关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知.pdf

济 南 市 医 疗 保 障 局 济南市人力资源和社会保障局 文件 济医保发〔2021〕17 号 关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录(2021 年)》的通知 各区县（功能区）医疗保障部门、人力资源和社会保障部门,市 医疗保险事业中心、市社会保险事业中心,各医保定点医药机 构： 为贯彻落实《国家医保局、人力资源社会保障部关于印发 〈国 家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021 年)〉的 通知》（医保发〔2021〕50 号）和《山东省医保局、人力资源 社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录(2021 年)〉的通知》（鲁医保发〔2021〕57 号）、 《山东省医保局、山东省卫生健康委员会关于进一步做好国家 医保谈判药品落地工作的实施意见》（鲁医保发〔2021〕45 号） —1— 等文件精神，现就执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录(2021 年)》 （以下简称《2021 年药品目录》 ）有关 事项通知如下： 一、自 2022 年 1 月 1 日起，全市基本医疗保险、工伤保险 和生育保险统一执行《2021 年药品目录》 ，凡例、药品通用名、 药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。 二、甲类药品不设个人首先自付比例。 三、乙类药品我市已设定过个人首先自付比例的（职工医保 不包括新增乙类药品和协议期内谈判药品） ， 执行原个人首先自付 比例。 四、新增乙类药品及协议期内国家谈判药品个人首先自付比 例的确定见附件 1。 （一）职工医保无适用范围的药品个人首先自付比例为 5%； 有适用范围的药品个人首先自付比例为 10%、15%。 （二）居民医保个人首先自付比例为 30%。 五、《2021 年药品目录》新增的 67 个（附件 2）国家谈判 药品都纳入“双通道”管理。 六、各相关单位要严格执行《2021 年药品目录》 ，不得自行 制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录 内药品的限定支付范围。市医保中心要认真做好目录内药品对应 工作，及时更新维护信息系统药品数据库，并告知社保中心。市 社保中心要加强与市医保中心的沟通协调，及时更新维护工伤保 —2— 附件 1 —4— 协议期内谈判药品和新增乙类药品个人首先自付比例 协议有效期 职工个人首先 自付比例 消化性溃疡出血。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 限反流性食管炎的患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 54 元(200ml:20g/瓶)； 54 元(200ml:20g/袋) 限肝性脑病。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的 2022 年 1 月 1 日至 高血氨症，特别适合治疗早期的意识失调或神经系统 2023 年 12 月 31 日 并发症。 10% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 1 注射用艾普拉唑钠 西药 71 元（10mg/支） 2 富马酸伏诺拉生片 西药 * 3 甲磺酸多拉司琼注射液 西药 4 甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠 注射液 西药 40 元(100ml/瓶)； 81.16 元(250ml/瓶) 5 精氨酸谷氨酸注射液 西药 备注 13.6 元(1ml:12.5mg/支)； 限放化疗且吞咽困难患者。 66.82 元(5ml:100mg/支) 6 门冬氨酸鸟氨酸颗粒 西药 1.70 元（1g/袋）； 3.95 元（3g/袋） 7 利那洛肽胶囊 西药 * 限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 8 德谷门冬双胰岛素注射液 西药 * 限其他胰岛素或口服药难以控制的 2 型糖尿病患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 9 二甲双胍恩格列净片（Ⅰ） 西药 1.21 元（每片含盐酸二甲 本品配合饮食控制和运动，适用于正在接受恩格列净 2022 年 1 月 1 日至 双胍 500mg 与恩格列净 和盐酸二甲双胍治疗的 2 型糖尿病成人患者，用于改 2023 年 12 月 31 日 5mg） 善这些患者的血糖控制。 10% 10 阿卡波糖咀嚼片 西药 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 2022 年 1 月 1 日至 BMI≥25 的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机 2023 年 12 月 31 日 构专科医师开具处方。 10% 11 艾塞那肽注射液 西药 0.465 元(50mg/片) * 居民个人首先 自付比例 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 12 利拉鲁肽注射液 西药 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 2022 年 1 月 1 日至 BMI≥25 的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机 2023 年 12 月 31 日 构专科医师开具处方。 13 利司那肽注射液 西药 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 2022 年 1 月 1 日至 BMI≥25 的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机 2023 年 12 月 31 日 构专科医师开具处方。 10% * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 2021 年 3 月 1 日至 BMI≥25 的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机 2022 年 12 月 31 日 构专科医师开具处方。 10% * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 2021 年 3 月 1 日至 BMI≥25 的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机 2022 年 12 月 31 日 构专科医师开具处方。 10% 西药 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 110 元(0.5ml:0.1mg/支)； 2021 年 3 月 1 日至 BMI≥25 的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机 187 元(0.5ml:0.2mg/支) 2022 年 12 月 31 日 构专科医师开具处方。 10% 10% 14 15 16 贝那鲁肽注射液 度拉糖肽注射液 聚乙二醇洛塞那肽注射液 西药 西药 10% —5— 17 司美格鲁肽注射液 西药 * 本品适用于成人 2 型糖尿病患者的血糖控制：在饮食 控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治 疗血糖仍控制不佳的成人 2 型糖尿病患者。适用于降 2022 年 1 月 1 日至 低伴有心血管疾病的 2 型糖尿病成人患者的主要心血 2023 年 12 月 31 日 管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致 死性卒中）风险。 18 达格列净片 西药 * 限 2 型糖尿病成人患者的二线用药。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 19 艾托格列净片 西药 * 限二线用药。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 20 麦格司他胶囊 西药 * 限 C 型尼曼匹克病患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 21 盐酸乙酰左卡尼汀片 西药 0.58 元(0.25g/片)； 0.99 元(0.5g/片) 限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 22 注射用维得利珠单抗 西药 * 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中 2021 年 3 月 1 日至 度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 2022 年 12 月 31 日 10% 居民个人首先 自付比例 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 —6— 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 10% 30% 23 阿加糖酶α注射用浓溶液 西药 * 本品用于确诊为法布雷病（α-半乳糖苷酶 A 缺乏症） 患者的长期酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青 2022 年 1 月 1 日至 少年。尚未确定本品在 0-6 岁儿童中的安全性和有效 2023 年 12 月 31 日 性。 24 司来帕格片 西药 * 限 WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（WHO 2022 年 1 月 1 日至 第 1 组）的患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 25 铝镁匹林片(Ⅱ) 西药 1.5 元(每片含阿司匹林 81mg,重质碳酸镁 22mg, 甘羟铝 11mg) 26 注射用重组人组织型纤溶酶 原激酶衍生物 西药 * 限急性心肌梗死发病 12 小时内使用。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 27 注射用重组人尿激酶原 西药 508 元(5mg/支) 限急性心肌梗死发病 12 小时内使用。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 限急性心肌梗死发病 12 小时内、脑梗死发病 3 小时 2021 年 3 月 1 日至 内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支 2022 年 12 月 31 日 付。 10% 28 注射用阿替普酶 西药 * 29 注射用重组人 TNK 组织型 纤溶酶原激活剂 西药 3688 元(1.0× 10E7IU/16mg/支) 限急性心肌梗死发病 6 小时内使用。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 西药 6.26 元(15mg/片)； 10.65 元(30mg/片)； 18.11 元(60mg/片) 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、 2021 年 3 月 1 日至 深静脉血栓、肺栓塞患者。 2022 年 12 月 31 日 10% * 用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创 操作出血的防治： 1.凝血因子 VIII 或 IX 的抑制物>5 个 Bethesda 单位 （BU）的先天性血友病患者；预计对注射凝血因子 VIII 或凝血因子 IX，具有高记忆应答的先天性血友病 2022 年 1 月 1 日至 患者；2.获得性血友病患者；3.先天性凝血因子 VII 2023 年 12 月 31 日 （FVII）缺乏症患者；4.具有血小板膜糖蛋白 IIb－IIIa （GPIIb－IIIa）和/或人白细胞抗原（HLA）抗体和既 往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症 患者。 10% 30 31 甲苯磺酸艾多沙班片 注射用重组人凝血因子Ⅶa 西药 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 32 重组人血小板生成素注射液 西药 * 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性 2021 年 3 月 1 日至 血小板减少性紫癜。 2022 年 12 月 31 日 10% 33 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 西药 * 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 34 马来酸阿伐曲泊帕片 西药 * 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小 2021 年 3 月 1 日至 板减少症的成年患者。 2022 年 12 月 31 日 10% 35 人凝血因子Ⅸ 西药 * 用于凝血因子Ⅸ缺乏症（B 型血友病）患者的出血治 2022 年 1 月 1 日至 疗。 2023 年 12 月 31 日 10% * 本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反 应不佳的成人和 12 岁及以上儿童慢性免疫性（特发 2022 年 1 月 1 日至 性）血小板减少症（ITP）患者，使血小板计数升高 2023 年 12 月 31 日 并减少或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床 条件导致出血风险增加的 ITP 患者。 10% 10% 36 艾曲泊帕乙醇胺片 西药 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 序号 —7— 37 海曲泊帕乙醇胺片 西药 * 1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗 反应不佳的慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)成人 患者，使血小板计数升高并减少或防止出血。本品仅 用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的 2022 年 1 月 1 日至 ITP 患者。 2023 年 12 月 31 日 2.本品适用于对免疫抑制治疗（IST）疗效不佳的重型 再生障碍性贫血（SAA）成人患者。基于一项 II 期单 臂试验的结果附条件批准本适应症。该适应症的完全 批准将取决于正在进行的确证性临床试验的结果。 38 罗沙司他胶囊 西药 * 本品适用于慢性肾脏病(CKD)引起的贫血, 包括透析 2022 年 1 月 1 日至 及非透析患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 39 多种油脂肪乳(C6～24) 注射液 * 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全 2022 年 1 月 1 日至 （严重肝功能不全者除外）患者的二线用药。消化道 2023 年 12 月 31 日 有功能患者使用时不予支付。 15% 西药 居民个人首先 自付比例 30% 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 —8— 40 复方氨基酸注射液(18AAⅤ-SF) 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 西药 24.15 元（100ml:3.224g （总氨基酸）与 5g 木糖 醇/瓶）； 48.70 元 （250ml:8.06g （总 氨基酸）与 12.5g 木糖 用于营养不良，低蛋白血症及外科手术前后。 醇）； 82.79 元（500ml:16.12g （总氨基酸）与 25g 木糖 醇） 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 15% 37.40 元（50ml:4.2g（总 用于改善手术前后病人营养状态，亦用于蛋白质消化 氨基酸）/瓶）； 2022 年 1 月 1 日至 和吸收障碍，蛋白质摄取量不足或消耗过多等所致的 129.16 元（250ml:21.2g 2023 年 12 月 31 日 轻度营养不良。 （总氨基酸）/瓶） 15% 41 复方氨基酸注射液 （14AA-SF） 西药 42 醋酸艾替班特注射液 西药 * 用于治疗成人、青少年和≥2 岁儿童的遗传性血管性 2022 年 1 月 1 日至 水肿（HAE）急性发作。 2023 年 12 月 31 日 10% 43 盐酸奥普力农注射液 西药 198 元(5ml:5mg/支) 限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治 2021 年 3 月 1 日至 疗。 2022 年 12 月 31 日 10% 10% 44 注射用重组人脑利钠肽 西药 445 元(0.5mg/支) 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急 2022 年 1 月 1 日至 性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过 2023 年 12 月 31 日 3 天。 45 丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液 西药 11.9 元(2ml:10mg/支) 限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过 2021 年 3 月 1 日至 14 天。 2022 年 12 月 31 日 10% 46 波生坦片 西药 * 限 WHO 功能分级 II 级-IV 级的肺动脉高压（WHO 2022 年 1 月 1 日至 第 1 组）的患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 47 波生坦分散片 西药 * 限 3-12 岁特发性或先天性肺动脉高压患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% * 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 （ CTEPH ） 或 不 能 手 术 的 2022 年 1 月 1 日至 CTEPH，且（WHO FC）为 II-III 的患者；2.动脉性 2023 年 12 月 31 日 肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为 II-III 患者的 二线用药。 10% 48 利奥西呱片 西药 居民个人首先 自付比例 30% 药品类别 医保支付标准 49 马昔腾坦片 西药 * 限 WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（WHO 2022 年 1 月 1 日至 第 1 组）的患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 168 元（50mg/支） 1.手术过程中发生的下列快速性心律失常的紧急治 疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速。2.手术后 循环系统动态监护时发生的快速性心律失常的紧急 2022 年 1 月 1 日至 治疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速。3.心功 2023 年 12 月 31 日 能不全患者发生下列快速性心律失常的治疗：心房纤 颤、心房扑动。 10% 30% 1.58 元（每片含苯磺酸氨 用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性 2022 年 1 月 1 日至 氯地平 5mg(以氨氯地平 高血压。氨氯地平降低血压，叶酸降低血同型半胱氨 2023 年 12 月 31 日 计)与叶酸 0.8mg） 酸水平，升高血叶酸水平。 10% 30% 注射用盐酸兰地洛尔 西药 协议有效期 居民个人首先 自付比例 药品名称（通用名） 50 备注 职工个人首先 自付比例 序号 51 氨氯地平叶酸片（II） 西药 52 阿利沙坦酯片 西药 * 用于轻、中度原发性高血压的治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 53 阿齐沙坦片 西药 * 高血压。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% * 1.以沙库巴曲缬沙坦计 50mg、100mg、200mg：用于 射血分数降低的慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ级， LVEF≤40%)成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭 2022 年 1 月 1 日至 住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素 2023 年 12 月 31 日 转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)，与其他心力衰竭治疗药物合用。2.以沙库巴 曲缬沙坦计 100mg、200mg：用于治疗原发性高血压。 10% 54 沙库巴曲缬沙坦钠片 西药 30% —9— 序号 药品名称（通用名） 药品类别 —10— 55 56 海博麦布片 依洛尤单抗注射液 西药 西药 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 6.7 元（10mg/片）； 11.39 元（20mg/片） 本品作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与 HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）联合用于治疗原 2022 年 1 月 1 日至 发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症，可 2023 年 12 月 31 日 降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、 载脂蛋白 B（Apo B）水平。 10% 30% * 1.降低心血管事件的风险：在已有动脉粥样硬化性心 血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠 脉血运重建的风险。通过：与最大耐受剂量的他汀类 药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法，或者在 他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或 与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症（包 括杂合子型家族性高胆固醇血症）和混合型血脂异 常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固 醇血症(杂合子家族性和非家族性)或混合型血脂异常 患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水 2022 年 1 月 1 日至 平：在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达 2023 年 12 月 31 日 到 LDL-C 目标的患者中，与他汀类药物、或者与他 汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药 物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降 脂疗法联合用药。3.纯合子型家族性高胆固醇血症： 用于成人或 12 岁以上青少年的纯合子型家族性高胆 固醇血症。可与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白胆固 醇（LDL-C）治疗（例如他汀类药物、依折麦布、LDL 分离术）合用，用于患有纯合子型家族性高胆固醇血 症（HoFH）且需要进一步降低 LDL-C 的患者。 10% 30% 医保支付标准 备注 协议有效期 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 10% 30% —11— 57 阿利西尤单抗注射液 西药 * 1.心血管事件预防：在确诊为动脉粥样硬化性心血管 疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中、需要住院 的不稳定性心绞痛的风险。通过：与最大耐受剂量的 他汀类药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法， 或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独 用药或与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇 血症(包括杂合子型家族性和非家族性)和混合型血脂 2022 年 1 月 1 日至 异常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆 2023 年 12 月 31 日 固醇血症(杂合子型家族性和非家族性)或混合型血脂 异常患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)水平。在接受最大耐受剂量的他汀类药物治 疗仍无法达到 LDL-C 目标的患者中，与他汀类药物、 或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在 他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或 与其他降脂疗法联合用药。 58 本维莫德乳膏 西药 138 元(10g:0.1g/支) 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按 2021 年 3 月 1 日至 说明书用药。 2022 年 12 月 31 日 10% 59 度普利尤单抗注射液 西药 * 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性 2021 年 3 月 1 日至 皮炎患者，需按说明书用药。 2022 年 12 月 31 日 10% 60 克立硼罗软膏 西药 * 适用于 2 岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部 2022 年 1 月 1 日至 外用治疗。 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 61 克霉唑阴道膨胀栓 西药 7.98 元（0.15g/粒） 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 62 米拉贝隆缓释片 西药 * 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 63 注射用醋酸奥曲肽微球 西药 * 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 64 醋酸兰瑞肽缓释注射液（预 充式） 西药 * 限肢端肥大症，按说明书用药。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 65 苹果酸奈诺沙星胶囊 西药 16.2 元(250mg/粒) 限二线用药。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 用于念珠菌性外阴阴道病。 —12— 协议有效期 职工个人首先 自付比例 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 为减少耐药菌的产生，保证奈诺沙星及其他抗菌药物 的有效性，本品只用于治疗已证明或高度怀疑由敏感 细菌引起的感染。在选择或修改抗菌药物治疗方案 时，应考虑细菌培养和药敏试验的结果。如果没有这 些试验的数据做参考，则应根据当地流行病学和病原 菌敏感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定 感染病原菌，确定其对本品的敏感性。在获得以上检 验结果之前可以先使用本品进行治疗，得到检验结果 之后再选择适当的治疗方法。 84.8 元（250ml:苹果酸奈 在此类中的其他药物相同，使用本品进行治疗时，在 2022 年 1 月 1 日至 诺沙星 0.5g 和氯化钠 治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病 2023 年 12 月 31 日 2.25g/袋） 原菌是否对抗菌药物持续敏感，并在细菌出现耐药性 后能够及时发现。 本品可用于治疗对奈诺沙星呈现敏感的肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌以及肺炎 支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌所致的成人(≥18 岁)社区获得性肺炎。 在使用本品时可依据患者病情严重程度及耐受性选 用注射剂或口服制剂,也可选用治疗初期予以注射剂 静脉输注,病情趋缓解后继以口服给药的序贯疗法。 10% 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 66 西他沙星片 西药 9.8 元(50mg/片) 备注 限二线用药。 67 苹果酸奈诺沙星氯化钠注射 液 西药 68 小儿法罗培南钠颗粒 西药 15.3 元(0.05g/袋) 69 头孢托仑匹酯颗粒 西药 * 限儿童患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 70 吗啉硝唑氯化钠注射液 西药 97 元(0.5g：100ml/瓶) 限二线用药。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 居民个人首先 自付比例 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 为减少耐药菌的产生，保证磷酸左奥硝唑酯二钠、左 奥硝唑、奥硝唑及其他抗菌药物的有效性，磷酸左奥 硝唑酯二钠只用于治疗或预防已证明或高度怀疑由 敏感细菌引起的感染。在选择或修改抗菌药物治疗方 案时，应考虑细菌培养和药敏试验结果。如果没有这 些试验的数据做参考，则应当根据当地流行病学和病 原菌敏感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定 感染病原菌，确定其对该抗菌药物的敏感性，在获得 71 注射用磷酸左奥硝唑酯二钠 西药 25.18 元（0.125g/支） 以上药敏结果之前可以先使用该抗菌药物进行治疗， 得到药敏结果后再选择进行针对病原菌的治疗。 在治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握 病原菌是否对抗菌药物持续敏感，并在细菌出现耐药 性后能够及时发现。 本品仅适用于不宜口服给药的患者。 本品适应症为： 1.本品适用于治疗肠道和肝脏严重的阿米巴病。2.本 品适用于治疗奥硝唑敏感厌氧菌引起的手术后感染。 3.本品适用于预防外科手术导致的敏感厌氧菌感染。 —13— 序号 药品名称（通用名） 药品类别 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 * 本品适用于治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌（甲 氧西林敏感和耐药的菌株）、化脓性链球菌或无乳链 球菌引起的复杂性皮肤和软组织感染。 为减少细菌耐药的发生，确保康替唑胺及其他抗菌药 物的疗效，本品应仅用于治疗已确诊或高度怀疑由敏 感菌引起的感染。本品不适用于治疗革兰阴性菌感 染。如确诊或怀疑合并有革兰阴性菌感染，建议联合 2022 年 1 月 1 日至 应用抗革兰阴性菌药物进行治疗。 2023 年 12 月 31 日 在选择或调整抗菌药物治疗方案时，应考虑进行细菌 培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其对 本品的敏感性。如果没有这些试验的药敏数据做参 考，则应根据当地细菌耐药性和抗菌药物敏感性等流 行病学情况进行经验性治疗。在获得以上药敏结果之 前可以先使用本品进行治疗，获得药敏结果后再选择 进行针对性的病原治疗。 10% 30% 396 元（50mg/支） 本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药 2022 年 1 月 1 日至 物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素 B 的患者，或 2023 年 12 月 31 日 已经接受过两性霉素 B 治疗无效的患者均可使用。 10% 30% 10% 医保支付标准 —14— 72 康替唑胺片 73 注射用两性霉素 B 胆固醇硫 酸酯复合物 西药 西药 备注 协议有效期 74 泊沙康唑口服混悬液 西药 * 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体 器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭 2022 年 1 月 1 日至 性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性 2023 年 12 月 31 日 口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 75 富马酸贝达喹啉片 西药 * 限耐多药结核患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 76 德拉马尼片 西药 * 限耐多药结核患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 77 艾米替诺福韦片 西药 * 本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移 酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变 43.3 元 的慢性成人乙型肝炎的治疗（包括代偿及失代偿期肝 2022 年 1 月 1 日至 （0.005%(210ml:10.5mg 病患者）。也适用于治疗 2 岁至<18 岁慢性 HBV 感染 2023 年 12 月 31 日 )/瓶） 代偿性肝病的核苷初治儿童患者，有病毒复制活跃和 血清 ALT 水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/ 或纤维化的组织学证据。 10% 30% 医保支付标准 备注 协议有效期 78 恩替卡韦口服溶液 西药 79 艾尔巴韦格拉瑞韦片 西药 * 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎（CHC）感染。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 80 来迪派韦索磷布韦片 西药 * 本品适用于治疗成人和 12 至<18 岁青少年的慢性丙 2022 年 1 月 1 日至 型肝炎病毒(HCV)感染。 2023 年 12 月 31 日 10% 81 索磷布韦维帕他韦片 西药 * 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 西药 119.5 元(60mg/粒)(协议 有效期内，谈判企业负责 限经 HCV 基因分型检测确诊为基因 1b 型以外的慢性 2021 年 3 月 1 日至 向购买盐酸可洛派韦胶 丙型肝炎患者。 2022 年 12 月 31 日 囊的患者免费提供同疗 程的索磷布韦片) 10% 西药 本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物 （ DAA ） 方 案 、 无 肝 硬 化 或 伴 代 偿 性 肝 硬 化 2022 年 1 月 1 日至 （Child-Pugh A）的成人慢性丙型肝炎病毒（HCV） 2023 年 12 月 31 日 感染。 10% 30% 8.3 元（100mg/片）(协议 有效期内，谈判企业负责 与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化 向购买达诺瑞韦钠片的 2022 年 1 月 1 日至 的基因 1b 型慢性丙型肝炎成人患者（用法用量详见 患者免费提供同疗程和 2023 年 12 月 31 日 盐酸拉维达韦片说明书）。 相应剂量的利托那韦和 利巴韦林，详见说明书) 10% 30% 82 83 —15— 84 盐酸可洛派韦胶囊 索磷维伏片 达诺瑞韦钠片 西药 * 序号 药品名称（通用名） 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 西药 51.12 元（0.2g/片）(协议 有效期内，谈判企业负责 盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片 向购买盐酸拉维达韦片 和利巴韦林，用于治疗初治的基因 lb 型慢性丙型肝炎 2022 年 1 月 1 日至 的患者免费提供同疗程 病毒感染的非肝硬化成人患者。盐酸拉维达韦片不得 2023 年 12 月 31 日 和相应剂量的利托那韦 作为单药治疗。 和利巴韦林，详见说明 书) 10% 30% 西药 * 磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合，用于治疗成 2022 年 1 月 1 日至 人基因 1 型非肝硬化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韦胶 2023 年 12 月 31 日 囊不得作为单药治疗。 10% 30% * 适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）感染的且 无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦 2022 年 1 月 1 日至 耐药性相关的已知突变的成人和青少年（年龄 12 岁 2023 年 12 月 31 日 及以上且体重至少为 35kg）。 10% 药品类别 —16— 85 86 87 盐酸拉维达韦片 磷酸依米他韦胶囊 艾考恩丙替片 西药 88 奈韦拉平齐多拉米双夫定片 西药 89 注射用艾博韦泰 西药 医保支付标准 备注 12.1 元(每片含奈韦拉平 0.2g, 齐多夫定 0.3g 和拉 限艾滋病病毒感染。 米夫定 0.15g) 532 元(160mg/支) 限艾滋病病毒感染。 协议有效期 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 10% 30% 90 比克恩丙诺片 西药 * 本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒 1 型 （HIV-1）感染的成人，且患者目前和既往无对整合 2022 年 1 月 1 日至 酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药 2023 年 12 月 31 日 性的证据。 91 艾诺韦林片 西药 8.58 元（75mg/片） 本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治 2022 年 1 月 1 日至 疗成人 HIV-1 感染初治患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 92 拉米夫定多替拉韦片 西药 * 作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史，且对 2022 年 1 月 1 日至 本品任一成分无已知耐药相关突变的 1 型人类免疫缺 2023 年 12 月 31 日 陷病毒（HIV-1）感染成人患者。 10% 30% 93 重组细胞因子基因衍生蛋白 注射液 西药 325 元(10μg/瓶) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 限 HBeAg 阳性的慢性乙型肝炎患者。 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 94 盐酸阿比多尔颗粒 西药 3 元(0.1g/袋) 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 95 法维拉韦片 (又称:法匹拉韦片) 西药 3.69 元(0.2g/片) 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% * 本品适用于 12 周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患 2022 年 1 月 1 日至 者，包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险 2023 年 12 月 31 日 的患者。 10% * 限 1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、 作为一线化疗，也可与顺铂联合应用；2.用于曾用过 2021 年 3 月 1 日至 含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发 2022 年 12 月 31 日 患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的 非小细胞肺癌患者的一线化疗。 10% 10% 96 97 玛巴洛沙韦片 注射用紫杉醇脂质体 西药 西药 —17— 98 西妥昔单抗注射液 西药 * 1.本品用于治疗 RAS 基因野生型的转移性结直肠癌： 与 FOLFOX 或 FOLFIRI 方案联合用于一线治疗；与 2022 年 1 月 1 日至 伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后的患者。 2023 年 12 月 31 日 2.本品用于治疗头颈部鳞状细胞癌：与铂类和氟尿嘧 啶化疗联合用于一线治疗复发和/或转移性疾病。 99 尼妥珠单抗注射液 西药 1435 元(50mg/瓶) 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达 2022 年 1 月 1 日至 阳性的 III/IV 期鼻咽癌。 2023 年 12 月 31 日 10% 100 注射用伊尼妥单抗 西药 * 限 HER2 阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗 2021 年 3 月 1 日至 已接受过 1 个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。 2022 年 12 月 31 日 10% 居民个人首先 自付比例 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 —18— 101 102 帕妥珠单抗注射液 信迪利单抗注射液 西药 西药 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 * 限以下情况方可支付，且支付不超过 12 个月：1.HER2 阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治 2022 年 1 月 1 日至 疗。2.具有高复发风险 HER2 阳性早期乳腺癌患者的 2023 年 12 月 31 日 辅助治疗。 10% * 1.本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性 经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。本适应症是基于一项单 臂临床试验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予 的有条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开 展中的确证性随机对照临床试验能否证实信迪利单 抗治疗相对于标准治疗的显著临床获益。2.信迪利单 抗联合培美曲塞和铂类化疗，用于未经系统治疗的表 2022 年 1 月 1 日至 皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋 2023 年 12 月 31 日 巴瘤激酶（ALK）阴性的晚期或复发性非鳞状细胞非 小细胞肺癌的治疗。3.信迪利单抗联合吉西他滨和铂 类化疗，用于不可手术切除的晚期或复发性鳞状细胞 非小细胞肺癌的一线治疗。4.信迪利单抗联合贝伐珠 单抗，用于既往未接受过系统治疗的不可切除或转移 性肝细胞癌的一线治疗。 10% 居民个人首先 自付比例 序号 103 药品名称（通用名） 替雷利珠单抗注射液 药品类别 西药 医保支付标准 * 备注 协议有效期 1.经典型霍奇金淋巴瘤：本品适用于至少经过二线系 统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。 本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和 缓解持续时间结果给予的附条件批准。本适应症的完 全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床 试验能否证实本品治疗相对于标准治疗的显著临床 获益。2.尿路上皮癌：本品适用于 PD-L1 高表达的含 铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗 12 个月内进展的 局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。本适应症是基 于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解持续时间 结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取决 于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实 2022 年 1 月 1 日至 本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益。3.非小细 2023 年 12 月 31 日 胞肺癌：本品联合紫杉醇和卡铂用于不可手术切除的 局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。本 品联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体 （EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK） 阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小 细胞肺癌的一线治疗。4.肝细胞癌：本品适用于至少 经过一种全身治疗的肝细胞癌（HCC）的治疗。本适 应症是基于一项 II 期临床试验的客观缓解率和总生存 期结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取 决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证 实本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益。 职工个人首先 自付比例 10% 居民个人首先 自付比例 —19— 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 —20— 104 105 106 特瑞普利单抗注射液 注射用卡瑞利珠单抗 奥妥珠单抗注射液 西药 西药 西药 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 * 1.本品适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除 或转移性黑色素瘤的治疗。* 2.本品适用于既往接受 过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患 者的治疗。* 3.本品适用于含铂化疗失败包括新辅助 或辅助化疗 12 个月内进展的局部晚期或转移性尿路 2022 年 1 月 1 日至 上皮癌的治疗。* 2023 年 12 月 31 日 *以上适应症在中国是基于单臂临床试验的客观缓解 率结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取 决于正在开展中的确证性临床试验能否证实中国患 者的长期临床获益。 10% * 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型 霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治 疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的 治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受 2021 年 3 月 1 日至 体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK） 2022 年 12 月 31 日 阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非 小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。4.既往接受过一 线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性 食管鳞癌患者的治疗。 10% * 本品与化疗联合，用于初治的 II 期伴有巨大肿块、III 2022 年 1 月 1 日至 期或 IV 期滤泡性淋巴瘤成人患者，达到至少部分缓 2023 年 12 月 31 日 解的患者随后用奥妥珠单抗维持治疗。 10% 30% 10% 30% 10% 107 达雷妥尤单抗注射液 西药 * 本品适用于：1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与 硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过 一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。2.单药治疗复发 2022 年 1 月 1 日至 和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包 2023 年 12 月 31 日 括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次 治疗时出现疾病进展。 108 甲磺酸氟马替尼片 西药 65 元(0.2g/片)； 38.24 元(0.1g/片) 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢 2021 年 3 月 1 日至 性期成人患者。 2022 年 12 月 31 日 序号 109 110 111 药品名称（通用名） 甲磺酸奥希替尼片 甲磺酸阿美替尼片 盐酸安罗替尼胶囊 药品类别 西药 西药 西药 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 —21— * 限表皮生长因子受体（EGFR）外显子 19 缺失或外显 子 21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细 胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗；既往因表皮 2021 年 3 月 1 日至 生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治 2022 年 12 月 31 日 疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细 胞肺癌成人患者的治疗。 10% 176 元(55mg/片) 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑 制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经 2021 年 3 月 1 日至 检验确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或 2022 年 12 月 31 日 转移性非小细胞肺癌成人患者。 10% * 1.用于既往至少接受过 2 种系统化疗后出现进展或复 发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗。对 于存在表皮生长因子受体（EGFR）基因突变或间变 性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的患者，在开始本品治疗 前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接 受过 2 种系统化疗后出现进展或复发。2.用于腺泡状 软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽 环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织 肉瘤患者的治疗。3.用于既往至少接受过 2 种化疗方 案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗。该适 2022 年 1 月 1 日至 应症是基于一项包括 119 例既往至少接受过 2 种化疗 2023 年 12 月 31 日 方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的 II 期临床 试验的结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准 将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群 的临床获益。4.用于具有临床症状或明确疾病进展的、 不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的 治疗。该适应症是基于一项包括 91 例晚期甲状腺髓 样癌的 IIB 期临床试验结果给予的附条件批准。该适 应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证 实本品在该人群的临床获益。 10% 居民个人首先 自付比例 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 —22— 职工个人首先 自付比例 112 克唑替尼胶囊 西药 * 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移 2021 年 3 月 1 日至 性非小细胞肺癌患者或 ROS1 阳性的晚期非小细胞 2022 年 12 月 31 日 肺癌患者。 113 塞瑞替尼胶囊 西药 * 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移 2021 年 3 月 1 日至 性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 2022 年 12 月 31 日 10% 114 盐酸阿来替尼胶囊 西药 * 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移 2022 年 1 月 1 日至 性非小细胞肺癌患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 115 培唑帕尼片 西药 160 元(200mg/片)； 272 元(400mg/片) 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞 2021 年 3 月 1 日至 因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 2022 年 12 月 31 日 10% 116 阿昔替尼片 西药 * 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治 2021 年 3 月 1 日至 疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。 2022 年 12 月 31 日 10% 117 瑞戈非尼片 西药 * 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗； 2021 年 3 月 1 日至 3.胃肠道间质瘤三线治疗。 2022 年 12 月 31 日 10% 10% 10% 118 甲磺酸阿帕替尼片 西药 * 1.本品单药用于既往至少接受过 2 种系统化疗后进展 或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。患 2022 年 1 月 1 日至 者接受治疗时应一般状况良好。2.本品单药用于既往 2023 年 12 月 31 日 接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚 期肝细胞癌患者。 119 呋喹替尼胶囊 西药 * 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 120 马来酸吡咯替尼片 西药 * 限表皮生长因子受体 2（HER2）阳性的复发或转移性 2022 年 1 月 1 日至 乳腺癌患者的二线治疗。 2023 年 12 月 31 日 10% * 1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血 病（Ph+CML）慢性期成人患者及 2 岁以上的儿童患 者；2.用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐 2022 年 1 月 1 日至 受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML） 2023 年 12 月 31 日 慢性期或加速期成人患者以及慢性期 2 岁以上的儿童 患者。 10% 121 尼洛替尼胶囊 西药 居民个人首先 自付比例 序号 122 药品名称（通用名） 伊布替尼胶囊 药品类别 西药 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 * 限 1. 既 往至少 接受 过一 种治 疗的 套细 胞淋 巴 瘤 （MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴 2021 年 3 月 1 日至 细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗；3.华氏巨球蛋 2022 年 12 月 31 日 白血症患者的治疗，按说明书用药。 10% 10% 123 泽布替尼胶囊 西药 * 1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤 （MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢 性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL） 患者。分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果 附条件批准上述适应症，完全批准将取决于正在开展 2022 年 1 月 1 日至 中的确证性随机对照临床试验结果。3.既往至少接受 2023 年 12 月 31 日 过一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症（WM）患者。 基于一项单臂临床试验的主要缓解率结果附条件批 准上述适应症，完全批准将取决于正在开展中的确证 性随机对照临床试验结果。 124 磷酸芦可替尼片 西药 * 限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红 2022 年 1 月 1 日至 细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性 2023 年 12 月 31 日 血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。 10% 125 维莫非尼片 西药 * 治疗经 CFDA 批准的检测方法确定的 BRAF V600 突 2021 年 3 月 1 日至 变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 2022 年 12 月 31 日 10% * 限 1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素 瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗 BRAF V600 突 变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF 2021 年 3 月 1 日至 V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺 2022 年 12 月 31 日 酸达拉非尼适用于 BRAF V600 突变阳性的 III 期黑 色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。 10% * 限 1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素 瘤：联合曲美替尼适用于治疗 BRAF V600 突变阳性 的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突 2021 年 3 月 1 日至 变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用 2022 年 12 月 31 日 于 BRAF V600 突变阳性的 III 期黑色素瘤患者完全 切除后的辅助治疗。 10% 126 —23— 127 曲美替尼片 甲磺酸达拉非尼胶囊 西药 西药 居民个人首先 自付比例 —24— 药品类别 医保支付标准 128 甲磺酸仑伐替尼胶囊 西药 * 限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞 2021 年 3 月 1 日至 癌患者。 2022 年 12 月 31 日 10% 129 甲苯磺酸多纳非尼片 西药 * 本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除 2022 年 1 月 1 日至 肝细胞癌患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 130 盐酸恩沙替尼胶囊 西药 * 适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克 2022 年 1 月 1 日至 唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局 2023 年 12 月 31 日 部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 10% 30% * 本品用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激 酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经 检测确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或 转移性非小细胞性肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。该 适应症是基于一项包括 220 例不可手术切除的局部晚 2022 年 1 月 1 日至 期或转移性、经第一/第二代 EGFR TKI 治疗进展并伴 2023 年 12 月 31 日 有 EGFR T790M 突变阳性、或原发性 EGFR T790M 突变阳性 NSCLC 患者的 IIb 期临床试验的结果给予的 附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行 的确证性随机对照试验证实本品的临床获益。 10% 30% * 单药用于表皮生长因子受体（EGFR）19 号外显子缺 2022 年 1 月 1 日至 失突变或 21 号外显子 L858R 置换突变的局部晚期或 2023 年 12 月 31 日 转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 10% 30% * 本品适用于治疗：1.既往至少接受过一种治疗的成人 套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种 治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞 2022 年 1 月 1 日至 淋巴瘤（SLL）患者。上述适应症分别基于一项单臂 2023 年 12 月 31 日 临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准。本品 的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照 临床试验结果。 10% 30% 132 133 甲磺酸伏美替尼片 达可替尼片 奥布替尼片 西药 西药 西药 协议有效期 居民个人首先 自付比例 药品名称（通用名） 131 备注 职工个人首先 自付比例 序号 序号 134 135 136 137 138 药品名称（通用名） 阿贝西利片 马来酸奈拉替尼片 索凡替尼胶囊 盐酸埃克替尼片 枸橼酸伊沙佐米胶囊 药品类别 西药 西药 西药 西药 西药 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 * 本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受 体 2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌：1.与 2022 年 1 月 1 日至 芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初 2023 年 12 月 31 日 始内分泌治疗；2.与氟维司群联合用于既往曾接受内 分泌治疗后出现疾病进展的患者。 10% 30% * 适用于人类表皮生长因子受体 2（HER2）阳性的早期 2022 年 1 月 1 日至 乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后 2023 年 12 月 31 日 的强化辅助治疗。 10% 30% * 本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、 2022 年 1 月 1 日至 进展期非功能性、分化良好（G1、G2）的胰腺和非 2023 年 12 月 31 日 胰腺来源的神经内分泌瘤。 10% 30% * 1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR)基 因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）患者的一线治疗。2.本品单药可适用于治 疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期 2022 年 1 月 1 日至 或转移性非小细胞肺癌（NSCLC），既往化疗主要是 2023 年 12 月 31 日 指以铂类为基础的联合化疗。3.本品单药适用于 II-IIIA 期伴有表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感 突变非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗。4.不推 荐本品用于 EGFR 野生型非小细胞肺癌患者。 10% * 1.每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方； 2021 年 3 月 1 日至 3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度 2022 年 12 月 31 日 胺中的一种。 10% 医保支付标准 备注 —25— 139 培门冬酶注射液 西药 1477.7 元(2ml:1500IU/ 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 支)； 2980 元(5ml:3750IU/支) 140 重组人血管内皮抑制素 注射液 西药 490 元(15mg/3ml/支) 141 西达本胺片 西药 343 元(5mg/片) 协议有效期 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 限既往至少接受过 1 次全身化疗的复发或难治的外周 2022 年 1 月 1 日至 T 细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 限晚期非小细胞肺癌患者。 序号 —26— 142 143 144 145 146 药品名称（通用名） 奥拉帕利片 甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 氟唑帕利胶囊 帕米帕利胶囊 甲磺酸艾立布林注射液 药品类别 西药 西药 西药 西药 西药 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 * 限携带胚系或体细胞 BRCA 突变的（gBRCAm 或 sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹 2021 年 3 月 1 日至 膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或 2022 年 12 月 31 日 部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢 癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。 10% * 1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性 腹膜癌成人患者对一线含铂化疗达到完全缓解或部 2022 年 1 月 1 日至 分缓解后的维持治疗。2.本品适用于铂敏感的复发性 2023 年 12 月 31 日 上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在 含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 10% * 1.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系 BRCA 突 变(gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原 2022 年 1 月 1 日至 发性腹膜癌患者的治疗。2.用于铂敏感的复发性上皮 2023 年 12 月 31 日 性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂 化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 10% 30% * 用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系 BRCA （gBRCA）突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原 发性腹膜癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括 113 例既往经过二线及以上化疗的伴有 gBRCA 突变 2022 年 1 月 1 日至 的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者 2023 年 12 月 31 日 中开展的开放性、多中心、单臂、II 期临床试验结果 给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正 在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。 10% 30% * 本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚 2022 年 1 月 1 日至 期或转移性乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种 2023 年 12 月 31 日 蒽环类和一种紫杉烷类药物。 10% 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 10% 30% 147 注射用维迪西妥单抗 西药 * 本品适用于至少接受过 2 个系统化疗的 HER2 过表达 局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）的 患者，HER2 过表达定义为 HER2 免疫组织化学检查 结果为 2+或 3+。该适应症是基于一项 HER2 过表达 2022 年 1 月 1 日至 的局部晚期或转移性胃癌患者（包括胃食管结合部腺 2023 年 12 月 31 日 癌）的 II 期单臂临床试验结果给予的附条件批准。该 适应症的完全获批将取决于正在开展中的确证性随 机对照临床试验能否证实本品在该人群的临床获益。 148 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 西药 * 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% * 限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症 2021 年 3 月 1 日至 状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌 2022 年 12 月 31 日 （CRPC）成年患者的治疗。 10% 10% 30% 30% 149 恩扎卢胺软胶囊 西药 —27— 150 阿帕他胺片 西药 * 1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌（mHSPC）成年 2022 年 1 月 1 日至 患者。2.有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列 2023 年 12 月 31 日 腺癌（NM-CRPC）成年患者。 151 达罗他胺片 西药 * 适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性 2022 年 1 月 1 日至 前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 152 硫培非格司亭注射液 西药 * 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的 2022 年 1 月 1 日至 患者。 2023 年 12 月 31 日 10% 153 特立氟胺片 西药 * 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 154 西尼莫德片 西药 * 限成人复发型多发性硬化的患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 155 盐酸芬戈莫德胶囊 西药 * 限 10 岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患 2021 年 3 月 1 日至 者。 2022 年 12 月 31 日 10% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 —28— 156 157 158 159 依维莫司片 巴瑞替尼片 注射用贝利尤单抗 注射用泰它西普 西药 西药 西药 西药 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 * 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治 疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局 部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分 化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术 2022 年 1 月 1 日至 切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期 2023 年 12 月 31 日 非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需 立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌 脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性 硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 10% * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 2021 年 3 月 1 日至 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者，并需风湿病专 2022 年 12 月 31 日 科医师处方。 10% * 本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具 有高疾病活动（例如：抗 dsDNA 抗体阳性及低补体、 2022 年 1 月 1 日至 SELENA-SLEDAI 评分≥8）的活动性、自身抗体阳 2023 年 12 月 31 日 性的系统性红斑狼疮（SLE）5 岁及以上患者。 10% * 本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具 有高疾病活动（例如：抗 ds-DNA 抗体阳性及低补体、 SELENA-SLEDAI 评分≥8）的活动性、自身抗体阳 性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。该适应症是 2022 年 1 月 1 日至 基于一项接受常规治疗仍具有高疾病活动的系统性 2023 年 12 月 31 日 红斑狼疮成年患者的 II 期临床试验结果给予的附条件 批准。本适应症的完全获批将取决于确证性随机对照 临床试验能否证实本品在该患者人群的临床获益。 10% 居民个人首先 自付比例 30% 序号 160 161 162 药品名称（通用名） 注射用英夫利西单抗 依那西普注射液 司库奇尤单抗注射液 药品类别 西药 西药 西药 西药 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 —29— * 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经 传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期 中轴性脊柱关节炎）NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活 2022 年 1 月 1 日至 动度下降低于 50%者；并需风湿病专科医师处方。2. 2023 年 12 月 31 日 对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑 病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治 疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 10% * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者；诊断明确的强 2021 年 3 月 1 日至 直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎） 2022 年 12 月 31 日 NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50%者； 并需风湿病专科医师处方。 10% * 限以下情况方可支付：1.诊断明确的强直性脊柱炎（不 含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs 充分治疗 2021 年 3 月 1 日至 3 个月疾病活动度下降低于 50%者；并需风湿病专科 2022 年 12 月 31 日 医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中 重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。 10% * 1.斑块状银屑病：本品适用于对环孢素、甲氨蝶呤 （MTX）或 PUVA（补骨脂素和紫外线 A）等其他系 统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成年中重度斑 2022 年 1 月 1 日至 块状银屑病患者。2.克罗恩病：本品适用于对传统治 2023 年 12 月 31 日 疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、 失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患 者。 10% 30% 10% 30% 10% 30% 163 乌司奴单抗注射液 164 乌司奴单抗注射液 (静脉输注) 西药 * 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α） 2022 年 1 月 1 日至 拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活 2023 年 12 月 31 日 动性克罗恩病患者。 165 依奇珠单抗注射液 西药 * 本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑 2022 年 1 月 1 日至 块型银屑病成人患者。 2023 年 12 月 31 日 备注 协议有效期 —30— 职工个人首先 自付比例 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 166 乙磺酸尼达尼布软胶囊 西药 * 限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性 2021 年 3 月 1 日至 肺疾病（SSc-ILD）患者。 2022 年 12 月 31 日 10% 10% 167 泊马度胺胶囊 西药 * 本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治 疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且在最 2022 年 1 月 1 日至 后一次治疗期间或治疗结束后 60 天内发生疾病进展 2023 年 12 月 31 日 的成年多发性骨髓瘤患者。 168 地舒单抗注射液 西药 * 限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者 2021 年 3 月 1 日至 手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。 2022 年 12 月 31 日 10% 169 诺西那生钠注射液 西药 * 本品用于治疗 5q 脊髓性肌萎缩症。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 170 盐酸艾司氯胺酮注射液 西药 91.8 元(2ml:50mg/支) 限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 171 环泊酚注射液 西药 * 本品适用于：消化道内镜检查中的镇静；全身麻醉诱 2022 年 1 月 1 日至 导。 2023 年 12 月 31 日 10% 172 利多卡因凝胶贴膏 西药 18.05 元（700mg/片） 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 173 吡仑帕奈片 西药 * 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 174 盐酸鲁拉西酮片 西药 * 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 175 注射用利培酮微球(II) 西药 * 用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神 2022 年 1 月 1 日至 病性状态的明显的阳性症状和明显的阴性症状。可减 2023 年 12 月 31 日 轻与精神分裂症有关的情感症状。 10% 176 氘丁苯那嗪片 西药 * 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 177 棕榈帕利哌酮酯注射液 （3M） 西药 * 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1 个月剂型）至少 2021 年 3 月 1 日至 4 个月充分治疗的精神分裂症患者。 2022 年 12 月 31 日 10% 178 布南色林片 西药 * 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 179 水合氯醛灌肠剂 西药 17 元(1.34g:0.5g/瓶) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 限带状疱疹患者。 限儿童。 居民个人首先 自付比例 30% 30% 30% 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 180 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑 西药 * 181 注射用苯磺酸瑞马唑仑 西药 * 182 水合氯醛/糖浆组合包装 西药 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 本品适用于胃镜、结肠镜检查的镇静。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 本品适用于结肠镜检查的镇静。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 10% 30% 30% 备注 25.11 元（(水合氯醛浓缩 液 0.671g∶0.5g/糖浆 4.5ml)/瓶）； 儿童检查、操作前的镇静、催眠。 42.68 元（(水合氯醛浓缩 液 1.342g∶1g/糖浆 9ml)/ 瓶） 183 咪达唑仑口服溶液 西药 * 用于儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇 2022 年 1 月 1 日至 静/抗焦虑/遗忘；也可用于儿童术前镇静/抗焦虑/遗 2023 年 12 月 31 日 忘。 184 甘露特钠胶囊 西药 * 用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 185 注射用尤瑞克林 西药 * 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发作 48 2022 年 1 月 1 日至 小时内开始使用，支付不超过 21 天。 2023 年 12 月 31 日 10% —31— 186 依达拉奉氯化钠注射液 西药 113.6 元(100ml:依达拉奉 30mg 与氯化钠 855mg/ 瓶)； 限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。 113.6 元(100ml:依达拉奉 30mg 与氯化钠 855mg/ 袋) 187 依达拉奉右莰醇注射用 浓溶液 西药 188 丁苯酞软胶囊 西药 189 丁苯酞氯化钠注射液 西药 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 48.8 元(5ml:依达拉奉 10mg 与右莰醇 2.5mg/ 支) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 48 小时内开 2021 年 3 月 1 日至 始使用，支付不超过 14 天。 2022 年 12 月 31 日 10% 3.36 元(0.1g/粒) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 72 小时内开 2021 年 3 月 1 日至 始使用，支付不超过 20 天。 2022 年 12 月 31 日 10% 139 元(100ml:丁苯酞 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 48 小时内开 2021 年 3 月 1 日至 25mg 与氯化钠 0.9g/支) 始使用，支付不超过 14 天。 2022 年 12 月 31 日 10% —32— 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 190 氨吡啶缓释片 西药 * 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 本品用于改善多发性硬化合并步行障碍（EDSS 评分 2022 年 1 月 1 日至 4-7 分）的成年患者的步行能力。 2023 年 12 月 31 日 10% 30% 10% 30% 30% 备注 协议有效期 191 氯苯唑酸软胶囊 西药 * 本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋 2022 年 1 月 1 日至 白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM），以减少心血管 2023 年 12 月 31 日 死亡及心血管相关住院。 192 苯环喹溴铵鼻喷雾剂 西药 * 本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒 2022 年 1 月 1 日至 和喷嚏症状。 2023 年 12 月 31 日 10% 193 乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾 剂 西药 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 194 茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾 剂用胶囊（茚达特罗格隆溴 铵吸入粉雾剂） 西药 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 195 格隆溴铵福莫特罗吸入气雾 剂 西药 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 196 布地格福吸入气雾剂 西药 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 197 氟替美维吸入粉雾剂 西药 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 198 盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶 液 西药 8.46 元(3ml:0.31mg/支)； 14.56 元(3ml:0.63mg/支) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 199 盐酸丙卡特罗粉雾剂 西药 68.9 元(10μg/吸，200 吸 /支) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素 受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度 2022 年 1 月 1 日至 持续性过敏性哮喘患者，并需 IgE（免疫球蛋白 E） 2023 年 12 月 31 日 介导确诊证据。 10% 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 5% 200 201 注射用奥马珠单抗 他氟前列素滴眼液 西药 * 西药 14.76 元（0.3ml:4.5μg/ 支） ； 74.8 元（2.5ml:37.5μg/ 支） 职工个人首先 自付比例 限二线用药。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% * 限二线用药。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% * 限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同 时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以 上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫 2022 年 1 月 1 日至 正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需 2023 年 12 月 31 日 有血管造影或 OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT 血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 5 支，每 个年度最多支付 2 支。 10% * 限以下疾病：1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力 损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。 应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级 及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基 2022 年 1 月 1 日至 线矫正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申 2023 年 12 月 31 日 请需有血管造影或 OCT（全身情况不允许的患者可以 提供 OCT 血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9 支， 第 1 年度最多支付 5 支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏 西普的药品支数合并计算。 10% * 限以下疾病：1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力 损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科 或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时 2022 年 1 月 1 日至 病眼基线矫正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可用， 2023 年 12 月 31 日 初次申请需有血管造影或 OCT（全身情况不允许的患 者可以提供 OCT 血管成像）证据；4.每眼累计最多支 付 9 支，第 1 年度最多支付 5 支。阿柏西普、雷珠单 抗和康柏西普的药品支数合并计算。 10% 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 202 布林佐胺噻吗洛尔滴眼液 西药 * 203 布林佐胺溴莫尼定滴眼液 西药 204 205 206 —33— 协议有效期 序号 地塞米松玻璃体内植入剂 康柏西普眼用注射液 阿柏西普眼内注射溶液 西药 西药 西药 备注 居民个人首先 自付比例 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 协议有效期 —34— 职工个人首先 自付比例 限以下疾病：1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力 损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害； 4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的 视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院 2022 年 1 月 1 日至 眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处 2023 年 12 月 31 日 方时病眼基线矫正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可 用，初次申请需有血管造影或 OCT（全身情况不允许 的患者可以提供 OCT 血管成像）证据；4.每眼累计最 多支付 9 支，第 1 年度最多支付 5 支。阿柏西普、雷 珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 10% 居民个人首先 自付比例 207 雷珠单抗注射液 西药 208 环孢素滴眼液（Ⅱ） 西药 本品可促进干眼症患者的泪液分泌，适用于与角结膜 2022 年 1 月 1 日至 5.5 元 （0.4ml∶0.2mg/支） 干燥症相关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患 2023 年 12 月 31 日 者。 10% 30% 西药 * 本品适用于治疗成人高钾血症。使用限制：因起效迟 2022 年 1 月 1 日至 缓，本品不应该用于危及生命的高钾血症的紧急治 2023 年 12 月 31 日 疗。 10% 30% 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 5% 209 环硅酸锆钠散 * 备注 210 钆特醇注射液 西药 106.89 元(10ml/支)； 145.8 元(15ml/支)； 181.72 元(20ml/支) 211 钆布醇注射液 西药 * 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 212 注射用全氟丙烷人血白蛋白 微球 西药 * 用于常规超声心动图显影不够清晰者，增强显像效 2022 年 1 月 1 日至 果，增加病变识别率及病变定性的准确性，增强左心 2023 年 12 月 31 日 室内膜边界的识别。 10% 30% 本品仅用于诊断使用：注射用全氟丁烷微球是一种超 2022 年 1 月 1 日至 声造影剂，用于肝脏局灶性病变血管相和 Kupffer 相 2023 年 12 月 31 日 的超声成像。 10% 30% 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 213 注射用全氟丁烷微球 西药 * 214 牛黄清感胶囊 中成药 0.66 元(0.3g/粒) —35— 协议有效期 职工个人首先 自付比例 1.5 元(0.3g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 中成药 1.28 元(3g/袋)； 2.18 元(6g/袋） 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 芪黄通秘软胶囊 中成药 1.83 元(0.5g/粒) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 218 清胃止痛微丸 中成药 3.55 元(3.2g/袋) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 219 熊胆舒肝利胆胶囊 中成药 0.98 元(0.5g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 220 冬凌草滴丸 中成药 0.19 元(40mg/丸) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 221 金银花口服液 中成药 3.08 元(10ml/支)； 5.24 元(20ml/支) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 222 热炎宁合剂 中成药 17.96 元(100ml/瓶(每1ml 相当于饮片 1.30g)) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 223 蓝芩口服液 中成药 2.62 元(10ml/支)； 5.88 元(10ml/支（相当于 原药材 21.2g)) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 224 痰热清胶囊 中成药 4.09 元(0.4g/粒) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 5% 225 鸡骨草胶囊 中成药 0.56 元(0.5g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 226 利胆止痛胶囊 中成药 0.41 元(0.4g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 227 五味苦参肠溶胶囊 中成药 2.68 元(0.4g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 228 小儿荆杏止咳颗粒 中成药 10.98 元(5g(相当于饮片 18.33g)/袋) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 229 连花清咳片 中成药 1.29 元(0.46g/片) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 215 柴芩清宁胶囊 中成药 216 疏清颗粒 217 备注 益气养血，润肠通便。用于功能性便秘证属虚秘者。 限放疗后急性咽炎的轻症患者。 居民个人首先 自付比例 序号 —36— 230 231 药品名称（通用名） 金花清感颗粒 化湿败毒颗粒 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 中成药 疏风宣肺，清热解毒。用于单纯型流行性感冒轻症， 中医辨证属风热犯肺证者，症见发热，头痛，全身酸 8.9 元(5g（(相当于饮片 2022 年 1 月 1 日至 痛，咽痛，咳嗽，恶风或恶寒，鼻塞流涕，舌质红， 17.3g)）/袋) 2023 年 12 月 31 日 舌苔薄黄，脉数。在新型冠状病毒肺炎的常规治疗中， 可用于轻型、普通型引起的发热、咳嗽、乏力。 10% 中成药 化湿解毒，宣肺泄热。用于湿毒侵肺所致的疫病，症 9.9 元（5g（相当于饮片 2022 年 1 月 1 日至 见发热、咳嗽、乏力、胸闷、恶心、肌肉酸痛、咽干 17.13g）/袋） 2023 年 12 月 31 日 咽痛、食欲减退、口中粘腻不爽等。 10% 30% 宣肺化湿，清热透邪，泻肺解毒。用于湿毒郁肺所致 的疫病。症见发热，咳嗽，咽部不适，喘促气短，乏 2022 年 1 月 1 日至 力，纳呆，大便不畅；舌质暗红，苔黄腻或黄燥，脉 2023 年 12 月 31 日 滑数或弦滑。 10% 30% 232 宣肺败毒颗粒 中成药 * 233 麻芩消咳颗粒 中成药 4.79 元(8g/袋) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 5% 234 射麻口服液 中成药 3.98 元(10ml/支) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 5% 235 小儿牛黄清心散 中成药 2.36 元(0.3g/袋)； 4.01 元(0.6g/袋) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 236 缓痛止泻软胶囊 中成药 2.98 元(0.65g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 237 甘海胃康胶囊 中成药 0.4 元(0.4g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 238 百令胶囊 中成药 0.51 元(0.2g/粒)； 1.03 元(0.5g/粒) 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 239 参乌益肾片 中成药 1.30 元(0.4g/片) 限慢性肾衰竭患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 240 芪黄颗粒 中成药 7.5 元(5g/袋) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 5% 241 桑枝总生物碱片 中成药 4.88 元(50mg/片) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 限高热神昏的急救、抢救时使用。 序号 药品名称（通用名） 242 243 备注 协议有效期 职工个人首先 自付比例 药品类别 医保支付标准 通脉降糖胶囊 中成药 0.47 元(0.4g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 参龙宁心胶囊 中成药 0.36 元(0.5g/粒) 限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度 2021 年 3 月 1 日至 或中度室性过早搏动见上述证候者。 2022 年 12 月 31 日 10% 10% 244 注射用益气复脉(冻干) 中成药 16.5 元(0.65g/瓶) 限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致 2022 年 1 月 1 日至 左心功能不全 II-III 级的患者，单次住院最多支付 14 2023 年 12 月 31 日 天。 245 八味芪龙颗粒 中成药 2.93 元(6g/袋) 限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 246 杜蛭丸 中成药 6.49 元(5g/25 粒) 限中风病中经络恢复期患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 247 脑心安胶囊 中成药 1.38 元(0.3g/粒) 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 248 芪丹通络颗粒 中成药 4.16 元(8g/袋) 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 5% 249 芪芎通络胶囊 中成药 0.69 元(0.5g/粒) 限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 250 心脉隆注射液 中成药 26 元(2ml:100mg/支) 限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 251 蒺藜皂苷胶囊 中成药 3.07 元(65mg/粒) 限中风病中经络（轻中度脑梗死）恢复期患者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中 风，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩， 2022 年 1 月 1 日至 肢体麻木，活动不利等症；冠心病、心绞痛、心肌梗 2023 年 12 月 31 日 塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓。 10% —37— 252 丹红注射液 中成药 4.94 元(2ml/支)； 16.92 元(10ml/支)； 28.76 元(20ml/支) 253 蛭蛇通络胶囊 中成药 1.65 元(0.5g/粒) 限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期气虚血瘀证。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 254 西红花总苷片 中成药 16.5 元(12mg/片) 限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 255 注射用丹参多酚酸 中成药 54.41 元(0.13g/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院 2022 年 1 月 1 日至 最多支付 14 天。 2023 年 12 月 31 日 10% 居民个人首先 自付比例 序号 药品名称（通用名） 药品类别 医保支付标准 备注 协议有效期 —38— 职工个人首先 自付比例 31.69 元(每瓶装 50mg(含 丹参乙酸镁 40mg))； 53.88 元(每瓶装 限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞 2021 年 3 月 1 日至 100mg(含丹参乙酸镁 痛诊断的患者。 2022 年 12 月 31 日 80mg))；91.60 元(每瓶装 200mg(含丹参乙酸镁 160mg)) 10% 256 注射用丹参多酚酸盐 中成药 257 血必净注射液 中成药 22.08 元(10ml/支) 限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 258 银杏内酯注射液 中成药 19.68 元(2ml/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院 2022 年 1 月 1 日至 最多支付 14 天。 2023 年 12 月 31 日 10% 259 银杏二萜内酯葡胺注射液 中成药 93.7 元(5ml/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院 2022 年 1 月 1 日至 最多支付 14 天。 2023 年 12 月 31 日 10% 260 丹灯通脑软胶囊 中成药 0.64 元(0.55g/粒) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 261 芍麻止痉颗粒 中成药 13.24 元(2.5g(相当于饮 片 9.4g)/袋)； 22.5 元(5g(相当于饮片 18.8g)/袋) 262 川芎清脑颗粒 中成药 3.33 元(10g/袋) 263 降脂通络软胶囊 中成药 0.72 元(50mg/粒) 限高脂血症属血瘀气滞证者。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 264 复方黄黛片 中成药 10.19 元(0.27g/片) 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 265 食道平散 中成药 163 元(10g/瓶) 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 266 康莱特注射液 中成药 136 元(100ml:10g/支) 限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 10% 居民个人首先 自付比例 序号 药品名称（通用名） 药品类别 267 康艾注射液 中成药 268 参一胶囊 中成药 269 注射用黄芪多糖 中成药 270 五虎口服液 271 筋骨止痛凝胶 医保支付标准 11.73 元(5ml/支)； 19.94 元(10ml/支)； 33.9 元(20ml/支) 备注 协议有效期 限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚 2021 年 3 月 1 日至 期治疗。 2022 年 12 月 31 日 6.18 元(每粒含人参皂苷 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。 Rg3 10mg) 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 10% 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 10% 200 元(250mg/支) 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付 2022 年 1 月 1 日至 14 天。 2023 年 12 月 31 日 10% 中成药 11.6 元(10ml/支) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 中成药 55 元(15g/支) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 补益肝肾，滋阴降火。用于女性更年期综合征(绝经前 4.28 元（9g（相当于饮片 2022 年 1 月 1 日至 后诸证)中医辨证属肝肾阴虚证，症见烘热汗出，头晕， 4.8g）/袋） 2023 年 12 月 31 日 耳鸣，腰膝酸软或足跟痛，少寐多梦，急躁易怒等。 10% 30% —39— 272 关黄母颗粒 中成药 273 安儿宁颗粒 中成药 1.98 元(3g/袋) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 274 红花如意丸 中成药 0.7 元(0.2g/丸) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 275 如意珍宝片 中成药 1.87 元(0.5g/片) 2021 年 3 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日 5% 276 格隆溴铵注射液 西药 5% 30% 277 布洛芬注射液 西药 5% 30% —40— 职工个人首先 自付比例 居民个人首先 自付比例 5% 30% 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支 付不超过 14 天 10% 30% 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支 付不超过 14 天 10% 30% 西药 5% 30% 西药 5% 30% 序号 药品名称（通用名） 药品类别 278 注射用盐酸苯达莫司汀 西药 279 胞磷胆碱钠氯化钠注射液 西药 280 胞磷胆碱钠葡萄糖注射液 西药 281 硝酸异山梨酯氯化钠注射液 282 硝酸异山梨酯葡萄糖注射液 医保支付标准 备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。 备注 协议有效期 附件 2 新增“双通道”管理的国家谈判药品名单 序号 药品名称 （通用名） 药品类别 准入类型 1 玛巴洛沙韦片 西药 2 艾诺韦林片 西药 支付标准 备注 协议有效期 谈判新增 * 限本品适用于 12 周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括 既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 8.58 元（75mg/片） 限本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治疗成人 HIV-1 感染初治患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 3 拉米夫定多替拉韦片 西药 谈判新增 * 限作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史，且对本品任一 成分无已知耐药相关突变的 1 型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染 成人患者。 4 比克恩丙诺片 西药 谈判新增 * 限本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒 1 型（HIV-1） 2022 年 1 月 1 日至 感染的成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲 2023 年 12 月 31 日 他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的证据。 西药 谈判新增 * 限本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物（DAA）方案、 无肝硬化或伴代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的成人慢性丙型肝炎 病毒（HCV）感染。 西药 8.3 元（100mg/片）(协议有效期内， 谈判企业负责向购买达诺瑞韦钠 限与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因 1b 型 2022 年 1 月 1 日至 谈判新增 片的患者免费提供同疗程和相应 慢性丙型肝炎成人患者（用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书）。 2023 年 12 月 31 日 剂量的利托那韦和利巴韦林，详见 说明书) 5 6 索磷维伏片 达诺瑞韦钠片 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 —41— 7 盐酸拉维达韦片 西药 51.12 元（0.2g/片）(协议有效期内， 谈判企业负责向购买盐酸拉维达 限盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦 谈判新增 韦片的患者免费提供同疗程和相 林，用于治疗初治的基因 lb 型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化 应剂量的利托那韦和利巴韦林，详 成人患者。盐酸拉维达韦片不得作为单药治疗。 见说明书) 8 磷酸依米他韦胶囊 西药 谈判新增 * 限磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合，用于治疗成人基因 1 2022 年 1 月 1 日至 型非肝硬化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治疗。 2023 年 12 月 31 日 9 苯环喹溴铵鼻喷雾剂 西药 谈判新增 * 限用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 序号 —42— 10 11 药品名称 （通用名） 康替唑胺片 苹果酸奈诺沙星氯化钠注 射液 药品类别 西药 西药 准入类型 支付标准 备注 协议有效期 谈判新增 * 本品适用于治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感 和耐药的菌株）、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤 和软组织感染。 为减少细菌耐药的发生，确保康替唑胺及其他抗菌药物的疗效， 本品应仅用于治疗已确诊或高度怀疑由敏感菌引起的感染。本品 不适用于治疗革兰阴性菌感染。如确诊或怀疑合并有革兰阴性菌 感染，建议联合应用抗革兰阴性菌药物进行治疗。 在选择或调整抗菌药物治疗方案时，应考虑进行细菌培养和药敏 试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其对本品的敏感性。如果没 有这些试验的药敏数据做参考，则应根据当地细菌耐药性和抗菌 药物敏感性等流行病学情况进行经验性治疗。在获得以上药敏结 果之前可以先使用本品进行治疗，获得药敏结果后再选择进行针 对性的病原治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 84.8 元（250ml/瓶） 为减少耐药菌的产生，保证奈诺沙星及其他抗菌药物的有效性， 本品只用于治疗已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选 择或修改抗菌药物治疗方案时，应考虑细菌培养和药敏试验的结 果。如果没有这些试验的数据做参考，则应根据当地流行病学和 病原菌敏感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌， 确定其对本品的敏感性。在获得以上检验结果之前可以先使用本 品进行治疗，得到检验结果之后再选择适当的治疗方法。 在此类中的其他药物相同，使用本品进行治疗时，在治疗期间应 定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌药物持续 敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现。 本品可用于治疗对奈诺沙星呈现敏感的肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷 伯菌、铜绿假单胞菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 所致的成人(≥18 岁)社区获得性肺炎。 在使用本品时可依据患者病情严重程度及耐受性选用注射剂或口 服制剂,也可选用治疗初期予以注射剂静脉输注,病情趋缓解后继以 口服给药的序贯疗法。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 序号 药品名称 （通用名） 药品类别 12 注射用两性霉素 B 胆固醇 硫酸酯复合物 西药 准入类型 支付标准 备注 协议有效期 谈判新增 396 元（50mg/支） 限用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使 用有效剂量的两性霉素 B 的患者，或已经接受过两性霉素 B 治疗 无效的患者均可使用。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 —43— 13 注射用磷酸左奥硝唑酯二钠 西药 谈判新增 25.18 元（0.125g/支） 为减少耐药菌的产生，保证磷酸左奥硝唑酯二钠，左奥硝唑，奥 硝唑及其他抗菌药物的有效性，磷酸左奥硝唑酯二钠只用于治疗 或预防已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选择或修改 抗菌药物治疗方案时，应考虑细菌培养和药敏试验结果。如果没 有这些试验的数据做参考，则应当根据当地流行病学和病原菌敏 感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌， 确定其对该抗菌药物的敏感性，在获得以上药敏结果之前可以先 使用该抗菌药物进行治疗，得到药敏结果后再进行针对病原菌的 治疗。 在治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对 抗菌药物持续敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现。 本品仅适用于不宜口服给药的患者。 1.本品适用于治疗肠道和肝脏严重的阿米巴病。2.本品适用于治疗 奥硝唑敏感厌氧菌引起的手术后感染。3.本品适用于预防外科手术 导致的敏感厌氧菌感染。 14 注射用全氟丙烷人血白蛋 白微球 西药 谈判新增 * 限用于常规超声心动图显影不够清晰者，增强显像效果，增加病 变识别率及病变定性的准确性，增强左心室内膜边界的识别。 15 注射用全氟丁烷微球 西药 谈判新增 * 限本品仅用于诊断适用：注射用全氟丁烷微球是一种超声造影剂， 2022 年 1 月 1 日至 用于肝脏局灶性病变血管相和 Kupffer 相的超声成像。 2023 年 12 月 31 日 16 环泊酚注射液 西药 谈判新增 * 限本品适用于：消化道内镜检查中的镇静；全身麻醉诱导。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 17 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑 西药 谈判新增 * 限本品适用于胃镜、结肠镜检查的镇静。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 18 注射用苯磺酸瑞马唑仑 西药 谈判新增 * 限本品适用于结肠镜检查的镇静。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 序号 —44— 19 药品名称 （通用名） 水合氯醛/糖浆组合包装 药品类别 西药 准入类型 支付标准 备注 协议有效期 42.68 元（(水合氯醛浓缩液 1.342g∶1g/糖浆 9ml)/袋）； 谈判新增 25.11 元（(水合氯醛浓缩液 0.671g∶0.5g/糖浆 4.5ml)/袋） 限儿童检查、操作前的镇静、催眠。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 限本品适用于成人 2 型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运 动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的 成人 2 型糖尿病患者。适用于降低伴有心血管疾病的 2 型糖尿病 成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗 死或非致死性卒中）风险。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 限本品配合饮食控制和运动，适用于正在接受恩格列净和盐酸二甲 双胍治疗的 2 型糖尿病成人患者，用于改善这些患者的血糖控制。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 限本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 20 司美格鲁肽注射液 西药 谈判新增 * 21 二甲双胍恩格列净片（Ⅰ） 西药 谈判新增 22 艾米替诺福韦片 西药 谈判新增 * 1.21 元（每片含盐酸二甲双胍 500mg 与恩格列净 5mg） 23 恩替卡韦口服溶液 西药 限恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT） 持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的 治疗（包括代偿及失代偿期肝病患者）。也适用于治疗 2 岁至<18 2022 年 1 月 1 日至 谈判新增 43.3 元 （0.005%(210ml:10.5mg)/瓶） 岁慢性 HBV 感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者，有病毒复制活 2023 年 12 月 31 日 跃和血清ALT 水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或纤维化 的组织学证据。 24 人凝血因子Ⅸ 西药 谈判新增 * 限用于凝血因子Ⅸ缺乏症（B 型血友病）患者的出血治疗。 25 醋酸艾替班特注射液 西药 谈判新增 * 限用于治疗成人、青少年和≥2 岁儿童的遗传性血管性水肿（HAE） 2022 年 1 月 1 日至 急性发作。 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限：1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳 的慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)成人患者，使血小板计数升 高并减少或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条件导致 出血风险增加的 ITP 患者。 2.本品适用于对免疫抑制治疗（IST）疗效不佳的重型再生障碍性 贫血（SAA）成人患者。基于一项 II 期单臂试验的结果附条件批 准本适应症。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性临 床试验的结果。 26 海曲泊帕乙醇胺片 西药 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 序号 药品名称 （通用名） 药品类别 准入类型 27 甲苯磺酸多纳非尼片 西药 28 29 30 31 盐酸恩沙替尼胶囊 甲磺酸伏美替尼片 达可替尼片 奥布替尼片 西药 西药 西药 西药 支付标准 备注 协议有效期 谈判新增 * 限本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患 者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐 受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细 胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI) 治疗时或治疗后出现疾病进展， 并且经检测确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞性肺癌(NSCLC)成人患者 的治疗。该适应症是基于一项包括 220 例不可手术切除的局部晚 期或转移性、经第一/第二代 EGFR TKI 治疗进展并伴有 EGFR T790M 突变阳性、或原发性 EGFR T790M 突变阳性 NSCLC 患者 的 IIb 期临床试验的结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准 将取决于正在进行的确证性随机对照试验证实本品的临床获益。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限单药用于表皮生长因子受体（EGFR）19 号外显子缺失突变或 21 号外显子 L858R 置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）患者的一线治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者； 2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/ 2022 年 1 月 1 日至 小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。上述适应症分别基于一项单臂临 2023 年 12 月 31 日 床试验的客观环节率结果给予的附条件批准。本品的完全批准将 取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 —45— 32 奥妥珠单抗注射液 西药 谈判新增 * 限本品与化疗联合，用于初治的 II 期伴有巨大肿块、III 期或 IV 期滤泡性淋巴瘤成人患者，达到至少部分缓解的患者随后用奥妥 珠单抗维持治疗。 33 阿齐沙坦片 西药 谈判新增 * 限高血压。 西药 限用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压。氨 1.58 元（每片含苯磺酸氨氯地平 谈判新增 氯地平降低血压，叶酸降低血同型半胱氨酸水平，升高血叶酸水 5mg(以氨氯地平计)与叶酸 0.8mg） 平。 34 氨氯地平叶酸片（II） 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 序号 —46— 35 36 药品名称 （通用名） 氟唑帕利胶囊 帕米帕利胶囊 药品类别 西药 西药 准入类型 支付标准 备注 协议有效期 谈判新增 * 限：1.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系 BRCA 突变 (gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的 治疗；2.用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜 癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系 BRCA（gBRCA）突 变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。 该适应症是基于一项包括 113 例既往经过二线及以上化疗的伴有 gBRCA 突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者 中开展的开放性、多中心、单臂、II 期临床试验结果给予的附条件 批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实 本品在该人群的临床获益。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 37 阿贝西利片 西药 谈判新增 * 限本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体 2（HER2） 阴性的局部晚期或转移性乳腺癌：1.与芳香化酶抑制剂联合使用作 2022 年 1 月 1 日至 为绝经后女性患者的初始内分泌治疗；2.与氟维司群联合用于既往 2023 年 12 月 31 日 曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者。 38 甲磺酸艾立布林注射液 西药 谈判新增 * 限本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性 乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类 药物。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 39 马来酸奈拉替尼片 西药 谈判新增 * 限适用于人类表皮生长因子受体 2（HER2）阳性的早期乳腺癌成 年患者， 在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非 功能性、分化良好（G1、G2）的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌 瘤。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限：本品适用于：1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米 和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓 瘤成年患者；2.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患 者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一 次治疗时出现疾病进展。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括 来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治 疗结束后 60 天内发生疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 40 41 42 索凡替尼胶囊 达雷妥尤单抗注射液 泊马度胺胶囊 西药 西药 西药 序号 药品名称 （通用名） 药品类别 准入类型 支付标准 备注 协议有效期 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 43 阿帕他胺片 西药 谈判新增 * 限：1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌（mHSPC）成年患者； 2.有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC） 成年患者。 44 达罗他胺片 西药 谈判新增 * 限适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌 （NM-CRPC）成年患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 45 注射用维迪西妥单抗 西药 谈判新增 * 限本品适用于至少接受过 2 个系统化疗的 HER2 过表达局部晚期 或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）的患者，HER2 过表达定 义为 HER2 免疫组织化学检查结果为 2+或 3+。该适应症是基于一 项 HER2 过表达的局部晚期或转移性胃癌患者（包括胃食管结合 部腺癌）的 II 期单臂临床试验结果给予的附条件批准。该适应症 的完全获批将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否 证实本品在该人权的临床获益。 46 咪达唑仑口服溶液 西药 谈判新增 * 限用于儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇静/抗焦虑/ 遗忘；也可用于儿童术前镇静/抗焦虑/遗忘。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 47 诺西那生钠注射液 西药 谈判新增 * 限本品用于治疗 5q 脊髓性肌萎缩症。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 48 氨吡啶缓释片 西药 谈判新增 * 限本品用于改善多发性硬化合并步行障碍（EDSS 评分 4-7 分）的 成年患者的步行能力。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 49 阿加糖酶α注射用浓溶液 西药 谈判新增 * 限本品用于确诊为法布雷病（α-半乳糖苷酶 A 缺乏症）患者的长 期酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定阿加 糖酶α注射用浓溶液在 0-6 岁儿童中的安全性和有效性。 50 甘露特钠胶囊 西药 谈判新增 * 限用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病性状态的 明显的阳性症状和明显的阴性症状；可减轻与精神分裂症有关的 情感症状。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 168 元（50mg/支） 限：1.手术过程中发生的下列快速性心律失常的紧急治疗：心房纤 颤、心房扑动、窦性心动过速；2.手术后循环系统动态监护时发生 的快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动 过速；3.心功能不全患者发生下列快速性心律失常的治疗：心房纤 颤、心房扑动。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 51 —47— 52 注射用利培酮微球(II) 注射用盐酸兰地洛尔 西药 西药 序号 —48— 53 54 药品名称 （通用名） 海博麦布片 依洛尤单抗注射液 药品类别 西药 西药 准入类型 谈判新增 支付标准 6.7 元（10mg/片）； 11.39 元（20mg/片） 谈判新增 * 备注 协议有效期 限本品作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与 HMG-CoA 还 原酶抑制剂（他汀类）联合用于治疗原发性（杂合子家族性或非 家族性）高胆固醇血症，可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白 胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白 B（Apo B）水平。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 限：1.降低心血管事件的风险：在已有动脉粥样硬化性心血管疾病 的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险。 通过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用法，伴随或不伴随其 他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单 独用药或与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症（包括 杂合子型家族性高胆固醇血症）和混合型血脂异常：可作为饮食 的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症(杂合子家族性和非家 族性)或混合型血脂异常患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)水平：在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到 LDL-C 目标的患者中，与他汀类药物、或者与他汀类药物及其他 降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者 中，单独用药或与其他降脂疗法联合使用。3.纯合子型家族性高胆 固醇血症：用于成人或 12 岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固 醇血症。可与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 治疗（例如他汀类药物、依折麦布、LDL 分离术）合用，用于患 有纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）且需要进一步降低 LDL-C 的患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 序号 药品名称 （通用名） 药品类别 准入类型 支付标准 备注 协议有效期 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 55 阿利西尤单抗注射液 西药 谈判新增 * 限：1.心血管事件预防：在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的成 人患者中，降低心肌梗死、卒中、需要住院的不稳定性心绞痛的 风险。通过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不 伴随其他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者 中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症 (包括杂合子型家族性和非家族性)和混合型血脂异常：可作为饮食 的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症(杂合子型家族性和非 家族性)或混合型血脂异常患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固 醇(LDL-C)水平。在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达 到 LDL-C 目标的患者中，与他汀类药物、或者与他汀类药物及其 他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物耐受或禁忌使用的患者 中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。 56 环硅酸锆钠散 西药 谈判新增 * 限本品适用于治疗成人高钾血症。使用限制：因起效迟缓，本品 不应该用于危及生命的高钾血症的紧急治疗。 57 氯苯唑酸软胶囊 西药 谈判新增 * 限本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变 2022 年 1 月 1 日至 性心肌病（ATTR-CM），以减少心血管死亡及心血管相关住院。 2023 年 12 月 31 日 58 克霉唑阴道膨胀栓 西药 谈判新增 7.98 元（0.15g/粒） 限用于念珠菌性外阴阴道病。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 59 环孢素滴眼液（Ⅱ） 西药 谈判新增 5.5 元（0.4ml∶0.2mg/支） 限本品可促进干眼症患者的泪液分泌，适用于与角结膜干燥症相 关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 * 限本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病 活动（例如：抗 ds-DNA 抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI 评分≥8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成 2022 年 1 月 1 日至 年患者。该适应症是基于一项接受常规治疗仍具有高疾病活动的 2023 年 12 月 31 日 系统性红斑狼疮成年患者的 II 期临床试验结果给予的附条件批准。 本适应症的完全获批将取决于确证性随机对照临床试验能否证实 本品在该患者人群的临床获益。 60 注射用泰它西普 西药 —49— 序号 —50— 药品名称 （通用名） 药品类别 准入类型 支付标准 备注 协议有效期 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 61 乌司奴单抗注射液 西药 谈判新增 * 限：1.斑块状银屑病：本品适用于对环孢素/甲氨蝶呤（MTX）或 PUVA（补骨脂素和紫外线 A）等其他系统性治疗不应答、有禁忌 或无法耐受的成年中重度斑块状银屑病患者；2.克罗恩病：本品适 用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、 失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 62 乌司奴单抗注射液(静脉输 注) 西药 谈判新增 * 限本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应 答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 63 克立硼罗软膏 西药 谈判新增 * 限适用于 2 岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 64 依奇珠单抗注射液 西药 谈判新增 * 限本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病 成人患者。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 谈判新增 9.9 元（5g/袋） 限化湿解毒，宣肺泄热。用于湿毒侵肺所致的疫病，症见发热、 咳嗽、乏力、胸闷、恶心、肌肉酸痛、咽干咽痛、食欲减退、口 中粘腻不爽等。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 中成药 谈判新增 * 宣肺化湿，清热透邪，泻肺解毒。用于湿毒郁肺所致的疫病。症 见发热，咳嗽，咽部不适，喘促气短，乏力，纳呆，大便不畅； 舌质暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 中成药 4.28 元（每袋装 9g（相当于饮片 谈判新增 4.8g）） 限补益肝肾，滋阴降火。用于女性更年期综合征(绝经前后诸证)中 医辨证属肝肾阴虚证，症见烘热汗出，头晕，耳鸣，腰膝酸软或 足跟痛，少寐多梦，急躁易怒等。 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日 65 66 67 化湿败毒颗粒 宣肺败毒颗粒 关黄母颗粒 中成药 备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。 济南市医疗保障局办公室 2020 年 12 月 29 日印发