重庆市生育待遇申领表.pdf

重庆市生育保险待遇申领表 序 号 本单位参保时长 姓名 身份证号码/护照号码 1 年内 1 年以上 生产/终止妊 娠/手术日期 本次生育情况 计划内生 产/引流产 计划生 育手术 手工报销应缴材料 诊断 证明 发票 张数 费用 清单 病历 本次报销内容 生育 医疗费 联系电话 生育 津贴 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 单位开户银行（含支行名称） ： 单位银行账号： 单位名称（签章）： 经办人姓名及联系电话： 医保中心受理人： 受理时间： 年 月 日 年 月 日 说明：此表可自制，可续页，请参保单位参考示例据实填报。计划内生育应提供生育服务证或婚育证明及出生医学证明原件，计划生育手术应提供结婚证原件，证件当场审完即退。