医保政策问答手册.pdf

1 为进一步做好医保政策宣传工 作，加深广大群众对医保政策的理 解，国家医疗保障局编制了《医保 政策问答手册》 （以下简称《手册》）。 《手册》不力求覆盖范围大而全， 而是按照答疑解惑、让群众喜闻乐 见的原则，选取了群众最关心的典 型问题 40 余个，分为参保缴费、待 遇及报销、医保电子凭证、异地就 医等八大类别，以生动、群众化的 语言进行了回答，并配以漫画。 希望《手册》的印发，能够为 广大群众了解医保政策提供参考和 帮助。也请广大群众对《手册》的 不足之处，提供宝贵的意见建议。 国家医疗保障局 2019 年 12 月 2 3 一、参保缴费…………………………………… 1 二、待遇及报销………………………………… 9 三、医保电子凭证……………………………… 33 四、异地就医…………………………………… 49 五、医保药品…………………………………… 57 六、生育保险…………………………………… 62 七、医疗救助…………………………………… 65 八、基金监管…………………………………… 69 4 5 一、参保缴费 问题一 问 1. 富裕乡负责社保费用征收的公务员，近期天天催乡里的 小张缴纳居民医保费用。小张表示：自己收入比较少，以前每年 都缴纳医保费用，2017 年自己缴了 190 元，2018 年缴了 220 元； 听说 2019 年费用又涨到 250 元。但自己从来没看过病，感觉钱 都白缴了，所以不愿意缴费。小张的想法对吗？ 生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的 基金池，给有需要的人用，也就是“我为人人，人人为我”。小 张以前没用到医保，不代表以后都用不到，等到小张生病需要用 钱的时候也可以获得医保的保障，用的就是这个基金池中大家一 起出的钱。比如邻村的王强拒绝参加医保，去年得了癌症，结果 全部自费，四处借钱，掏了 20 多万元，事后算算如果参加医保， 可能自己只需要掏几万元，后悔得不得了。所以小张参加医保绝 对不亏。 防范化解医疗费用风险的。基本原则是互助共济，健康的人帮助 另外，小张参加的是城乡居民医保，实行政府补贴和个人 缴费相结合的筹资机制。与个人缴费相比，在整个居民医保的筹 资结构中，财政补贴占了大头。2017 年国家对每位参保人补贴 了 450 元，2018 年国家对每位参保人补贴了 490 元，2019 年 国家对每位参保人补贴了 520 元。所以小张 2019 年参加居民医 保虽然个人缴费为 250 元，但最终的医保参保费用至少有 770 元， 可以说个人实际只缴纳了较小的比例，国家在帮助居民参保方面 投入更大。 1 2 答 1. 我们每个人都面临着不确定的疾病风险，医保就是用来 问题二 问 2. 小王在一个私营企业工作。老板说 , 每月多发给你一点 儿工资用来看病，就不给你缴纳基本医疗保险了。这样可以吗？ 答 2. 不可以。首先，用人单位有为职工参加职工医保的法定 险，不给员工缴纳医保是违法的。其次，如果不缴纳医保，就会 无法享受医保的保障，如果小王生了重病，无法享受医保待遇， 他个人的损失绝不是老板多发的一点工资能弥补的。所以，绝对 不应同意老板不缴纳医保的想法。 问题三 义务。根据《社会保险法》，所有用人单位，包括企业（国有企 业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、 社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保 问 3. 张师傅在某企业连续工作 20 年，是公司的老员工了。张 3 4 师傅跟企业领导讲，我都干了这么多年了，退休前的 10 几年我 个人不缴纳基本医疗保险费了，公司缴费就行了。这样缴费行吗？ 答 4. 没有工作也可以参加医保。目前我国基本医保有两种： 答 3. 不行。根据《社会保险法》和基本医保有关规定，所有 用人单位及其职工，都应按属地原则参加所在统筹地区的职工基 本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。在用 人单位为职工参保缴费的同时，个人也有缴费的义务。 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。小李大学毕业因为 暂时没有找到工作 , 可以将档案转到辖区街道社保所。小李参保 可以有两个选择，一是参加城乡居民基本医疗保险，在个人缴费 基础上享受财政补助。二是小李可以根据实际情况（无雇工的个 问题四 问 4. 小李大学毕业后一直没有找到满意的工作，看到往日的 同学都已陆续就业成家，看病还有国家医保报销，自己很是羡慕。 小李这种情况是否只有正式工作了，才能从单位参保并缴纳医保 费用？ 5 6 体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业 人员及其他灵活就业人员），按照《社会保险法》第二十三条第 二款规定，以个人身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定 缴纳基本医疗保险费。 问题五 问 5. 40 多岁农村居民老曹在老家未参加任何医疗保险，近期 与某市劳务公司签订了一年的劳动合同，他能参加职工基本医疗 保险吗？ 答 5. 可以。进城务工的农村居民有权参加基本医疗保险。老 曹作为有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的 劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加 职工基本医疗保险。 7 8 二、待遇及报销 问题六 问 6. 刘大爷参加了居民医保，小李参加了职工医保，他们参 问题七 问 7. 赵大爷听说一种药可以治疗其胃病 , 要求医生给开。但 医生说这药是自费药 , 医保不能报销。赵大爷说我一直在缴纳医 保，医保不是覆盖所有药品吗，怎么会有自费药品呢？到底医保 能够报销什么？ 保后该如何享受医疗保险待遇？哪些费用可以报销？ 答 6. 参保人在参加医疗保险后，在正常享受待遇期内于定点 医药机构就医的，持社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基 本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用， 按照规定从基本医疗保险基金中支付。从全国总体情况看，住院 保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分 别达到 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高支付限额分别达 到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门 诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊 疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。 9 答 7. 由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此 为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出， 规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险 制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊 疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人 员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如 10 果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个 目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外 的药品，所以无法报销。 目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们 鼓励患者和医疗机构根据病情需要，优先选择医保药品目录中的 药品。 问题八 答 8. 可以。由于参保人自身原因造成垫付票据丢失的，应按 照参保地相关政策办理遗失票据补办手续，补票后按照垫付报销 流程办理。 问题九 问 9. 小张临时到上海出差，并未办理到上海的异地就医备案。 问 8. 小吴在外地就医后，回参保地报销的时候发现垫付的医 在出差途中，他突发急性腹痛，就近在某医保定点医院急诊就医， 经治疗确诊为急性胃肠炎。小张属于参保职工，本次急诊医疗费 用可以回到参保地区手工报销吗？ 11 12 保票据不慎丢失，是否还可以进行报销？ 答 9. 可以。小张出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其 他医疗费用相关票据回参保地手工报销。 按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗 保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的 医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注 意的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者 一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用 明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人 员提供详实的相关材料，不得以任何理由拒绝为异地参保人员提 供如药品处方等正当医疗文书材料，影响参保人员的医疗费用报 销工作。如果就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门进行 投诉举报。 问题十 问 10. 小李分别在一家公立社区医院和一家民营医院购买了 同一种药品，为什么价格不一样？ 13 答 10. 2015 年 6 月，国家改革药品价格形成机制，除少数特 殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主 确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多，公立医院和民营 医院采购渠道不同，成本费用构成存在差异是客观现象，患者完 全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。 例如，2018 年下半年，国家在“4+7”城市（北京、上海、 天津、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、西安、成都）的 公立医院开展国家组织药品集中采购和使用试点，试点的 25 个 中选药品平均降价幅度达到 52%。2019 年 9 月，试点范围扩大 到了全国，这些药品在全国公立医院的价格会明显低于民营医院。 问题十一 问 11. 小李因为社保卡丢失，现在又急于看病，这次的医疗 费用该如何进行报销？ 14 答 11. 参保人员在门、急诊就医时应刷卡结算。在新参保未 发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂 失、异地就医未能直接结算等情况时，参保患者可先行垫付，后 需持相关材料进行手工报销。 需手工报销垫付的医疗费用时，参保人员一般应提供加盖 地市级以上财政 / 税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明 细清单；除此之外，门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底 联、急诊诊断证明，住院就医的还需提供出院诊断证明等。具体 情况按照各参保地政策执行。 问题十二 问 12. 赵大爷去社区医院看感冒，药费一共花了 100 元。开 的药都是医保目录内的药，但是都没有报销，赵大爷很不解，这 是为什么？ 答 12. 参保人通过基本医保报销医疗费用时，经常会接触到 “起付线”“封顶线”这两个概念。 起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗 机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付 标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按 比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起 付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。 封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在 一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外 的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险 等办法解决。 由于本次赵大爷的药费没有达到起付线，所以医保未予报 销。同理，如果赵大爷本年度已经从医保报销了封顶线对应的金 额，则其余的医疗费用基本医保也是不能报销的。 问题十三 问 13. 老李参加的是居民医保，年初被查出来得了癌症，医 生说治疗费用需要 20 多万元，超出了当地基本医保的封顶线。 超出基本医保封顶线的部分都要老李自己出钱吗？有没有什么其 他方法降低老李的负担？ 15 16 个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大 病患者、困难群众医疗费用负担。 如果老李是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医 疗救助。 问题十四 问 14. 富裕乡的张大娘参加的是城乡居民医保，县城的王大 妈参加的是职工医保，两个人年龄相同，参保的医保类型不同。 两人一起去医院开了同样的降压药，可报销的费用不同，这是什 么原因呢 ? 答 13. 超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负 担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障 制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支 付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超 出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。 目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到 50% 以 上，并且保障水平在进一步提升，2019 年《政府工作报告》明确“降 低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。 2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城 乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年 度居民人均可支配收入的 50%，同时要求进一步加大对贫困人 口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低 50%，支付比例提高 5 17 答 14. 因为张大娘参加的是城乡居民医疗保险 , 王大妈参加的 是职工基本医疗保险，两个人参加的是不同类型的医保。由于职 工基本医疗保险与城乡居民医疗保险这两个险种在参保和筹资上 有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均 缴费只有几百元，报销待遇不同，所以报销的费用也不同。 18 问题十五 问 15. 张先生听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良 很好，但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致？ 级别越低的医院报销比例越高。只要是在定点医疗机构就医，张 先生的报销比例通常只与他自己的参保身份和就医的医疗机构级 别有关，完全不用担心去民营医院看病报销得少。 问题十六 问 16. 退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角， 最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。经众 人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人 伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老王参 加的是职工医疗保险 , 目前应享受退休职工医疗费用报销待遇， 卖菜青年小刘参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报 销，为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销？ 答 15. 医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比 例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构 的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说，职 工的报销比例比居民的高，退休人员的报销比例比在职职工的高， 19 20 答 16. 我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳 入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支 付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担 的；（四）在境外就医的。老王和小刘虽然属于医疗保险的参保 人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医 疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能 予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时 使用了医保报销，则医院的行为是违法的。 21 22 问题十七 问 17. 赵大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带赵大爷去就 医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。赵大 爷这种做法对吗？ 答 17. 赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第 三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三 方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，赵大爷 这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。 此外，如果赵大爷自行到医院就医时，不对医生说明受伤 的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗 并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。 23 24 问题十八 问 18. 如果撞倒赵大爷的肇事者逃逸了，目前找不到，那么 赵大爷看病治疗只能自己掏钱吗？ 答 18. 在上述情况中，如果肇事者逃逸无法找到，医保基金 可以先行支付赵大爷的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条 第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付 或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医 疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”赵大爷这种情况 应当由肇事者这个第三人负担，肇事者逃逸不支付的，可由基本 医疗保险基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向肇事者追 偿。 25 26 问题十九 问 19. 冯先生在上班途中被车撞倒，也应由医保支付吗？ 问题二十 问 20. 老张在医院住院的时候，医生说医保对住院天数有限 制，要求他住院 14 天后先办理出院，然后自费 7 天之后再次办 理入院。老张很疑惑，医保真有这样的规定吗？ 答 19. 上述情况中，冯先生因为是在上班途中发生交通事故。 首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果冯先生 在交通事故责任认定中承担主要责任，则应由他个人承担医疗费 用。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付他的医 疗费用；如果对方逃逸的，可由工伤保险先行支付他的医疗费用。 27 28 问题二十一 问 21. 家住县城的杨光需要切除胆囊，县医院是二级医院， 市中心医院是一家三甲医院，这两家医院都可以进行该手术。他 觉得市医院的医疗质量比县医院好一些，但是家人来回照顾不方 便，且市医院挂号及住院也更不容易。他现在很纠结，该怎样选 择医院？ 答 20. 为了防止过度医疗，有的地方医保部门会对医疗机构 进行平均住院费用的评价，但并未对费用进行限制，更没有对住 院天数进行限制。住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理 规定来确定的，医保部门不得干涉临床诊疗行为。 答 21. 杨光不仅要考虑上述因素，还可以考虑医保报销的经 济因素。国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。 医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大 医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低， 所以杨光如果在二级医院就医，报销的钱要比在三级医院的多。 杨光可以根据自身病情等情况，综合考虑，合理选择医疗机构就 诊。 29 30 问题二十二 问 22. 小杨是公司职工。她的医疗收费票据上，有个人账户 支付的金额。什么是个人账户，个人账户的用途有哪些 ? 31 答 22. 小杨是公司职工，一般来说她的参保类型是职工基本 医疗保险。职工基本医疗保险有个人账户。职工医保基金由统筹 基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计 入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费又分为两部分，一 部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。按照国家规定， 个人账户基金用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的， 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准 所规定项目范围内的医药费用。在实际使用中，职工医保个人账 户主要是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老 多病时积累部分资金。 32 医保电子凭证 三、医保电子凭证 问题二十三 问 23. 杨丽萍是山东省济南市的市民，2019 年 11 月 24 日， 她有幸成为全国医保电子凭证的第一个申领者。医保电子凭证是 什么？杨丽萍该怎么使用医保电子凭证？ 33 答 23. 医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证，医 保参保人未来可以通过医保电子凭证扫码就医、购药，无需再携 带其他实体卡。 目前医保电子凭证已经在河北、吉林、黑龙江、上海、福建、 山东、广东七个省（市）的部分城市陆续开通使用，未来将全国 普及。目前在上述地区使用医保电子凭证和社保卡均可进行医保 报销。 杨丽萍了解到，与实体卡或其他电子卡相比，医保电子凭 证有四个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡， 参保人可通过国家医保 APP，或者通过微信、支付宝等经由国家 医保局认证授权的第三方渠道激活使用，十分方便。二是应用丰 富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等 医保各业务场景，一张电子凭证，可以办理所有的医保业务。三 是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准 全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医 保业务，可以说“一码在手，医保无忧”。四是安全可靠。医保 电子凭证通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传 输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。为 方便参保人使用医保电子凭证，国家医疗保障局开发了相应的国 家医保服务平台 APP，参保人可以在各大主流 APP 商城、应用 商店下载使用。 34 医保电子凭证 问题二十四 问题二十五 问 24. 王大爷原来办理了社保卡，没有激活医保电子凭证， 问 25. 李勇作为医保参保人，他要怎样领取医保电子凭证？ 他以后仍然可以用社保卡去医院就诊吗？ 答 24. 王大爷仍然可以用社保卡正常就医购药。如果他使用 智能手机，建议王大爷在家人或者医院、药店工作人员帮助下， 激活医保电子凭证，以后就不用带社保卡了，避免因丢失社保卡 带来的补办手续和额外花费。 35 还需要亲自跑到当地的政务大厅办理领取和激活吗？ 答 25. 不需要，医保电子凭证不依托于实体卡，参保人员可 以直接通过国家医保 APP 或者微信、支付宝，自助进行人脸识 别认证后激活使用。 36 医保电子凭证 流程如下 方法一：国家医保 APP 方法二：微信 37 38 医保电子凭证 39 40 医保电子凭证 方法三：支付宝 41 42 医保电子凭证 问题二十六 问 26. 李勇到医院看病，但挂号缴费窗口排着长队，李勇纠 结应该继续看病还是赶回公司开重要会议。有什么办法可以帮他 节约时间？ 答 26. 李勇可以通过手机激活自己的医保电子凭证，看病、 取药过程中只需要扫码进行医保身份的确认、医保结算，就可以 进入下一个环节，不需要到窗口排队了。 除此之外，李勇如果只需要购买非处方药，可以到药店进 行医保电子凭证扫码购药，也能帮他节约时间赶上公司会议。 43 44 医保电子凭证 问题二十七 问 27. 家在河北的李勇到广东出差，生病住院了，他的医保 电子凭证可以用吗？ 45 46 医保电子凭证 答 27. 可以。李勇可以用手机通过国家医保 APP 或微信、支 付宝等官方授权渠道激活医保电子凭证，确认参保人身份，然后 进行异地就医备案。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成， 标准全国统一，跨区域互认，参保人可以依此在全国办理有关医 保业务。流程如下： 47 48 4 四、异地就医 问题二十八 问 28. 王阿姨是辽宁人，在辽宁退休后，在北京长期居住给 女儿带孩子。听说现在国家有异地就医的政策，可以在北京直接 结算医疗费用，不用再拿着单据回辽宁报销，想知道自己能不能 办理异地就医？ 答 28. 王阿姨这种随子女在大城市长期居住的老年人都可以 办理异地就医的手续。从 2016 年起，全国都开始实施跨省异地 就医住院费用直接结算。目前跨省异地就医住院费用直接结算主 要覆盖四类人群，一是异地安置退休人员，也就是退休后在异地 定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在 工作地参保，现在退休回原籍居住了。二是异地长期居住人员， 在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如王阿姨这种到北 京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。三是常驻 异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外 的办事处，这些员工长期在外面工作。四是异地转诊人员，因当 地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到 外省就医的患者。另外，为方便外出务工农民和外来就业创业人 员，这两类人也可以申请办理跨省异地就医住院费用直接结算。 除了跨省异地就医住院费用可直接结算外，为方便参保人，各省、 自治区也制定了本省区内部各地区之间的异地就医结算政策。 49 50 4 问题二十九 问 29. 王阿姨的异地就医直接结算手续该怎么办？ 二是持卡就医，王阿姨在完成备案手续后，只要携带社保 卡就可以在北京开通的跨省定点医疗机构实现住院费用直接结算 了。 答 28. 异地就医直接结算办理程序很简单： 一是办理备案，要告知参保地医保部门自己因何原因、要 去异地何处看病。如果王阿姨目前在辽宁老家，她可以携带社保 卡到本人参保地的医保中心办理，按照参保地规定提交北京的居 住证、个人承诺书等相关材料，直接备案到北京市。如果王阿姨 目前不在老家，她可以通过老家医保部门开通的网上备案或电话 备案渠道了解相关要求，按照要求通过 APP、传真、邮寄或电子 邮件等方式提供相关材料给参保地医保中心，就可以完成备案手 续。 51 52 4 问题三十 问题三十一 问 30. 王阿姨已经办理了北京的异地就医备案手续，在北京 问 31. 王阿姨办理跨省异地就医结算备案时，需要指定到北 答 30. 目前跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍 答 31. 参保人备案时不需要指定具体的医院，只需要指定就 53 54 的门诊看病的费用能否直接结算？ 开展，跨省异地就医门诊费用直接结算尚未在全国开展。目前国 家在积极探索推进此项工作。长三角地区（江苏、浙江、安徽、 上海）已经于 2018 年 9 月启动了跨省异地就医门诊费用直接结 算试点工作；京津冀地区和西南地区分别于 2019 年 6 月和 12 月启动了相关试点工作。 京具体的某几家医院就医吗？ 医的地市，就可以在该地所有的跨省异地就医定点医疗机构直接 结算住院费用。此外，对于要去北京、天津、上海、重庆、海南 和西藏异地就医的参保人，只需要直接备案到这些省份。王阿姨 这种情况，只需要备案到北京市，则她在北京市所有的跨省异地 就医定点医疗机构发生的住院医疗费用都可以直接结算。全国各 4 地的跨省异地就医定点医疗机构的名单可以在国家医保局网站查 询（www.nhsa.gov.cn）。 问题三十二 问 32. 小王是湖南的职工，医保参保地在湖南，但因工作需 要常驻在上海，已经办理了跨省异地就医备案手续。他最近得了 胃病，在上海住院治疗，出院直接结算时，他的医疗费用怎么报 销？ 55 答 32. 小王的住院费用在直接结算时参照上海市的医保目录 来看什么能报销、什么不能报销，按照湖南的具体报销政策来计 算报销比例。 目前跨省异地就医住院费用直接结算主要报销政策可以概 括为“就医地目录、参保地政策”。就医地目录是指参保人跨省 就医原则上执行就医地支付范围，主要包括基本医疗保险药品目 录、诊疗项目和医疗服务设施标准。参保地政策是指参保人跨省 就医原则上执行参保地支付政策，包括参保地医保基金的起付线、 支付比例和最高支付限额。 56 5 医保药品 五、医保药品 问题三十三 余费用 4500 元（乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元），再 加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元，合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是 8200 元。则本次老 郭的医疗费用，医保能够报销 8200*80%=6560 元，老郭需要自 己承担 3440 元（起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保 政策范围内按比例由个人负担的 1640 元）。 问 33. 医保药品目录中标注的“甲”“乙”是什么意思？ 答 33. 基本医疗保险出于管理需要，将医保药品目录内的药 品分为甲、乙两类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效 好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全 额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选 择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人 使用这类药品时，要先按比例（各地不同）扣除一定的个人自付 费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。 比如某参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药 品又包括甲类药品和乙类药品，那么报销的方法是：乙类药扣除 自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合 医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起 付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级 别等按规定比例报销。 假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的 诊疗等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付比例是 10%，当地起付线是 1300 元， 城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法 是： 甲类药全部费用 3000 元，加上将乙类药品扣除自付外的其 57 58 5 医保药品 问题三十四 问 34. 老王听说最近国家组织的药品集中带量采购中选药品 价格降幅很大，有的甚至达到 90% 以上。他很支持药品降价， 但又担心降得这么厉害会不会便宜没好货，想知道对以后的治疗 是否有影响？ 此外，国家各部门也采取了多项监管措施来保障所采购药 品的质量：一是建立严格的入围标准，将药品质量作为参加带量 采购的前提条件，以通过质量和疗效一致性评价作为仿制药入围 标准；二是加强对中选品种全流程质量监管，提高抽检频次，加 大违法违规企业追责力度；三是与药品生产企业签订协议，并建 立企业库存和停产报告制度，动态了解企业生产情况，确保企业 按照协议足量、及时供应药品。 从目前实际情况来看，25 种集中采购药品的药价大幅下降， 且药品质量非常稳定。 问题三十五 问 35. 老张现在服用的一些药品，但是没有在医保目录内， 国家还会不会陆续将一些昂贵的救命救急的好药纳入医保？ 答 34. 降价对药品质量不会有影响。 国家试点相当于一次“大团购”，把全国的用量集合成一 个大采购包并承诺采购量；中标药企的销量能够得到保证，药企 只需要做好药品的生产供应，省去了公关、销售等中间环节的投 入，因此有了比较大的降价空间。 59 60 6 生育保险 答 35. 会的。国家医保部门一直在努力扩大医疗保险的保障 范围，将越来越多的新药、好药纳入了医保药品目录，患者使用 这些药品可以由医保基金报销。2017、2018、2019 年国家都调 整扩大了药品目录，新增药品可以报销，其中不少是肿瘤靶向药、 罕见病药和近年来新上市的创新药。对于临床价值高但价格昂贵 或对基金影响较大的专利独家药品，医保部门还采取谈判准入的 方式，力争将其纳入目录。2019 年药品谈判结束后，最新版医 保药品目录中共收录药品 2709 个，不仅能够满足参保群众的基 本医疗需求，而且对于癌症、罕见病、慢性疾病用药，儿童用药 的保障能力有显著提升。下一步医保部门将进一步完善政策措施、 健全保障机制，随着基金支持能力的提高将更多符合条件的药品 纳入目录，不断提升保障水平。 61 六、生育保险 问题三十六 问 36. 大汪在网上看到新闻说生育保险与职工医保合并实施 了，于是认为以后就没有生育保险了，他的理解对吗？ 62 6 生育保险 答 36. 这种理解是错误的。生育保险与职工医保是合并实施， 不是“合并”。两险合并实施后，生育保险作为一项社会保险独 立险种仍将保留，“五险”不会变“四险”。2019 年初，国务 院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并 实施的意见》，明确了“保留险种、保障待遇、统一管理、降低 成本”的总体思路。要求各地对两项保险统一参保登记、统一基 金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，改革 推进过程中确保职工生育期间生育保险待遇不变，确保制度可持 续。因此，两项保险合并实施，不会影响参保人员的待遇享受。 答 37. 不可以。用人单位有为所有职工参加生育保险的法定 义务。《生育保险法》第五十三条规定“职工应当参加生育保险， 由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险 费” 。生育保险的设立就是为了保障女职工的生育待遇，促进 男女平等就业。这项制度建立以来，对维护女职工生育保障权益， 促进妇女公平就业，均衡用人单位负担发挥了重要作用。 问题三十七 问 37. 小何是位刚从学校毕业、参加工作的男青年。他认为 自己是男性，没有必要参加生育保险，希望单位不给他缴纳生育 保险，多发点工资。这样可以吗？ 63 64 7 医疗救助 七、医疗救助 问题三十八 问 38. 老周是贫困户，实在无力缴纳每年的医疗保险费。政 府有没有相应的措施帮助他获得医疗保障？ 答 38. 政府有相应的帮扶措施。根据《社会保险法》《社会 救助暂行办法》及有关规定，城乡居民医保实行国家普遍性财政 补助和个人缴费相结合的筹资方式，对低保对象、特困人员、农 村建档立卡贫困人口等个人缴费有困难的城乡困难群众，政府通 过医疗救助对其个人缴费部分给予补贴。其中，特困人员给予全 额资助，低保对象、建档立卡贫困人口给予定额资助。 像老周这样的贫困人口可通过国家普遍性财政补助和特殊 财政补贴的形式及时参加城乡居民基本医疗保险。当其发生住院 或门诊医疗费用时，还可按规定纳入基本医疗保险、大病保险、 医疗救助三重制度保障，享受相应的住院及门诊费用报销和救助。 问题三十九 问 39. 贫困户老周通过申请医疗救助能获得怎样的保障？ 答 39. 根据医疗保障扶贫政策规定，农村建档立卡贫困人口 全部纳入医疗救助范围。对农村建档立卡贫困人口经基本医保、 65 66 7 医疗救助 大病保险支付后的政策范围内住院个人自付费用，医疗救助按照 年度救助限额内不低于 70% 比例给予救助。对经救助后仍有困 难的，各地还可根据救助基金筹集、困难群众需求等情况，进一 步给予倾斜救助。 像老周这样的贫困户，经申请、审核，符合救助条件就可 以享受上述住院和门诊救助政策。由于目前救助对象实行属地管 理，救助起付线、年度最高救助限额等救助标准主要由各统筹区 自行确定，建议老周向户籍所在地医疗保障部门咨询了解具体救 助政策。 问题四十 问 40. 张大姐觉得自己家里经济状况也很困难，想知道自己 是否能够获得医疗救助。那么，有哪些人可以获得医疗救助，标 准是什么？ 答 40. 张大姐是否能够获得医疗救助，主要看家庭经济状况 和个人医疗费用负担情况。按照《社会救助暂行办法》及有关规 定，医疗救助的对象范围主要包括：特困人员，城乡低保对象、 农村建档立卡贫困人口和其他县级以上人民政府认定的特殊困难 人员。其中，特困人员、低保对象属于重点救助对象，具体由地 方民政部门核准认定，农村建档立卡贫困人口由地方扶贫部门认 定。2015 年以来，各地还进一步拓展救助对象范围，逐步将低 收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等低收入 对象纳入救助范围。目前低收入对象认定标准主要由地方省级人 民政府相关部门确定。张大姐可以向户籍所在地民政部门、扶贫 部门咨询不同类别救助对象认定的具体标准和程序。 67 68 8 基金监管 八、基金监管 答 41. 这家医院诱导不具备住院条件的人去住院，可能存在 检查，包吃包住还有返现，他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医 院骗保，想了解哪些行为是欺诈骗保？ 虚构医疗服务、医保套现等行为，存在欺诈骗保的嫌疑。 目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行 为： 定点医疗机构的骗保行为有：1. 虚构医药服务 , 伪造医疗文 书和票据 , 骗取医保基金 ; 2. 为参保人员提供虚假发票 ;3. 将应 由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围 ; 4. 为不属于 医保范围的人员办理医保待遇 ; 5. 为非定点医药机构提供刷卡记 账服务 ; 6. 挂名住院 ; 7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗 取医保基金支出等…… 69 70 问题四十一 问 41. 李大爷发现家门口的医院天天拉人用医保去住院、做 8 基金监管 定点药店的骗保行为有：1. 盗刷社保卡，为参保人员套取 现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2. 为参保人员串换 药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3. 为非定点医药机构提 供刷卡记账服务；4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等…… 医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：1. 为不属 于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2. 违反规定支付医疗 保障费用；3. 经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等…… 参保人员的欺诈骗保行为有：1. 伪造假医疗服务票据 , 骗取 医保基金 ;2. 将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名 就医 ;3. 非法使用社保卡 , 套取药品耗材等 , 倒买倒卖非法牟利 等…… 71 72 8 基金监管 问题四十二 问 42. 李大爷该如何举报？ 答 42. 可以通过以下 3 种方式举报：（1）电话，拨打国家医 疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（01089061396、010-89061397）或各地举报投诉电话；（2）微信， 进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏 目进行举报；（3）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至国家 医疗保障局或各地医保局。 73 问题四十三 问 43. 李大爷举报了该医院，经过查实，该医院确实存在欺 诈骗保行为。李大爷能获得什么奖励？ 答 43. 2018 年 12 月，国家医保局与财政部联合宣布，建立 欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索者最高奖励 10 万元。 各省（区、市）也相应建立了本地区的举报奖励细则，对经查实 的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。 李大爷举报的线索经过当地医保部门查实，该医院欺诈骗 保的涉案金额达 500 万元。当地医保部门奖励了李大爷 10 万元。 74 8 基金监管 答 44. 不可以。社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡 去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定 进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人 员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移 交司法部门。 问题四十四 问 44. 小王把自己的社保卡借给了自己同事小郑，小郑拿小 王的社保卡去医院看病，这样可以吗？ 75 76 扫描二维码关注国家医保局和中国医疗 保险微信公众号，获取更多医保知识！ 国家医疗保障局 2019 年 12 月 编制 77