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重庆市卫生和计划生育委员会办公室文件 渝卫办发﹝2017﹞28 号 重庆市卫生和计划生育委员会办公室 关于印发人感染 H7N9 禽流感诊疗方案（2017 年第 1 版）的通知 各区县（自治县）卫生计生委、两江新区社发局、万盛经开区卫 生计生局，市疾控中心，各委属医疗机构，第三军医大学各附属 医院，解放军 324 医院、武警重庆市总队医院，大型企事业单位 职工医院： 现将国家卫生计生委组织专家制定的《人感染 H7N9 禽流感 诊疗方案（2017 年第 1 版）》（以下简称《诊疗方案》印发你 们，并提出如下贯彻意见，请认真执行。 一是各区县、各单位要高度重视，及时组织各级医疗机构、 -1- 疾控机构相关专业技术人员认真学习，使其熟练掌握诊疗知识和 工作流程，提高对 H7N9 病例的早期识别、早期检测、早期抗病 毒治疗的意识和能力。 二是各区县、各单位要根据《诊疗方案》，及时调整本地医 疗救治专家组和梳理救治的设施、设备以及药械，确保一旦发生 疫情，能够得到科学救治。 重庆市卫生和计划生育委员会办公室 2017 年 2 月 13 日 -2- 人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 （2017 年第 1 版） 人感染 H7N9 禽流感是由甲型 H7N9 禽流感病毒感染引起的 急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）， 甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病 例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的 关键。 我国部分省市人感染 H7N9 禽流感病例呈散发分布，相互之 间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的 病毒株遗传学特征和既往流行类似。 一、病原学 流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径 80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链 RNA。依据其外 膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分 为 18 个 H 亚型（H1～H18）和 11 个 N 亚型（N1～N11）。禽流 感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、 水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、 H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8 等，近些 年主要为 H7N9 禽流感病毒。 -3- H7N9 禽流感病毒为新型重配病毒，编码 HA 的基因来源于 H7N3，编码 NA 的基因来源于 H7N9，其 6 个内部基因来自于两 个不同源的 H9N2 禽流感病毒。与 H5N1 禽流感病毒不同，H7N9 禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发 现，增加了人感染的机会。 禽流感病毒普遍对热敏感，加热至 65℃ 30 分钟或 100℃ 2 分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在 4℃水中或有甘油存在 的情况下可保持活力 1 年以上。 二、流行病学 （一）传染源。为携带 H7N9 禽流感病毒的禽类。目前，大 部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播 的证据，应警惕医院感染的发生。 （二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物 或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。 （三）高危人群。在发病前 10 天内接触过禽类或者到过活 禽市场者，特别是中老年人。 三、发病机制和病理 人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸 α-2,6 型受体 （人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸 α-2,3 型受体 （禽流感病毒受体）和唾液酸 α-2,6 型受体。H7N9 禽流感病毒 可以同时结合唾液酸 α-2,3 型受体和唾液酸 α-2,6 型受体，但 -4- H7 血凝素与唾液酸 α-2,3 型受体亲合力更高，较季节性流感病 毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病 例病毒核酸阳性可持续 3 周以上。 H7N9 禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如 干扰素诱导蛋白 10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介 素 6 和 8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现 ARDS、 休克及 MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、 弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。 四、临床表现 潜伏期多为 7 天以内，也可长达 10 天。 （一）症状、体征。 肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴 有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速， 多在发病 3～7 天出现重症肺炎，体温大多持续在 39℃以上，出 现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为 ARDS、脓毒性休克 和 MODS。 少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。 （二）实验室检查。 1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴 细胞、血小板减少。 2.血生化检查。多有 C 反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、 -5- 天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升 高。 3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、 气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性 率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。 （1）核酸检测：对可疑人感染 H7N9 禽流感病例宜首选核 酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。 （2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感 病毒通用型抗原快速检测 H7N9 禽流感病毒阳性率低。对高度怀 疑人感染 H7N9 禽流感病例， 应尽快送检呼吸道标本检测核酸。 （3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离 H7N9 禽流感病 毒。 （4）血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性抗体水平呈 4 倍或以上升高。 （三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。 重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像， 可合并少量胸腔积液。发生 ARDS 时，病变分布广泛。 （四）预后。人感染 H7N9 禽流感重症患者预后差。影响预 后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断。 -6- 1.流行病学史。发病前 10 天内，有接触禽类及其分泌物、 排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染 H7N9 禽流感病例有 密切接触史。 2.诊断标准。 （1）疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原 学检测结果。 （2）确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。 （3）重症病例：符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准 者可诊断为重症病例。 主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克 经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准：①呼吸频率≥30 次／分；②氧合指数≤250 mmHg （1 mmHg=0.133kPa）；③ 多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定 向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压＜90 mmHg 需要 积极的液体复苏。 3.易发展为重症的危险因素。 （1）年龄≥65 岁。 （2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础 疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 （3）发病后持续高热（T≥39℃）。 （4）淋巴细胞计数持续降低。 -7- （5）CRP、LDH 及 CK 持续增高。 （6）胸部影像学提示肺炎快速进展。 （二）鉴别诊断。 主要依靠病原学鉴别诊断。 六、治疗 （一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 （二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高 流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降 温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 （三）抗病毒治疗。对怀疑人感染 H7N9 禽流感的患者应尽 早应用抗流感病毒药物。 1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。 2.抗病毒药物。 （1）神经氨酸酶抑制剂： ①奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次 75mg，每日 2 次， 疗程 5～7 天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1 岁及 以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。 ②帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉 米韦氯化钠注射液，成人用量为 300～600mg，静脉滴注，每日 1 -8- 次，常规疗程 5～7 天，可根据临床需要调整。 ③扎那米韦（Zanamivir）：适用于 7 岁以上人群。每日 2 次， 间隔 12 小时；每次 10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有 并发症的患者。 （2）离子通道 M2 阻滞剂：目前监测资料显示所有 H7N9 禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine） 耐药，不建议使用。 （四）中医药辨证论治。 1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻 者）。 症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。 舌红苔薄，脉数滑。 治法：清热解毒，宣肺止咳。 参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。 金银花 30g、连翘 15g、炒杏仁 15g、生石膏 30g 知母 10g、桑白皮 15g、全瓜蒌 30g、青蒿 15g 黄芩 15g、麻黄 6g、生甘草 6g 水煎服，每日 1～2 剂，每 4～6 小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡 腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 -9- 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、 血必净注射液、参麦注射液。 2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性 休克等患者）。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰 中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌 暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。 生大黄 10g、全瓜蒌 30g、炒葶苈子 30g、人参 15g 生石膏 30g、栀子 10g、虎杖 15g、制附子 10g 山萸肉 15g 水煎服，每日 1～2 剂，每 4～6 小时口服或鼻饲一次。 加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎； 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、 血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜 尽早中医治疗。 （五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一 - 10 - 旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药 物治疗。 （六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血 症、防治 MODS 和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对 出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并 发症的患者应积极采取相应治疗。 1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: ①吸空气时 SpO2<92%。 ②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。 2.呼吸功能支持。 机械通气:患者经氧疗 2 小时,SpO2 仍<92%,或呼吸困难、呼 吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照 ARDS 机械 通气的原则进行治疗。ARDS 治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相 关肺炎等并发症,应当引起注意。 无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳 的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气 治疗 1～2 小时无改善,需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：运用 ARDS 保护性通气策略,采用小潮气量， 合适的 PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件 的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。 七、医院感染预防与控制 - 11 - 根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强 个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应 措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感 染 H7N9 禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执 行。 八、解除隔离标准 人感染 H7N9 禽流感住院患者，间隔 24 小时病毒核酸检测 2 次阴性，解除隔离。 人感染 H7N9 禽流感早检早治流程图 重庆市卫生和计划生育委员会办公室 - 12 - 2017 年 2 月 13 日印发