附件2：2023 年“爱心 100”助学金申请表.pdf

附件 2 2023 年“爱心 100”助学金申请表 填表日期： 姓 名 姓名汉语拼音 年 月 日 陕西省青少年发展基金会印制 性别 民族 户口所在地 （照片） 出生日期 身份证号码 本人电话 邮箱 家庭联系人 与本人关系 QQ 号码 联系电话 家庭详细地址 邮政编码 （简述家庭状况，可另附页。原建档立卡家庭学生须附原建档立卡证明) 申请理由 家庭致困原因 □孤儿 □单亲 □因病 □因残 □因伤 □因学 □因灾 □无劳动力 □因自然环境差 □因交通条件落后 □其它： 户 名 (学生本人姓名) 受助生 银行账户资料 开户行名 中国农业银行 分行 账(卡)号 支行 高中就读学校 科别（文、理） 准考证号 高考成绩 录取院校 院、系、专业 团县委 确认盖章 团市委 （高校团委） 确认盖章 (公 章) 年 月 日 分理处（储蓄所） (公 章) 年 月 日 省级青基会 确认盖章 (公 章) 年 月 日 — 9 —