ICMS-F-022-實驗記錄本借用申請表.pdf

ICMS 實驗記錄本借用申請表 申請人: ______________________ 學生編號: _____________________ 電郵地址: ______________________ 電話: ______________________ 日期: 指導老師: _____________________ ______________________ 借用期限 (年-月-日) 名稱 記錄本 編號 記錄本 記錄本所屬導 記錄本所屬導 師簽名確認 師簽名確認 及借出日期 及歸還日期 記錄者 記錄本的狀況:良好 / 損壞 註明: _______________________________________ 申請人簽名及日期: _________________________________________ 申請人指導老師簽名確認及日期(如超出借用期，實驗室將向導師催還實驗記錄 本): _________________________________________ 實驗室技術員簽名確認及日期: ______________________ 歸還時填寫 ---------------------------------------------------------------------歸還日期及狀況(由申請人歸還時填寫)：良好 / 損壞 註明: ______________________________________________________________________ 申請人簽名及日期：____________________________ 實驗室技術員簽名及日期：______________________