国家脑库安医大分库基本资料空白.pdf

1/5 国家健康和疾病人脑组织资源库安徽医科大学分库捐献者资料收集表 资料来源: 基本情况 联系电话: 编号: 姓名 性别 年龄 身高 体重 民族 籍贯 婚否 育子女 人 现居住地 社会因素 职业 是否会多国语言 学历水平 其他才艺、特长 临终情况 死亡原因 死亡时间 脑固定时间 PMD 脑重量 脑脊液 ph 值 家族遗传病 有无传染性疾病 临终治疗信 息 医院 科 床 医生 病史回顾 机能感觉功能 a.近 2 年是否视力异常 b. 近 2 年是否出现近视 c. 近 2 年是否出现花眼 d. 近 2 年是否存在听力障碍 e.是否需要佩戴助听器 2 年以前有 近 2 年有 （时间） （时间） 不知道 2/5 f. 是否为神经传导性耳聋 既往病史 1. 心血管系统疾病 2 年以前有 近 2 年有 （时间） （时间） 2 年以前有 近 2 年有 (时间) （时间） 2 年以前有 近 2 年有 (时间) （时间） 不知道 a. 心肌梗死/心脏猝死 b. 房颤 c. 心脏血管支架术 d. 心脏血管搭桥术 e. 起搏器植入 f. 先天性子内脏衰竭 g. 其他（ ） 2. 医学/代谢问题 不知道 a. 高血压病 b. 高胆固醇症 c. 糖尿病 d. 维生素 B12 缺乏 e. 甲状腺疾病 f. 小便功能异常 g. 大便功能异常 h. 其他（ 3. 脑疾病 a. 脑血管疾病 1) 脑动脉粥样硬化 ） 不知道 3/5 2) 脑血管畸形 3) 脑动脉瘤 4) 脑血栓 b. 脑感染性疾病 1) 化脓性脑膜炎 2) 脑脓肿 3) 流行性乙型脑炎 4) 隐球菌性脑膜炎 5) 钩端螺旋体性脑炎 c. 神经退行性疾病 1) 老年痴呆症 2) 帕金森病 3) 亨廷顿舞蹈症 4) 多发性硬化症 5) 肌肉萎缩性侧索硬化 d. 创伤性脑损伤 1) 癫痫 2)短暂意识丧失（<5 分钟） 2) 意识丧失（>5 分钟） 3) 伴有慢性功能损伤 e. 中毒性脑病 铅、一氧化氮、硫化氢、 酒精中毒等 f. 其他（ ） 4. 精神疾病 a. 抑郁症 （或躁狂症） 1) 活跃 2）不活跃 b. 精神分裂症 1) 活跃 2) 不活跃 c. 其他（ ） 2 年以前有 近 2 年有 （时间） （时间） 不知道 4/5 5. 物质滥用和精神心理疾病 2 年以前有 近 2 年有 （时间） （时间） 不知道 醉酒□ 严重醉酒 □ a. 酒精 1) 轻微饮酒 2) 一般, 适量 3) 比 较 嗜 酒 ， 但 工 作 、 驾 驶、社交无明显影响 4) 严重嗜酒，工作、驾驶、 社会交往能力显著下降 5) 近 30 天内饮酒情况 没有 □ 少□ 适量□ 没有 □ 少□ 频繁□ b. 吸烟史 1) 偶尔抽烟 2) 频繁吸烟量，每天（ ） 包 3) 总的吸烟年限 （ ）年 4）如果已戒烟，戒烟时间 （ ） 5）近 30 天内饮酒情况 c. 其 他 滥 （ 用 药 物 ） d. 精神心理疾病 标注种类 （ ） 信息来源：I 医院诊断 / II 家属口述/III 没有信息来源 严重□ 5/5