佐证材料3：校内自用教材 - 惠州卫生职业技术学院.pdf

运动治疗技术 （学 习 指 导） 供康复治疗技术专业使用 中 医 康 复 教 研 室 2020 年 1 月 供康复治疗技术专业教材拓展知识使用 运动治疗技术学习指导 第一版 主 编 副 主 编 编 陈燕宜 陈艳枚 易玲利 李韶辉 梁菁 委 （以姓氏拼音为序） 陈燕宜（惠州卫生职业技术学院） 陈艳枚（惠州卫生职业技术学院） 栗刚（惠州市第三人民医院） 李韶辉（惠州市第一人民医院） 刘沂（惠州市第六人民医院） 梁菁（惠州卫生职业技术学院） 刘小芬（惠州卫生职业技术学院） 龙嘉祺（惠州卫生职业技术学院） 龙跃（惠州市中大惠亚医院） 欧阳冬方（惠州市第三人民医院） 欧永桓（惠州卫生职业技术学院） 谢碧娟（惠州卫生职业技术学院） 易玲利（惠州卫生职业技术学院） 张钧伟（惠州卫生职业技术学院） 周燕娜（惠州卫生职业技术学院） 前 言 康复治疗技术是一门新兴的医学学科，其在医疗卫 生事业发展中的贡献率越来越高，涉及的领域也越来越 广。各项有效的康复新技术层出不穷，开展新技术已成 为医疗机构提升医疗服务水平、巩固核心竞争力的重要 手段。为实现运动治疗技术教学与临床康复技术“零距 离”接轨，中医康复教研室老师及临床一线康复治疗师， 以教材为蓝本，拓展延伸运动治疗技术，以期培养更多 适合临床需要的高素质技能型康复人才。 中医康复教研室 2020 年 1 月 目录 第一章 肌内效贴扎技术 ......................................................................... 1 第一节 理论基础...................................................................................................... 1 一、概述 ................................................................................................................ 1 二、物理特性及专有名词 ....................................................................................... 2 三、贴扎常用的基本技术 ....................................................................................... 3 四、注意事项 ......................................................................................................... 6 五、适用范围 ......................................................................................................... 7 第二节 踝关节扭伤 .................................................................................................. 7 一、概述.................................................................................................................... 7 二、贴扎策略............................................................................................................. 8 第二章 神经松动术 ............................................................................... 11 第一节 理论基础.................................................................................................... 11 一、专有名词 ....................................................................................................... 11 二、原理 .............................................................................................................. 12 三、上肢及下肢肌节的主要作用和神经分布 ......................................................... 14 四、神经松动形式 ................................................................................................ 18 五、手法分级 ....................................................................................................... 19 六、注意事项 ....................................................................................................... 19 1 第二节 神经松动术的操作 ..................................................................................... 20 一、上肢 .............................................................................................................. 20 二、下肢 .............................................................................................................. 22 第三章 减重步行训练 ........................................................................... 24 第一节 理论基础 .................................................................................................. 24 一、概述 .............................................................................................................. 24 二、原理 .............................................................................................................. 24 三、减重训练改善步态的作用 .............................................................................. 26 第二节 神经松动术的操作 ..................................................................................... 27 一、减重步行训练设备 ......................................................................................... 27 二、评定指标 ....................................................................................................... 28 三、训练方法 ....................................................................................................... 29 四、脑瘫患儿的应用 ............................................................................................ 31 五、减重步行器的适用范围 .................................................................................. 32 六、减重步行器注意事项 ..................................................................................... 32 第四章 触发点疗法 ............................................................................... 34 第一节 理论基础 .................................................................................................. 34 一、概述 .............................................................................................................. 34 二、生理学原理.................................................................................................... 34 三、触发点的种类 ................................................................................................ 40 2 四、触发点引发的症状 ......................................................................................... 43 五、导致触发点产生的元凶和帮凶 ....................................................................... 44 第二节 头部、颈部疼痛 ......................................................................................... 45 一、斜方肌........................................................................................................... 45 二、胸锁乳突肌.................................................................................................... 49 第五章 骑马技术 ................................................................................... 52 第一节 理论基础 .................................................................................................. 52 一、分类 .............................................................................................................. 52 二、骑士精神 ....................................................................................................... 52 三、骑士的标准装备 ............................................................................................ 53 四、基本步法 ....................................................................................................... 53 五、骑马要领 ....................................................................................................... 54 六、注意事项 ....................................................................................................... 54 第二节 马术治疗 .................................................................................................. 55 一、概论 .............................................................................................................. 55 二、治疗小组的成员及其分工 .............................................................................. 55 三、治疗性骑马方法 ............................................................................................ 56 四、治疗性训练方法 ............................................................................................ 56 五、骑马机在脑瘫儿童康复中的应用 .................................................................... 57 3 六、骑马机的临床应用 ......................................................................................... 58 七、马术治疗的适用人群和适应症 ....................................................................... 58 八、马术治疗的禁忌症 ......................................................................................... 59 第六章 Vojta 疗法 .................................................................................. 60 第一节 理论基础 .................................................................................................. 60 一、概 述 ............................................................................................................ 60 第二节 基 本 技 术 ................................................................................................ 63 一、Vojta 姿势反射 .............................................................................................. 63 二、Vojta7 种姿势反射......................................................................................... 63 三、意义 .............................................................................................................. 71 四、中枢性协调障碍 ............................................................................................ 72 第二节 基本治疗技术 ........................................................................................... 73 一、反射性俯爬.................................................................................................... 73 二、反射性翻身.................................................................................................... 78 六、临床应用 ....................................................................................................... 82 第七章 SET-悬吊治疗技术 ................................................................... 85 第一节 理论基础 .................................................................................................. 85 一、概 述 ............................................................................................................ 85 第二节 基 本 技 术 ................................................................................................ 89 一、强化弱链 ....................................................................................................... 89 4 二、悬吊训练部分动作介绍 .................................................................................. 89 主要参考文献 ............................................................................................. 96 5 第一章 肌内效贴扎技术 肌内效贴扎技术自日本的加濑建造博士于 20 世纪 70 年代创用以来，在运 动损伤治疗起防护作用，尤其是在专业的运动队，很多知名的运动员得益于这一 技术。此技术发展于欧美。而国内对肌内效贴的认识则起于 2008 年的北京奥运 会。 肌内效贴扎是一种将胶布贴于体表已达到保护肌肉骨骼系统、促进运动功 能的非侵入性治疗技术。贴扎常用于各类运动损伤处理，并广泛延伸到神经康复、 美容等领域。 第一节 理论基础 一、概述 肌内效贴扎技术又称软组织贴扎技术（Kinesio taping）,该技术命名源自 运动机能学（Kinesiology），转换成日语汉字为“筋内效”，译成中文即“肌内效” 。 肌内效贴扎（软组织贴扎）方法主要包括肌内效贴（Kinesio taping，采用 弹性贴布）和白贴（White athlete taping，采用无弹性白色运动贴布） ，另外还 有配合特殊治疗技术的专项贴扎方法如：功能性筋膜贴扎（Functional taping）及麦克康耐尔贴扎（McConnell fascial taping）等。 白贴（图 1-1-1）弹性差，固定效果优，贴扎目的为固定关节位置及限制软 组织的活动，使软组织在稳定的状况下进行修复，抑制肌肉收缩及减少关节活动、 减少炎性渗出、减轻疼痛。 图 1-1-1 图 1-1-2 1 肌内效贴（图 1-1-2）弹性优，固定效果良，贴扎目的为改善局部血流，促 进淋巴结回流，消除软组织肿胀及疼痛，增加感觉输入，放松软组织或促进软组 织功能活动等，且在支撑及稳定肌肉与关节的同时又不妨碍身体正常活动。 肌内效贴与白贴等传统贴布的主要区别在于：其厚度适宜，透气性好，人 体的皮肤耐受性好，不易过敏，具有一定的弹性，不仅满足了运动时对灵活度与 舒适度的需要，还通过贴扎时不同的方向和拉力以及贴布在肢体动作过程中与软 组织的交互作用，起到或支持、或训练、或放松软组织的作用，同时还能减轻水 肿、改善循环、减少局部炎症反应、减轻疼痛等。 二、物理特性及专有名词 肌内效贴由防水弹力棉布、医用亚克力胶、离型材料（背亲纸）组成。该 产品是每平方的弹力棉布上涂 40—70g 的胶水，且胶面呈水波纹状，水波纹的宽 度为 0.15cm，间隙为 0.35cm，波长 6cm，振幅 1.6cm。 （一）肌内效贴的基本物理特性 1.弹力：为贴布被拉伸后本身具有的弹性回缩力，即向心力。 2.张力：为贴布受到外力作用时，贴布本身具备的延展性，即离心力。 3.应力：为软组织受到贴布的外力作用时所产生的对抗力或软组织单位面积上所 受到的来自贴布的垂直力量。 4.切力：为贴布单位面积上的横向力量，可以水平牵动皮肤皱褶走向。 5.黏着力：为贴布的黏胶附着在皮肤的力量。 （二）专有名词和术语 图 1-2-1 2 1.锚：指贴扎起端，为最先贴扎端、固定端。 2.尾：指固定端贴妥后，远离固定端向外延伸的一端，或称尾端。 3.延展方向：指锚固定后，尾端继续延展贴扎的方向。 4.回缩方向：指贴布尾向锚弹性回缩的方向。 5.自然拉力：指对贴布不施加任何外加拉力或仅施加小于 10%的拉力。（初学者 建议使用） 6.中度拉力：指对贴布施加 10%—30%的拉力。 7.重度（极限）拉力：指对贴布施加超过 30%的拉力。 软组织贴扎（肌内效贴）的核心理论是贴扎与人体之间的力学互动，贴扎的 方向和施加在贴布上的拉力是技术的关键。 三、贴扎常用的基本技术 剪任何形状切记要修角，减少贴布脱落的机率 （一）“I”形（图 1-3-1） 贴布不裁剪，或在脐眼等特殊解剖位置处镂空，依需求决定宽度及锚的位置。 1.给软组织明确的促进动作指令，促进肌肉运动及支持软组织。 2.针对关节活动面，或拉伤的软组织进行不同程度的固定。 图 1-3-1 3 （二）“Y”形（图 1-3-2） 固定端的贴布建议留 3 至 5 厘米长，沿着背亲纸的中央虚线裁剪即可。 1.促进或放松较次要或较小的肌群。 2.可针对特殊形状的肌肉或包绕特殊解剖结构时使用。 图 1-3-2 （三）“X”形（图 1-3-3） 将贴布对折，从两端中间裁剪，记得留出中间部位即可。 1.可促进锚所在位置的血液循环及新陈代谢，达到止痛的效果 2.可针对特殊形状的肌肉或包绕特殊解剖结构时使用。 图 1-3-3 4 （四）“O”形（图 1-3-4）： 留出首尾两端的长度，然后对折贴布，从中央剪开即可。 1.消除肿痛，促进淋巴结、血液循环。 2.可针对特殊形状的肌肉或包绕特殊解剖结构时使用。 图 1-3-4 （五）爪形（散形、扇形） （图 1-3-5） 固定端留出 3 至 5 厘米，沿着背亲纸后的虚线裁剪，即可完成 4 或 6 分支。 1.消除肿痛，促进淋巴结、血液循环。 2.爪形贴布需尽量包覆组织液滞留的肢体或血液淤积的区域。 3.增加感觉输入。 图 1-3-5 5 （六）灯笼形（图 1-3-6） 贴布两端不裁剪，中段裁剪为多分支，也就是两个散状形结合体。 1.贴布两端均匀为固定端，故稳定效果良好。 2.消除肿痛，促进淋巴结、血液循环。 图 1-3-6 四、注意事项 （一）摆位问题 摆位是指，贴扎部位在贴扎时所摆放的体位。肌内效贴起效的主要机制与其 力学效应相关，如要想放松软组织时，应使该肌肉处在拉长的状态，贴布回缩的 方向应与肌肉收缩的方向相反。 贴扎时肢体的摆位可有多种方案，常用的有：在拉伸软组织的状态下贴扎； 在软组织的自然状态下贴扎；在缩短软组织的状态下贴扎等。 （二）时间问题 一般持续 1-3 天，过久贴扎贴布，弹性下降会导致作用减退，在夏季、大量 出汗、对材料过敏或贴于暴露在外面的部位时，也适应当缩短更换的周期。 （三）洗澡与出汗问题 较好的贴布有较好的防水性，洗澡时若水温不高、使用沐浴且时间较短，浴 后可用毛巾、纸巾吸干表面水分，无碍贴布的正常使用。但出汗属于内生水，加 上温度上升，容易导致凝胶变性和脱胶，故大量出汗后应及时更换胶布。不建议 6 在使用贴布时进行泡澡或高温沐浴过久。 （四）贴布过敏性问题 贴布的过敏性与个体体质有关，也与贴扎部位、方法、贴扎时间与贴布的凝 胶种类有关。如为过敏体质，建议贴扎层次不宜过密，单次贴扎以 24 小时为限， 且使用低敏系列的贴布。如发生明显过敏现象则暂停，待皮肤修复后再酌情使用。 （五）毛发过多的问题 原则上在有毛发处贴贴布时，应剃除毛发后再进行贴扎，否则会影响贴布的 附着。（过短、过细、稀疏的毛发可直接贴扎） （六）贴布脱落的处理 若贴布尾端掀起，可将掀起部分剪掉，并将尾端裁剪成圆形，重新与皮肤贴 合。若是贴布的锚（固定端）掀起，贴布失去力学的固定点，力学作用会被破坏， 应重新贴扎。 五、适用范围 临床中贴扎技术常用于骨科疾患及运动损伤（下腰痛、骨性关节炎等），成 人神经疾患（脑卒中、头痛等），儿童疾患（小儿脑瘫等） ，妇科疾患及美容（痛 经、静脉曲张等） 。 本章节以生活中常见的踝关节扭伤为例，对肌内效贴扎技术进行详细讲解， 望能举一反三，掌握相关技术。 第二节 踝关节扭伤 一、概述 踝关节扭伤后急性期的加压冷疗、制动处理为治疗共识。急性期后应加强踝 关节周围肌肉力量、韧带柔韧性及本体感觉等训练。（本节以左侧踝关节内翻扭 伤为例） 7 二、贴扎策略 （一）急性期 1.贴扎目的 减轻局部疼痛、消除肿胀、稳定踝关节。 2.贴扎方法 （1）减轻疼痛：采用“X”形贴布（图 1-2-1）。 患者摆舒适体位，采用“X”形贴布，中间锚固定于踝关节痛点，尾向各端 延展。 图 1-2-1 （2）消除肿痛：采用爪形贴布（图 1-2-2）。 患者患足取跖屈位（或患足踩至水平面，足跟向前滑动），可略内偏。采用 爪形贴布，一条贴布，锚固定于外踝上方，多尾向远端患足肿胀处延展。另一条 贴布，锚固定于内踝上方，多尾向远端患足肿胀处延展。两条贴布如双手交叉状 包覆于肿胀处。 8 图 1-2-2 （3）稳定踝关节：采用“I”形贴布（图 1-2-3） 。 患者患足取中立位，采用“I”形贴布，锚固定于外踝直上，用自然拉力垂 直向下延展，绕过足底后用中度拉力，止于内踝直上处。 图 1-2-3 （二）慢性期 1.贴扎目的 促进感觉输入，促进肌肉平衡，加强踝关节稳定。 2.贴扎方法 （1）促进感觉输入：采用爪形贴布（图 1-2-2）。 9 患者患足取跖屈位（或患足踩至水平面，足跟向前滑动） ，可略内偏。 （2）促进肌肉平衡：采用“I”形贴布（图 1-2-4）。 以反复足外踝内翻型损伤为例，可采用“I”形贴布腓骨长、短肌促进肌肉平衡。 患者踝足取中立位，采用“I”形贴布，锚靠近腓骨小头，尾沿腓骨长短肌肌腹 向外踝上方延展。 图 1-2-4 “I”形贴布（图 1-2-5）：改良贴法，锚靠近腓骨小头，尾沿腓骨长短肌肌腹， 在外踝上转向，经足背延展至第一跖骨头，后在足底绕行至足背内侧上缘。 图 1-2-5 （3）加强踝关节稳定：采用“I”形贴布（图 1-2-3）。 患者患足取中立位，采用“I”形贴布，锚固定于外踝直上，用自然拉力垂直向 下延展，绕过足底后用中度拉力，止于内踝直上处。 10 第二章 神经松动术 神经松动术是根据神经组织的结构及机械性质，对与神经系统关系密切的肌 肉和关节等组织先做详细检查，分析神经对病症的关联性（针对由神经组织卡压 或粘连诱发的症状）之后，针对特定的神经组织，施加特定方向（神经的走向） 和特殊力度（机械性拉力）的伸展和放松手法，来增加神经组织的活动度，并促 进血液进入神经组织，以减轻疼痛及促进组织复原从而达到治疗目的。 第一节 理论基础 一、专有名词 （一）一体化的神经系统 1.神经的结缔组织是延续的，单个轴突能与许多结缔组织联系在一起。 2.神经元之间通过生物电相互联系，即使是最远端（脚趾）的感觉信号也能被大 脑接受到。 3.神经系统通过轴突内细胞浆的外流进行化学连接，中枢神经和周围神经有相同 的神经递质。 （二）神经系统的伸缩活动 1.神经管的延长：脊柱从伸到屈椎管延长 6—9cm，长度增加 15%。 2.周围神经的延长：伸肘伸腕，正中神经比其屈曲时延长 20%。 3.自主神经系统的延长：交感神经干在脊柱和肋骨运动时也表现出延长和紧张性 变化。 （三）神经活动的方式 1.神经结构的舒展、松弛。 2.神经结构的滑动：神经内（外）运动张力点：C6 和 T6 区，膝后区，肘前区。 3.张力的产生或神经结构和组织内压力增加以及它们的形态变化。 （四）病理神经动力学 1.用来包括发生于整个系统的复杂障碍，并区分影响系统本身的病理过程和影响 靶组织的病理过程。 11 2.任何部位的神经张力异常都将严重影响到神经系统的其他部位。 3.脑损伤：神经轴（脑干和脊髓）的活动受限。 二、原理 （一）当人的躯干、四肢进行屈曲、伸展等活动时，相应的中枢和周围神经会随 着躯干和肢体的活动方向出现延展。 （二）神经组织本身的弹性很小，其可延展的原因在于，正常的神经组织长度较 肢体长。 （三）利用肢体的运动，使神经组织在神经外周的软组织中进行滑动、张力变化， 改善神经间的微循环、轴向传输和脉冲频率等促进血液进入神经组织，已达到减 轻疼痛及促进组织复原的目的。 体表感觉神经分布（前面观）（图 2-1-1） 12 体表感觉神经分布（后面） （图 2-1-2） 上肢的髓节支配（图 2-1-3） 13 三、上肢及下肢肌节的主要作用和神经分布 上肢 第 1、2 颈髓（C1、C2） ：颈椎屈曲 第 3 颈髓（C3） ：颈椎侧屈 第 4 颈髓（C4） ：肩胛上提 第 5 颈髓（C5） ：肩关节外展 第 6 颈髓（C6） ：肘关节屈曲及腕关节伸直 第 7 颈髓（C7） ：肘关节伸直及腕关节屈曲 第 8 颈髓（C8） ：大拇指伸直 第 1 胸椎（T1） ：手指外展 下肢 第 1、2 腰椎（L1、L2） ：髋关节屈曲 第 3 腰椎（L3） ：膝关节伸直 第 4 腰椎（L4） ：踝关节背屈 第 5 腰椎（L5） ：大脚趾伸直 第 1 骶髓（S1） ：踝关节外翻、跖屈、髋关节伸直 第 2 骶髓（S2） ：膝关节屈曲 第 3 骶髓（S3） ：没有特殊动作。足内肌 14 皮节（神经）体表分布前后面观（图 2-1-4） 臂丛神经分布图（图 2-3-2） 15 臂丛神经（图 2-3-2）是由 C5—T1 神经根的前支组成，臂丛神经是作为组 织集散每条周围神经的中心。其迂回穿行的特性，导致其具有活动性，因此当一 条周围神经受到张力时，此张力会传到其他许多颈神经根，而非只有一条神经根。 股神经及闭孔神经的感觉运动支配区（图 2-1-5） 16 坐骨神经及胫神经的感觉运动支配区（图 2-1-6） 17 腓总神经的感觉运动支配区（图 2-1-7） 四、神经松动形式 （一）张力手法 将神经两头从起点到终点做牵拉动作，可用拉-放的张力手法来减轻神经组织内 的肿胀和增加血液循环。主要应用于疾病慢性期。 （二）滑动手法 神经的一端受牵拉使神经组织往该端移动，神经产生与邻近组织滑动为主。滑动 手法产生较小的神经张力但有较大的神经纵轴移动来达到治疗神经的目的。主要 应用于疾病急性期。 （三）直接松动手法 周围神经的横向运动能直接松动神经系统，是一种有用的通过张力试验的辅助松 动。当由异常张力引起的疼痛成为最显著的症状时，如果受累神经不能从远端随 18 意地运动，使用张力试验作为治疗技术能加重疼痛。在这种情况下，近端神经系 统的拉长能够在远端被束缚的神经伤施加一个切应力，这些神经在被牵拉或张力 高时不能活动，因此在进行张力试验之前必须进行局部松动。 五、手法分级 1 级：终末感之前的松动 2 级：终末感附近松动 3 级：突破终末感后松动 图 2-1-8 六、注意事项 1、每治疗 10—15 秒（s）要休息下，每条神经的治疗以 2—5 分钟（min）为宜。 2、不盲目追求麻木和疼痛效果，注意活动角度是否过大。 3、操作中使用蚓状抓握，确保患者的舒适度。 4、治疗师的体位、力度以及节律性要适当。 5、及时留意患者感受。 19 第二节 神经松动术的操作 操作时需蚓状肌抓握，好处是接触面积均匀，且不引起接触部位关节活动或挤压。 图 2-2-1 一、上肢 （一）正中神经松动，第一种 1.患者体位：仰卧 2.松动技巧（图 2-2-2） ：肩关节下压并外展 110°，肘关节伸直，前臂旋后，腕 关节背伸，手指和拇指伸展，颈椎对侧侧屈。 图 2-2-2 20 （二）正中神经松动，第二种 1.患者体位：仰卧 2.松动技巧（图 2-2-3） ：肩关节下压并外展 10°外旋，肘关节伸直，前臂旋后， 腕关节背伸，手指和拇指伸展，颈椎对侧侧屈。 图 2-2-3 （三）桡神经松动 1.患者体位：仰卧 2.松动技巧（图 2-2-4） ：肩关节下压并外展 10°内旋，肘关节伸直，前臂旋前， 腕关节屈曲并尺偏，手指和拇指屈曲，颈椎对侧侧屈。 图 2-2-4 21 （四）尺神经松动 1.患者体位：仰卧 2.松动技巧（图 2-2-5） ：肩关节下压并外展外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕 关节背伸并尺偏，手指和拇指伸展，颈椎对侧侧屈。 图 2-2-5 二、下肢 （一）坐骨神经松动，第一种 1.患者体位：仰卧 2.松动技巧（图 2-2-6）：髋关节屈曲并内收，膝关节伸直，踝关节背屈。 图 2-2-6 22 （二）坐骨神经松动，第二种 患者体位：躯干垂下坐姿 松动技巧（图 2-2-7）：颈部、胸部及下背屈曲，膝关节伸直及踝关节背屈，尽 可能达到组织产生阻力及症状处。 图 2-2-7 （三）股神经松动 患者体位：俯卧位 松动技巧（图 2-2-8） ：髋关节后伸，膝关节屈曲，踝关节跖屈。 图 2-2-8 23 第三章 减重步行训练 减重（body weight support BWS）步行训练是以传统实践为依据，利用悬 吊装置不同程度地减少上身体重对下肢的负荷，在理论上有利于支撑能力不足的 患者早期进行各种步行训练的一种特定任务式训练（task－specific training）。 第一节 理论基础 一、概述 减重步行训练这种训练方法不同于以往传统运动疗法（Physical therapy, PT）中分别改善肌力、肌张力、关节分离运动和平衡能力等的专项训练，而是通 过让患者不断重复步行周期的一整套复合动作来学习步行。传统方法取坐位或立 位进行训练，直至患者具备步行能力；而减重步行训练在患者下肢尚无充分负重 能力时即可直接开始步行练习，通过悬吊和保护装置负担患者部分甚至全部体重， 帮助下肢不能负担全部体重的患者处于直立状态，并且易于在治疗师的辅助下进 行步行周期全套动作的练习，这样就使在传统运动疗法中被认为尚不适宜开始步 行训练的患者可以早期开展步行训练，也使病程较长、以往认为不大可能再有进 步的患者得以继续改善步行动作，提高步行能力。 减重步行训练既可在地面进行，又可在活动平板（Treadmill）上进行。采 用 后 者的称为活动平板上减 重 步行训 练（ body weight support treadmill training, BWSTT） 。 二、原理 （一）步行中枢 步行是一种“简单”活动。一般情况下，步行不需要大脑皮质参与。一些动 物在去大脑后仍然可以爬行，提示脊髓存在爬行或“步行”中枢。但是人类步行 又与大脑皮质的功能有密切联系，在复杂情况和特殊任务时，大脑皮质直接参与 步行姿态控制。Fukuyama 等采用 PET 研究发现，步行时大脑皮质能量代谢活动 增加，提示大脑皮质参与了步行活动。而在大脑功能障碍时，皮质下和脊髓中枢 24 的作用就释放或强化，导致异常的代偿性活动。大脑皮质、脑干、小脑和脊髓功 能直接受损或传导通路障碍可导致不同类型的步行功能障碍，其内在的调控机制 十分复杂，学术界迄今为止仍无法确定人类步行中枢的部位及功能。 （二）脊髓中枢模式激动源理论（central patterngenerator,CPG） CPG 指脊髓中枢在某种刺激后产生反复神经激动的机制，这是减重训练的理 论基础。Grillner 和 Debuc 等提出哺乳动物脊髓存在 CPG，产生诸如胃肠蠕动和 步行中屈肌和伸肌交替转换的神经冲动;CPG 存在于脊髓的腹侧和中部的两侧， 之间有神经信号通讯，以脊髓颈膨大和腰膨大处最多；神经环路与其它神经环路 关联，最后在 L23 整合。Shepherd 将猫的胸段脊髓断，然后采用悬吊方式将猫 在活动平板上启动“步行”，记录猫后肢的动作以及肌电活动，发现猫可以在活 动平板上进行肢体交替式行动，并且记录到规律的肌电活动。提示在脊髓中枢产 生了循环发放的神经冲动。这种神经冲动与中间神经元的调控有关。Barbeau 等 发现猫脊髓横断 8d 后，鞘内注射氯压定（clonidine）可激活主动运动，提示 CPG 的活动与脊髓神经介质的活动有关。步行时屈肌和伸肌自发性交替活动的 CPG 理论是，屈肌兴奋性冲动通过中间神经元抑制伸肌活动，屈肌兴奋完成后伸 肌的神经兴奋释放，引起伸肌活动，从而在步行动作启动之后，产生自发性屈肌 H 伸肌交替兴奋。 （三）步行控制的主要因素 脊髓中枢的兴奋释放导致肢体痉挛、僵硬、颤动等，多见于脑卒中、脑外伤 和高位脊髓损伤。下行控制的阻断导致肢体无力和麻痹，多见于外周神经损伤和 脊髓前角病变。 影响步行控制的主要因素包括：1.髋关节屈肌的牵伸刺激，这是诱导 CPG 的 重要因素。限制猫后肢的后伸动作可显著限制后肢肌电活动，因此屈髋肌挛缩的 患者一定要加强牵伸训练。2.下肢负重的两重性。一方面减重训练是通过减轻身 体负重，以促进步行，另一方面要注意负重本身可以促进下肢伸肌群的活动。下 肢负重降低不改变肌电的时相，但是降低肌电振幅。减重的幅度要降低到患者可 以启动步行的最小程度。3.步态的影响。加快步速不显著改变步行的摆动相，但 显著缩短支撑相。4.大脑皮质对步行动作有直接的控制作用。5.适当下肢负重有 利于促进感觉反馈对步行动作的调节作用。 25 （四）神经功能的自然恢复 失神经支配的过程可以部分甚至全部自然恢复。Barbeau 等发现去皮质的猫 可以自发性地恢复运动、避开障碍物、觅食和进行复杂运动的全部技能。因此在 减重训练的研究中必须设立对照组，以避免错误的结论。 三、减重训练改善步态的作用 1999 年 Hesse 等对 14 名偏瘫患者进行了 PBWS 平板步行训练前后的步态分 析、动态肌电图检查及综合步行能力评定，提示 PBWS 作用主要包括： （一） 通过电脑控制减重吊带将人体悬吊，减轻步行时髋部和双下肢的负重， 可能使患者步行中身体重心的分布趋于对称，提高患者步行稳定性； （二） 减少了步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到 3 级的患者能 提早进行步态训练，有利于患者的早期下床活动； （三）下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围；偏瘫和髋关节 置换术后患者在减重平板训练后患侧髋关节的伸展活动范围增大，步幅相应加大， 从而提高了步行速度； （四） 减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，避免和缓解由于早期负重行走带 来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性 步态，及早输入符合正常人生理的步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力。 偏瘫患者在减重平板训练中下肢肌电图的变化，发现患侧腓肠肌、胫前肌、骶棘 肌的肌电变化接近于正常步行周期中的肌电变化，支持以上观点； （五）患者在减重装置的保护下安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理， 更好地配合治疗师的治疗，治疗师也可以把精力主要放在对下肢异常步态矫治上。 26 第二节 神经松动术的操作 一、减重步行训练设备 （一）标准减重步行系统 减重步行 iJiI 练系统由两部分组成 161．即减重装置电动活动平板(tread mill)。减重装置(电动)主要包括固定支撑架、减重控制台、电动升降杆、减重 吊带。减重控制台控制电动升降杆的升降，随着升降杆的升高，患者被逐渐向上 吊起，下肢负重减少，减少的重量可以在减重控制台上显示出来。 治疗师可以按需要从下肢 O％(完全负重)一 100％(完全不负重)调整下肢减 重量。目前，初始的减重量大多采用减掉患者身体质量的 30％一加％，也有减 重 60％的报道。训练前需满足两个条件：①患者负重达到可能支撑的最大体重； (暨患者髋关节能够完全伸展。一旦进步，尽快减少减重量．直至达到全负重．但 必须保证正确的步态模式及安全性。减重吊带类似于降落伞固定带，使用时需紧 紧缚于患者的腰臀部．固定带的两端对称固定在悬吊支撑架上。活动平板(电动) 用于减重患者的步行训练．平板运行时间、速度和坡度可以根据需要进行调节．一 般初始速度设定为 O．1 一 O．5m／s。每次步行训练 20--40min．采取间歇训练 法，间歇频率及时间因人而异，主要根据患者的耐受程度和疲劳恢复情况。具体 由治疗师掌握，以后根据患者恢复情况逐步减少间歇次数、间歇时间，增加平板 运动速度。 （二）简易减重步行训练装置 由铰链和滑轮作为动力系统．悬吊装置是一个过头的钢架，通过减重吊带作 用于患者．提供减重和保护。减重吊带是降落伞式，连于患者腰部和双侧大腿， 受力部位主要在胸、腰、腋下、大腿。减重架下安装 4 个小脚轮，由治疗师摇动 手柄，通过铰链将患者拉起。减重量可由放置在减重架上的仪表显示。由治疗师 推行或患者本人行走。刘建宇等 11 研究发现简易减重、正规减重两组患者在训 练 6 个月后．在步行功能与速度的恢复作用相似。简易减重步行训练装置可使患 者在脱离跑台状态下进行步行训练．便于患者在回归家庭与社会后继续训练。 27 二、评定指标 （一）功能性步行量表 观察患者行走 10m 评分。完全不能行走或由两人扶持为 0 级；需一人扶持为 l 级；需要间断身体接触的帮助为 2 级；需要言语指导为 3 级；在不平地面上或 上下楼梯时需要帮助为 4 级；完全独立行走为 5 级。 （二）Berg 平衡量表 目前国际上常用的平衡量表，共 14 个项目包括独立坐、由坐到站、由站到 坐、独立站立、床一椅转换．闭眼站立、双足并拢站立、站立位上肢前伸、站立 位从地上拾物、转身向后看、转身 I 周、双足交替踏台阶、双足前后站立、并腿 站立。每个项目最低 0 分，最高 4 分．总分 56 分．分数越高表示平衡功能越好。 （三）简式 Fugl—Meyer 评分(评定患者下肢运动功能) 用于评定偏瘫患者运动功能障碍。从七个方面评定，包括有无反射活动、屈 肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射 亢进、协调能力和速度，满分为 100 分，其中下肢运动功能总分为 34 分。 （四）步速和步长的测量 采用 10m 步行速度测评方法：用彩色胶布在起点到终点的直线距离为 16m 平地上，标记步行测试的起点、3m 点、13m 点和终点，让患者以最快和最稳定步 行状态自起点走到终点。 用秒表记录患者从 3m 点至 13m 点所需要的时间和步数。 记录时间精确到 O．18。步长是一足的足跟着地点(heedstrike．HSl 到另一足的 SH 点的距离。采用足印法。步行距离：让受试者走一段 lOm 长的路，直至力尽 为止的累计距离。最长允许距离为 320m。 （五）Tinetti 步态评测表 包括 8 项内容：步行的启动、步幅摆动、足高度、对称性、连续性、步行路 径、躯干晃动情况和支撑相双足水平距离。根据患者实际的步行状况评分，最高 12 分，分数越高表示步行质量越好。 （六）Barthel 指数(BI)评定患者 ADL 能力 BI 包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、 平地行走、上下楼梯等 10 项内容，根据是否需要帮助及帮助程度将其分为 15、 10、5、0 共 4 个等级，满分 100 分。60 分以上提示被检测者生活基本可以自理， 28 60 以下 40 分以上为生活需要帮助，40 分以下 20 分以上为生活需要很大帮助， 20 分以下生活完全需要帮助。 （七）生存质量满意度 采用 4 级标准进行衡量，分别是较出院时明显提高、稍有好转、生存质量改 变不明显及生存质量下降。 三、训练方法 （一）训练内容 减重步行器主要用于步行训练，但它还可以用于患者的平衡训练、体位转换 训练及作业治疗中的日常生活能力训练。 1.减重坐位平衡训练治疗师扶持患者坐在凳子上，使减重器悬吊架在患者头 部正上方，降低悬吊架高度，将固定带缚在患者腰部，松紧以患者感到舒适为宜， 并保证固定带左右对称，两端向上用力均匀，然后逐渐升高悬吊架至减轻患者部 分体重，体重减少的量以患者能保持坐位静态平衡为度，记录减重量（即减去的 重量占原身体重量的百分比） ，让患者维持 5－10min 充分体会这种坐位感觉，治 疗师同时要指导患者挺直胸腰，躯干左右对称；经过两三天的重复训练后逐渐降 低减重的百分比直至患者能在完全负重下坐稳。然后让者坐在巴氏球上，重复上 面的方法反复练习直至坐稳。患者获得 1 级平衡后，可以在最小的减重状态下坐 位完成重心移动取物、推气球、上肢作业活动等 2 級平衡训练，最后达到独立完 成坐位平衡活动。 2.减重站立训练患者应先进行减重坐位平衡训练，在患者躯干控制能力改善、 坐位平衡达到 2 级后再进行此项训练。通过直立床站立训练，患者的下肢已有一 定的支撑能力，这时将患者转移到减重步行器上进行站立平衡训练，操作过程基 本同上，特别注意固定带在两大腿内侧的平整。开始碱去的重量以患者双下肢餽 膝伸直位能支撑重量为宜。患者手可以握住扶手，充分体会双下肢站立的感觉， 并在治疗师的指导下保持站立姿势的正确性，可以借助镜子进行反馈指导。经过 三四次每次 15min 的训练，逐渐增加下肢的负重量，直至双下肢能完全负重站稳 达到站立静平衡。动态的平衡训练时可以让患者站立位在固定带的保护下进行投 球或取物练习。 29 3.减重平衡仪上坐、站位训练为了保证减重坐、站位训练的正确性，可以借 助于平衡监测仪将患者坐位与站位身体重心的分布、双下肢的稳定性、负重情况 及时反馈给思者，让患者进行自我调整，增强治疗的效果。完成这项练习只需要 患者在进行上面的训练的同时坐、站在平衡板上，学会控制平衡反馈调节显示器 上的倍号．保持训练中部及双下肢均匀负重。这种训练可以在达到减去身体重量 30％的负重状态下开始进行。 4.坐-站位减重转换训练当患者由坐位转换为站位、站位转换为坐位的体位 转换训练时，如果下肢力量不足以克服身体重量完成动作或完成该转换困难时， 可以借助于减重器帮助，患者取坐位将减重固定带系好后，在患者进行坐转站活 动时启动减重控制器，随着悬吊架逐渐上升，患者在减重状态下由坐位转为站位。 这过程中强调患者主动控制完成动作并将减重帮助减小到最低程度，站转坐减重 训练按上面的活动逆向进行。 5.减重平板步行训练患者在完成了减重站立及站立平衡训练后可以开始进 行减重平板步行训练。不少研究认为，在减去身体重量 30％的下肢负重下平板 步行较为适合，但也可以根据患者具体情况选择减重量，以患者可以迈步为宜， 平板以患者能承受的速度开始逐渐由慢到快，一般在 0．01～2．25m／s 的速度 范園内，每次训练的时间逐渐延长，一般在 15-30min，之间，每周 3 次。在开 始训练时，需要在治疗师的指导下矫正异常步态，包括指导患者控制骨盆，控制 膝关节，防止膝过伸或膝支撑不足，控制踝关节在步行支撑期足着地时的踝背伸 和足离地时的踝跖屈。步态的矫正可在 1～2 名治疗师指导下完成。 对于年龄较大，平衡功能比较差的患者，可以在减重装置的帮助下进行踏车训练， 提高其背伸和足离地时的踝跖屈，提高下肢综合协调控制能力。步态的矫正可在 1－2 名治疗师指导下完成。 （二）训练时间 Vsintin 和 Brbeau 等观察 100 例单纯运动平板训练（TM）和 TM 辅以减重 （BWS） 训练的患者，开始训练时间为病后（68：26）d。但对大多数患者来说，无特殊 情况都应尽早开始实施 BWSTT。BWSTT 允许早期开始部分体重支持迈步，而不必 具备很好的稳定姿势及全部体重支持。 （三）减重最适合的比例 30 减重从最初的 45％到接近正常的 10％时可以较快地过渡到地面行走。Hesse S 发现 9 例受试者中有 7 例，经过 6 个疗程 BWSTT 就不再需要 BWSTT。Visintin M 等人报道 60％的病人第 4 周就不需要 BWSTT，到第 6 周 90％的病人不再使用 BWS。既改善了步态又能以较高的 TM 速度行走。 （四） BWSTT 的速度 多数研究人员一直在 BWSTT 中使用恒定的速度。但也有不同，如 Visintin 在卒中研究中开始速度为 0.84km／h，6 周后达 1.53km／h。Hesse S 报道可用 0.32～0.80km／h。在 BWSTT 的研究中应确定与 BWS 水平相关的 TM 速度，并在一 段治疗时间后逐渐加快速度，间断地促进受试者练习使用接近正常功能的速度如 2.4－4.0km／h。 （五）BWSTT 中运动平板训练的频度及延续时间 Visintin 及其同事提供的步行训练持续 6 周，14min／d。Hesse S 的脑卒中 病人训练 15-30 min／d，每周 5d，共 2-22 次。Wernig 的 SCI 患者训练 30min ／d，每周 5d，共 2-22 次，平均 10 周。实践越多，技能学习的进步越明显。大 多数偏瘫或截瘫患者无法在摆动时相有选择地屈髖或屈伸，练习 30min，常使他 们疲惫不堪，所以治疗师的辅助治疗作用就更显重要。如患者耐受不了某一个治 疗时间，可适当减少训练时向，并为每一例病人制定一个个体化训练时间表。根 据病人情况 1 次／d 或隔日 1 次。 （六）减重负荷 研究不同减重负荷（0％、20％、40％）对平板运动（1．34m／s，5mirv／ 次）时肌肉活动的影响，发现减重 40％时股四头肌肌电降低，但在减重 20％时 不降低；吸氧量降低分别为 12％和 6％。 四、脑瘫患儿的应用 减重步行训练是一种特定任务训练，它通过使用悬吊装置给患儿提供合适的 支持,减轻部分体重，从而减轻腿部的负担，以保持正确的直立位，使患儿能在 康复早期还不具有足够承重和保持平衡能力的情况下,进行直立位步行训练。它 可早期对患儿进行以负重、迈步和平衡三要素相结合的步行训练，让患儿通过不 断重复步行周期的一整套复合动作来学习步行；它可以通过减重吊带将人体悬吊, 31 减轻步行时髋部及双下肢的负荷，使患儿步行时重心分布对称而提高步行稳定性； 减少了步行中下肢相关肌群的收缩负荷和关节负荷，可以改善和加大下肢关节的 活动范围，步幅相应加大，从而提高步行速度;减重状态下可以调节下肢肌肉的 张力，及早输入符合正常人生理的步态模式，促进正常步态恢复，提高步行能力； 同时，患儿在减重装置保护下安全性提高，消除患儿步行中的恐惧和紧张心理， 更好地配合治疗，很好地改善步行能力。通过训练，患儿的下肢运动功能提高， 步行时步幅加大，站立相延长，步行速度和耐力有提高。观察表明，对照组患儿 在步行训练时，需要双下肢来支撑体重，而早期或体弱的患儿根本无法用下肢负 重，导致不能进行步行训练。而减重步行训练装置不仅减少了体重对下肢步行的 影响，还能帮助下肢负重功能不良的患儿提高行走能力。减重步行训练是一种对 脑瘫患儿来说实现步行的良好训练方法，值得推广。 五、减重步行器的适用范围 (一)神经系统疾病 脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症引起的肢体瘫痪、脑瘫、帕金森氏 综合症，由于各种原因引起的脊髓损伤后截瘫，外周神经损伤引起的下肢肌无力。 (二)骨关节疾病和运动创伤恢复期 下肢关节置换术后的早期下肢负重训练，骨关节病变手术后功能恢复训练， 骨关节病变缓解疼痛促进功能恢复的训练；肌腱、韧带断裂等运动创伤的早期恢 复训练。 (三)假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练 (四)宜于年老、体弱、久病卧床患者早期小运动量安全性有氧步行训练 (五 )体重过重、有严重关节退行性病变患者的有氧步行训练 六、减重步行器注意事项 （一）减重重量要控制适当，以患者减去重量后正好双下肢能支撑身体为度，避 免患者坐在减重吊带中或完全依赖减重吊带； （二）固定减重带时要注意左右平衡，每次减重前均要将减重机“校零” ； （三）由于患者有感觉障碍，固定减重带时要注意松紧合适，易摩擦的部位要加 32 衬垫，以保护皮肤，防止擦伤； （四）久病卧床的患者在开始接受减重训练之前，先进行直立床上体位训练，防 止出现体位性低血压； （五）进行减重平板有氧训练的患者要注意训练中血压、心率的变化，有眩晕、 心衰、血压波动过大者训练要慎重； （六）减重平板训练，平板的速度控制适当，避免突然加速或停止。 33 第四章 触发点疗法 触发点是由克莱尔·戴维斯与安伯·戴维斯父女所创，经过多年的临床实践 和理论基础的修改，在 2001 年出版，近年来传入我国，是一门新技术。 第一节 理论基础 一、概述 触发点（trigger point）又称扳机点（常在头面部发生） 、痛点。触发点就 是肌肉组织中的紧带区中一个娇弱的小结节，按压它会产生疼痛感。进行触发点 自我按摩时，你不必要通过手指触摸来确定触发点的位置，哪个部位感觉疼痛， 触发点就在哪里。 图 4-1-1 冈下肌--触发点及其相关的肌纤维中的紧带区的放大图，所有黑点都是触发点。 二、生理学原理 （一）从显微镜下看触发点（图 4-1-2） 34 肌肉由肌束组成，每一束肌束都被肌筋膜包裹着，且与其他肌束隔开，比如 肱三头肌的长头就是一束独立的肌束。肌束由肌纤维组成，肌纤维又由更小的肌 原纤维组成。每一東肌束大概有近百根肌纤维，每根肌纤维有 1000~2000 根肌原 纤维。有意思的是，一根肌纤维实际上就是一个肌细胞但是由于它特别长，它包 含的细胞核数量不止一个。 图 4-1-2 显微镜下能看到的肌原纤维中最基本的肌肉收缩单位叫肌节（图 4-1-3）。 图 4-1-3 显示的是正常长度的肌节和收缩的肌节。收缩的肌节短一些（图 4-1-4）。 35 图 4-1-4 肌原纤维由一串首尾相连的肌节组成。肌节之间由薄薄的 Z 膜隔开。从图 4-1-4 可以看到，收缩的肌节中的 Z 膜受到压缩后相互靠近。从图 4-1-3 处于舒 张状态的正常长度的肌节的平均长度大约是 2.5 微米，肌节被压缩后的长度仅仅 是正常长度的一半。 肌节主要由细丝状的蛋白分子-肌动蛋白和肌球蛋白构成。肌动蛋白和肌球 蛋白相互靠近，则肌节收缩变短，相应的肌肉也会变短，就像你的十指紧扣导致 双手合拢一样。肌节缩短是肌肉收缩的关键所在。就算一个最小的动作，也需要 数百万肌节收缩才能做到。 当肌动蛋白和肌球蛋白分离时，肌节舒张。只要神经系统发出脉冲刺激，肌 动蛋白和肌球蛋白就会重新聚拢。当肌球蛋白和肌动蛋白因为使用（劳损）而粘 连时，触发点就产生了。 图 4-1-5 36 图 4-1-5 显示的是肩部冈下肌内部触发点中的几根肌原纤维。 一个触发点可能包含很多个这样的小结节。图中 A 代表处于正常休息状态的 肌原纤维，它既没有拉伸也没有收缩。肌原纤维中细小的纵向的 Z 膜隔开了各个 肌节。肌节的高度大于宽度，肌节沿肌原纤维伸缩的方向排列。 图中 B 代表肌原纤维内部的一个结节，它由一群处于最大连续收缩状态的肌 节组成，反映了触发点的收缩状态。在这个球状结构内，肌原纤维中的肌节收缩， 隔开肌节的 Z 膜相互靠拢。 图中 C 代表从收缩的结节到肌肉附着点（向着肱骨头方向）之间的那部分肌 原纤维。这部分的 Z 膜间距比较大，肌节因为旁边的结节而处于拉伸状态。这就 是肩带区又硬又紧的原因。 在正常情况下，肌肉就像水泵一样交替收缩和舒张，帮助心脏进行血液循环， 心又通过毛细血管将血液供给肌肉，满足肌肉自身的新陈代谢。研究发现，肌原 纤维上的结节堵住了毛细血管，阻碍了结节所在区域的血液流动，导致结节所在 区域氧气的缺乏以及代谢废物的累积，这最终导致更多肌纤维收缩。这也是为什 么非类固醇类抗炎药在触发点治疗中没有效果。足够多的结节产生后，就会形成 一个触发点。 （二）从电化学的角度看触发点 1.肌肉的收缩 虽然肌肉只需要来自脊髓的脉冲信号就可以做出反射动作（比如医生用反射 锤叩击你的膝部而引发的膝跳反射） ，但肌肉的收缩通常始于从大脑发出的电子 信号。在这两种情况下，信号通过运动神经传递到肌肉。运动神经就像一根缆绳， 包含数千根独立的神经纤维，即神经元。 图 4-1-6 肌纤维中的运动终板 37 每根神经元都由其轴突与肌纤维连接起来，轴突末端一般分为许多分支，每 个分支分别与一根肌纤维相连。将血液输送到这个区域的毛细血管通常和运动神 经平行（图 1-2-5）。当来自中枢神经系统的信号沿着运动神经的轴突传输时， 钙离子释放的通道被打开。钙的流入促使乙酰胆碱释放，乙酰胆碱进入位于运动 神经轴突和肌纤维中的运动终板之间的狭窄间隙（被称为突触间隙），它是神经 肌肉接头处兴奋传递的递质，可以激活肌肉端的乙酰胆碱，打开钠离子通道，继 而引发动作电位。动作电位传递到肌纤维，在那里它使肌浆网释放出钙离子。这 些钙离子使肌动蛋白上的结合位点暴露，从而使肌球蛋白和肌动蛋白靠拢，于是 就缩短了肌节。 图 4-1-7 乙酰胆碱释放前的运动终板 图 4-1-8 乙酰胆碱释放时的运动终板 38 图 4-1-7 显示的是乙酰胆碱释放前的肌肉运动终板，此时肌节处于放松状态。图 4-1-8 显示的是乙酰胆碱的流入引起肌节收缩变短。肌节一直保持收缩状态，直 至肌球蛋白和肌动蛋白被三磷酸腺苷分开。三磷酸腺苷还会将钙离子吸收回肌浆 网中，从而减少导致收缩的刺激。 2.触发点联合假说 触发点的产生有很多诱因，如肌肉突然承受过大的负荷、持续低强度的静态 肌张力离心收缩（肌肉被拉长的同时收缩） 、长期肌肉紧张、严重创伤、劳损、 持续快速运动等。 以上这些因素会促使乙酰胆碱释放，这会引起肌节收缩，也会引起为肌肉新 陈代谢供血的毛细血管收缩；肌节和毛细血管收缩会导致血液循环不畅、局部供 血不足，从而损伤线粒体；线粒体受损又会导致提供能量的三磷酸腺苷无法产生。 因为三磷酸腺苷是分离肌球蛋白和肌动蛋白的必要物质，它的缺乏会使肌节处于 收缩和变短的状态。三磷酸腺苷这一能量的缺乏导致肌肉运动终板出现恶性循环。 通常我们认为，这是触发点产生的基础。触发点联合假说指出，因为阻碍乙酰胆 碱释放的成分被抑制了，所以运动终板出现了过量乙酰胆碱（图 4-1-9）这进一 步推动了能量缺乏假说。 图 4-1-9 当三磷酸腺苷的减少使肌细胞中的肌浆网对钙离子的再吸收停止时，能量缺 39 乏的关键一步就出现了。这一步很重要，因为只要钙离子一直存在，就会导致肌 节无法舒张和拉长。轴突中过量的钙离子会促使乙酰胆碱释放，乙酰胆碱通过神 经元的突触到达肌纤维，刺激肌纤维释放更多钙离子。钙离子是收缩的中介，直 接刺激肌球蛋白和肌动蛋白相互靠近。除了因运动神经刺激而增加的动作电位， 一些化学反应也会导致过量的乙酰胆碱释放。 目前的研究还提出了一些更复杂的理论，这些新理论不在图 4-1-9 的描述范 围内。这些新理论指出，增加的工作负荷及由此引起的缺氧会使细胞的 pH 值降 至 4～4.5（正常状态下的 pH 值是 6.5～7） ，这会反过来促使降钙素基因相关肽 释放，而降钙素基因相关肽又会增加乙酰胆碱的释放。降钙素基因相关肽同时会 抑制乙酰胆碱酯酶的活性，这种化学物质是用于分解乙酰胆碱的。所有这些促使 形成恶性循环，使运动终板处的肌节持续收缩。随着恶性循环不断发展，导致疼 痛的物质不断被释放。这些物质刺激游离神经末梢的痛觉感受器（对潜在危险刺 激产生反应的感受器），给痛觉感受器传递信息-触发点所在部位出问题了，有疼 痛感-并把疼痛的信号传到中枢神经系统，从而引起敏感。 3.打破恶性循化 不管用什么方法，只要能让肌球蛋白和肌动蛋白分离，让肌节变长，就可以 让触发点失去活性。但我们无法强追肌肉舒张，也不能强迫它变长，否则会导致 更多乙酰胆碱被释放出来。要打破这个导致触发点持续存在的恶性循环，最安全 有效的方法是增强血液循环，从而增加肌肉组织的氧气和能量供应；能量供应恢 复了，钙离子的吸收就会重新开始，肌节就会变长。而按摩触发点可以恢复受影 响区域的毛细血管的血液循环，这可能是最没有风险的方法了。最新研究表明， 干针疗法（不使用药物或注射用水，用注射器针头对触发点进行针刺）能直接有 效地打破触发点所在部位的恶性循环。 三、触发点的种类 （一）肌纤维 触发点出现的位置在神经肌肉接头处，是运动神经给肌肉下工作指令的地方。 以前人们认为这是一个非常精确的位置，但现在的研究发现，这其实是一个有点 儿大的区域，而且运动神经在多处支配肌肉。因此，肌肉中可能会有多个触发点 40 和多个紧带区。以前我们认为触发点分为“中心触发点”和“附着触发点” 。 中心触发点：被定义为位于肌腹（运动神经进人肌纤维的部位）的触发点。 附着触发点：则被定义为位于肌健附着点（肌腱附着于骨骼的部位）的触发点。 新的研究不能证明存在附着触发点，所以现在不再提这种分类方法。据我们所知， 触发点会出现在运动神经支配肌肉的任何地方。 要想详细了解肌肉，就要了解肌纤维的走向。肌纤维的排列方式因肌肉功能 的不同而不同（图 4-1-10）。格斗型肌肉的肌纤维平行排列（A）；力量型肌肉的 肌纤维则斜着排列，像一片羽毛（C）或半片羽毛（D），三角肌中束就是这样的。 有趣的是，这种肌肉中所有肌纤维的长度都是一致的。有一种肌肉由几块肌肉（或 者称几“头”肌肉）组成，通常肌肉的名称就告诉了我们有几块（头），如肱二 头肌、肱三头肌和股四头肌分别有两块、三块和四块肌肉，每一块肌肉的肌纤维 排列方式都不同。还有一种肌肉，其内部被腱划一种横向的结缔组织隔开（B） 。 这样的肌肉就像一串香肠，每一部分都有各自的肌腹，因此，在一根肌纤维上可 能出现一个以上的触发点。腹直肌（腹部的肌肉）属于（B）类，而大腿上的股 薄肌、缝匠肌和半腱肌则属于力量型肌肉。 图 4-1-10 A.平行 肌纤维的走向 B.平行且被腱划隔开 41 C.双羽状 D.单羽状 （二）主触发点和卫星触发点 一个触发点常会导致其牵涉痛区内的其他肌肉产生触发点（图 4-1-11） ，这 些被促使产生的触发点被称为“卫星触发点”（以前被称为“二级触发点” ）。只 有促使别的触发点产生的触发点才能被称为“主触发点” 。 长期持续疼痛常常是一连串卫星触发点共同导致的，是从一块肌肉到另一块 肌肉的连锁反应，有时候患者的整个半侧身体都痛。当主触发点失活后，卫星触 发点即使不经治疗通常也会自行消失。同理，如果主触发点被忽略了，没有得到 治疗，卫星触发点就很难失活，甚至不可能失活。 图 4-1-11 冈下肌触发点的牵涉痛区产生的三角肌触发点 内脏疾病引起的牵涉痛也会引发卫星触发点，它们通常出现在胸部、肩部、 背部、骨盆底和腹部。这些内脏疾病引发的触发点很难消除，触发点疗法似乎有 效，但它们会再次产生。这种情况下的内脏疾病及其引发的触发点可以分别被看 做主触发点和卫星触发点。如果出现了这种情况，患者要警惕，有可能是内脏出 现了问题。对这种由内脏疾病引发的触发点来说，即使主要疾病或者主要问题解 决了，触发点也可能依然存在。 （三）活跃触发点和潜在触发点 根据触发点的活跃程度，我们可将其分为活跃触发点和潜在触发点。无论患 者是否活动，活跃触发点都会引发自发痛；潜在触发点则不活跃，不引发自发痛。 无论是活跃触发点还是潜在触发点，它们都与关节僵硬以及活动度受限有关。潜 在触发点比活跃触发点更多见。对于老年人的关节僵硬和不灵活，长期累积的潜 在触发点是一个主要因素。在压力、紧张、肌肉过度使用等情况下，潜在触发点 42 会转化为活跃触发点。 1.“作恶者不哭，受害者才哭”-因对抗而产生的触发点 人体有时会出现肌肉不平衡的现象：一组肌肉又短又紧，从而导致与其对抗 的另一组肌肉被过度拉伸而变长。被过度拉伸的肌肉为了自我防御而产生触发点， 这种情况虽不多见，但也时常发生。这时长的、被过度拉伸的肌肉是“受害者” ， 短而紧的肌肉才是真正的“始作俑者”。在这种情下，仅仅按摩“受害者”的触 发点是不能解决问题的，只有对短而紧的肌肉及其触发点进行按摩才更有效。 如果在治疗过程中发现问题迟迟不能解决，就要找出是“谁”拉伸了这部分肌肉、 让它们“哭泣”，也就是说，是哪部分肌肉中的触发点引发了牵涉痛。通常情况 下，对那些产生了活跃触发点、因过度拉伸而变长的肌肉来说，可以通过做出使 关节角度变小（也就是屈曲）的动作来使它们变短。 2.“屈”是表示缩小关节角度的术语 位于上臂前区的肱二头肌能屈曲肘部，也就是将肘关节的角度变小-从伸直 情况下的 180°减小到 40°左右；而上臂后区的肱三头肌则会增大关节的角度。 一旦确定了是什么肌肉负责屈曲关节、缩小关节的角度，就能确定就是这些肌肉 让有症状的肌肉处于拉伸状态，它们是“始作俑者”，是“作恶者”，因此，按摩 这些负责屈曲的肌肉即可达到治疗效果。 怎么找这些“始作俑者”呢？这里有一条捷径，那就是在身体正面找，因为 我们平常习惯于前倾。例如，我们每天坐着工作的时候，常常耷拉肩膀，手臂放 在身体前面。因这种过度前倾而导致的肌肉缩短现象通常出现在髋部前面、下腹 部、胸部（胸前倾） 、肩部（肩关节内旋）以及前臂（前臂内旋）。 四、触发点引发的症状 区分疼痛（触发点）是否由内脏、神经血管等方面引起。由触发点引发的症 状多种多样，除了疼痛，还可能有麻木感、刺痛感、过度敏感、烧灼感等。触发 点引发的身体问题还包括虚弱、牵涉痛、肢体协调困难、僵硬、肿胀、活动度受 限、神经及血管方面的症状、身体功能障碍方面的症状、自主神经功能紊乱等。 触发点引发的疼痛程度不完全相同，从隐隐的疼痛到无法忍受、影响正常活动的 剧痛，不同程度的疼痛都有可能发生。触发点引发的疼痛可能是急性的，也可能 43 是慢性的。剧烈的疼痛说明问题产生还没多久，也许只产生了几小时或者几天； 相反，慢性疼痛则说明问题存在的时间校长，疼痛可能是几星期、几个月甚至几 年后的一种症状。而且，触发点引发的慢性疼痛比急性疼痛更难以治愈。 五、导致触发点产生的元凶和帮凶 （一）元凶：肌肉过度使用 引发触发点的行为和事情很多都是显而易见的，如发生事故、摔跤、肌肉拉 伤，以及各种各样的肌内劳损。在电脑前工作，在桌子前低头学习，躺着时手拿 书举到头部上方等都会引起几个肌群的低强度持续收缩。这种“非最大强度的肌 肉等长收缩”（收缩，却没有缩短）是很多触发点产生的主要起因。肌肉喜欢在 短时间内努力工作，然后充分放松。肌肉过度使用一次，比如偶尔提了一次重物、 运动过度、用力时间过长等，就会长时间疼痛。离心收缩也会给你带来麻烦。当 肌肉在被拉长的同时收缩，离心收缩就会出现，比如我们下坡或下楼梯时用力工 作的股四头肌中的股内侧肌就是典型的例子。在所有的运动中，以这种方式（拉 长时收缩）工作的肌肉都是通过制动力来保护我们的关节免受伤害的。离心（拉 长）收缩与向心（缩短）收缩对抗。过量的离心收缩会导致肌内拉伤，表现为触 发点产生或延迟性肌肉酸痛。 （二）帮凶：潜在因素 触发点很容易卷土重来，其原因在于，人们常常低估了造成肌筋膜疼痛的帮 凶的威力，它们使触发点一直存在且难以消除。这些帮凶是一些不容易被发现的 潜在因素，在本质上属于化学方面的因素，在人体的整个系统中广泛存在。 控制好这些帮凶是治疗慢性触发点疼痛最关键的一步，只有控制好这些帮凶，触 发点才有可能被成功消除，成果也才能永远保留。有时候只要消除了这些帮凶， 触发点就能逐渐自行消失，或者至少不会反复出现。系统性因素，如维生素缺乏， 会导致触发点产生；新陈代谢亲乱、遗传病、腺体结构紊乱，以及心理方面和身 体方面的其他问题，都会导致触发点产生。 44 第二节 头部、颈部疼痛 一、斜方肌 斜方肌这个名字形象地描述了这块肌肉的特点-一块平整的、有四个角的方 形肌肉。它位于上背部及中背部，主要功能是移动肩部。这里提到斜方肌是因为 斜方肌触发点是引起头部和颈部疼痛的主要原因。 （一）斜方肌触发点引发的症状 斜方肌 1 号触发点（图 4-2-1，图 4-2-2）位于肩部上端那块呈条状的厚厚 的肌肉顶端。它在上斜方肌表层，大多数人只要在肩部和颈部的连接处捏起一小 块肌肉组织就能找到它。体重较大或者肌肉较多的人，他们的这块肌肉大概有一 支记号笔那么粗。几乎所有人都有斜方肌 1 号触发点，这个触发点是大阳穴疼痛 的主要原因，它可能还会将疼痛传递到下颌角的咬肌中、耳后的颈部和眼睛里面。 疼痛偶尔还会出现在后脑，或者出现在耳朵上面呈拱形的部位。1 号触发点会导 致紧张性颈部疼痛，会限制头部往对侧转动、上仰和下垂，还会导致太阳穴和下 颌部的肌肉产生卫星触发点，从而间接导致下颌痛和牙痛。 图 4-2-1 图 4-2-2 斜方肌 2 号触发点（图 4-2-3）实际上是肩部上端呈条状的肌肉深层相距 2.5～5 厘米的两个触发点。有的人有其中的一个触发点，有的人有两个。这两 个触发点是引起颈后部和颅骨底部疼痛的主要原因，可能让人感觉像头痛或者颈 45 部酸痛。它们引起的牵涉痛常常导致颈后部肌肉产生卫星触发点。如果按摩颈部 时只感觉舒服却不能解决问题，不能消除疼痛，那么问题可能在斜方肌而非颈部。 2 号触发点也会限制头部往对侧转动、上仰和下垂。 斜方肌 3 号触发点（图 4-2-4）位于肩胛骨内侧缘，在斜方肌边缘和肩胛骨 交又的位置，离肩胛骨下角大概有整个肩胛骨一半长的距离。上面的那个触发点 是非常常见的主触发点。它像斜方肌 1 号和 2 号触发点一样，将疼痛传递到颈部 和颅骨底部。它是导致颈部僵硬的原因之一，也会将疼痛传递到上斜方肌。颈部 和颅骨底部产生的卫星触发点又会导致头痛。肌筋膜触发点的这种多米诺效应就 是头痛难以解释、难以有效治疗的原因。下面的那个触发点会引起中背部压迫性 疼痛或者烧灼性疼痛，也会引起肩部上端酸痛。肩部上端的酸痛还可能源自斜方 肌 6 号触发点（图 2-1-7） 。当触发点导致下斜方肌无力时，肩胛骨就会鼓出来， 形成“翼状肩胛” 。 图 4-2-3 图 4-2-4 斜方肌 4 号触发点（图 4-2-5）位于肩胛骨处的冈下肌中。这个触发点会导 致肩胛骨内侧缘的肌肉酸痛。 图 4-2-5 图 4-2-6 46 斜方肌 5 号触发点（图 4-2-6）靠近肩胛骨内侧缘，位于斜方肌中部，会导 致脊柱周边烧灼性疼痛。这个部位表层的触发点会导致上臂产生鸡皮疙瘩，有时 鸡皮疙瘩还会出现在大腿，这是比较奇怪的现象。 斜方肌 6 号触发点（图 4-2-7）位于肩胛骨肩峰处的上肩部肌肉中。它可能 在冈上肌 1 号触发点上方，也可能单独出现。注意，这个触发点会导致所处部位 疼痛，而且可能是斜方肌 3 号触发点的卫星触发点。 图 4-2-7 斜方肌触发点引发的症状很容易被误认为脊髓压迫症、脊柱狭窄、肩滑囊炎、 （头部或面部）神经痛等的症状。它们引起的头痛也常常被误诊为紧张性头痛、 颈源性头痛、血管性头痛、丛集性头痛或偏头痛。确实，有些头痛可能是由其他 严重的疾病导致的，但是，医生在诊断时首先应该考虑是否是触发点导致的。 （二）斜方肌触发点的按摩技法 图 4-2-8 图 4-2-9 47 斜方肌 1 号触发点位于颈部和肩部连接处的斜方肌 1 号触发点通常在皮肤下 面比较浅的位置。有触发点的紧带区捏起来像一根毛衣针；而对肌肉比较发达的 人来说，这个触发点所在的肌肉就大得多，也许有一支记号笔那么粗。按摩的方 法是，用另一手的拇指、食指和中指将肌肉捏在手指间滚动（图 4-2-8） 。如果 这个触发点情况比较严重，这样按摩就会导致太阳穴痛，或者使症状加重。如果 你出现了这种情况，基本可以确定你的太阳穴痛就是它引起的。严格来说，几乎 每个人身上都有这个触发点，它会引起许多让人觉得不可思议的症状。如果这种 方法让你太累了，可以稍做一些改变：用一个小球代替食指和中指，像图 4-2-9 那样把球抵在墙壁和触发点之间 斜方肌 2 号触发点，这两个触发点（图 4-2-3）也可以用另一侧的手捏到。 靠内侧的触发点靠近身体中线，将拇指放在肩部顶端的上斜方肌下方，即锁骨上 方 2.5 厘米处，同时食指和中指放在上斜方肌的另一侧，然后将其捏起来。捏的 时候虎口张大一点儿，按摩技法和按摩 1 号触发点的一样，但它的位置要深一些， 因此按摩的力度要比按摩 1 号触发点的大一点儿。记住，这里的“内侧”指的是 朝向身体中线，“外侧”指的是朝向身体外侧。靠外倒的触发点与靠内侧的触发 点相距 2.5－5 厘米。查找靠外侧的触发点时，捏住上斜方肌慢慢向外移动，当 拇指碰到锁骨时即可停下。此时，拇指不要拿开，须和另一侧的其他手指一起用 力提起这块肌肉。你要按摩的是斜方肌前部内部、与锁骨外侧相连的部位。你会 感觉到这块肌肉比较厚实。 斜方肌 3 号触发点 按摩斜方肌 3 号触发点的话，将小球（和网球差不多大 的）抵在墙上按摩特别有效（图 4-2-10）。可以从两个方向移动小球，你可能会 感觉球在斜向挤压肌肉的边缘；将小球横向地从肩胛骨向中间滚动就好像在用小 球把肌肉往里推。这个部位的触发点通常不止一个，两边肩胛骨旁边都会有触发 点。如果按摩用的小球比较硬，就会按摩得比较深。 48 图 4-2-10 二、胸锁乳突肌 斜方肌、肩胛提肌和胸锁乳突肌很难根据位置来对它们进行归类。斜方肌很 大，覆盖了整个上背部、颈后部和肩部的一部分；肩胛提肌起于上背部，位于颈 椎两侧；胸锁乳突肌也位于颈椎两侧。这三块肌肉各自的独特功能使它们自成一 类。 （一）胸锁乳突肌触发点引发的症状 人们很少意识到胸锁乳突肌触发点的存在，可是它们的影响特别广泛。触发 点，触即痛，常常被误认为肿大和敏感的淋巴结。其实，肿大的淋巴结摸起来像 没有剥壳的花生，位于皮肤下面：它们表面光滑，难以用两根手指捏住。由胸锁 乳突肌触发点引发的问题可分为 6 类：胸骨部触发点引发的牵涉痛、锁骨部触发 点引发的牵涉痛、平衡问题、听力障碍、视力障碍和系统性症状。胸骨部和锁骨 部触发点引发的牵涉痛通常往上传至颅骨、脸部和下颌（图 4-2-11，图 4-2-12） ， 但这两个部位的牵涉痛差别很大 49 图 4-2-11 图 4-2-12 （二）胸锁乳突肌触发点的按摩技法 虽然胸锁乳突肌触发点诱发的问题很多也很复杂，但这些问题用简单的方法 就可以解决。按摩疗法的重要原则：不要按摩动脉搏动处。 首先要找到颈动脉，便于在按摩时避开它。坐着或者躺着，用指尖触摸颈部， 找到气管两侧动脉跳动的部位，这个部位轻轻触摸是没有问题的，但是深度按压 则有可能造成大麻烦。气管两侧不仅有颈动脉，还有其中的颈动脉窦。颈动脉窦 的压力感受器感觉和控制血压，按摩或者按压颈动脉窦会引起血压突然下降，从 而导致眩晕、昏厥和摔倒。过度按压颈动脉其他部位会使动脉上的斑块脱落，导 致中风。还有一种可能是，一侧的动脉被斑块堵塞（动脉硬化）了、若此时按摩 另一侧畅通的动脉，就会切断对大脑的供血，导致突然眩晕、昏厥或摔倒。虽然 人体有许多血管给大脑供血，以免其中之一堵塞或受损造成危害，但我们还是应 小心，避免按压到它们。如果在触摸动脉的过程中或者按摩肌肉的过程中感到眩 晕，请立即停止，并向医生咨询。如果你因为手指长了茧、患有糖尿病或者感觉 不灵敏而无法感觉动脉的博动，就不要按摩颈部。 避开动脉，就有可能安全地按摩胸锁乳突肌。找到动脉后，把拇指轻轻移到动脉 血管外侧，然后把所有的组织用手指捏起来放到血管外侧。不要把胸锁乳突肌压 向颈侧，而要将它捏起来，这样就可以避开动脉。每次只按摩一侧的肌肉，时时 刻刻记住避开动脉搏动处。 对着镜子将头扭向一侧，可以看到胸骨部收缩。用手指将这块突出变硬的肌 肉捏住，然后将头还原到正中以放松肌肉。在辨别胸锁乳突肌的胸骨部和锁骨部 时，力度以感觉舒适为宜。胸骨部位于锁骨部上方，粗细和食指差不多，仔细体 会的话，可以感觉到这两个部分是分开的。要捏深处的锁骨部，需要在颈部侧面 50 捏得多一点儿。不过很多人常会犯一个错，即往颈部后面捏得过多，都捏到颈后 部的肌肉了。锁骨部和胸骨部相比，位置比较“深”而不是“后”。要想确认捏 住的是不是胸锁乳突肌，可以将头，再次扭向相对的一侧，此时颈侧能捏起来的 就是胸锁乳突肌。将捏住的部分往前提拉，深层的锁骨部自然就从指间滚落。做 这个动作时，你也许能感觉到表层的胸骨部与深层的锁骨部之间有一道小缝隙。 如果放开胸骨部，你手里剩下的就只有皮肤和颈阔肌了。要想找到胸骨部和锁骨 部中的触发点，如图 4-2-13 所示，从它们的中部开始，向上摸到耳垂，然后向 下摸到锁骨。用同侧手更容易摸到深层的锁骨部。按摩时你可以用另一只手臂支 撑按摩那只手臂的肘部，使按摩更为轻松、容易。 图 4-2-13 如果捏胸锁乳突肌疼痛，那么几乎可以肯定，你的慢性头痛以及头部、脸部 和下颌部的其他症状都和胸锁乳突肌有关。如果胸锁乳突肌触发点很多，稍稍挤 压会引起或者加重前额痛，就可以进一步证明你的头痛与触发点有关。 尽管这些肌肉轻轻一按就疼，但不要害怕碰触它们，因为此时的疼痛其实是 无害的，而且轻柔地推压有助于治疗疼痛。按摩这些疼痛的地方是需要勇气的， 但不用担心，按摩的力度以让你有一种“舒服的难受”的感觉为宜。也许你的症 状很快就消失了，但你还要坚持按摩几天，直至没有任何地方疼痛。按摩胸锁乳 突肌会立即缓解由它引起的头痛、头晕以及其他症状。 51 第五章 骑马技术 骑马技术是人马之间互动的项目，是有生理、体能、心理、技术、观念、感 觉等因素相互影响之下的运动，需要骑师和马匹配合默契，考验马匹技巧、速度、 耐力和跨越障碍的能力，可说是世界上最困难、最具挑战性的运动之一。起源于 公元前 1500 年古埃及人已经开始了骑马竞赛活动。在 16 世纪的欧洲出现传统马 术，发源于骑士文化，发展于欧洲宫廷礼仪，是英雄风范、王者气度于一身的高 端运动。在 18 世纪末成为独立的体育项目，包括场地障碍赛、盛装舞步赛、三 项赛。 第一节 理论基础 一、分类 （一）国际马联项目 盛装舞步、场地障碍、三项赛、马车运动、耐力赛、马背体操、西部牛仔骑术、 残疾人马术 （二）非国际马联项目 速度赛、马球、马篮球、西部绕桶、骑射、民族马术运动 （三）内生类 注重身心与马结合，放松身心为目的；马匹选美、马术演出、休闲骑乘、马匹调 教、驯马（马戏） （四）外衍类 延伸娱乐体验的马术衍生功能和产品；赛马博彩、马上斗牛、骑马打猎、马术社 交、马术治疗 二、骑士精神 最早是指马术，中古战士拥有快而强壮的马、美而有攻击力的武器和精良的 装甲，是当时的身份象征；十二世纪骑士精神转变为人生的整体规范：保护老弱 妇孺、为公义而战以对抗不平与邪恶、热爱家园、为防卫教会而冒死犯难；主要 52 是一种上层社会贵族文化精神，以个人身份优越感为基础的道德与人格精神， 也积淀着西欧远古尚武精神的某些积极因素。 三、骑士的标准装备 头盔、保护背心、马裤、马靴、手套等 （一）马鞍：普通的休闲骑乘一般选择一盘综合鞍就可以了。 （二）马鞭：以真皮或纤维制品制作，一般为长，中短三种，需要根据自己的实 际情况选择。普通骑乘通常使用中等长度的马鞭。 （三）衔铁：衔铁的种类有上千种，不同性格品种的马对衔铁的使用要求各不相 同。衔铁以不锈钢材质为主，表面光滑，重量适中，不生锈不伤马。 （四）水勒和缰绳：这两件物品就如同马匹的方向盘和制动系统，一般由皮革和 PVC 制作。水勒和缰绳有很好的柔韧性能，在骑乘运动中更能准确地传递动作信 息，实现人与马的默契配合。 （五）马蹬：马蹬分为标准蹬和安全蹬，选择大小适宜的马蹬能够提高骑乘安全 和舒适。 四、基本步法 （一）慢步：每步有四个节拍，即“四拍步”，每步节拍均匀连贯，骑手可数“一、 二、三、四，一、二、三、四”。 （二）快步：快步（trot）快步是对角肢同起同落的两节拍步法。每步有两节拍， 规律而均匀。骑手可数“一、二。一、二，一、二”。 （三）反常跑步（counter canter） ：每步有三个节拍而称“三拍步” 。骑手可数： “一、二、三，一、二、三，一、二、三” ，中间有一个静音期。 袭步、飞奔、疾驰：四节拍运动，每步有快速的四个节拍。骑手可数： “一、二、 三、四，一、二、三、四，一、二、三、四”。每步之间有一个静音期。 53 五、骑马要领 （一）马，是有灵性的动物。它们是分辨得出善和恶。所以坐骑马匹之前，要亲 近它，抚摸它，也可以为它刷毛或者喂以草料，让它认识你，喜欢你，最后听凭 你的安排。 （二）接近马的时候，要正面迎上去，千万不要从后面走过去。假如马对你不友 好，冷不防撂蹶子，踢你一脚的话，后果不堪设想。 （三）骑马时，不要穿裙子，这样既不雅观也不安全。最好是穿马靴和马裤，要 戴上帽子，保护头颅。如果没有马靴和马裤，可以穿厚实一点的运动靴或牛仔裤。 （四）不要轻易上马，冒失会闯祸。也不要一到马上，就想策马飞驰，要在耐 心地听从教练员的指点和完全掌握了骑术之后，才由慢而快地练习。 （五）骑马时，要松弛，不要把缰绳拉得很紧。缰绳拉紧了，一是马匹跑不起来， 二是会使马匹抬起前腿，把你从马上掀下来。假如你要让马停下来，可慢慢地收 紧缰绳，直至马匹立定。 （六）刚骑马时，不要学赛马比赛的骑手，站在马蹬上飞奔，这样很危险，万一 重心不稳，会跌落的。所以，一定要坐在马鞍上，这样才稳当。 六、注意事项 （一）不宜穿登山鞋、旅游鞋等鞋底带有特殊防滑功能的鞋，人一旦从马上摔下 来，最危险的就是脚无法脱开脚蹬，穿有带防滑功能的鞋，往往使脚无法脱开脚 蹬。应该穿有跟，且鞋底较平滑的鞋。同样，骑马不带金属边的眼镜，万一落马 会对人造成很大的伤害。 （二）骑马尽量带头盔。 （三）骑马宜穿面料较柔软比较紧身的长裤，骑马最好带手套、护腿等防护工具。 （四）女同胞头上不要带发卡，如果不带头盔坠马，发卡很容易划伤头部。 （五）将身上的贵重物品交由不骑马的同伴或马场管理人员妥善保管，防止落马 后摔坏。 54 第二节 马术治疗 一、概论 以马作为一种治疗工具使用，在物理、作业和言语治疗师(PT、OT、SLP)的 指导下，利用马的规律性运动模式及人马互动的所有活动，针对各种功能障碍和 神经肌肉疾患病人的躯体、心理、认知、社会化及行为障碍进行治疗的一种康复 治疗手段，它是为了实现最终的功能性康复目标所实施的全面整体康复训练项目 中很重要的一部分。 马术治疗(Hippotherapy)，从英文字面上的解释是“借助马匹进行治疗”。 来源于希腊字 hippos，意思是马。在可以控制的马术治疗的环境下，治疗师调 节马匹运动的方向并谨慎的逐步的给予感觉的输入。训练中并不教授骑马的技巧 (therapeutic horseback riding 像治疗性骑马)，而是基于改善神经系统的功 能和感觉整合。这些基础性训练最终的目标是提高各种日常生活动作。在马术治 疗过程中，马的节律性运动对骑坐在马上的病人的刺激积极作用是治疗的源泉， 一般是由马主或者领马人牵马，而不是病人本人，治疗师直接指导马的移动的方 式(速度、方向)，并根据判断病人的反应，即使调整相应的治疗方案。当然，马 术治疗是全面康复、整体治疗的一部分，在配合肢体康复功能训练、语言训练、 认知训练、心理训练、传统医学、文体训练、假肢装配和社会职业康复的全方位 的指导，使病人功能得以全面补偿和恢复，最终回归家庭或者社会。 二、治疗小组的成员及其分工 （一）治疗小组的成员 治疗师、教练员、领马人、伴行者等，其他还可以有康复医师、语言治疗师、心 理治疗师、职业治疗师、社会工作者、马房管理员、马术教练、兽医等。 （二）治疗小组的分工 1.教练员负责马匹与团队成员的教导，并负责治疗过程的安全进行。 2.治疗师负责评定坐骑者的能力，对患儿执行训练计划。领马人／调教员要确保 马的行为能适应训练活动。 55 3.伴行者志愿者或儿童父母担任，跟在马的旁边预防患儿落马并维持治疗中的正 确姿势。 三、治疗性骑马方法 （一）马的选择 北美骑马治疗中马匹的身高约 145－157cm，年龄为 8～16 岁，臀部要柔软 有弹性，且协调性佳，以提高其平衡能力；脚要直，节律规整，才具有优雅的步 态。 （二）训练时间 一般一节训练课程持续时间约为 50～60min，在马鞍上的时间不能超过 20～ －30min，每周训练 1～2 次，10～12 周为一个疗程。 （三）课程内容 刷马与配鞍上马、热身准备活动、骑马训练、卸鞍刷马、团体游戏。 治疗性骑马训练需要依从传统康复训练流程进行。首次训练前进行初期康复 评定，在整个疗程结東时要完成末期康复评定。中间评定可间隔 3-6 个月或者更 短的时间。长期康复目标必须具有很强的功能性个体化特征，并且与患儿的家庭、 学校或工作环境密切相关。 四、治疗性训练方法 （一）正确的坐骑姿势 1.上肢自然下垂向前，下肢髋、膝、踝部的屈曲，刚好可以抑制原始反射释放的 痉挛模式（如偏瘫） 。 2.患儿骑跨在宽阔的马背上，小腿及膝部贴附于马背的两侧，这样髖关节外展， 大腿肌肉得以充分牵拉，再加上马的节律性运动在局部产生类似按摩温热的作用 （马的体温比人一般要高 1～2℃） ，对多数大腿内收肌痉挛（如脑性瘫痪）的患 儿有明显的疗效。 （二）矫正姿势的训练 56 治疗师可以改变马的速度或方向以增加刺激类型和强度，如马的步长加长会 诱发骑马者躯干屈曲的反应，若步长变短，则会诱发骑马者躯干伸直的反应，若 采取长短交替的步态则会使骑马者整合对屈曲、伸直的控制能力。 （三）增强躯干的控制能力的训练 对中、重度障碍的患儿，绝大部分的时间会选择慢步，其速度约为 100～120 步／min。 （四）感统训练 改变马运动的节律和方向，加速／减速慢走；在马上仰卧、俯卧的姿势强化 了触觉、压力觉并易化了姿势反应，像一个柔软的洋娃娃趴在马背上时，促进了 髋部和肩胛带同时收缩；在行走的马背上做转换活动（面朝前坐着、两腿在一侧 坐着、背向前倒骑着）；闭上眼睛以增加前庭器官的输入；边骑马边从各个方向 抓东西（治疗球、套圈等） ，促进躯干的旋转、重心转移，同时操作两件事情的 整合能力。 五、骑马机在脑瘫儿童康复中的应用 骑马机：有模仿马匹的“8 字形动作”给身体提供不同方向的重心转移。 图 5-1-1 （一） 痉挛型脑瘫的训练内容 多选择“程序模式”菜单。摆动强度由弱到强。时间控制在 20-30 分钟。 57 （二）徐动型脑瘫儿童的训练内容 选择“运动模式”菜单。摆动强度中等，时间控制在 15 分钟。 （三）马背游戏内容 1.针对于年龄小，肢体功能较差的儿童：马背上唱儿歌，在唱歌时，融入引导式 教育的节律性语言。 2.对于年龄稍大，功能好一点的儿童 ：马背上的棍棒操、套圈、投篮、抛球游 戏。 注意事项：对四肢瘫儿童，治疗性骑马则可能加强他的代偿方式而不是诱发出正 常的姿势反应。 六、骑马机的临床应用 （一）对姿势的控制 改善姿势的控制和的协调性、姿势和骨盆移动缺陷、下马后的步态和平衡能 力。 （二） 对躯体运动功能 可以改善患者的粗大运动功能，减轻运动障碍；模拟人类行走时骨盆运动； 促进腰推、骨盆和关节的活动；促使肌肉的张力正常化；促进头、躯干姿势控制 的发育；改善身体的耐力和对称性；强化心肺功能等。 （三）感觉统合 患儿有效地运用肢体与环境互动，是选择、增强、抑制、比较，与其他各系 统感觉相互关联的功能。 （四）认知、心理和社会方面 镇定、放松、改善语言、注意力、情绪和行为。增加空间位置感，提高社交 与沟通能力。 七、马术治疗的适用人群和适应症 中到重度神经运动功能障碍的儿童和成人 （一）适于马术治疗的障碍特点 58 肌张力、反射异常；感觉运动、平衡、协调、移动、交流、口部运动功能障碍； 姿势不对称、姿势控制不良。 （二）适应症： 自闭症、发育迟滞；染色体异常或缺如、感觉统合失调；脑性瘫痪、脑损伤； 脑血管意外/卒中；功能性脊柱侧弯：脊柱侧凸、脊柱后凸、脊柱前凸；多发性 硬化/神经肌肉功能障碍。 八、马术治疗的禁忌症 耐力不足、严重感觉缺损、严重行为问题，可能伤马或其他人；因马或马场 环境引起过敏或气喘；正在使用抗凝血治疗或容易有血栓、惧马、发作而药物尚 未控制；选择性脊神经后根切断术后不足 12 个月；脊椎和关节或下肢关节活动 度不足以致无法舒适地坐在马背上、关节脱臼和其他疾病未经医师许可者等。 59 第六章 Vojta 疗法 Vojta 运动发育治疗法，简称 Vojta 疗法，是德国学者 Vaclav Vojta 博士 经过多年研究创立的治疗法。它是让患者取一定的出发姿勢，对身体特定部位（诱 发带）给予压迫刺激，诱发出反射性俯爬与反射性翻身两个移动运动的促进手法 的总称。这种方法是通过对身体一定部位的压迫刺激，诱导产生全身性的、协调 化的反射性移动运动，促进并改善患儿的运动功能，因而又称为诱导疗法。 第一节 理论基础 一、概 述 Vojta 疗法应用范围广，从新生儿到年长儿都可以利用，是早期康复治疗效 果较好的方法。该治疗方法手法简单，容易掌握，在治疗中可培训家长，便于开 展家庭疗育。肌张力较强的患儿，治疗 1 周后就可以出现效果，特别是早期治疗， 效果更好。Vojta 疗法不需要复杂价格昂贵的设备，只需要一个温暖、光线充足 的场所和一张治疗台，经济适用，因地制宜，有条件的患儿可住院由专职训练师 进行，没有条件的患儿可培训家长进行家庭疗育，定期到康复医院复诊。 Vojta 疗法从神经运动生理学的观点出发，促进反射性翻身与反射性俯爬两 个移动运动的完成与协调发展，通过移动运动反复规律地出现，促讲正常反射通 路和运动．抑制异常反 射通路和运动，达到治疗目的。 （一）阴性体征和阳性体征 1.当中枢神经系统受到损伤时会出现以下两种体征 （1）阴性体征：是指正常情况下应该出现的功能因素即正常因素的减弱 或消失，具有代表意义的有翻正（立直）反应和平衡反应。 （2）阳性体征:是指在患儿身上出现了正常情况下并不出现的因素即异 常因素。具有代表意义的是病理反射如 Babinski 征。另外还有与运动有关的紧 张性反射 60 群，如对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性预反射、紧张性迷路反射 Mom 反射 等等。如果这些因素残存并在患儿身上占主导地位，将影响患儿的运动发育。 2.异常因素可分为如下两种类型 （1）原始反射：这些反射在新生儿及乳幼儿期一过性出现，在生后 3－6 个月消 失，是脊髓、脑干水平的反射。当神经系统的上位中枢受损不能发挥正常功能时， 则下位中枢占主导 地位，因而下位中枢所支配的反射群出现了消失延迟或残存。 （2）正常发育过程中不出现的因素，如不随意运动、震顫等。 3.中枢神经具有两种功能即促进功能与抑制功能。脑的症状是正常功能减弱或消 失即阴性体征消失，异常功能出现即阳性体征出现的疾病，所以治疗脑瘫的原则 是：抑制异常运动和姿势，即抑阳性体征的出现，同时促进正常运动功能的恢复， 即促进阴性体征的恢复，抑制异常恢复正常运动功能是 Vojta 治疗脑瘫的主要 原则。 因为这两种功能互相影响，当异常功能占优势时，就会阻止正常功能的发育，如 果异常功能固定下来，就形成脑瘫，所以 Vojta 疗法就是通过一定手法，诱发移 动运动，使患儿反复学习体会正常的移动运动，加深记忆形成正常运动的反射通 路，恢复正常运动功能，即促进阴性体征再现。 4.综合上述总结出治疗脑性痪的基本方针 （1）促进正常因素。 （2）抑制异常因素。 （3）同时应用前二者。 正常因素与异常因素间有竞争关系，当一方占优势时，另一方会成为劣势。异常 因素长期存在并固定化会妨碍正常因素的出现，因此要根据患儿的实际情况决定 治疗方针。 (二)神经系統的层次性和可塑性 神经系统的构造是有一定层次的，按照脊髓、延脑、桥脑、中脑、间脑、皮 质下、皮质的顺序，下位中枢受上位中枢统一控制，有高级中枢参与调节才能形 成高级的姿势与运动。脑损伤、上位中枢发生器质性异常时，运动由下位中枢控 制，由于失去上位中枢的抑制作用，而出现下位中枢的释放现象，出现异常的姿 61 势与运动。脑瘫病儿残存的非对称性紧张性颈反射（ATNR）、紧张性迷路反射（TLR）、 原始反射等就说明了这个问题。由于这种原始的紧张反射群的存在，影响了正常 姿势与运动的发育，正常的姿势与运动不能出现，因而表现为异常的姿势与运动。 因此，Vojta 疗法通过促进移动运动的促进手法促进正常运动功能形成，从而抑 异常姿势、异常运动的出现，阻断恶性循环，防止关节挛缩变形，达到治疗脑的 目的。 脑的可塑性，指脑的适应能力，即脑可在结构与功能上修改自身，适应改变 了的客观现实，使脑损伤有恢复的可能。它包括神经发生和突触发生。年龄越小， 脑的可塑性越大。它是脑损伤后运动功能恢复的解剖学基础，主要是指从一个神 经细胞的胞体、树突及轴突长出树突芽或轴突芽，这些芽向空白区生长。神经细 胞的出芽有两种，一个是再生性出芽，一个是侧支性出芽，且以侧支性出芽为主， 即从未受损伤的神经轴突上长出新的轴突芽，向病变部位轴突变性的空缺内生长， 在中枢神经系统失去神经支配作用的部位出现侧支芽，当新的轴突芽长到原来失 去神经支配的部位时，就可以建立起新的突触联系，恢复兴奋传递，发挥代偿作 用。 Vojta 疗法，通过诱导刺激，不断强化突触的传递功能，促进递质释放，增 加交触电位，激活或建立新的突触联络，恢复正常的移动运动功能。神经系统的 反馈调节种类很多，主要是反射活动的反馈调节，Vojta 诱导疗法正是利用反馈 的调节作用治疗脑瘫。Vojta 利用患儿身体上的诱发带，不断地给予压迫性刺激， 一个刺激发动一次反射，效应器的兴奋必然又刺激本身的感受器发出冲动进入中 枢，这个继发性的传人冲动对维持与纠正反射活动的进行有重要作用。每个反射 都是链锁反射，在诱发带上的一个刺激发动一个反射，反射的效应又成为新的刺 激，再次引起新反射活动，使反射链锁状进行下去。Vojta 疗法反复诱导出的反 射性移动运动，在中枢建立新的投射区，不断地促进皮质内运动代表区及神经核 团的形成和完善。由于反复强化刺激使诱导出的移动运动模式得到记忆和加强， 从而通过反馈调节达到治疗目的。 62 第二节 基 本 技 术 一、Vojta 姿势反射 Vojta 用于早期诊断性与脑损伤性疾病的 7 种姿势反射，统称 Vojta 姿势反射。 Vojta 姿势反射是指婴儿身体的位置在空间发生变化时，患儿本身所采取的应答 反应及自动动作，是 Vojta 博士用于早期诊断的手段。 Vojta 姿势反射的中枢在中脑的红核、黑质及其周围的网状结构。大脑皮质、 锥体外系及小脑也参与该反射，起相互协调与抑制的作用。正常小儿的姿势反射 应答反应有一定的规律性，通过 Vojta 姿势反射检查可判断正常与异常，判断小 儿发育水平。这种反应性随着月龄的増长表现出一定的规律与特点，所以检查 Vojta 姿势反射，可以早期发现异常，早期诊断脑瘫。Vojta 姿势反射，检查方 法简单，可准确反映神经系统的功能，是一种较理想的检查方法。 二、Vojta7 种姿势反射 （一）拉起反射 1.诱发方法：患儿取仰卧位，头正中，检查者面对患儿，把两手拇指从小儿手 掌尺侧伸入小儿的手掌中，用其余四指固定小儿脑部，注意勿触碰小儿手背。当 检查者确定小儿发生手握持反射后紧紧地握住检查者的拇指时，将小儿用力从床 上拉起，使躯干与床面成 45°时，观察小儿头部与下肢的变化。 2.正常反应分五相（图 4－5－3）： I 相：小儿头背屈，两下肢轻度外展屈曲。出现时期：0－6 周。 Ⅱa 相：拉起时，躯干屈曲，头致在上部躯干廷长线上，双下肢稍向腹部屈曲。 出现时期：7 周～3 个月。 Ⅱb 相：拉起时躯干进一步屈曲，头颈前屈，下颏抵胸，双下肢屈曲，大腿可抵 腹部。标志着第二屈曲期发育成熟。出现时期：4－6 个月。 Ⅲ相：躯干伸展，用坐骨结节支撑体重，肩外展，被拉起时，上肢屈曲有用力的 表现，头抬高，下肢半屈曲半伸展，并略抬高。出现时期：7－8 个月。 Ⅳ相：躯干伸展充分，以骶椎为轴，上肢用力主动拉起，下肢轻度外展，伸展不 63 动，足背屈，足跟贴床。出现时期：9－12 个月。 3.异常反应： （1）拉起时，头向后方呈极度背屈状态，多为肌张力低下型（图 4－5－4a） 。 （2）头极度背屈，下肢硬性伸展，拉起时呈角弓反张状态，似拱形桥，所以又 称桥状拉起 （图 4－5－4b） 。 （3）脊柱与四肢硬性伸展，拉起时全身似木棒，无髋关节的分离动作，又称棒 状拉起（图 4。 （4）头背屈，上肢极度屈曲（图 4－5－4d） 。 （5）各相指标较同儿延迟。 （二）立位悬垂反射 1.诱发方法：小儿取俯卧位，检查者双手扶持小儿腋下，将小儿垂直提起，注意 不要触 碰小儿背部，注意观察两下肢动作反应。 2.正常反应分三相（图 4－5－5）： Ⅰa 相：两下肢呈弛缓性半伸展，半屈曲状态。出现时期：0－3 个月。 Ib 相：两下肢主动屈曲向腹部。出现时期：4－7 个月。 Ⅱ相：两下肢主动地自由伸展。出现时期：7－12 个月。 3.异常反应： （1）双下肢内收、内旋、硬性伸展，交叉尖足，多见于痉挛型脑瘫（图 4－5－ 64 6a） （2）两侧下肢一侧伸展，一侧屈曲，这是受非对称性紧张性颈反射的影响所致 （图 4－5－6b） 。 （3）上肢伸展，下肢屈曲，或上下肢全呈屈曲状态（图 4－S－6c）。 （三）俯卧位悬垂反射 1.诱发方法：小儿取俯卧位姿势，检查者用双手掌扶持小儿腋下并呈水平状提起， 观察头部、躯干及四肢的变化 2.正常反应分三相（图 4－5－7）： I 相：头、躯干、四肢依重力呈自然下垂及轻度屈曲状态。出现时期：0－6 周。 Ⅱ相：头颈伸展达躯干延长线上，脊柱略伸展，四肢呈轻度屈曲状态。出现时期： 65 7 周～4 个月。 Ⅲ相：头颈、躯干对称性伸展，6 个月时伸展能到尾部。上肢自由伸展，下肢轻 度屈曲或伸展。出现时期：4～12 个月。 3.异常反应： （1）手握拳吃手，上肢屈曲紧贴胸部，下肢硬性伸展（图 4－5－8a）。 （2）上下肢均呈伸展状态，这是由于受紧张性颈反射的影响所致（图 4－5－8b） 。 （3）头与四肢下垂，脊柱上凸，呈倒“U”字形，多为肌张力低下型脑瘫，或者 脊髓性肌营养不良疾病的特点（图 4－5－8e）。 （4）头背屈、脊柱与下肢呈硬性伸展、下肢交又、尖足、角弓反张（图 4－5－ 8d）。 （四）Collis 水平反射 1.诱发方法：使小儿仰卧位或者侧卧位，手指伸开，检査者位于小儿身后或一侧， 一手握住一侧上臂，另一手握住小儿下肢大腿根部，从检査台上向上水平提起， 观察另一侧上下肢的姿势变化。 2.正常反应分四相（图 4－5－9）： Ia 相：上肢突然伸展，手指张开呈拥抱反射样，头部下垂，下肢呈屈曲状态。 出现时期:0－6 周。 66 Ib 相：手指张开但不呈拥抱反射样，上肢轻度屈曲或伸展，头颈伸展与躯干平 行。出现时期:7 周-3 个月。 Ⅱ相：手指张开支撑在检查台上，下肢稍弯曲或略伸展。出现时期：3－8 个月。 Ⅲ相：上下肢对检査台都呈支撑动作。出现时期：6-12 个月。 3.异常反应 （1）头背屈、手握拳紧贴胸部，上肢呈屈曲状态（图 5－10a） 。 （2）上肢呈拥抱反射样动作，上肢伸展、下肢也伸展（图 4－5－10b） 。 （3）上下肢伸直，但无支撑样动作（图 4－5－10c） 。 （五）斜位悬垂反射 1.诱发方法：小儿取俯卧位，检査者用双手握住小儿胸腹部垂直上提，然后迅速 67 向一侧倾斜，观察上侧上下肢和头部及躯干的变化。 2.正常反应分五相（图 4－5－11） ： I 相：上肢呈拥抱反射样动作，上侧下肢屈曲，足背屈、内旋、趾张开；下侧下 肢伸展，足背屈、外旋、趾屈曲；脊柱侧弯上凸。出现时期：0～10 周。 Ⅰ相：这是Ⅰ相与Ⅱ相的过渡期，表现为上肢呈拥抱反射样，下肢屈曲，头颈部 较 1 相略伸展。出现时期：2．5－5 个月。 Ⅱ相：四肢对称屈曲，手指伸展，下肢屈曲略外展，足呈中间位，略外展。出现 时期：4／5～6／7 个月。 Ⅱ相：为Ⅱ相与Ⅲ相的过渡相，上肢稍外展，下肢缓慢地屈曲或伸展。出现时期： 7／8~9 个月。 Ⅲ相：头部立直，上侧上下肢充分伸展、外展，下侧上下肢轻度屈曲。出现时期： 8／9～12 个月。 3.异常反应： （1）上肢呈拥抱反射样姿势，下肢呈硬性伸展状态（图 4－5－12a）。 （2）手紧握拳、紧贴胸部，下肢伸展（图 4－5－12b）。 （3）上肢屈曲，吃手，下肢硬性伸展（图 4－5－12e） （4）头背屈，肩后伸，上肢伸展。下肢内收、内旋、交又、尖足（图 4－5－12d）。 68 （5）头下垂，脊柱上凸，上下肢呈弛缓性伸展状态。 （六）Collis 垂直反射 1.诱发方法：小儿取仰卧位，检查者位于小儿头上方，用手握住小儿一侧大腿， 待肌紧张发生后，向上迅速提起，使小儿呈垂直倒立姿势，观察另一侧下肢的反 应。然后再检查另一侧。 2.正常反应分两相（图 4－5－13） ： I 相：自由侧下肢屈髖、屈膝呈 90°的姿势。出现时期：0－～3 个月。 Ⅱ相：髋关节屈曲、膝关节伸展，上肢呈保护性伸展反射样，出现双手支撑动作。 出现时期：6／7－12 个月 3.异常反应 （1）自由侧下肢呈硬性伸展姿势，尖足，上肢屈曲或伸展，这种异常反应最多 见，多为痉挛型脑瘫的特点（图 4－5－14a） 。 （2）自由侧下肢呈屈曲状态（图 4－5－14b）。 （3）肌张力低下患儿呈倒垂状时，无头、须、躯干的伸展。无双手的保护性伸 展动作，自由侧下肢呈弛缓性伸展或屈曲状态（图 4－5－14c） 69 （七）倒位悬垂反射 1.诱发方法：小于 5 个月的小儿取仰卧位，大于 5 个月的小儿取俯卧位，足底向 着检査者，躯干与检査者垂直，检查者双手分别握住小儿的两侧大腿，迅速上提 呈倒位悬垂状，观察小儿头、颈、躯干的伸展状态以及上肢与躯干的夹角。 2.正常反应分五相（图 4－5－15） ： Ia 相：小儿头朝下呈倒位悬垂后，上肢出现拥抱反射样，头颈部无伸展动作。 出现时期：0－1．5 个月。 Ib 相：两上肢呈拥抱反射伸展相动作，上臂与躯干成 90°角，头正中略有伸展， 髋关节稍屈曲。出现时期：1，5－3 个月。 Ⅱ相：头、颈、躯干伸展，直到胸腰部，髖关节伸展，上臂与躯干成 135°角。 70 出现时期；4／56 个月。 Ⅲ相：头、颈、躯于伸展，直到骶尾部，上肢伸展有保护性伸展反射样动作，上 臂与躯于成 170°角。出现时期：6／7－12 个月。 Ⅵ相：自发的随意运动，当小儿呈倒位悬垂后，躯干屈曲，有主动抓住检査者的 抓人动作。出现时期：9－～12 个月。 3.异常反应 （1）手紧握拳，上肢屈曲紧贴胸部，头、颈、躯于无伸展动作（图 4－5－16a） （2）双手伸展，肩后退，上肢向后呈非对称性姿势（图 4－5－16b）。 （3）上肢屈曲于胸前呈吃手样动作（图 4－5－16c） 。 三、意义 Vojta 根据发育规律，将婴儿姿势发育分 4 期。第 1 屈曲期：0～6 周；第 1 伸展期：6 周~4 个月。第 2 屈曲期：5~8 个月；第 2 伸展期：9~12 个月。Vojta 反射实际上也是一种婴儿反射，随着神经系统的不断发育及年龄增长，有明显的 消长规律。该反射出生时存在，但尚不完善，随着中脑及大脑皮质的不断发育成 熟及立直反应与平衡反应的出现而不断完善。 0～3 个月的婴儿主要受原始反射的支配，在姿势反射的反应中除了 Moro 与 紧张性颈反射样应答反应之外，多数是依重力下垂无明确反应。4-6 个月的婴儿 71 由于有了立直反射及第 2 屈曲期的到来，姿势反射才明确出现，以屈曲的应答反 应为主。7 个月以后的婴儿，由于平衡反射的出现及第 2 伸展期的到来，姿势反 射更加完善，主要以伸展的应答反应为主。通过 Vojta 姿势反射的检查，可以综 合判定小儿姿势反应龄，从中判断发育迟滞及异常反应者，从而查出中枢性协调 障碍或脑性瘫痪患儿。 四、中枢性协调障碍 中枢性协调障碍（ZKS）是 Vojta 为早期诊断脑性瘫痪提出的概念，是一种 症候学的辅助诊断手段。正常婴儿对姿势的变化都具有反应的能力，称为姿势反 应性，这种反应性在新生儿时期就已经形成。它是通过中枢神经协调作用实现的， 如果中枢神经损伤，这种协调作用就会发生障碍，导致姿势反应性异常，出现异 常的姿势及异常的运动，形成脑性瘫痪。所以，中枢性协调作用对各种外界刺激 产生正常反应起关键作用。因此，中枢性协调障碍被 Vojta 博土作为早期或超早 期诊断脑性瘫瘓的新念提出，目前已被各国专家学者认可和采用，已将中枢 性协调障碍作为一个新的诊断名称应用在脑损伤性疾病中。实际上中枢性协调障 碍是指具有姿势反应性异常的脑瘫危险儿或脑损伤危险儿。中枢性协调障碍新概 念的提出，利于脑性瘫痪等脑损伤性疾病的早期诊断，做到早期治疗，对减少伤 残、提高治愈率十分有利。所以， Vojta 提出的中枢性协调障碍为广大脑损伤 儿开辟了一条早期康复的途径。中枢性协调障碍的诊断依据主要根据 Vojta7 种 姿势反射进行诊断：1．有 1～3 种反射异常，可诊断为极轻度中枢性协调障碍。 2．有 4～5 种反射异常，可诊断为轻度中枢性协调障碍。3．有 6～7 种反射异常， 可诊断为中度中枢性协调障碍。4．有 7 种反射异常并有肌张力异常为重度中枢 性协调障碍。 72 第二节 基本治疗技术 Vojta 治疗手法包括反射性俯爬与反射性翻身两种移动运动。这两种移动运 动是人类系统发生中最原始、最基本的全身移动形式。在治疗时为了激活这种功 能， Vojta 利用一定的出发姿势、一定的诱发方法，在患儿身体上一定部位的 诱发带上给予刺激，诱导出移动运动，以下分别介绍这两种移动运动。 一、反射性俯爬 反射性俯爬，是在俯卧位姿势下，促进头部回旋上抬、肘支撑、手支撑、膝 支撑等功能，以及促进爬行移动的刺激手法。 （一）出发姿势小儿取俯卧位，头、颈、躯干在一条直线上，颜面向一侧旋转 30°，头略前屈，前额抵床。颈部伸展，肩胛部、髖部与床面平行。颜面侧上肢： 肩关节外旋上举 110°～135°。肘关节屈曲 40°，手在肩的延长线上，手指半 张开。 后头侧上肢：肩关节内收内旋，位于躯干一侧。肘关节伸展，前臂内旋。手指呈 自然半伸展状态。颜面侧下肢与后头侧下肢：髋关节外展、外旋 30°，膝关节 73 屈曲 40°，踝关节取中间位跟在坐骨结节的延长线上（图 4－5－17a） 。 （二）诱发带与刺激方向 1.主诱发带分布在四肢远端（图 4－5－18a、4－5－19a）： 颜面侧上肢肱骨内上髁：向肩胛骨的内侧、背侧、尾侧 3 个方向给予刺激。 颜面侧下肢股骨内侧髁：向股骨方向的内侧、背侧进行压迫刺激。 后头侧上肢前臂桡骨茎突上 1cm 处：向外侧、背侧、头侧 3 个方向给于刺激，与 上肢外展、前臂移动相对抗。后头侧下肢跟骨：向膝关节方向的内侧、腹侧、头 侧 3 个方向给予刺激。 2.辅助诱发带分布在躯干伸肌群部位（图 4－5－18b、4－5－19b），共有 5 处， 使用辅助诱发带的目的有二：ー为促进肌肉收缩活动；二为对移动运动给予抵抗， 调节运动方向，加强肌肉持续性收缩。在利用主诱发带刺激后出现反应时，才可 以使用辅助诱发带。详述如肩胛骨内缘下 13 处：向颜面侧肘关节方向的头侧、 外侧、腹侧 3 个方向给予刺激，使内收肌放松，肩胛骨内收。颜面侧髂前上棘： 向内侧、背侧、尾侧 3 个方向给予刺激，使腹斜肌收缩，下肢屈曲。后头侧臀中 肌处：向颜面侧膝关节内侧、腹侧、尾侧 3 个方向给予压迫刺激，利于臀中肌 收缩，髖关节内收、外展。后头侧肩峰：向内侧、背侧、尾側给予抵抗，使胸大 肌伸展。后头侧肩胛骨下角下 7～8 肋间：向颜面侧肘关节内侧、腹侧、头侧给 予压迫刺激，使肋间肌与横膈伸展。 （三）诱发反应 1.颜面侧上肢的反应： 肩关节：可使肩胛骨内收固定。由于斜方肌下部及前锯肌、菱形肌收缩，使肩胛 固定，肩关节上抬、内收、外展或呈中间位，肩关节向后移位。由于三角肌后头、 肱二头肌、大圆肌、背阔肌收缩，使肩关节向后移动。由于胸大肌、喙肱肌、肩 胛下肌等肩胛带内收肌的收缩，使肩胛提高、肩关节抬高。使肩胛内旋、外旋动 作协调，由于冈上肌与冈下肌收缩，使肩关节内旋、外旋的动作保持协调状态。 三角肌、肱二头肌收缩，使肩关节稳定。肘关节：由于肘肌（肱二头肌、肱桡肌、 肱肌）收缩，使肘关节屈曲，并保持中间位置。前臂内旋：腕关节掌屈、背屈， 由于前臂肌肉协调性收缩所致。拇指外展：由于手部肌肉、骨间肌、屈指深肌、 屈指浅肌的收缩，使拇指外展。 74 2.后头侧上肢的反应： 肩胛水平位前举：这是由于斜方肌上部、三角肌肩峰部与前锯肌收缩所致，并产 生了固定作用。肩关节外展外旋上举：由于三角肌锁骨部、胸小肌及冈下肌的收 缩，使肩关节外展、外旋并上举。肘关节屈曲：由于肘关节屈肌肱二头肌收缩， 使肘关节逐渐屈曲，最大可达 90°的屈曲状态。腕关节：由于腕部手指关节肌 肉的协调作用，出现掌屈、背屈、小指伸展、拇指外展的动作，最大可背屈 90°。 总之后头侧上肢的反应是：从出发姿势开始，手背贴床，逐渐改变角度，向头部 移动，经过腋下，手掌贴床，拇指外展，手指张开，出现支撑上部躯干的动作， 由于诱发了肩关节与肘关节的运动，出现上肢向前方移动的运动。 3.颜面侧下肢的反应：髋关节外展、外旋、屈曲 90°，这是由于刺激股骨内侧 髁，使髋关节屈曲运动加强，形成外展、外旋状态。膝关节屈曲：由于大腿后侧 肌群的作用，股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌的作用，使膝关节屈曲，起支 撑作用。骨盆抬高：由于膝关节的支撑作用，大腿内收而使骨盆抬高。 膝关节屈曲，起支撑作用。骨盆抬高：由于膝关节的支撑作用，大腿内收而使骨 盆抬高。踝关节背屈：由于胫前肌、小腿三头肌、胫后肌互相协调作用，使踝关 节背屈。颜面侧下肢的反应：从出发姿势下肢的半屈曲状态开始，由于刺激与压 迫了同侧股骨内侧髁，反射性引起髋关节、膝关节屈曲及外展，以及使髋关节屈 曲、外展、外旋，膝关节屈曲，使膝关节向腹部靠近，骨盆抬高，用膝关节支撑， 踝关节背屈，为移动运动的起立功能、相运动与调节功能建立了基础，这种移动 运动，可由于对跟骨刺激而诱发形成条件反射后，一刺激立刻就出现反应，与逃 避反射相似。 4.后头侧下肢的反应：后头侧下肢出现的反应在新生儿阶段就是一种踢蹬动作。 后头侧下肢的反应是一种局部反应，远隔反应难以引出。其主要反应为：由出发 姿势的下肢屈曲开始，受刺激后，髖关节、膝关节出现伸展动作，表现为训练师 按压的足跟出现伸展动作，用脚蹬床面向前移动，与颜面侧下肢发生交互运动， 形成俯爬移动运动。 5.头颈部反应及其他反应：在颈部给予刺激，与四肢的主诱发带刺激，共同引起 颈肌反应，从头部向一侧回旋的出发姿势开始，逐渐变成中间位，然后向对侧旋 转；由于对这种旋转给予了一定的抵抗刺激，所以头部出现上举动作；如果继续 75 给予抵抗时，头部可保持一定姿势，促进颈部伸肌群持续收缩、头上举。 伴随头部旋转、上举，脊柱也发生旋转动作，出现颜面侧脊柱短缩，这是由于腰 方肌、背阔肌收缩的结果；由于腹肌、肛门括约肌的收缩，常常出现排尿与排便。 （四）反射性俯爬移动运动标准反应模式在主诱发带与辅助诱发带上压迫抵抗刺 激，出现的反应是典型爬行动作。由出发姿势开始，颜面侧的上肢，由于肩胛内 收、肩关节向后移位，因而肩关节后伸并抬高。后头侧的上肢，因斜方肌上部、 三角肌与前锯肌作用，肩胛在水平位出现上举，使后头侧上肢向前；小指伸展， 拇指外展，形成向前的移动运动。后头侧下肢伸展，使头向另一侧旋转，颜面侧 下肢屈髋、屈膝 90°，骨盆抬高，下肢向前移动。这种颜面侧上肢向后、后头 侧上肢向前、头向对侧旋转、颜面侧下肢屈曲、后头侧下肢伸展的移动运动反复 规律地出现，就是反射性俯爬移动运动标准的反应模式（图 4－5－17、4-5－20） 。 通过主诱发带与辅助诱发带的反复刺激，最终的目的就是要诱导出这种反应，复 活人类在种系发生中早就存在的移动潜能。 （五）意义：以上的各种反应，使患儿产生反射性俯爬运动模式，是一个从出发 肢位，经过中间肢位到终了肢位的过程（图 4－5－17）。是一种作为反射性移动 运动的交替性俯爬运 动模式，是一种综合的、协调的复合运动。 （六）反射性俯爬移动运动的其他类型诱发反射性俯爬移动运动的方法很多，除 了以上介绍的 R－K 之外，还有其他的方法，现介绍如下： 1.R－K，法：该法的出发姿势与 R－K 完全相同，不同的是，主诱发带选用面侧 76 肱骨内上髁，后头侧跟骨，辅助诱发带选用肩脚骨下角或肩脚骨内侧缘下 1／3 处等 3 个以上的诱发带，由 2 位训练师完成。注意当肩胛局部呈内收抬高，颜面 侧上肢向后移动时，训练师一定要固定好肱骨内上髁，并以此为支点，促进肱二 头肌、肱三头肌收缩由向心性收缩向离心性收缩转变，以促进移动运动的进行， 这时颜面侧下肢也出现屈曲伸展反复进行移动运动。 2.R－K2 法：该法也是在 R－K 法的基础上为了不同的治疗目的而变化的方法， 共有以下两种： （1）R－K2A 法：用于上半身障碍严重的患儿，如上肢不能支撑，头部不能上抬， 颈部不能竖直的患儿。出发姿势：患儿俯卧于治疗台一端，两下肢从髖关节处游 离在治疗台下方，头部向一侧旋转 30°，前额抵床，颜面侧上肢外旋上举，肘 关节屈曲与 R－K 相同。主诱发带选用颜面侧肱骨内上髁，辅助诱发带选用后头 侧肩胛内侧缘下 1／3， 或者后头侧髂前上棘处，反应与 RーK 相同（图 4－5－21） 。 （2）R－K2B 法：本法适用于下半身症状重于上半身 症状的忠儿，如下肢硬性伸展，交互性屈曲仲嚴困难的 思儿，或者骨盆抬高困难，膝关节支持功能障碍时利用 出发姿势：除颜面侧下肢屈曲于患儿腹部下方之外，其他与 R－K 相同。 主诱发带：颜面侧肱骨内上髁，后头侧跟骨。 辅助诱发带：后头侧響中肌、髂前上棘、诱发下肢图 4－5－21 反射性佛限 R－ KA 法屈曲、抬高骨盆。在治疗时可根据患儿的障碍情况和治疗目的选择主、辅 诱发带，如为促进肩胛带与骨盆抬高，可选用肱骨内上髁；为促进肘、膝支撑可 选用颜面侧臂中肌；为促进骨盆上抬可选用髂前上棘；为促进下肢交互运动，可 77 选用跟骨、股骨内侧髁（图 4－5－22）。 （3）R－K 变法：RーK 变法（ Erste position）简称 E－Po。R－K 变法与 R－K 法的不同之处是出发姿势的区别，故又称位置变法。出发姿势：头部、上肢与 R －K 完全相同，不同之处是双下肢屈曲于腹部下方，俯卧于治疗台上、足背距治 疗台一端之外 2cm 主诱发带：颜面侧肱骨内上髁。辅助诱发带：后头侧肩胛骨内 侧缘下 1／3 或髂前上棘处。此法适用于较大患儿，躯于调节能力差，骨盆抬高 困难，膝支撑障碍，下肢硬性伸展，或交互运动障碍的患儿。此法可促进抗重力 伸展，促进下肢的支撑及爬行移动的起立，促进踝 关节背屈，纠正尖足及趾内收（图 4－5－23）。 二、反射性翻身 （一）出发姿势患儿仰卧，头部正中或向一侧旋转 30°，颈部伸展、头部略前 屈，颜面侧上 肢伸展、后头侧上肢屈曲，或者两侧上肢呈自由伸展姿势。两侧下肢轻度外展、 外旋，髋关节 与膝关节星呈轻度屈曲状态，头部、颈部、躯干成一条直线。 （二）诱发带 1.主诱发带：在颜面侧胸部，乳线（锁骨中线）上，膈肌附着处附近，也就是从 乳线画直线，与第 7、8 肋间（相当于剑突水平）画一横线的交点，约相当于在 小儿乳头下两横指与乳头外侧一横指交点处。可以上下左右移动 1cm。向躯于内 侧、背侧、头侧三个方向给予压迫性刺激。治疗时训练师多用拇指尖端与诱发带 78 部位呈近于垂直的方向，持续性地由小到大给予刺激。注意指甲必须剪短，手指 不可来回移动，以防止引起疼痛。 2.辅助诱发带 （1）后头侧肩峰：向主诱发带方向给予刺激。 （2）下颌骨：向颜面方向给予压迫刺激（图 4－5－24） 。 （三）诱发反应 1.局部反应：由于直接按压刺激使 7ー8 肋间肌伸展，横膈扩张。由于肺部受压， 纵隔移动，腰肌、肌收缩而使骨盆抬髙，身体向对侧旋转。 2.远隔反应 （1）颜面侧上肢：肩关节：两侧肩胛骨水平内收，肩关节因小圆肌、冈下肌收 缩而外旋，因 三角肌收缩而外展。肘关节：由于肱二头肌的作用使肘关节屈曲 10°～15°。 腕关节：背屈或桡屈，手指呈半伸展状，颜面侧上肢类似拥抱动作，上肢向身体 对侧移动 (2）后头侧上肢：肩关节：轻度外展、外旋，由于前锯肌、三角肌、肩胛下肌、 冈上肌的作用，使支点逐渐向后头侧的肩部移动。上臂：受背阔肌、胸小肌作用， 呈内旋或中间位置。肘关节：轻度屈曲。腕关节背屈或桡屈，手指伸展。这时支 点由肩部移向肘部，用肘支撑，头部可见旋转动作。 (3）下肢反应：髖关节：屈曲约 90°，外展约 30°；膝关节：屈曲约 90°；踝 关节出现背屈（胫 前肌收缩）或跖屈（趾长屈肌收缩） 。由于腹肌收缩，使骨盆上抬，并向后头侧 旋转，完成翻身动作。 79 （四）反射性翻身移动运动标准反应模式反射性翻身移动的标准反应模式可以概 括为句话，就是典型的翻身动作。从出发姿势开始，训练师一手将患者头部向右 侧旋转 30°（以右侧为例），一手在右侧胸部主诱发带上向脊柱方向给予压迫刺 激，使脊柱向左侧突出，由此使右肋弓部与左髂前上棘间的距离缩短，左肋弓部 与右髂前上棘间的距离加大，使腹肌（左側腹外斜肌，右侧腹内斜肌）收缩，骨 盆向左侧旋转、双下肢屈曲、颜面侧骨盆抬高并向左侧旋转，左下肢伸展、右下 肢屈曲。右上肢伸展、肩关节水平内收，越过胸部翻向左侧。头部与躯干一起向 左側旋转成左侧卧位，完成翻身的移动运动（图 4－5－25） 。 （五）反射性翻身移动运动其他类型 1.反射性身 R－U2： （1）出发姿势：小儿侧卧位，两下肢伸展，下侧上肢外旋位，肘关节 90°屈曲 与胸廓平行上举，上臂伸展使肩关节与躯干成 90°角。上侧上肢肩伸展内旋， 肘伸展状态放于体侧。头颈伸展与脊柱成直线。 （2）诱发带及刺激方向：A．上侧肩胛带内缘下 1／3 处，向对側肘方向压迫。B．上 侧髂前上棘，向后方压迫。C．上侧股骨内侧髁，向同侧髋白方向压迫。D．下侧 肱骨内侧髁，向同侧肩胛带方向压迫。 （3）发生反应：上侧上肢：在肩关节固定的基础上，肩外旋、外展并举向对侧， 前臂回旋至外旋位，手出现桡背屈，手指张开。下侧上肢：以肘为支点的肩胛带 抬起机构出现，这时肩胛骨内收，背部位置稳定。肘轻度屈曲，前臂内旋，腕关 节桡背屈，手指张开。上侧下肢：关节由于内收与外展、内旋与外旋均协调，所 以处于中间位置，髋、膝关节屈曲，足也处于内、外旋的中间位，足趾张开。下 侧下肢：外展、外旋、伸展状态，出现以膝为支点的骨盆带抬起机构。足部出现 伴有小腿三头肌收缩的外旋位背屈，足趾屈曲。颜面、躯干、骨盆的上举回旋与 R－U 相同（图 4－5－26）。 80 各诱发带的适应证：上述 A 与 B 诱发带适用于小龄患儿，可诱发躯干的立直反应 及进一步翻身，由侧卧位向俯卧位。注意使下侧上肢上臂与躯干成 90°角，以 利于抬头、翻身后形成肘支撑。C 与 D 诱发带适用于年长儿，具体实施手技时， 训练师可将自己的下肢放于患儿两腿之间压迫固定下侧下肢，使上侧下肢置于训 练师腿上，训练师的腹部向前用力靠紧患儿背部，固定上侧上肢。两诱发带同时 应用，促进翻身，并能抑制两下肢交叉，促进脊柱伸展。A 与 B 及 C 与 D 诱发带 同时应用，两刺激方向相反，形成一平行的力的耦联。 3.反射性翻身 R－U （1）出发姿势：上肢与 R－U2 相同，双下肢屈曲，髋关节、膝关节均屈曲。 （2）诱发带及刺激方向：上侧肩胛骨下缘下 1／3 处，刺激方向向着腹部。另一 诱发带为下侧下肢股骨外侧锞，刺激方向是向着股骨头呈背侧、头侧、内侧三方 向，也就是两诱发带刺激方向相反。 （3）诱发反应：与 R－U2 相同，只是 R－U 更容易促进腹肌活动。 4.反射性翻身 R－U （1）出发姿势：侧卧位，上肢与 R～U2 相同，下肢有区别。上侧下肢髋关节屈 曲、膝关节屈曲，下侧下肢伸展、足跟与臀部成一直线。 （2）诱发带及刺激方向：上侧肩胛骨内侧缘下 1／3 处。另一诱发带为股骨内侧 髁，两诱发带给予相反方向的刺激。 （3）诱发反应：基本反应与 R－U2 相同，但 R－U4 更容易诱发出下肢的交互动 作。 81 六、临床应用 （一）进行 Vojta 手法治疗遵循要点 1.摆好正确的出发姿势。 2.给予刺激前要使欲促通的肌肉呈伸张状态。 3.给诱发带以压迫刺激，诱发全身反射性运动。 4.给诱发的反射性运动以抵抗，延长反应时间。 （二） Vojta 疗法基本要求 采用 Vjia 疗法治疗脑瘫儿时，必须注意以下要求： 1.按小儿生长发育规律，设计治疗目标，循序渐进地进行训练治疗。 2.治疗前必须明确患儿的诊断、分型、瘫痪的部位、疾病的严重程度。 3．医生与治疗师要精通本法理论与实际操作经验，要有指导、传授家长的能力。 Vojta 疗法要求家长参与训练，因为脑瘫患儿，需要治疗的时间较长，患儿不可 能全部住院治疗。家长参与后可开展家庭康复，家庭与医院结合效果更好。 4.治疗人员在治疗训练前，要与患儿多接触，消除其恐惧心理，避免哭闹，再配 合玩具，使患儿能愉快地配合治疗。 5.治疗师要熟练掌撵手法，训练时注意观察出现的反应，训练治疗中应不断地调 整刺激点与刺激的强度。 6.训练要在温暖的室内进行，光线充足，没有噪音。治疗前要处理好大小便，垫 上尿布具体实施时患儿应裸体进行，这样有利于正确选用诱发带，清楚观察各部 位反应的状态。 7.饭后不可马上进行训练治疗，治疗后不可马土进食。要求饭后 1 小时开始治疗， 治疗后 10 分钟后可进饮料。 8.治疗后不可马上入浴洗澡。 9.最早出现的效果是：改善呼吸、食量增大、睡眠安稳，以后才是姿势与运动的 改善。 10.对患儿治疗前后的变化，要有书面记录，定期总结，找出不足，适当调整， 以取得最佳的治疗效果。 11.患重病、高热时应停止治疗。 （三）应用工具 82 Vojta 疗法主要应用训练师的手，必要时也用胸、腹部及下肢，无须特殊工具， 应准备的是床，以便一些应在床上进行的手技得以进行。床的高度要适宜。另外 需一些毛巾卷、毛中等，用于保持出发姿势的体轴水平位及使左右对称时垫于相 应部位。还可以准备一些固定膝部的布带、手握的小圆棒等。 （四）治疗时间与次数 原则上一种手技每日 4 次，每次治疗时间为 10－30 分钟，RーU、RーK 每侧 3－5 分钟。治疗次数应依据患儿身体状况，若身体欠佳可适当减少次数。 （五）治疗程序的设定 1.设定程序的要点为了设定治疗程序，必须注意以下三点： 1）充分理解运动三因素的理论。 2）仔细分析，熟练掌握上述反射性移动运动中的各种诱发反应。 3）从运动学观点观察分析患儿的运动发育状态，以及与运动三因素的关系。 2.观察患儿要点 1）患儿的语言、精神社会能力的发育情况。 2）俯卧位时患儿的上、下肢与躯干的支持能力。 3）仰卧位时患儿的握持能力。 4）患儿的移动能力与移动模式。 5）患儿的神经反射情况。 6）Vja 姿势反射情况：Voit 姿势反射不仅用于早期诊断，对于医生与训练师来 说，在制定治疗程序、观察治疗的过程、判定疗效方面都是相当有用的。 3.从运动发育看 Voja 疗法在充分理解移动运动三因素的基础之上，要时刻记住 运动的发育规律是从头向尾、从中枢向末梢的发育顺序，手的精细运动发育是从 尺侧向桡侧，整体运动发育是左右对称的。治疗时要结合运动发育规律决定手技， 同时切不可忘记抬起机构与支持运动。只有复活躯于与上、下肢的抬起机构，オ 能复活头、手、足的相运动，姿势调节能力オ能随着抬起机构与相运动的复活而 正常化。另外，头部是一个效应器官，它的功能要在肩胛带抬起机构发育的基础 之上オ能反应出来。肩胛带、上部躯干、下部躯干、骨盆带、髖关节、头部等都 要看作是一个运动发育单位。绝不能把每一个部位单独分割开来，因为手与足的 发育是在肩胛带、躯干、骨盆带发育的基础上出现的。在熟知 R－K、R－U 的出 83 发姿势的重要性及正常反应的前提下，必须清楚地知道诱发出的反应相当于正常 发育过程中的几个月的水平，这种反应是否是在正常发育中的重要的运动因素。 在正确评价患儿运动发育的基础上，还要依据诱发反应出现的情况来考虑具体的 方法、诱发带的选择与组合、给予抵抗的方式等。只有这样才能进行行之有效的 治疗。 RーU 与 RーK 是有区别的，在 R－U 中出现的回旋运动，颜面侧上肢的向正 中线运动是在 R－K 中见不到的重要的运动因素。另一方面，在 RーK 中，颜面侧 下肢膝的支持功能与正常儿 9 个月水平的四爬支持相同，这时的肌肉活动与股骨 头的向心位，对于髋关节的发育来说是相当重要的。还有，后头侧下肢的反应与 小儿独立行走时支撑期的活动相同，这些运动模式在 R－U 中见不到。总之，R ーK 与 R－ーU 是各不相同的、含有重要的运动因素的复合运动。人类运动发育 中的基础的运动因素，就是这两种复合运动完美结合的结果。 Vojta 疗法由于在诱发部位上压迫刺激较强，呼吸功能较差或体质较差的患 儿不适应，应经过呼吸功能训练待体质增强后再应用。治疗时因较强的刺激，患 儿往往哭闹激烈，特别是刚开始训练，常给家长带来严重的心理负担，甚至不能 坚持。 84 第七章 SET-悬吊治疗技术 20 世纪 60 年代，由挪威的医生和 PT 师与其他国家的康复工作者共同研究与 开发，1991 年开始尝试悬吊训练，基于科学理论和具体研究，是一种全新的治 疗和训练体系。 第一节 理论基础 一、概 述 悬吊运动训练以及悬吊康复是以持久改善弱链肌肉神经状态从而康复骨骼 肌疾病为目的，集评估主动治疗和康复训练为一体的概念集合。主要是利用绳索 把人体某些部位悬吊起来，或用平衡软垫、软球等，使人体处于不稳定的状态下 进行体能训练来促进人体躯干核心平衡肌肉群运动而产生训练效果的方法。 S-E-T 是以持久改善肌肉骨骼疾病为目的,应用主动治疗和训练的一个总的 概念集合,该疗法以主动训练和康复治疗作为关键要素,包括诊断及治疗两大系 统。 （一）悬吊训练系统-诊断系统：核心是弱链测试（什么叫运动链） 1.患者首先在闭链运动中接受测试，负荷在运动中逐渐增大至不能正确做出该运 动或者感到疼痛为止。如果在负荷较低时就发生上述情况或者左、右两侧的运动 有明显差别时,就表明被检者存在一处或多处“薄弱环节”。 2.用开链运动检测各肌肉以确定具体薄弱处。 3.涉及肌肉耐力的测定，则是通过不断增加开链和闭链运动的负荷来实现的。 （二）悬吊训练系统-治疗系统 1.肌肉放松技术 2.关节松动技术 3.神经肌肉激活技术 4.关节稳定性训练 5.肌肉力量训练技术 6.其他技术 85 （三）悬吊训练动作分类（图 6-1-1） 图 6-1-1 开链和闭链训练相结合是重建神经肌肉控制能力的最佳途径。 1.开链运动 肢体远端不负荷或负荷小部分体重,肢体远端可以自由移动,重点是局部肌肉训 练。（图 6-1-2） 图 6-1-2 例：侧卧收腿，主要活动肌肉为股内侧肌、股外侧肌；辅助活动肌肉为腹部及背 部肌群。 86 2.闭链运动 肢体远端承重,远端固定,重点是关节功能训练,提高关节肌肉收缩能力,通过主 动肌、拮抗肌和韧带的活化提高动态稳定性。（图 6-1-3 和图 6-1-4） 图 6-1-3 图 6-1-4 （1）支点固定 指非悬吊端支撑点固定（地面、或器械）。 （2）支点不固定 指非悬吊端支撑点不固定（气垫、瑞士球、实心球等）。 3.静态 人体在悬吊动作过程中身体要求保持静态平衡. 4.动态 人体在悬吊动作过程中身体某些环节要求完成规定动作. 87 （四）负荷的调整 1.增加力矩 支点的调整和负荷的增加 2.增加时间 3.改变支撑面的稳定性 4.改变动作的对称性 5.增加额外的动作 （五）SET 训练要点 1.低负荷与渐进抗阻训练（支撑带、弹力绳） 2.无痛原则 3.非对称、不稳定原则 4.振动原则 5.离心收缩与姿势控制 6.闭链训练与开链训练相结合原则 （可获得神经肌肉控制的最大恢复） 88 第二节 基 本 技 术 一、强化弱链 从被确定的弱链水平开始训练 （一）方法 1 1.负荷大、次数少 (4-5) 2.组间休息 30 秒 3.每组都尽量加大负荷（尽量重复训练） 1)负荷可以.不断增加 2)无痛 3)动作完成正确. 4.反复、多次的测试. （二）方法 2 1.长时间保持同一姿势 2.尤其适用于颈腰椎 3.注意调整脊柱前凸 4.患者感觉疲劳或需要休息时停止 5.记录时间 6.重复治疗 1)不断增加持续的时间 2) 无痛 3) 动作完成正确 二、悬吊训练部分动作介绍 （一）俯卧飞鸟（图 6-2-1） 1.主要活动肌肉：三角肌、胸大肌、胸小肌 2.辅助活动肌肉：腹直肌、背阔肌、菱形等 89 图 6-2-1 （二）卧拉（图 6-2-2） 1.主要活动肌肉：肱二头肌 2.辅助活动肌肉：腰肌、背阔肌、菱形肌、冈下肌等 图 6-2-2 （三）坐位撑起（图 6-2-3） 1.主要活动肌肉：肱二头肌、背阔肌、斜方肌. 2.辅助活动肌肉：胸小肌 90 图 6-2-3 （四）俯卧撑（图 6-2-4） 1.主要活动肌肉：胸大肌、胸小肌、背阔肌、斜方肌 2.辅助活动肌肉：肱三头肌 图 6-2-4 （五）蝴蝶夹胸（图 6-2-5） 1.主要活动肌肉：胸大肌、胸小肌 2.辅助活动肌肉：斜方肌、背阔肌、菱形肌、冈下肌 图 6-2-5 （六）伸肘下压（图 6-2-6） 1.主要活动肌肉：肱三头肌 2.辅助活动肌肉：髂腰肌、斜方肌、背阔肌、菱形肌、冈下肌 91 图 6-2-6 （七）侧卧分腿（图 6-2-7） 1.主要活动肌肉：股外侧肌、腹外斜肌 2.辅助活动肌肉：髂腰肌 图 6-2-7 （八）向前伸臂（图 6-2-8） 1.主要活动肌肉：腹直肌、腹横肌、前锯肌 2.辅助活动肌肉：斜方肌、背阔肌、腹外斜肌 图 6-2-8 92 （九）支撑侧起（图 6-2-9） 1.主要活动肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌 2.辅助活动肌肉：髂腰肌 图 6-2-9 （十）仰卧背起（图 6-2-10） 1.主要活动肌肉：腹直肌 2.辅助活动肌肉：腹内外斜肌 图 6-2-10 （十一）仰卧分腿（图 6-2-11） 1.主要活动肌肉：腹直肌、股后肌群 2.辅助活动肌肉：背部肌群 93 图 6-2-11 （十二）俯卧收腿（图 6-2-12） 1.主要活动肌肉：股四头肌 2.辅助活动肌肉：腹部及背部肌群 图 6-2-12 （十三）悬吊收腿（图 6-2-13） 1.主要活动肌肉：股后肌群 2.辅助活动肌肉：髂腰肌 图 6-2-13 （十四）侧卧收腿（图 6-2-14） 1.主要活动肌肉：股内侧肌、股外侧肌 2.辅助活动肌肉：腹部及背部肌群 94 图 6-2-14 （十五）屈膝收腿（图 6-2-15） 1.主要活动肌肉：腹直肌、股后肌群 2.辅助活动肌肉：菱形肌 图 6-2-15 （十六）踩气枕下蹲（图 6-2-16） 1.主要活动肌肉：股后肌群、臀大肌 2.辅助活动肌肉：股前肌群、腓肠肌、比目鱼肌 图 6-2-16 95 主要参考文献 1. 陈文华主编.软组织贴扎技术临床应用精要-肌内效贴即学即用图谱.上海：上海中医药大 学出版社,2012.08 2. 陈文华，余波主编.软组织贴扎技术基础与实践.上海：上海科学技术出版社,2017.01 3. [德]BirgitKumbrink 著.李清正,安江红，刘勇译.肌内效贴扎技术指南.人民体育出版 社,2020.06 4. 苟亚博,黄国松主编.脊椎手疗法.人民卫生出版社,2017.06 5. 迪帕克.库马尔著.Mulligan 手法指南.辽宁科学技术出版社,2020.01 6. [英]Giles Gyer 著.张路等译.全身关节松动术.北京科学技术出版社,2019.06 7. 卢庆春著.脑瘫的现代诊断与治疗.华夏出版社,2019.12 8. 中国残联社会服务指导中心主编.脑瘫儿童引导式教育教与学.华夏出版社,2020.01 9. 刘振寰主编.儿童脑发育早期干预训练图谱.北京大学医学出版社有限公司,2016.07 10. 廖华芳,刘振寰.儿童康复适宜技术肢体障碍儿童家长手册.中国医药科技出版社.2018.04 11. [美]克莱尔.戴维斯著.黎娜译.触发点疗法.北京科学技术出版社,2018.09 12. [美]珍妮特.特拉维尔著.下肢肌筋膜疼痛和机能障碍.世界图书出版社,2017.02 13. [英]James Earls 著.翁长水,张丹玥译.筋膜释放技术.北京科学技术出版社,2019.09 14. 刘刚主编.悬吊治疗技术基础与临床应用.中山大学出版社,2014.11 15. 黄维彬,尚清主编.悬吊系统操作指导手册.中国医药科技出版社,2018.06 96