OSAHS患者围术期管理指南.pdf

OSAHS患者围手术期管理 解读中华医师学会麻醉学分会快捷指南 张铁成 定 义 一种在睡眠时以上呼吸道周期性、部 分或完全性阻塞为特征的一种综合征 常伴发：上气道塌陷阻塞引起的呼 吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡 眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度 下降、白天嗜睡等病征 诊断依据  症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠严重打鼾和呼吸暂停现象  体征：检查有上气道狭窄因素  多导睡眠监测（PSG） 检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以 上， 或睡眠呼吸暂停和低通气指数5；呼吸暂停以堵塞性为主  影像学检查：显示上气道结构异常 OSAHS需与下列疾病鉴别： 中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲低、肢端肥大症、神经肌肉疾病等 分 型  AHI分型 成人：轻度： 6~20 儿童：轻度： 1~5 中度： 21~40 中度： 6~10 重度 ：>40 重度 ：>10 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）： 平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数  最低Sa0(%)  阻塞部位分型 轻度 >85 中度 65～84 重度 <65 I型： 狭窄部位在鼻咽以上 II型：狭窄部位在口咽部 （扁桃体水平） III型：狭窄部位在下咽部 （舌根，会厌水平） IV型：有两个以上部位狭窄 收入院标准 • 睡眠呼吸暂停 • 解剖学和生理学异常 • 合并症 • 手术、麻醉类型 • 患者年龄 治 疗 1.非手术治疗 2.手术治疗 非手术治疗 肥胖伴OSAHS的减肥治疗 —饮食控制 —运动疗法 —心理治疗 —药物治疗 — …… 非手术治疗 口腔矫治器治疗 —软腭提升器 —舌保持器 —下颌前移器 非手术治疗 正压通气治疗 —持续正压通气呼吸机 —双水平正压通气呼吸机 —自动正压通气呼吸机 手术治疗 1.气管切开术 手术治疗 2.射频温控减容术  鼻甲肥大  软腭肥大 射频温控减容术  舌根肥厚  激光治疗 手术治疗 3.悬雍垂腭咽成形术(UPPP) 手术治疗 4.牵张成骨治疗 手术治疗 5.颏前移舌骨悬吊术 手术治疗 6.双颌手术 —Lefort I 型截骨术 —下颌骨升支矢状劈开截骨术 —颏成型术 手术治疗 7.外科胃肠减容手术 前 言 此类患者围手术期有上呼吸道梗 阻危险，且多伴多脏器疾病，应 列为麻醉的高危患者 麻醉关注点  术前评估  术前准备  术中管理  术后恢复 1 术前评估 术前评估 一、术前评估 一般评估 判断是否为OSAHS 困难气道的评估 重要脏器功能的评估 一般评估 全面了解病史 睡眠监测：如PSG 头颅影像学检查 电子鼻咽镜检查 体格检查 头颅影像学检查 头颅影像学检查 头颅影像学检查 头颅影像学检查 头颅影像学检查 头颅影像学检查 头颅影像学检查 体格检查 如何判断 PSG为诊断金标准 二、判 断 1.困难气道评估 2.肥胖：BMI>30kg/m2 3.颈粗短（男性43cm、女性41cm） 4.扁桃体Ⅱ度或以上 5.儿童腺样体肥大 6.头颌面部畸形 临床表现  中重度鼾声（门外可闻及）  睡眠中呼吸暂停、窒息和屏气  夜间睡眠呼吸节律紊乱  睡眠中频繁惊醒  白天嗜睡 临床表现 白天嗜睡  晨起头痛  频繁嗜睡、乏力  无刺激时很容易入睡  注意力不集中  易激惹、易疲劳 三、气道评估 OSAHS患者围手术期最主要危险 是不能确保呼吸道通畅，诱导后 气管插管困难，或拔管后立即出 现呼吸道梗阻；术后给予镇痛药 或镇静药后呼吸抑制，甚至呼吸 停止，导致缺氧，甚至死亡 困难气道评估  困难气道麻醉史  影像学检查  直接、间接喉镜检查  临床体格检查 四、重要脏器功能的评估  OSAHS病情与心、脑、肾等损伤成正比  高血压、心律失常、右心室肥厚、冠心 病等  呼吸储备功能下降、肺动脉高压  糖尿病并发症  红细胞数量增加 2 术前准备 四、术前准备  减肥  药物治疗、重要脏器疾患治疗  使用下颌前移矫正器  呼吸机辅助治疗（CPAP）  常规检查心脏B超、血气  抑酸制剂  慎用镇静药及阿片类药物  做好标示，引起重视 3 麻醉诱导及维持 所有OSAHS患者均应视为困难气道 处理原则  进一步评估气道难易程度  准备各种困难气道插管设备  插管方式选择： 清醒镇静经鼻插管 快速诱导经鼻插管 快速诱导经口插管 麻醉维持  术式复杂  创伤较大  出血量大  时间较长 4 术后恢复 再次插管准备  合适的口、鼻咽通气道  面罩、皮球  其他插管设备  预留引导管再行拔管  助手 拔管指征  保留气管导管至少1日  意识：清醒，定向力完全恢复  反射：呛咳反射恢复，吞咽反射活跃  呼吸、循环：稳定  无吸氧时，SpO2持续高于90%  半斜坡位（头高30度）、侧卧位等  充分吸尽残留血及分泌物，确保无活动性出血 拔管后注意事项  侧卧位或头高位  充分供氧，保持气道通畅  如出现呼吸道梗阻或低氧血症应延长 监测至最后一不良事件发生后7小时  返回病房后常规监测24小时 术后镇痛 术后应避免在无呼吸支持 的OSAHS患者使用阿片类 药物 术后镇痛  使用镇静药、阿片类药物增加呼吸抑制 及气道梗阻风险性  非甾体类药物为首选  切口周围注射长效局麻药物  神经阻滞镇痛  自控镇痛应慎重，应严密监测 小 结 5 术中换管 THANKS!