《兴业银行信用卡48小时失卡保障理赔申请书》.pdf

兴业银行信用卡 48 小时失卡保障服务理赔申请书 持卡人填写和提供： 持卡人姓名 性别 持卡人信用卡卡号 证件类型 联系电话 1 证件号码 联系电话 2 联系地址 赔款支付帐户开户行 （请明确开户行名称及所属分、支行） 赔款支付帐号 出险情况、损失金额、主要原因及经过（另可附页） ： 注意： 1、持卡人还需提供本人身份证明复印件、公安机关报案证明回执。 2、请按要求如实，完整地填写本申请表，如持卡人在申请理赔的过程中有任何欺诈或违反诚实 信用原则的行为，兴业银行有权依照相关信用卡章程和领用合约，中止或终止其信用卡账户或者 取消其用卡资格；构成违法犯罪行为的，兴业银行和保险公司有权保留采取进一步法律行动（包 括但不限于向司法机关举报）的权利。 3、请在出险后的 30 天内（以寄出邮戳时间为准） ，通过快递方式将本申请表及相关文件寄到： 众安在线财产保险股份有限公司；地址：上海市黄浦区圆明园路 169 号协进大楼 4 楼；收件人： 航旅理赔部；电话：1010-9955；邮政编码：200002。 （如因邮寄信息填写有误而导致理赔延误、 理赔资料遗失等相关问题，由持卡人负责，兴业银行和保险公司不承担任何责任）。 4、保险公司在收齐您的完整资料后 30 个工作日内，将告知您受理结果。 持卡人声明及授权事项： 1、本人了解出现后及时报案（卡片丢失后及时挂失）为本人义务，因疏于行使此义务而致使损 失扩大的，本人愿意承担责任，报案电话： 95561 2、本人提供的所有资料及本人签名均完整、真实，如资料不完整而影响保险理赔的，本人愿意 承担责任。本人同意并配合兴业银行或保险公司因实际需要而向任何有关方面了解和查询有关 本申请事宜及相关资讯。 3、本人授权任何具有本人情况记录的公安部门、银行、保险公司或其他组织，均可按照兴业银 行的需求，提供相关资料。 4、本人同意获得保险补偿后将向第三方追偿的权利转让给保险公司。公安机关破案后，对于公 安机关追回的或第三方对于其信用卡资金损失予以赔偿的金额退还给保险公司，但不超过保险 公司的赔偿金额。 5、本人知晓无论是否理赔，按照《兴业银行信用卡章程》和相关领用合约本人应承担的还款责 任，仍由本人承担，不因之有任何变化。 6、已完全知悉并了解兴业银行网站公布的《48 小时失卡保险服务细则》并自觉遵守相关规定。 持卡人签名（请与信用卡背面签名一致）：日期：