河南省教育厅 河南省工业和信息化厅关于开展省级重点现代产业学院建设的通知.pdf

附件 2 河南省重点现代产业学院建设申报书 申 报 学 校 名 称 ： 产 业 学 院 名 称 ： 合作企业（单位）名称 ： 共 建 专 业 点 ： 产 业 学 院 院 长 ： 联 系 电 话 ： 申 报 日 期 ： 河南省教育厅制表 二○二一年一月 — 12 — （盖章） 填 表 说 明 一、请仔细阅读《现代产业学院建设指南（试行）》和填表说 明，不得增删表格栏目，不按要求填写表格和提交相关材料者将 不能通过资格审查。 二、本表格内容须逐项填写，不得空项，没有的填“无”。 三、申报内容力求实事求是、真实可靠，文字表达严谨规范、 简明扼要。 四、申报材料涉及国家秘密的，请依照国家保密法律法规相 关规定采取保密措施。 — 13 — 一、基本情况 产业学院全称 相关产业领域 组建时间 办学场所 （××××年×月×日） □学校内部 □企业内部 独立设置 □产业园区 □是 □否 □其他独立办学场所 共同参与的 管理机构 共建专业点名称（限填 3 个） 开设时间 共建专业点基本信 息 在读学生 总数 是否“国家级 或省级一流 专业”建设点 1 2 3 合作企业（单位）名称（限填 5 个） 1 合作共建企业（单 位）基本信息 2 3 4 5 姓名 政治面貌 党政职务 学历 学位 专业职称 工作年 限 办公电话 手机号码 产业学院院 长基本信息 — 14 — 产业类型 产 业 学 院 院 长 基 本 信 息 产 业 学 院 教 师 基 本 信 息 产 业 学 院 学 生 基 本 信 息 主要 职责 主要 工作 经历 校企 合作 经历 教 师 总 人 数 正高级 副高级 中级及以下 企业 教师 数 学校 教师 数 具有企业背 景的专职教 师数 教师 数 占总 人数 比例 学 生 总 人 数 本科生 硕士生 博士生 其他学历形 式 学生 数 占总 人数 比例 — 15 — 产业学院专任教师简表 序 号 姓名 年 龄 学校教师/企业 教师 职称 职务 承担教学/管理任务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 二、目标定位 （一）现代产业学院的建设背景 （设立现代产业学院的主要考虑、学院组建论证情况等，限 300 字） （二）现代产业学院的建设目标 （学院建设目标和定位、毕业生要求等，限 500 字） — 16 — 三、建设基础 （一）组织运行基础 （包括学院组织运行构架等，限 500 字） （二）专业学科基础 （包括学院依托的主要学科专业的建设情况等，限 500 字） （三）产学合作基础 （包括学院相关产业发展情况、前期产学合作情况和成效等，限 500 字） （四）前期人才培养成效 （包括学校在教育教学改革方面的已有探索和成效等，给出近 3 年学院毕业生到本行 业（领域）就业的比例数据，限 500 字） （五）现代产业学院的合作企业或单位简况（可复制表单，限填 5 个） 合作企业 或单位名 称 基本情况 法人代表 联系人姓名 单位性质 联系人职务 主管单位 联系人电话 — 17 — 提供的大学生实习实训基地（平方 米） 合作企业是否为技术创新示范企业、 制造业单项冠军企业、专精特新企 业、“小巨人”企业等 合作企业计划每年投入学院建设资 金数额（2021-2025 年） （单位：万） 其他情况（着重说明合作企业或单位的行业地位、具备的资质和条件、经 营状况、校企合作经历、满足大学生实习实践需求等情况） 四、育人模式（每项限 500 字） （一）人才培养模式 （二）专业建设情况 （三）校企合作模式 — 18 — （四）实习实训基地建设情况 （五）高水平教师队伍建设情况 （六）产学研服务平台建设情况 （七）管理体制机制情况 五、保障体系（限 1000 字） （包括组织保障、政策保障、经费保障等） — 19 — 六、主要特色及优势（限 300 字） 七、发展规划及展望（限 500 字） （按照规划建设年份分解改革任务，包括各阶段对应取得的阶段性成果） — 20 — 八、风险分析及应对预案 （一）风险分析 （包括政策风险、财政风险、对外合作风险等，限 500 字） （二）应对预案（限 500 字） — 21 — 九、佐证材料清单 （分条列明清单，限 20 条以内。佐证材料应包括培养方案等支撑材料，另行装订 成册） 十、审核意见（建设各方对申报省级重点现代产业学院的具体意 见） 产业学院院长意见 经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。 签名： 日期： 校长签名： 学校（公章） 学校意见 日期： 合作企业或单位意见 负责人签名： 单位（公章） 日期： — 22 —