复旦大学基础医学院动物实验申请书2022版填写注意事项.pdf

复旦大学基础医学院动物实验申请书 一、实验项目 项目名称 与标书一致 经费来源 填写官方完整说法 项目起止日期 年 月 日 至 年 月 日 二、项目负责人： 姓名 姓名间不要加空格 职称 所在院系 与标书一致 联系电话 电子邮件 三、负责动物实验执行人 姓 名 职 称 本实验中承担 动物实验 动物实 的操作 操作培训 验经验 有/无 X年 所在院系 四、实验所需动物 类 别 品 种 数量 来源 生产许可证号 大鼠、小 精确到基 鼠、裸鼠、 没有就填“无” 因型 豚鼠等 生产许可证号可到以下网页查询 http://www.lascn.net/permit/searchpermit.aspx?type=1&year=®ion=25&effectType= 实验动物数量计算依据： （数量与上表要一致） 实验用途 类别 同表四 每组 合计 数量 （只） 分组 列出组数及具体分组 五、动物实验设施、饲养管理： 动物实验地点 例：复旦大学枫林校区实验动物楼 使用许可证号 SYXK（沪）2020-0032 饲养管理 □由动物中心专人负责 □由实验室人员负责 （使用许可证号与实验地点对应，以下网页可以查询，如果没有就空着） http://www.lascn.net/permit/searchpermit.aspx?type=1&year=®ion=25&effectType= 六、简述实验中所进行动物试验内容、方法、剂量与步骤（包括动物的给药、注射、麻醉、 手术及术后照顾等） ，并说明使动物痛苦降至最低的方法。 列出所有研究内容涉及的动物实验（造模、手术、给药、样本采集、行为学项目等） ，并写 清实验方法和操作步骤，主要观察指标； 麻药的话写明药名、浓度、剂量（注意不能使用水合氯醛、乙醚） ； 气体麻醉写明药名、浓度、流量、时间等； 七、是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他） ，选“是”的填写说明。 □否 □是 有毒（害）物质的类型（选“是”的填写） ： □感染 □放射 □化学毒 □其他 相应实验操作说明（选“是”的填写）： 感染的话说明生物安全等级及相应操作和废弃物、尸体处置的注意事项； 放射必须在有资质的特定场所进行，提供相关证明； 化学毒，说明毒性，相应药品保存及实验操作、废弃物和尸体处置注意事项。 八、实验结束后动物的处置方式（包括复原处置、安乐死及尸体处理方式） 。 深度麻醉或麻醉后颈椎脱臼的写明药名、浓度、剂量（注意不能使用水合氯醛、乙醚） ； 氯化钾、乌拉坦和氯醛糖不能单独用于安乐死； 二氧化碳窒息法使用仪器还是其他容器需说明具体情况，不推荐使用干冰或其他化学方法制 造的二氧化碳； 新生的小鼠、大鼠、仓鼠、沙鼠（≤7 日龄）可以断头（无需预处理） 、过量的注射性麻醉 药、过量的吸入性麻醉药； 斑马鱼可以采用快速冷却（2-4°C）的方法进行安乐死。 本人承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受 委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。 申请人签名： 年 月 日 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 评审结果 □通过 □改善后复审 □不通过 改善或者不通过的意见： 评审人： 年 月 日