建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（寿医保〔2022〕17号）.pdf

寿医保〔2022〕17 号 转发《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则的通知》的 通 知 全县参保单位，各定点医药机构: 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制 度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗 费用负担，现将《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发安 徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的 通知》（皖医保发〔2022〕3 号）转发给你们，请结合单位实际 做好宣传解释及贯彻落实工作。 －1－ 附件：1.安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发安徽省 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实 施细则的通知 2.致全县职工医保参保人员的一封信 2022 年 4 月 26 日 －2－ 附件 2 致全县职工医保参保人员的一封信 尊敬的职工医保参保人员： 根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工 基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（皖政办秘 〔2021〕112 号）要求，安徽省医疗保障局按照“全省统一政策、 同步推进实施”的思路，在征求多方意见的基础上，会同省财政 厅制定了《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制 实施细则》，为方便各参保人员理解和把握细则主要内容，下面 就《实施细则》实施后，个人账户和门诊共济等参保职工关心的 政策待遇问题解答如下： 一、个人账户 （一）计入标准：随用人单位参加职工医保的在职职工，以 及以统账结合模式（统筹基金和个人账户结合模式）参加职工医 保的在职灵活就业人员，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费 计入，计入标准为本人参保缴费基数的 2%；退休职工以 2021 年 全省基本养老金基数 2%的比例计算，2022 年 7 月 1 日起按每月 70 元计入个人账户，今后按照国家规定调整；以单建统筹基金 模式参加职工医保的人员不设立个人账户。 （二）使用和管理：个人账户基金的本金和利息归个人所有， 可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人账户基金随 同转移。个人账户的使用范围和结算流程仍按原规定执行。 －11－ 二、门诊共济 （一）待遇标准：职工医保普通门诊费用起付标准按照 2020 年全省居民人均可支配收入的 3%计算，取整计算为 800 元；一 级定点医疗机构支付比例 60%，二级定点医疗机构支付比例 55%， 三级定点医疗机构支付比例 50%；退休职工的支付比例高于在职 职工 5 个百分点；年度统筹基金支付限额为 2000 元。 （二）计算公式：普通门诊费用支付额度=（政策范围内普 通门诊费用－个人先付部分－起付标准）×相应级别医疗机构支 付比例。 （三）使用和管理：职工本人在定点医疗机构门诊费用累计 达到共济保障起付标准的，由职工医保统筹基金按规定支付，定 点医药机构应当如实记账，凭本人的医疗保障凭证（包括居民身 份证、社会保障卡、医保电子凭证等）联网直接结算；退休异地 安置、长期驻外工作和按规定转诊异地就医的职工，办理相关备 案手续后异地门诊就医符合规定的费用由异地定点医疗机构直 接结算；对未能联网结算的，凭医疗保障凭证、医疗费用发票、 病历等材料到医保经办机构办理结算。 咨询电话：4108508 寿县医疗保障局办公室 －12－ 2022 年 4 月 26 日印发