印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》的通知.pdf

JNCR—2022—0020015 济宁市人民政府办公室文件 济政办发〔2022〕14 号 济宁市人民政府办公室 印发《关于健全重特大疾病医疗保险和 救助制度的实施方案》的通知 各县（市、区）人民政府，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济 技术开发区、曲阜文化建设示范区管委会（推进办公室），市政 府各部门，各大企业，各高等院校： 《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》已 经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 济宁市人民政府办公室 2022 年 12 月 30 日 （此件公开发布） - 1 - 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的 实 施 方 案 为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和 救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）和《山东省人民政府 办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》 （鲁政办发〔2022〕12 号），进一步减轻困难群众和大病患者医 疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，巩固 拓展医疗保障脱贫攻坚成果，经市政府同意，提出如下实施方案。 一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻 党的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，发挥 基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障 作用，确保应保尽保，应助尽助。 坚持尽力而为，量力而行，建立健全防范和化解因病致贫返 贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾 病影响基本生活、致贫返贫。 坚持公平统一，规范高效，2023 年在市域范围内实现救助范 围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”。 坚持系统集成，协同发展，促进三重制度综合保障与慈善救 助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层 - 2 - 次医疗保障体系。 二、明确医疗救助对象范围 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，按 照救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括：特困人员、 低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮 扶对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），以 及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基 本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。 具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。 县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给 予相应救助。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市乡村振 兴局配合） 三、分类确定医疗救助对象参保资助范围和标准 困难居民和职工依法参加基本医保，按规定享有三重制度保 障权益。医疗救助基金对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、 低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象参加本市居民基本 医保个人缴费部分实行分类资助。 （一）特困人员参加居民基本医疗保险，个人缴费部分由医 疗救助基金给予全额资助。 （二）低保对象参加居民基本医疗保险，个人缴费部分由医 疗救助基金给予定额补贴，资助标准为每人每年 300 元，其余部 分按照规定由各县（市、区）财政负担。 （三）返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮 - 3 - 扶对象参加居民基本医疗保险，个人缴费部分医疗救助基金给予 定额资助，资助标准为每人每年 280 元。上述人员中，属于政策 规定免缴费人群的，剩余的个人缴费部分由各县（市、区）财政 负担；不属于政策规定免缴费人群的，由参保人员先行足额缴纳 医疗救助基金补贴外的个人缴费部分。 上述救助对象年度中参加我市居民基本医疗保险，享受相应 的参保资助政策，不设置待遇等待期，即时享受居民基本医保待 遇。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市税务局、市乡村 振兴局配合） 四、医疗救助保障范围和标准 按照“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发 生的住院费用、门诊慢特病费用（包括参照住院和门诊慢特病管 理单独支付的药品费用，下同），经基本医保、大病保险（含职 工大额医疗补助，下同）等报销后政策范围内个人自付部分，以 及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费 用（以下统称政策范围内个人负担费用），按规定全部纳入救助 保障范围，住院和门诊慢特病费用共用年度医疗救助和再救助限 额，合力防范致贫返贫风险。医疗救助基金支付范围应符合国家 和省有关基本医保支付范围的规定，各县（市、区）不得擅自扩 大医疗救助费用保障范围。（市医保局牵头，市财政局配合） （一）特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年 度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担 费用按 70%比例救助，年度救助限额 6 万元。对三重制度保障后， - 4 - 政策范围内个人负担超过 5000 元以上部分按 70%比例给予再救助， 年度再救助限额 2 万元。（市医保局牵头，市财政局配合） （二）对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基 本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过 3000 元以上部分按 60%比例给予救助，年度救助限额 1 万元。对三重 制度保障后，政策范围内个人负担超过 1 万元以上的部分按 70% 比例给予再救助，年度再救助限额 2 万元。（市医保局牵头，市 财政局配合） （三）因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，执行 省民政厅会同省医保局等相关部门确定的认定办法。对经认定符 合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保 险报销后，政策范围内个人负担费用超过起付标准以上的部分， 按 60%比例给予救助，年度救助限额 1 万元。起付标准由市医保 经办部门按照我市上年居民人均可支配收入的 25%确定，在统计 部门发布上年居民人均可支配收入当月发布，次月起执行。个人 负担费用可追溯至自申请之月前 12 个月（不含申请当月），一 次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和申请年度救助限额，一 个自然年度内不得重复申请，救助时间区间不重叠计算。（市民 政局、市医保局牵头，市财政局、市乡村振兴局配合） （四）医疗救助保障范围不包含以下费用： 1. 医保目录中的乙类药品、医疗服务项目（设施）、医用耗 材个人首先自付费用； 2. 药品、医疗服务项目（设施）、医用耗材超过医保支付标 - 5 - 准部分的费用； 3. 医疗保险目录外由个人全额支付的药品、医疗服务项目 （设施）、医用耗材的费用。 五、强化基本医保和大病保险保障功能 （一）发挥基本医保主体保障功能。持续巩固住院待遇保障 水平。进一步优化居民和职工普通门诊统筹制度，并根据医保基 金支撑能力，逐步提高年度医保支付限额。严格落实全省统一门 诊慢特病基本病种和认定标准，加大保障力度，着力减轻救助对 象门诊慢特病医疗费用负担。（市医保局牵头，市财政局配合） （二）增强大病保险减负作用。特困人员、低保对象、返贫 致贫人口中的参保居民和职工大病保险年度起付线分别比我市 居民医保和职工医保降低 50%，分段报销比例提高 5 个百分点， 取消大病保险年度最高支付限额；取消上述人员大病保险特药起 付线。（市医保局牵头，市财政局配合） 六、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制 强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动 态管理，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制。重点监测经 基本医保、大病保险报销后个人累计负担超过全省上年居民人均 可支配收入 50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象， 同步将个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入 150%的 普通参保人员纳入监测机制。按照省医保局每月通过山东省一体 化大数据平台下发的预警监测人员信息，协同市民政局、市乡村 振兴局做好风险研判和处置。将符合条件的困难居民和职工及时 - 6 - 纳入救助范围，确保应助尽助。（市民政局、市医保局、市乡村 振兴局分工负责） 七、规范经办管理服务 （一）加快推进一体化经办。医保经办部门要依托全国统一 的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合。适应 人口流动和参保需求变化，采取灵活多样的参保缴费方式，确保 救助人员应保尽保，不发生漏保、脱保、断保问题。做好异地安 置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，在实现救助对象市 域内三重制度综合保障医疗费用联网结算的基础上，积极推进省 内和跨省医疗费用结算“一站式”服务和“一窗口”办理，提高 服务便利性。（市医保局牵头，市民政局、市税务局、市乡村振 兴局配合） （二）优化救助申请审核程序。医保经办部门要加强部门协 同，优化待遇申请、审核、救助金给付服务流程。民政、乡村振 兴部门做好与医保部门的信息推送共享工作；医保部门将相关部 门推送的人员及时纳入医疗救助范围，精准落实待遇，并做好信 息反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，发挥乡镇（街 道）、村（社区）等基层组织作用，做好政策宣传和救助申请委 托代办等。医疗救助经办实施细则由市医保经办部门另行制定。 （市民政局、市医保局、市乡村振兴局分工负责） （三）提高综合服务管理水平。明确各级各类医疗机构功能 定位，规范基层首诊、双向转诊，促进救助对象合理有序就医。 经基层医疗卫生机构首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫 - 7 - 人口，在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面 免除住院押金。强化定点医疗机构费用管控主体责任，对救助对 象应优先选择使用基本医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项 目，确需使用超目录范围的，应履行患者知情同意制度。可将救 助对象医保目录范围外费用占比纳入定点医疗机构协议考核管 理，减轻救助对象个人负担。加强医疗费用监控和医保基金使用 的稽查审核，严肃查处违反诊疗规范过度检查、过度用药及未征 求救助对象同意超医保目录范围用药等增加群众负担情形；严厉 打击欺诈骗保等行为，确保基金安全高效，维护群众合法权益。 （市卫生健康委、市医保局分工负责） 八、积极引导社会力量参与救助保障 （一）发展壮大慈善救助。动员社会力量，拓展筹资渠道， 依托慈善和社会捐助等筹集资金，形成政府救助与慈善救助的有 效衔接。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展。探索 建立罕见病用药保障机制，统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶、 商业医疗保险等资源，实施综合保障。（市民政局、市医保局、 市乡村振兴局、济宁银保监分局分工负责） （二）鼓励发展医疗互助和商业医疗保险。支持各级工会组 织积极开展职工医疗互助，对困难职工罹患重大疾病给予帮扶， 减轻职工个人负担。支持发展商业医疗保险，引导商业保险机构 探索实施与基本医保、大病保险相衔接的商业医疗保险产品创新， 鼓励将医疗新技术、创新药及新型医用耗材纳入保障范围。鼓励 商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围、赔付政策等方 - 8 - 面对困难群众适当倾斜。鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工 购买定制型商业医疗保险，构建多层次医疗保障体系。（市总工 会、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、济宁银保监分局分工负责） 九、强化组织保障 （一）加强组织领导。建立健全党委领导、政府主导、部门 协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将政策落实情况纳 入医疗救助工作绩效评价。各县（市、区）要落实主体责任，细 化政策措施，规范保障范围，强化监督检查，确保政策落地、待 遇落实，托住保障底线。要加强政策宣传解读，及时回应社会关 切，营造良好舆论氛围。 （二）加强部门协同。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗 救助制度改革和管理工作，落实好三重制度综合保障。民政部门 要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员认定，会同医保 等有关部门做好因病致贫重病患者认定，及时共享信息，支持慈 善救助发展。财政部门要做好资金支持保障，及时将各级医疗救 助资金拨付到医疗救助专户（专账）。卫生健康部门要强化对医 疗机构行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税 务部门要提供灵活多样的缴费模式，做好基本医保保费征缴相关 工作。银保监部门要加强对商业保险机构行业监管，规范商业医 疗保险发展。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、防止返贫监测 帮扶对象的监测和身份认定，加强信息共享。工会组织要做好职 工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。 （三）加强基金预算管理。统筹协调医疗救助基金预算和政 - 9 - 策制定，强化市、县两级财政事权责任，足额预算安排本级医疗 救助补助资金。拓宽筹资渠道，做大医疗救助基金池子。加强预 算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与 基本医保统筹层次相协调。严禁医疗救助基金与医疗保险基金相 互挤占挪用，保障医疗救助基金安全高效运行。 （四）加强基层能力建设。统筹医疗保障公共服务需求和服 务能力配置，加强基层医疗保障队伍建设，加快构建全市统一的 医保经办管理体系，建立健全市、县、乡、村医保服务网络，提 高医保经办服务水平。积极引入社会力量参与经办服务，推动医 疗救助经办服务下沉。大力推行医保经办服务事项网办、掌办等 便民服务措施，实现医保服务“小事不出村、大事不出镇”，切 实增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。 本实施方案自 2023 年 1 月 1 日起执行，有效期至 2027 年 12 月 31 日，原执行规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。 抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市监委， 市法院，市检察院，济宁军分区。 各民主党派市委会（总支部） ，市工商联。 济宁市人民政府办公室 - 10 - 2022 年 12 月 30 日印发