国家脑库安医大分库样本申请表.pdf
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国家健康和疾病人脑组织资源库安徽医科大学分库 国家脑库安医大分库样本申请表 申请书编号（脑库填写）/PROTOCOL NUMBER: 日期/Date: 申请人姓名/Name Applicant: 研究所/大学 Institute/University: 地址/Address: 电话/Phone: 电子邮件/Email address: 研究项目名称 / Title of the research project: 项目主要研究人员/ Actual researcher: 参加者/合作者 Participants/cooperations: 姓名 Name: 研究所/大学 Institute/University: 安徽省合肥市蜀山区梅山路 81 号安徽医科大学 国家脑库安医大分库 17333239758，13966674265 国家健康和疾病人脑组织资源库安徽医科大学分库 研究项目摘要/Summary of the project: （注：请准确和简要描述该研究项目需要申请人脑组织标本作为研究对象的内容、必要 性和可行性；可行性包括已经通过预实验所建立的实验和测定方法，提供可靠证据。Note: Please give brief and precise description on the contents, the necessity and feasibility of applying for human brain material on the present study, the latter should include the proof of setting up the methods and measurement for the application based upon pilots studies, with evidence） 研究项目所需时间/ Duration of the project: 申请样本的信息/ Information on requested material: 安徽省合肥市蜀山区梅山路 81 号安徽医科大学 国家脑库安医大分库 17333239758，13966674265 国家健康和疾病人脑组织资源库安徽医科大学分库 1. 诊断（包括诊断标准和可能的分期）/ Diagnosis (incl. criteria and possible stages): a.患者的数量/ Number of patients: b.研究的脑区（结构）（准确的解剖学边界）/ Brain structures for research (precise anatomical boundaries: c.组织处理（固定，冰冻、培养，等等）/ Treatment of tissue (fixation, freezing, medium, etc.) : d.死亡到取材最长可延迟的时间/ Maximal post mortem delay: e.年龄范围和性别/age range and gender: 2.对照组/ Controls: a.患者的数量/ Number of patients: b.研究的脑区（结构）（准确的解剖学边界）/ Brain structures for research (precise anatomical boundaries: c.组织处理（固定，冰冻、培养，等等）/ Treatment of tissue (fixation, freezing, medium, etc.) : d.死亡到取材最长可延迟的时间/ Maximal post mortem delay: e.年龄范围和性别/age range and gender: 研究项目的状况/ Status of the project: 安徽省合肥市蜀山区梅山路 81 号安徽医科大学 国家脑库安医大分库 17333239758，13966674265 国家健康和疾病人脑组织资源库安徽医科大学分库 1. 申请这些脑组织的是用于什么样的项目研究内容？/ The tissue application is part of which research line? 2. 申请这些脑组织的进行的该研究项目的科学质量已经，或者在将来，会 获得评估吗？如果是的，请专门由哪个（哪些）单位对此进行了评估，结果是什 么。/ Is or will the scientific quality of the project for which the material is used be judged? If yes, please specify by whom and with which result. 3.该研究项目获得了内部或者外部基金的支持了吗？如果是的，请描述在由 哪个（哪些）基金支持，基金支持的时间段是怎样的？/ Is the project internally or externally funded and, if yes, by whom and for which period? 4.这些脑组织样本不得转移给其他人。你的研究必须涉及到将脑组织材料转 移到其他实验室，转移到某些不在你的监管之下的研究人员那里去进行吗？如果 是，请注明原因，并说明送往样本的实验室和实验室的负责人名称。/ The material may not be transferred to others. Is it necessary for your research to send the material to another laboratory, to someone who is not under your direct supervision? 原因/Reason: 实验室名称/ Laboratory: 负责人/Person responsible: 5.该研究项目是否为盈利性机构工作或者与其合作？如果是，请注明该机构 信息。/ Will the project be executed in order of and/or in cooperation with a for-profit organization? If yes, please specify which one. 处理人脑组织的注意事项/ SUGGESTED PRECAUTIONS FOR HANDLING HUMAN BRAIN TISSUE 安徽省合肥市蜀山区梅山路 81 号安徽医科大学 国家脑库安医大分库 17333239758，13966674265 国家健康和疾病人脑组织资源库安徽医科大学分库 死亡后人体组织和体液可能含有大量的传染性病原体，接触者会有被高度传 染的潜在风险。所有这些组织和体液都应当被视为具有潜在的转染疾病的风险而 给予谨慎小心处置。这些病原体也可以耐受常规的高压灭菌方法。虽然这些病原 体很罕见，但是目前还缺乏快速检测它们的方法，因此请研究人员务必谨慎小心！ 我们建议对于未经固定的组织要由穿戴了特殊防护服的人员在生物安全柜内处 置。任何废弃的材料都应被视为具有生物危害性而需根据贵单位处理这类材料的 规定进行处理丢弃。 Postmortem human tissue and fluids may contain highly infectious agents and have potential risks of diseases that are highly communicable to other humans. All such tissue and fluids should be treated as being a risk for such transmission and handled carefully. The agent has also been shown to withstand conventional autoclaving. Although relatively rare, there is no quick screening method for such agents, and adequate caution must be exercised. We recommend to handle non-fixed tissue under a biohazard hood with all personnel taking special care. Any waste material should be treated as a biohazard and discarded according to your institution's policy for handling such material. 负责人签字： 日期： 安徽省合肥市蜀山区梅山路 81 号安徽医科大学 国家脑库安医大分库 17333239758，13966674265