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投 保 说 明 书 平安养老保险股份有限公司上海分公司： 本单位现就投保事宜说明如下： 保险责任 责任描述 意外伤害保险金 保险金额 2 万元/人 保险金额 1400 元/人，被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所发 门急诊医疗保险金 生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急 诊医疗费用，在扣除年免赔额 600 元后按照 70%比例赔付，无等待期。 保险金额 2600 元/人，被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗所 住院医疗保险金 发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住 院医疗费用按照 70%比例赔付，无等待期。 重大疾病 保险金额 1 万元/人 合计保费 260 元/人 约定项目： 一、指定医院和急诊定义：附表一所列 138 家医院，但不包括便民（简易）门诊、家庭病 房、挂床住院、外宾病区、特诊（特需）病区、特诊（特需）病房。 急诊可就近选择医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况： （一）高热（成人 38.5 度） ； （二）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； （三）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作； （四）严重喘息、呼吸困难； （五）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常； （六）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外； （七）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛； （八）各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）； （九）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤； （十）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病； （十一）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。 二、用药规定： （一）急诊限 3 天用量，一般门诊限 7 天用量，门诊慢性病限 14 天用量； （二）对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续 服用同一类药物，门诊可酌情限 1 个月内用量。 （三）门诊用药量超过以上用药量限制的，不承担给付保险金责任。 （四）门急诊、住院医疗费用包含当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理 门急诊、住院医疗费用，不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的 诊疗项目费用与药品费用。 三、除外责任： （一）被保险人因下列情形之一引起门急诊、住院医疗的，不承担给付保障金责任： 1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2、被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀 时为无民事行为能力人的除外； 3、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； 4、被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动 车； 5、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 6、核爆炸、核辐射或核污染； 7、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神和行为障碍（依照世 界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定） ； 8、被保险人在康复医院、联合诊所、便民（简易）门诊、民办医院、私人诊所、家庭病房、 按摩医院、挂床等就诊发生的费用； 9、被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医 疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙 髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、 牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险 责任范围）； *洁牙项目包含龈上洁治术、牙面光洁术、超声波洁治术、龈下刮治术、根面平整术 10、皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛 雀斑、开双眼皮、白发、秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目或其他美容 产生的费用； 11、矫形、腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足产生的费用； 12、如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预 防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、 健身按摩等项目； 13、中医药类：膏方的治疗与用药；滋补性、营养性中草药（冬虫夏草、阿胶、鹿茸、灵 芝、石斛） 14、验光、配镜、装配假眼、假肢或助听器、屈光不正和斜视眼产生的费用； 15、卵泡监测费用、各种不孕不育症、备孕相关费用、性功能障碍； 16、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用； 17、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药 品费用； 18、被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等以及由以上原因引起的并发症导致的医疗 费用； 19、整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； 19、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 20、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人 的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 21、被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；被保险人未能提交原始发票的费用； 22、被保险人未经保险人同意的转院治疗； 23、被保险人门诊就诊日期或住院入院日期在本保险有效期外而发生的医疗费用，以及在 中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用； 24、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 25、代配药、外配药、代诊； 26、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 27、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的； 29、投保时告知有社保人员未经医保结算进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的 （被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任）； 30、从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技 表演、赛马、赛车等高风险运动。 31、保险单中特别约定的除外疾病。 32、医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付： 若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、总工会、公费医疗、工作单位、侵 权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径 已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付 范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。 （二）被保险人意外身故、意外伤残之责任免除详见《平安团体意外伤害保险（2013 版） 》 （平保养发[2013]205 号）条款。 （三）、被保险人因下列情形之一引起重大疾病的，不给付保障金： 1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 3、被保险人主动吸食或注射毒品； 4、被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的 机动车； 5、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 7、核爆炸、核辐射或核污染； 8、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。 四、保险金申请： （一）申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证： 1、 、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处 方（或电脑打印的费用明细清单）、门急诊病历复印件； 2、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票； 3、口腔科疾病、含 600 元以上大额检查费、无清单的中草药费必须提供病历复印件。 （二）申请住院保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证： 1、身份证复印件； 2、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、门急诊病历复印件、 出院小结或住院病历复印件； 3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和 资料； 4、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。 （三）申请意外身故保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证： 1、受益人有效身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明； 2、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死 亡证明； 3、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 4、被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明； 5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 6、提供理赔申请资格确认表； 7、受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书； （四）申请意外伤残保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证： 1、被保险人有效身份证明； 2、由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据《人身保险伤残评定标准》 出具的残疾 程度鉴定书； 3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度（门诊病历、出院小 结或住院病历）等有关的其他证明和资料； （五）申请重大疾病保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证： 1、被保险人有效身份证明； 2、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方 法检验报告的疾病诊断证明书；出院小结或住院病历； 3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。 五、其他约定： 1、被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病，保险人 对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。 2、重大疾病责任的投保年龄为 18-65 周岁。 3、如出现申请退保日早于或等于被保险人已结案案件的最近一次的出险日，则退保日 仅追溯至该被保险人最近一次出险日的次日。 4、被保险人有弄虚作假行为的，经查实，保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部 医疗费用，且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止，并不退还相应保险费。 保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的，经通知投保人后，自发现之日 起对该被保险人的医疗保险责任终止，并不退还相应保险费。对于已给付的保险金，保险人 书面通知投保人，投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。保险人对该被 保险人的行为，保留追究其刑事及民事责任的权利。 5、争议解决 （1）凡因执行本确认函产生的一切争议，双方及被保险人或受益人均应友好协商解决。 （2）如协商不能解决，甲、乙双方及被保险人或受益人应当向保单签发地法院提起诉 讼，通过诉讼方式解决争议的内容。 6、保险期间为一年，保险责任起止时间以保险人出具的有效保险单上载明的时间为准。 7、适用《平安团体意外伤害保险（2013 版）》（平保养发[2013]205 号）、《平安补充门 诊急诊团体医疗保险》 （平保养发[2018]189 号） 、 《平安补充住院团体医疗保险》 （平保养发 [2018]191 号）、《平安团体重大疾病保险》（平保养发[2018]190 号）条款，保险人承担的 保险责任的范围以本函约定的范围为准，本函中的其他内容与条款不符的，仍应以本函内容 为准。对于本函中未列明的保险责任，保险人不予以承担。未尽事宜参照所附保险条款执行。 六、释义 【猝死】 指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性 突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文 件、诊断书等为准。 【特诊（特需）病区、特诊（特需）病房】 指诊疗费\挂号费\诊查费\诊金\医事服务费、床位费高于就诊地社会基本医疗保险规定的支 付范围的门诊病区、住院病房，上海地区还包括 A 等病房。 【在保险人首次投保前】 指在保险人最近一个连续投保期间的首次投保前。 【外配药、代配药】 外配药指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。 代配药指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。 【当地】指被保险人就诊地。 【挂床住院】 指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在 住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。住院期间，每日非 24 小时在床、在院，或向院方请假 1 天及以上，或住院期间 72 小时内无实质性检查治疗 的，符合以上情况都属于“挂床住院”。 【慢性病】 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情 迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概 括性总称。 【便民（简易）门诊】 各医院的挂号单上或病史上标明的便民/简易门诊：单纯开药及定期检查不需提供新的治疗 方案的门诊。 【弄虚作假行为】 指被保险人或受益人通过谎称发生保险事故、编造虚假保险事故原因，故意制造保险事 故，伪造、变造虚假的医疗费用凭据、病例、出院小结等证明或材料，夸大保险事故性质或 因此导致的损失等一种或几种方式骗取保险金的行为。 投保人声明： 保险人已向本单位就保险合同涉及到的条款，尤其是责任免除条款及争议管辖内容进 行了提示和明确说明，本单位已阅读本投保说明及所有保险条款，并已完全理解，本单位 同意并认可保险条款及本投保说明的内容并愿意遵守。本单位承诺与被保险人存在劳动关 系。本单位及被保险人提供的各项告知、体检报告及本投保说明均真实、有效，并作为保 险合同的组成部分。 投保人签章： 签章日期： 附件一：部分指定医院清单 名称 地址 电话 宝山 / / 上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部） 漠河路 280 号 56691101 同泰北路 101 号 56162417 (上海宝钢医院) 上海市第一人民医院宝山分院(上海市宝山区 吴淞中心医院) 友谊路 181 号/友谊支路 301 上海市宝山区中西医结合医院 56601100 号 复旦大学附属华山医院宝山分院(上海市宝山 长江西路 1999 号 56731199 上海市宝山区大场医院 大场少年村路 1 号 56680702 上海市宝山区罗店医院 罗店镇罗溪路 121 号 56861995 宝山区妇幼保健所 同泰北路 531 号 56174273 复旦大学附属华山医院北院 宝山区陆翔路 108 号 66895999 长宁 / / 仙霞路 1111 号 62909911 愚园路 738 号 62524259 新华路 540 号 62805833 区仁和医院) 上海市同仁医院(上海交通大学医学院附属同 仁医院) 上海市同仁医院（东院）(上海交通大学医学院 附属同仁医院（东院)) 上海市长宁区光华中西医结合医院 上海市长宁区妇幼保健院 武夷路 773 号 62288686 长宁区天山中医医院 娄山关路 868 号 62418056 上海复旦大学附属华山医院江苏路分部 江苏路 796 号 62489999 上海电力医院 延安西路 937 号 62512188 虹口 / / 武进路 85 号 63240090 甘河路 110 号 65161782 水电路 56 号 63062125 四川北路 1878 号 56663031 上海市江湾医院 场中路 22 号 65422593 上海市中西医结合医院 保定路 230 号 65415910 上海建工医院 中山北二路 2199 号 65366688 黄浦 / / 上海市第一人民医院（上海交通大学附属第一 人民医院） 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海市公共卫生临床中心（复旦大学附属公共 卫生临床中心） 上海市第一人民医院分院(上海市第四人民医 院) 山东中路 145 号/闵行区江月 上海交通大学医学院附属仁济医院 路 2000 号/浦东新区灵山路 58752345 845 号（北院） 上海长征医院（第二军医大学第二附属医院） 凤阳路 415 号 63610109 上海交通大学医学院附属第九人民医院 63138341 制造局路 639 号 复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产 方斜路 419 号 63455050 四川中路 109 号 63212487 上海市黄浦区中西医结合医院 黄家路 163 号 63774871 上海市第二人民医院 多稼路 1 号 33760126 上海市黄浦区传染病医院 中山南一路 256 弄 63168211 上海市黄浦区妇幼保健院 中华路 1515 号 63280026 静安 / / 复旦大学附属华山医院 华山路 499 号 62489999 华东医院(复旦大学附属华东医院) 延安西路 221 号 62483180 科医院) 上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分 院 长乐路 536 号/浦东新区耀华 上海市第一妇婴保健院 路 395 号/浦东新区高科西路 54035206 2699 号 上海交通大学医学院附属儿童医院(上海市儿 北京西路 1400 弄 24 号/泸定 62474880 童医院) 路 355 号（2-27） 上海市眼病防治中心 康定路 380 号 62672724 上海市静安区中心医院 西康路 259 号 62474530 上海邮电医院 长乐路 666 号 54047060 黄浦（原卢湾） / / 上海交通大学医学院附属瑞金医院 瑞金二路 197 号 64370045 上海中医药大学附属曙光医院 普安路 185 号 53821650 重庆南路 149 号 63864050 黄浦区香山中医医院 复兴中路 528 号 53061730 上海市黄浦区妇幼保健院 丽园路 712-1 号 53510224 上海市黄浦区东南医院 瞿溪路 987 号 63037638 闵行 / / 鹤庆路 801 号 64308151 上海市闵行区中心医院 莘松路 170 号 64923400 上海市闵行区吴泾医院 吴泾剑川路 155 号 64502371 闵行区妇幼保健院 顾戴路 805 号 64502371 瑞丽路 106 号 64629290 浦东新区 / / 上海交通大学医学院附属仁济医院东院 东方路 1630 号 58752345 上海中医药大学附属曙光医院 浦东张江张衡路 528 号 51328888 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 东方路 1678 号 38626161 上海市东方医院(同济大学附属东方医院) 即墨路 150 号 38804518 上海市浦东新区公利医院 新区苗圃路 219 号 58858730 上海市浦东新区人民医院 川沙镇川环南路 490 号 58981990 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 (上海市卢湾区中心医院) 上海市第五人民医院（复旦大学附属第五人民 医院) 复旦大学附属肿瘤医院分院（上海市闵行区肿 瘤医院） 上海市第七人民医院 高桥镇大同路 358 号 58670561 浦 东 南 路 2400 号 / 临 沂 路 上海市浦东新区浦南医院 58892700 219 号(14-4-20) 上海市浦东新区传染病医院 华夏东路 3018 弄 46 号 58924080 上海市浦东新区妇幼保健院 红枫路 599 号 50306088 浦东新区中医医院/罗山分院 绣川路 340 号 58989669 浦东新区肺科医院 秦嘉岗路 1569 号 58560169 上海市浦东新区上南路 800 上海中医药大学附属龙华医院 58835753 弄 45 号(浦东分院) 上海市东方医院南院 云台路 1800 号 38804518 普陀 / / 同济大学附属同济医院 新村路 389 号 56051080 兰溪路 164 号 62572723 上海市普陀区人民医院 江宁路 1291 号 32274550 上海市普陀区妇婴保健院 长寿路 170 号/同普路 517 号 62994352 普陀区中医医院 曹杨路 1261 号 62602922 上海市普陀区利群医院 桃浦路 910 号 52780030 徐汇 / / 复旦大学附属中山医院 枫林路 180 号 64041990 上海中医药大学附属龙华医院 宛平南路 725 号 64385700 上海市普陀区中心医院(上海中医药大学附属 普陀区中心医院) 上海交通大学医学院附属第六人民医院（上海 宜山路 600 号 64369181 零陵路 399 号 64175590 市第六人民医院） 复旦大学附属肿瘤医院(上海市红十字会肿瘤 医院) 汾阳路 83 号/浦东新区耀华 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 路 389 号(14-6-6)/徐汇区宝 64377134 庆路 19 号 闵行区万源路 399 号/医学院 复旦大学附属儿科医院 64931990 路 130 号 中国福利会国际和平妇幼保健院 衡山路 910 号 64070434 淮海西路 241 号 62821990 上海市徐汇区中心医院 淮海中路 966 号 54037810 上海市徐汇区大华医院 老沪闵路 903 号 64535555 上海市第八人民医院 漕宝路 8 号 34284588 双峰路 450 号 64399271 徐汇区斜土路街道社区卫生服务中心 零陵北路 2 号 64042337 杨浦 / / 上海交通大学医学院附属新华医院 控江路 1665 号 65790000 上海长海医院（第二军医大学第一附属医院） 长海路 174 号 25070684 上海交通大学医学院附属胸科医院(上海市胸 科医院) 上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心(上 海市徐汇区宛平医院) 上海市肺科医院(上海市职业病防治院) 政民路 507 号 65115006 长海路 225 号 25070862 上海市杨浦区中心医院 腾越路 450 号 65690520 上海市杨浦区控江医院 双阳路 480 号 65433625 上海市杨浦区中心医院安图分部 延吉东路 200 号 55820464 上海市杨浦区市东医院 市光路 999 号 65882999 上海东方肝胆外科医院（第二军医大学第三附 属医院) 江浦路 667 号/长阳路 1389 上海市杨浦区妇幼保健院（所） 55212090 弄 75 号乙 上海市杨浦区中医医院 眉州路 34 号 65430470 沈阳路 128 号 36392225 / / 复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产 科医院) 静安(原闸北） 上海市第十人民医院（同济大学附属第十人民 延长中路 301 号/皮肤病分 66300588 医院） 院：上海市虬江路 1057 号 上海市中医医院 芷江中路 274 号 56639828 上海市静安区北站医院 南星路 29 号 63549199 上海市静安区市北医院 共和新路 4500 号 56482208 静安区中医医院 延长中路 288 号 56037285 崇明 / / 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 南门港街 25 号 69699367 (上海市崇明县中心医院) 上海市崇明区第三人民医院(原上海市崇明县 庙镇镇为民街 24 号 59361643 上海市第十人民医院崇明分院 堡镇向阳东路 66 号 59421307 上海市崇明区传染病医院 城桥镇利民路 518 号 69622008 上海市崇明区妇幼保健所 城桥镇一江山路 616 号 59622997 崇明区横沙乡社区卫生服务中心 崇明县横沙乡民东路 1573 号 56890560 崇明区长兴镇社区卫生服务中心 崇明县长兴乡凤南路 59 号 56850586 嘉定 / / 上海市嘉定区南翔医院 南翔镇众仁路 495 号 59178340 城北路 1 号 69987008 上海市嘉定区中医医院 博乐路 222 号 59529068 上海市嘉定区妇幼保健院 嘉定镇高台路 1216 号 39911712 上海市嘉定区安亭医院 安亭镇昌吉路 204 号 59579914 嘉定区墨玉北路 700 号 25070862 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院 嘉定区希望路 999 号 67888999 金山 / / 复旦大学附属金山医院 龙航路 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