上海工会会员专享基本保障给付申请审批表.pdf

上海市总工会 上海工会会员专享基本保障给付申请审批表 区局（产业） 工会名称 参保编码 区局（产业） 工会联系人 联系电话 基层工会 经办人 联系电话 身份证号 码 被保障人姓名 被保障人地址 给 付 项 目 被保障人手机 1、工会会员专享保障 A 类:(1)意外全残□ (2)意外身故□ (3)重大疾病□ 2、工会会员专享保障 B 类:(1)意外全残□ (2)意外身故□ (3)重大疾病□ (4)疾病身故□ 否□ 3、被保障人是否参保市职保会的相关保障计划：是□ 意外给付原因： 710 意外全残 720 意外身故 重大疾病给付原因： 给 付 原 因 癌症：801 肺（气管、支气管） 802 胃 803 肝 804 乳腺 805 食管 806 肠及肛门 807 胰腺 808 膀胱 809 白血病 810 宫颈、卵巢、宫体 811 其它（ ） 812 甲状腺 813 鼻咽喉 814 肾 815 脑 816 恶性淋巴瘤 817 恶组 818 恶性黒色素瘤 重型肝炎：821 急性 822 亚急性 830 尿毒症 840 心脏瓣膜手术 850 冠状动脉搭桥手术 860 重型再生障碍性贫血 870 颅内肿瘤手术 890 主动脉手术 重大器官移植：881 肾脏 882 心脏 883 肺脏 884 肝脏 885 胰脏 886 骨髓 900 急性心肌梗塞 910 脑中风后遗症 920 严重Ⅲ度烧伤 附病史资料名称： 1. 2. 3. 4. 5. 谨此承诺提供的首次确诊医院为： 1、本市二、三级医院 □ 2、外省市三级医院 □ 经办人: 填入相应代码 基层工会盖章: 年 月 日 6. 3、其它（请写明） 区局（产业）工会盖章: 年 月 日 以下由市职工保障互助中心填写： 医院编码 除 外 鉴定表编号 终审鉴定日期 月 日 100 原位癌 200 A 期慢淋白血病 300 皮肤癌 400 一期何杰金氏病 500 T1 前列腺癌 保障金给付总额（大写） 万 仟 其中：1. 意外全残 2. 意外身故 3. 重大疾病 4. 疾病身故 合计： 审核员： 年 复核员： 出纳： 市职保中心盖章： 佰 拾 元 元 元 元 元 元 领导审批意见： 签名： 年 月 日