇在乌海市安监局备 案，备案文号：[《乌海市安全生产监督管理局关于对乌海市大 华伟业工贸有限责公司 300 万吨/年重介选煤项目初步设计安全 专篇审查的通知》（乌安监发〔2012〕179 号）]报告编号： APJ-（蒙）-316； 2015 年 4 月 10 日，乌海市大华伟业工贸有限责任公司， 委托内蒙古兴安泰安全科技有限公司编制了《乌海市大华伟业 工贸有限责任公司 300 万吨/年重介选煤项目（一期）安全验收 评价报告》报告编号：AP-（蒙·煤）-401。 （二）事故现场基本情况 事故现场位于乌海市大华伟业工贸有限责任公司的精煤场 地内。 2022 年 7 月 5 日 12 时左右，装载机司机吕愣愣吃完午饭 后开始进行堆煤作业，13 时 30 分左右腾空精煤场地门卫通过 对讲机通知现场人员货车进场装煤，15 时 55 分左右，精煤场 3 地内有三辆运煤车辆在场地等待装车，现场正在作业的装载机 两辆，现场有精煤场地管理员一人，采样员一人，货车司机三 人，事故发生地点位于精煤下料口柱子旁。 （三）涉案装载机的基本情况 (1)设备品牌名称：山东临工牌/SDLG 装载机（下文称涉案 装载机） (2)设备型号：L968F (3)产品识别代码：VLGL968FEL0604802 (4)设备颜色：黄/灰 (5)设备制造年：2020 年 09 月 16 日 (6)设备销售日期：2021 年 09 月 09 日 (7)合格证编号：YE944L968F04802 2021 年 9 月 13 日，乌海市大华伟业工贸有限责任公司委 托内蒙古自治区新技术推广站有限责任公司对涉案装载机进行 检验检测，报告（编号：NMXJS-KSJCBG-2021-101-26-005）检 验结论为：所检项目除“翻车保护结构”不符合条件外，其余 项目均符合 JB/T3688.2-1988《轮胎式装载机 技术条件》的要 求。 （四）人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成 1 人死亡，死亡人员信息如下： 王志强，男，内蒙古自治区乌海市人，公民身份证号： 150302xxxxxxxx3010； 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86) 4 统计，事故造成直接经济损失为 165.6 万元。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过情况 2022 年 7 月 5 日大华伟业精煤场地内，吕愣愣在驾驶装载 机倒车作业过程中将采样员王志强（死者）碰倒碾压死亡，现 场人员有：装载机司机吕愣愣、现场管理员温虎云、委托大华 伟业代洗精煤厂家的负责人李鑫、采样员王志强以及三名货车 司机。 6 时 50 分左右，场地管理员乔胜宽通过对讲机通知吕愣愣 前往精煤场地堆煤，接到通知后吕愣愣驾驶装载机开始堆煤工 作。 7 时 30 分左右，采制样室班长杨涛召开班前会，部署当日 原煤工作任务及工作中的注意事项。 7 时 50 分左右，现场管理员温虎云和乔胜宽二人来到精煤 场地监护装载机作业，因洗煤厂不生产截至 11 时 20 分左右装 载机一直进行堆煤作业，期间有几辆货车进入精煤场地装煤。 12 时左右，装载机司机吕愣愣吃完午饭从食堂返回精煤场 地继续进行堆煤作业。 13 时 30 分左右，精煤场地已腾空，门卫通过对讲机通知 货车进场装煤，吕愣愣驾驶装载机装了十几车精煤后，现场管 理员通知接下来给委托大华伟业代洗精煤厂家装卸。 5 15 时 50 分左右，吕愣愣在装了五车煤后，现场管理温虎 云指挥第六辆货车停到指定位置，吕愣愣驾驶装载机往货车装 了两铲煤后，货车司机从车上下来走向吕愣愣的装载机，吕愣 愣看到货车司机下车后立即停止作业，等待货车司机走到装载 机前，货车司机告知吕愣愣如何装煤、装多少煤，并扫描装载 机左侧贴的二维码支付了装卸费。此时采样员王志强未通过对 讲机通知现场管理员以及装载机司机，独自进入精煤场地进行 采样作业，采样地点在货车前精煤堆，王志强采样结束后沿装 载机东侧向精煤皮带走廊立柱方向行进，这时货车司机已返回 车辆，吕愣愣观察装载机左侧反光镜看到现场管理员温虎云与 代洗精煤厂家李鑫一同站在精煤下料口西侧，右侧反光镜中未 看到装载机后方有人，于是倒车进行装车作业，此时温虎云和 李鑫看到王志强在装载机后方倒车路线上，于是大声呼喊王志 强注意车辆，吕愣愣看到现场管理员温虎云与李鑫大声呼喊并 挥手示意停车，吕愣愣当即将车辆停下，但为时已晚王志强已 经被装载机撞到在地，吕愣愣随后立即下车查看伤者情况，现 场管理员温虎云立即打电话通知销售副总武伟精煤场地发生事 故，武伟随即打电话向吕愣愣确认现场情况后，又拨打安环部 部长田棠刚电话说明情况，然后武伟、田棠刚立即赶往事故现 场，16 时左右田棠刚、武伟等人到达现场后看到王志强面部朝 下趴在地上，嘴上、耳朵流出血，田棠刚立即拨打 120 急救电 话，因怕对伤者造成二次伤害，所以田棠刚、武伟等人在现场 没有轻易采取急救措施。 6 16 时 10 分左右，安环部部长田棠刚给总经理徐石拨打电 话告知情况，徐石接到电话后第一时间向海勃湾区应急管理局 报告事故发生情况。 16 时 40 分左右，120 急救人员赶到现场立即对王志强展开 急救，经过 15 分钟左右救援宣布王志强抢救无效死亡，120 急 救人员拨打 110 报警电话，5 分钟后卡布其民警到达现场。 （二）应急救援及善后处理情况 事故发生后 16 时左右，安环部部长田棠刚拨打 120 急救电 话等待救援。16 时 55 分左右经 120 急救人员抢救后确认王志 强已无生命体征宣布死亡。 事故发生后，海勃湾区人民政府成立由区总工会、区人社 局、园区管委会等部门及大华伟业有关负责人组成的善后处理 组，积极做好事故伤亡人员家属接待及安抚、赔偿补偿等工作， 及时对事故伤亡人员家属进行心理疏导，以维护社会稳定。 大华伟业与受难者家属于 2022 年 7 月 11 日签订死亡补偿 协议书和家属谅解书，乌海市大华伟业工贸有限责任公司已按 照协议约定完成补偿。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 1.采样员王志强,安全意识淡薄，安全风险辨识不足，对周 围环境观察不到位，自我保护意识差,违反《采样工安全技术操 7 作规程》中，严禁单人采样作业规定；违反《煤场（棚）作业 管理制度》中，进入场地前采样员必须与现场管理员联系规定， 是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.装载机司机吕愣愣，在驾驶装载机进行作业时未对作业 区域内的环境进行有效的观察，没有仔细确认作业场所周围环 境是否安全，违反了《铲车、渣车司机安全操作规程》与《厂 内机动车辆管理制度》是事故发生的间接原因之一。 2.现场管理员温虎云、乔胜宽对场地管理不到位，对煤场 安全生产工作重视不够，风险辨识和隐患排查工作不彻底，是 事故发生的间接原因之一。 3.乌海市大华伟业工贸有限责任司安全管理、安全培训不 到位；驾驶人、采样员、现场指挥人员的安全培训教育工作不 扎实，岗位工安全意识淡薄，安全风险辨识不足，自我保护意 识差；对车辆安全生产工作重视不够，风险辨识和隐患排查工 作不彻底，是事故发生的间接原因之一。 （三）事故性质认定 经调查认定，乌海市大华伟业工贸有限责任公司“7·05” 车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一） 对责任单位的处理建议 8 乌海市大华伟业工贸有限责任公司，作业前开展的事故隐 患排查不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能 督促从业人员严格遵守企业安全生产管理制度，对事故发生负 有责任。建议由海勃湾区应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规规定，对其进行行政处罚。 （二）对有关人员的责任划分及处理建议 1、大华伟业采样员王志强，在作业时对周围环境存在的作 业风险辨识不足，独自一人前往精煤场地采样，采样时未通知 现场管理员停止车辆作业，安全意识淡薄，违反《采样工安全 技术操作规程》与《煤场（棚）作业管理制度》，对事故负有直 接责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。 2、大华伟业装载机驾驶员吕愣愣，驾驶装载机进行作业时 未对作业区域环境内进行有效的观察，没有仔细确认作业场所 周围环境是否安全，违反了《铲车、渣车司机安全操作规程》 与《厂内机动车辆管理制度》，对事故负有责任，责成大华伟业 对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报海勃湾区应急管 理局。 3、大华伟业质量计量部部长高锟，作为质量计量部安全工 作第一责任人，工作中疏于管理，对本部门的安全工作履职不 到位，对事故的发生负有管理责任。责成乌海市大华伟业工贸 有限责任公司对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报海 9 勃湾区应急管理局。 4、大华伟业质量计量部煤场管理员温虎云，未严格执行 《煤场（棚）作业管理制度》，未及时发现并制止采样员王志强 单人进入场地作业，对现场管理不到位，煤场管理员安全监管 工作不到位，对事故应负管理责任。责成乌海市大华伟业工贸 有限责任公司对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报海 勃湾区应急管理局。 5、大华伟业质量计量部煤场管理员乔胜宽，未严格执行 《煤场（棚）作业管理制度》，对现场管理不到位，身为煤场管 理员履职不到位，对事故应负管理责任。责成乌海市大华伟业 工贸有限责任公司对其按照企业有关规定给予处理，处理结果 报海勃湾区应急管理局。 6、大华伟业安环部部长田棠刚，疏于安全生产督促、检查， 对事故负有领导责任。责成乌海市大华伟业工贸有限责任公司 对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报海勃湾区应急管 理局。 7、大华伟业厂长韩永伟，对生产经营单位安全生产管理职 责履行不到位，对事故负有领导责任。责成乌海市大华伟业工 贸有限责任公司对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报 海勃湾区应急管理局。 8、大华伟业总经理徐石，对生产经营单位安全生产管理职 责履行不到位，对事故负有主要领导责任。建议由海勃湾区应 10 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）对其实施行政处罚。 五、事故防范和整改措施 （一）乌海市大华伟业工贸有限责任公司要认真吸取这次事 故教训，举一反三，建立健全各项安全生产规章制度，强化员 工安全培训教育，杜绝违章行为，严格生产过程中的劳动纪律， 遵守安全操作规程；加强对作业现场的安全管理，完善隐患排 查治理制度，及时发现事故隐患，明确和细化隐患排查的事项、 内容和频次，狠抓隐患治理工作，把事故消灭在萌芽阶段。对 现场发现的“三违” 现象要从严处理，尤其要强化对场内运输车 辆和道路的隐患排查。 （二）乌海市大华伟业工贸有限责任公司要严格落实企业奖 惩制度，杜绝违章操作的现象，从业人员中有存在违章操作行 为的，对其进行严厉的批评教育，并按照制度对其处罚；企业 要结合各岗位工作性质、特点和具体工作内容，建立健全覆盖 全员的安全生产责任制，并将各岗位职责落到实处。 （三）乌海市大华伟业工贸有限责任公司要针对本企业安全 生产的特点，切实采取有力措施，对本公司生产经营过程中各 个环节实施全面整治。要求层层落实安全生产责任，健全安全 监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全 意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。 11 （四）海勃湾区内煤炭洗选类生产经营企业，严格按照风险 分级管控和隐患排查治理双重预防制度，制定检查方案进行自 查，防范同类型事故再次发生，杜绝生产安全隐患，从根本上 消除人的不安全行为，防止此类事故的发生。 附件： 1、“7·05”生产安全事故调查组成员名单 2、“7·05”海勃湾公安分局鉴定意见通知书 3、“7·05”事故直接经济损失表 4、“7·05”事故应急救援评估报告 5、“7·05”生产安全事故调查报告征求意见表 6、“7·05”装载机检验检测报告 7、“7·05”事故现场监控视频 乌海市海勃湾区“7·05” 车辆伤害一般事故调查组 （乌海市海勃湾区应急管理局 代章） 2022 年 8 月 30 日 12