ICMS-F-007-Lab-Check-out-Application-實驗室註銷表申請表-updated20230601.pdf

Ref: ICMS-Checkout-______-_____ 中華醫藥研究院（ICMS）用戶註銷申請表第一部分姓名：學號：導師：入學年度：畢業年度：實驗地點：所有學生必須在指定日期前完成以下的手續以註銷實驗室使用的權利。由於退還或檢查手續需時，且涉及多個人員檢查，請提早到相關實驗室技術員進行辦理手續，切勿在期限當天才開始辦理，如因此而引起的答辯延誤及其他影響由畢業生自行負責。內容 1 2 說明負責人實驗記錄本實驗記錄本需交到八樓實驗室技術員 (第二部分之處，如未能如期交還或需自行保留，請第一項) 於備註欄注明及提交導師之批准。實驗室註銷申導師確認課題組內的藥材、提取物、標請表 (第二部準品等已歸還及交接後簽字確認，相關分及附表一) 樓層技術員再檢查確認。整理被分配的實驗室資源（如儲物 3 實驗室資源櫃、雪櫃等），必須清理乾淨在內的所有物品並交還所有相關資源。檢查借用記錄並歸還所有借用物品 4 借用物品（如儀器配件、實驗室用具及鎖匙等）。 5 簽名備註欄 8樓實驗室技術員相關樓層實驗室技術員相關樓層實驗室技術員相關樓層實驗室技術員其他申請人確認：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICMS實驗室管理小組(相關樓層技術員代表) 確認：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿澳門大學格式五 UM - Modelo 5 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2023年6月 Ref: ICMS-Checkout-______-_____ 中華醫藥研究院（ICMS）用戶註銷申請表第二部分姓名：學號：導師：入學年度：畢業年度：實驗地點：請提早到相關實驗室技術員進行辦理註銷手續，切勿在期限當天才開始辦理，如因此而引起的答辯延誤及其他影響由畢業生自行負責。內容 1 實驗室記錄本退還藥材、提取 2 品、標準品說明導師確認備註記錄本必須整潔、完整、有條理，有必要時給論文答辯委員會參考。如有請於附表一中注明。學生分離所得的對照品，請附上對照品 3 分離所得對照品清單、所有色譜圖、分離方法和說明等及提取物清單資料。所有提及對照品需填寫於表一內。 4 其他（如有）附上清單並注明餘量於附表一。導師確認：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICMS實驗室管理小組(相關樓層技術員代表) 確認：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿澳門大學格式五 UM - Modelo 5 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2023年6月 Ref: ICMS-Checkout-______-_____ 中華醫藥研究院（ICMS）用戶註銷申請表附表一姓名：學號：導師：入學年度：畢業年度：實驗地點：論文題目：藥材序號產地購買地點、日期及收集人數量存放地接受者產地購買地點、日期及收集人數量存放地接受者標準品名稱純度生產商產品編號存放地餘量名稱相關資料生產商產品編號存放地接受者藥材名稱提取物序號提取物名稱標準品序號其他序號申請人接受者導師日期: 日期: 日期: 確認澳門大學格式五 UM - Modelo 5 2023年6月