河南省医疗保障局从轻减轻处罚事项清单.pdf

河南省医疗保障局从轻处罚事项清单 序 号 事项名称 1 医疗保障经办 机构骗取医疗 保障基金支出 2 定点医药机构 造成医疗保障 基金损失的违 法行为 3 定点医药机构 违反医保基金 使用管理制度 设定依据 适用情形 从轻处罚依据 《中华人民共和国社会 初次违法且骗取医保 保险法》第八十七条 基金 2000 元以下并及 《医疗保障基金使用监 时改正的 督管理条例》第三十七条 1.《中华人民共和 国行政处罚法》 2.《中华人民共和 初次违法且造成医保 国社会保险法》 基金损失占检查处理 3.《医疗保障基金 《医疗保障基金使用监 周期医保基金支付额 使用监督管理条 督管理条例》第三十八条 0.5%以下且未发现以 例》 骗 取 医 保 基 金 为 目 4.《规范医疗保障 的，及时改正的 基金使用监督管理 行政处罚裁量权办 法》 初次违法实施了第三 《医疗保障基金使用监 十九条其中一项违规 督管理条例》第三十九条 行为，在限期内未改 正的 裁量幅度 配套监管措施 1. 各 级 医 疗 由医疗保障行政部 保障行政部门 门责令退回，处骗 应当健全规范 取金额 2 倍以上 3 医疗保障基金 倍以下的罚款 监管行政处罚 裁量权的监督 制度，通过集 由医疗保障行政部 体讨论、法制 门约谈有关负责 审核、结果公 人；造成医保基金 开等方式加强 损失的，责令退回， 对行政处罚裁 处造成损失金额 1 量权行使情况 倍的罚款 的监督； 2. 上 级 医 疗 保障行政部门 要建立行政执 处 1 万元以上 2 万 法评议考核、 元以下的罚款 行政处罚案卷 评查等制度， 4 《中华人民共和国社会 定点医药机构 保险法》第八十七条、第 初次违法且骗取医保 骗取医疗保障 八十八条 基金 2000 元以下并及 基金支出 《医疗保障基金使用监 时改正的 督管理条例》第四十条 由医疗保障行政部 门责令退回，处骗 取金额 2 倍以上 3 倍以下的罚款；责 令定点医药机构暂 停相关责任部门 6 个月涉及医保基金 使用的医药服务 5 初次违法且造成医保 基金损失 200 元以上 《医疗保障基金使用监 个人造成医疗 1000 元以下并及时改 督管理条例》第四十一条 保障基金损失 正或造成医保基金损 第一款 失 200 元以下未主动 退回的 由医疗保障行政部 门责令退回；属于 参保人员的，暂停 其医疗费用联网结 算 3 个月 初次违法且骗取的医 《医疗保障基金使用监 保基金均由医保个人 个人骗取医疗 督管理条例》第四十一条 账户支付，或骗取医 保障基金 第二款 保基金 1000 元以下并 及时改正的 约谈当事人，责令 退回，处骗取金额 2 倍以上 3 倍以下的 罚款；属于参保人 员的，暂停其医疗 费用联网结算 3 个 月 6 加强对下级医 疗保障行政部 门行政处罚裁 量权行使情况 的监督检查， 发现行政处罚 裁量违法或不 当的，应当及 时纠正 河南省医疗保障局减轻处罚事项清单 序 号 事项名称 设定依据 适用情形 减轻处罚依据 1 定点医药机构 造成医疗保障 基金损失的违 法行为 《医疗保障基 金使用监督管 理条例》第三 十八条 初次违法造成医疗保障 基 金 损 失 500 元 以 上 1000 元以下、主动退回损 失基金且造成社会不良 影响较小 个人造成医疗 保障基金损失 《医疗保障基 金使用监督管 理条例》第四 十一条第一款 参保人员初次违法造成 医疗保障基金损失 100 元 以上 200 元以下、主动退 回损失基金且造成社会 不良影响较小 1.《中华人民 共和国行政处 罚法》 2.《中华人民 共和国社会保 险法》 3.《医疗保障 基金使用监督 管理条例》 4.《规范医疗 保障基金使用 监督管理行政 处罚裁量权办 法》 2 （注：经梳理，我局无行政强制事项） 裁量幅度 配套监管措施 1.各级医疗保障行政部门应当 健全规范医疗保障基金监管行 政处罚裁量权的监督制度，通 过集体讨论、法制审核、结果 公开等方式加强对行政处罚裁 量权行使情况的监督； 2.上级医疗保障行政部门要建 立行政执法评议考核、行政处 暂停其医 罚案卷评查等制度，加强对下 疗费用联 级医疗保障行政部门行政处罚 网结算 3 裁量权行使情况的监督检查， 个月以下 发现行政处罚裁量违法或不当 的，应当及时纠正 处造成损 失金额 1 倍以下的 罚款