附件7 体检表（A4纸正反面打印).pdf

江苏省高等学校教师资格申请人员体检表 体检号 姓 名 年 龄 性 别 民 族 籍 贯 婚 否 联 系 电 话 现住所 既 往 病 史 （本人如实填写） 裸 眼 视 力 五 照 1.肝炎 2.结核 5.精神病 6.其他（请注明） 3.皮肤病 4.性传播性疾病 受检者确认签字： 左 矫 正 右 视 力 辨色力 听 力 片 左 矫 正 左 右 度 数 右 医师意见 和签名 眼科 眼病 左耳 米 右耳 米 其他 耳鼻喉科 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔 唇腭 齿 口腔科 科 其 他 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见 神经及精神 内 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 肝 科 腹部器官 脾 签名 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 千克 医师意见 其 他 签名 胸片或 胸透 医师签名 医师签名 心电图 化验 检查 （附化 验单） 血常规 医师签名 ALT 其他 体检 结论 负责医师签名： 年 月 日 （请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结 论，不合格的需注明原因。） 体检 医院 意见 （体检医院盖章） 年 月 日 （进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结 论，并加盖医院章。） 备注