20210413163135460790.pdf&filename=国家工业遗产申请书.pdf

附件 国家工业遗产申请书 遗 产 名 称： 申 请 单 位： 所 属 地 区： 申 报 日 期： 年 月 工业和信息化部印制 1 日 填 写 须 知 1.填写本申请书应确保所填资料真实准确。 2.本申请书需用黑色笔书写或电子方式填写，要求字迹 清楚。 3.申请单位填写遗产所有权人。 4.申请声明末尾务请申请单位法人代表签名，并加盖单 位公章。 5.“工业类别”参考《国民经济行业分类代码索引》填 写代码，精确到中类（如：水泥、石灰和石膏制造业，则填 写 C301，涉及工业类别较多的，可逐项填写）。 6.本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。 7.所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权 及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 2 申 请 声 明 1.本单位自愿向工业和信息化部提出国家工业遗产申 请。 2.本单位自愿遵守工业和信息化部有关工业遗产保护 利用的要求及相关文件规定。 3.本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状 况，及时采取保护加固和修复措施。 4.本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料， 并为其审查工作提供方便。 5.本单位所提供的申请表内容及附件材料均属实，并符 合国家保密管理规定要求，否则愿承担一切责任。 申请单位法人代表（签名）： （申请单位盖章） 年 3 月 日 一、国家工业遗产申报项目推荐表 申请单位 遗产名称 遗产地址 工业类别 建成年代 申请单位遗 部门名称 产相关管理 负责人 部门情况 联系方式 （固话） （手机） 遗产核心物项 （1.厂房、车间、作坊、矿场、仓库、码头桥梁道路等生产储运设施，与工业 相关的其他生活服务设施及构筑物等； 2.代表性机器设备、生产工具、办公用具、生活用具、历史档案、商标徽章及 文献、手稿、影像录音、图书资料等。） （以上内容需附相关图片材料，要求详见第五部分附件图片（一）核心物项） 区域范围 （遗产本体及周围划定实施保护的区域） 4 遗产所在地人民政府意见（央企下属企业可不填此栏） （加盖公章） 年 月 日 省级工业和信息化主管部门、有关中央企业集团公司总部意见 （加盖公章） 年 月 日 备注（如推荐的遗产项目涉及保密或敏感内容的需作脱密处理并提供背书） 5 二、遗产项目价值描述 （一）历史价值（遗产项目的建成年代、发展历程；在 中国工业发展进程或行业发展中的地位和作用；与特定人物 及事件关系等） （二）科技价值（遗产项目在当时社会生产条件下的行 业影响力、技术水平等典型特征；推动技术变革、行业发展 进程中的重要性、创新性及独特性；对当时形成崇尚科学技 术的人文社会环境的贡献等） （三）社会价值（遗产项目当时的管理制度及管理模式 的主要特点和创新性；对当时社会经济发展的影响力；所反 映的时代特性和社会风貌；对当时就业或社会福利的贡献和 作用；社区或企业对其具有的社会认同和归属感） （四）艺术价值（遗产项目生产、生活设施与周边环境 所构成的工业景观的体量、造型、材质、色彩等工业美学品 质；规划、设计、工程对特定时期工业风貌的影响；对工业 审美发展的贡献） 三、遗产项目保护利用工作基础 （一）遗产项目保存现状（历次维修、改造情况；核心 物项的完整程度，重建、修复及保存状况；相关档案记录） （二）遗产项目管理制度（本地政府、相关部门及申报 单位已出台的涉及工业遗产保护的有关法律法规、政策、标 6 准以及资金、项目支持等情况） （三）保护利用工作成效（相关工作机制情况；相关保 护利用政策措施执行情况及效果；保护利用的社会和经济效 益） 四、遗产项目保护利用工作计划 申报国家工业遗产需编制保护利用工作计划。计划应包 括但不限于以下内容：3-5 年内工业遗产项目保护利用的指 导思想、主要原则、目标和任务、工作机制、相关保障措施 等。 五、附件材料及图片 （一）核心物项 纸质版申报书应包含遗产项目核心物项的现状与历史 对比照片，并附保存现状年代信息、物项历史名称和现状名 称等说明。 （二）产权证明材料 纸质版申报书应包含能证明遗产所有权归属的证明材 料。 （三）其他证明材料 纸质版申报书可包含其他证明材料。主要指与遗产项目 相关的重要历史文献、书面材料；工业景观、产品、工具、 7 文化活动以及保护利用活动场景，并附文字说明；能证明其 价值的所获得的荣誉、奖励、认证、科学研究成果证明以及 其他资料。 以上电子版图片需统一编号，jpg 格式，像素不低于 350dpi。 六、音视频资料（U 盘） 为了真实展现遗产项目的整体概况，所包含核心物项的 保存现状以及当前保护利用工作情况等内容，申请单位还应 提交相关音视频资料。 技术要求： 格式：mp4，高清。 时长：5 分钟左右。 画外音及字幕：配有普通话解说词，并配以中文字幕。 8