学术成果（一） 中风病防治研究.pdf

中风病的防治研究 张学文 主编 陕西科学技术出版社 2 主 编 张学文 副 主 编 陶根鱼 李 编写人员 张学文 陶根鱼 李 军 孙景波 何光明 卢稳雁 常向明 张玉祥 何 况时祥 华 荣 袁乃荣 华 赵华云 军 张宏伟 3 序 由张学文教授主编的《中风病防治研究》一书，内容丰富而翔实，对中风 病从预防到抢救乃至康复、护理常规等，均进行了比较系统和深入地研究，既有 理论探讨又有临床与实验分析。本书汇集了清脑通络片治疗中风先兆证，通脉舒 络液救治中风病，脑窍通口服液治疗中风病颅脑水瘀证等部省级研究成果。其中 诸多真知灼见，对同道及后学开阔思路颇具启迪。本书是张学文教授带领的课题 组医师、教师、研究生和其他人员潜心研究多年的结晶，既有继承又有发扬，寓 意新颖，确切实用，是一部不可多得的中风病研究专著。我祝贺本书的出版，并 深信本书的出版对于繁荣中医学术，推动中风病的研究，具有深远的意义，爰为 之序。 中国中医药学会副会长 北京中医药大学教授 王永炎 1996 年 2 月 9 日 4 前言 中风之为病，盖因其发病突然，症状多危急，变化较迅猛，其致病、致死、 致残率和复发率相对较高，而被古人列为“风、痨、臌、膈”四大难证之首。从 古籍文献来看，历代医家对本病的研究，或因时代的局限，或因研究的角度差异， 而对本病的认识不尽一致，对中风病的防治更是各抒己见，自圆其说。 从历史发展的角度来看， 古人对中风病的认识过程，是通过反复的临床验证、 总结经验而逐步发展的，其中必然会有相当丰富的科学内容。这笔宝贵的遗产， 亦需要我们现在的中医工作者认真地学习、继承，在学习中提高，在继承中发扬、 光大。随着历史的发展，现今的医务工作者，对于中风病的研究，无论是病证名 称、病因病机，或者病类划分、治疗方法，还是预后调摄、先兆证的防治等诸多 方面，都进行了多层次、多途径的研究。其结果无疑会更进一步地认识本病，掌 握本病，造福中风病患者，尽量的减轻家庭和社会的负担。 我们中风课题组的前身，是成立于 1978 年的原中医急症研究组。在借鉴古 人经验，结合以往我们对本病的认识基础上，经过大量的研究工作，并通过与兄 弟单位的相互交流、学习，提高了我们的认识，亦由中风的先兆阶段到病发期以 及后遗症期，从理论和临证中总结出了些点点滴滴的经验，经过组内同志们的整 理，汇集成册。 本书实际是我们多年研究工作的总结，涉及文献基础研究和临床证治总结等 内容，谨供同道参考。书中尚有不妥之处，请批评指正。 为了节省篇幅，全书许多引证文献从略。 本书在编写过程中，承蒙任继学、王永炎等教授的关心，在此特表致谢。 编著者 1996 年 10 月于陕西中医学院 5 目 录 序 前言 前言…………………………………………………………………………………………(5) 第一章 中风病研究的思路与方法………………………………………………………(10) 第一节 深入研究文献…………………………………………………………………(11) 一、中风病的范围……………………………………………………………………(11) 二、中风病因学说的沿革与争鸣……………………………………………………(12) (一)中风病因沿革概况……………………………………………………………(12) (二)中风病因学说的争鸣…………………………………………………………(15) 三、深入总结治疗方法………………………………………………………………(16) 第二节 必须重视临床研究……………………………………………………………(18) 一、标准化问题………………………………………………………………………(18) 二、剂型改革问题……………………………………………………………………(18) 第三节 重视预防，减少发病率………………………………………………………(19) 第四节 重视康复，提高患者的生活质量……………………………………………(20) 第二章 中风先兆证与清脑通络片的研究………………………………………………(21) 第一节 中风先兆证发病规律的研究…………………………………………………(21) 一、关于中风先兆证的命名…………………………………………………………(21) 二、证侯特点…………………………………………………………………………(22) 三、病因病机…………………………………………………………………………(23) 四、相关因素…………………………………………………………………………(25) (一)情志因素与中风先兆证发病…………………………………………………(25) (二)中风先兆证发病的时间特点…………………………………………………(26) (三)遗传因素与中风先兆证发病…………………………………………………(27) (四)饮食习惯与中风先兆证发病…………………………………………………(28) (五)劳逸及生活起居与中风先兆证发病…………………………………………(28) (六)肥胖与中风先兆证发病………………………………………………………(29) (七)腑气不通与中风先兆证发病…………………………………………………(30) 五、讨论与展望………………………………………………………………………(31) (一)关于出血性与缺血性中风先兆证的鉴别问题………………………………(31) (二)关于综合性防治措施问题……………………………………………………(32) (三)关于对中风预报的正确估价问题……………………………………………(32) 第二节 中风先兆证的形成……………………………………………………………(33) 第三节 中风先兆证的证候学特征及诊断……………………………………………(34) 一、中风先兆证的证候学特征………………………………………………………(34) 二、中风先兆证的诊断………………………………………………………………(35) (一)缺血性中风先兆证诊断要点…………………………………………………(35) (二)出血性中风先兆证诊断要点…………………………………………………(36) 三、中风先兆证的证治………………………………………………………………(36) (一)辨证论治………………………………………………………………………(37) (二)活血化瘀………………………………………………………………………(37) (三)痰瘀同治………………………………………………………………………(37) (四)益气补肾………………………………………………………………………(37) 6 第四节 清脑通络片的临床研究………………………………………………………(40) 一、纳入标准…………………………………………………………………………(40) (一)中医诊断标准…………………………………………………………………(40) (二)实验室辅助检查………………………………………………………………(40) (三)随机分组………………………………………………………………………(40) 二、治疗方案…………………………………………………………………………(40) 三、观察指标…………………………………………………………………………(41) (一)临床指标………………………………………………………………………(41) (二)实验室指标……………………………………………………………………(42) 四、疗效判定标准……………………………………………………………………(42) 五、清脑通络片治疗中风先兆证的临床与实验室研究……………………………(42) (一)清脑通络片治疗中风先兆证 50 例近期疗效及实验室指标变化的观察 …(42) (二)清脑通络片治疗中风先兆证 301 例近期疗效观察—附 111 例对照组……(45) (三)清脑通络片治疗中风先兆证 l30 例疗效观察………………………………(57） (四)清脑通络片治疗中风先兆证的远期疗效观察─附 450 例临床资料分析…(60） 第五节 清脑通络片的实验室研究……………………………………………………(68） 第三章 中风病气虚血瘀证与通脉舒络液的研究………………………………………(76） 第一节 脑与气血的关系………………………………………………………………(76） 一、脑是人体最重要的脏器…………………………………………………………(76） (一)心藏神还是脑藏神……………………………………………………………(76） (二)脑具有调节脏腑功能的作用…………………………………………………(77） 二、脑与气血在生理、病理上的关系………………………………………………(77） (一)脑对全身气血具有调节作用…………………………………………………(77） (二)脑的功能异常可影响到气血…………………………………………………(78） (三)脑的功能需要气血的滋养……………………………………………………(78） (四)气血的异常可影响到脑………………………………………………………(79） 三、中风病与气血的异常……………………………………………………………(79） (一)气的异常………………………………………………………………………(79） (二)血的异常………………………………………………………………………(80） (三)气血同病………………………………………………………………………(80） 第二节 中风病与气虚血瘀……………………………………………………………(82） 一、历代医家对气虚血瘀与中风关系的认识………………………………………(82） 二、从中风先兆证的主要临床表现看气虚血瘀与中风病的关系…………………(84） (一)年龄因素………………………………………………………………………(85） (二)形体肥胖………………………………………………………………………(85） (三)眩晕……………………………………………………………………………(85） (四)肢体麻木无力…………………………………………………………………(85） 三、通过对大量临床资料的分析认为气虚血瘀是缺血性中风病因病机的关键…(86） (一)发病情况………………………………………………………………………(86） (二)缺血性中风辨证分类的分析…………………………………………………(86） (三)益气活血化瘀法与单纯活血化瘀法治疗缺血性中风的疗效比较…………(87） 四、益气活血化瘀法的现代实验研究………………………………………………(88） 第三节 气虚血瘀与衰老………………………………………………………………(89) 一、气血调畅是健康长寿的主要因素………………………………………………(90) 7 (一)生命的本质在于气血 ………………………………………………………(90) (二)气血调畅才能健康长寿………………………………………………………(92) 二、气虚血瘀是导致衰老和多种老年病的主要病理基础…………………………(92) (一)衰老和老年病之间的关系……………………………………………………(93) (二)气虚血瘀导致人体衰老，进而引起多种老年病 …………………………(93) (三)气虚血瘀是常见的老年病的基本病机 ……………………………………(95) (四)益气活血是延缓衰老和防治老年病的根本途径……………………………(96) (五)抗衰老的几点设想……………………………………………………………(98) 第四节 通脉舒络液治疗中风病 214 例临床观察……………………………………(100) 一、一般资料…………………………………………………………………………(100) 二、方法和结果………………………………………………………………………(100) (一)治疗方法………………………………………………………………………(100) (二)疗效分析………………………………………………………………………(101) 三、讨论………………………………………………………………………………(101) 第五节 通脉舒络液治疗脑血栓形成随访观察………………………………………(103) 一、随访对象、内容及方法…………………………………………………………(103) 二、一般资料…………………………………………………………………………(103） 三、出院疗效判定…………………………………………………………………(103） 四、随访结果…………………………………………………………………………(104） (一)疗效……………………………………………………………………………(104） (二)出院后治疗情况………………………………………………………………(104） (三)疗效分析………………………………………………………………………(104） 五、讨论………………………………………………………………………………(105） 第六节 通脉舒络液穴位注射治疗中风病临床观察…………………………………(108） 一、穴位注射法简介…………………………………………………………………(108） 二、头皮针简介………………………………………………………………………(108） 三、体针治疗中风病的认识…………………………………………………………(109） 四、临床资料…………………………………………………………………………(109） (一)一般资料………………………………………………………………………(109） (二)临床资料………………………………………………………………………(109） (三)纳入标准………………………………………………………………………(110） (四)诊断标准………………………………………………………………………(110） (五)观察指标………………………………………………………………………(110） (六)计分方法………………………………………………………………………(110） (七)疗效评定标准…………………………………………………………………(111） 五、临床实验方法……………………………………………………………………(111） (一)穴位注射方法…………………………………………………………………(111） (二)临床观察方法…………………………………………………………………(111） 六、结果………………………………………………………………………………(112） 七、讨论………………………………………………………………………………(115） (一)穴位注射法的临床疗效探讨…………………………………………………(115） (二)穴位注射与静脉点滴之比较…………………………………………………(117） (三)穴位注射之优劣………………………………………………………………(118） (四)治疗中风病的点滴体会………………………………………………………(118） 8 八、小结………………………………………………………………………………(118） 第七节 通脉舒络液的药理研究………………………………………………………(119） 一、通脉舒络液抗瘀血的实验研究…………………………………………………(119） 实验一………………………………………………………………………………(119） 实验二………………………………………………………………………………(120） 实验三………………………………………………………………………………(122） 二、通脉舒络液对脑保护作用的实验研究…………………………………………(127） 实验一………………………………………………………………………………(127） 实验二………………………………………………………………………………(128） 实验三………………………………………………………………………………(129） 三、通脉舒络液抗衰老作用的实验研究……………………………………………(134） 实验一………………………………………………………………………………(134） 实验二………………………………………………………………………………(135） 实验三………………………………………………………………………………(136） 第四章 颅脑水瘀证及中风病早期康复的研究…………………………………………(140） 第一节 颅脑水瘀证的提出……………………………………………………………(140） 一、颅脑水瘀证的概念………………………………………………………………(140） 二、颅脑水瘀证的立论依据…………………………………………………………(141） (一)理论 …………………………………………………………………………(141） (二)临床 …………………………………………………………………………(144） (三)疗效 …………………………………………………………………………(145） 三、颅脑水瘀证的的形成……………………………………………………………(145） (一)理论 …………………………………………………………………………(145） (二)临床……………………………………………………………………………(146） (三)疗效 …………………………………………………………………………(147） 第二节 颅脑水瘀证的诊断及治疗……………………………………………………(147） 一、颅脑水瘀证的诊断………………………………………………………………(147） 二、颅脑水瘀证的基本病理机制……………………………………………………(148） 第三节 脑窍通口服液治疗中风病颅脑水瘀证 30 例临床观察……………………(149) 第四节 脑窍通口服液对兔实验性颅内血肿的影响…………………………………(154) 第五章 中风病的中医护理………………………………………………………………(157) 第一节 中风病常见证候的辩证施护研究……………………………………………(157) 第二节 中风病的康复护理……………………………………………………………(176) 9 第一章 中风病研究的思路与方法 中风病相当于现代医学的脑血管疾病，是指猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、 半身不遂、语言不利等为主要表现的一种疾病。中医认识本病，可以追朔到距今 2000 多年前，在医学巨著《黄帝内经》中，就有关于本病的记载，如称之为“薄 厥”、 “仆击”、 “偏枯”、 “大厥”等。在此后的历代医家在对本病的理法方药等诸 方面积累了相当丰富的经验，并提出许多新的理论和方法，因而对本病的认识逐 步提高了，故《医门法律》说： “病之大而且重，莫有过于此者。”从而列为“风”、 “痨”、 “臌”、 “膈”四大难证之首，以示此病之重要。现在，当各种严重危害人 类生命的传染病基本得到控制后，中风以及心脏病、恶性肿瘤等一系列病证对人 类的健康构成了新的威胁。 据一些研究资料统计，心脏病、脑血管病、恶性肿瘤等病逐年来呈现上升趋 势，并成为导致老年人口致死的主要疾病的前三位。在 1957 年前后，我国前三 位死因为呼吸系病、急性传染病和肺结核，而心脏病、脑血管病和恶性肿瘤分别 占第五、六、七位；而 l 957 年以后，脑血管病、心脏病和恶性肿瘤的发病率却 逐步上升为第一、二、三位，且目前呈明显上升趋势。上海市 1957—1980 年， 心脑血管疾病的死亡率从 70/l0 万增至 224/10 万。以急性脑血管病为例，据世 界卫生组织几个中心的统计，脑血管病发病率(经年龄标准化)为 200/l0 万/年左 右，患病率约为 500/l0 万。我国部分地区统计，脑血管病发病率为 130～174/10 万/年，患病率在 120～359.1/l0 万；而死亡率国外报道约为 l00/l0 万/年，国 内 l979 年对 14 个大城市的脑血管病死亡率进行了统计，平均为 135.3/10 万/ 年，在死因百分比中超过了恶性肿瘤和心脏病而居首位。 中风病之所以严重危害人类生命和健康，一是由于其发病率高；二是由于其 病势急，往往失去抢救和治疗的机会；三是其致残率高，严重影响患者的生活， 同时给患者的家庭和社会带来巨大负担。中医对中风病的认识很早，并积累了丰 富的治疗经验。早在汉代，张仲景在《金匮要略》中，就将本病之病情轻重分为 中络、中经、中腑、中脏，并有明确的诊断标准。后世医家又认识到，中脏腑有 闭证、脱证之分。闭证乃邪实内闭，急宜祛邪开闭，用至宝丹、安宫牛黄丸、苏 合香丸等药以开其窍；脱证乃阳气欲脱，急宜回阳固脱，用大剂参附汤、生脉散 等以固护气阴，回阳返本。在病机上认识到中风的发生，主要在于肝阳化风、气 10 血逆乱、冲犯脑神所致，而创立了诸如镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、地黄饮子、通 窍活血汤等一系列在临床上行之有效的方剂。但是近代以来，随着现代医学的传 播和普及，西医的许多优势被人们接受，特别是对一些危急重症的救治方面，西 医藉其现代科学的先进手段与方法等多种原因，有其许多的优势，所以一些人们 逐渐形成一个中医治慢不治急的偏见。 我们从1978年开始，在原来治疗急症的基础上，组织力量，重点进行中医内 科急症研究工作，并成立了中医急症研究室，在普遍开展治疗的基础上，重点进 行了中风病的防治研究。中风病属内科急症范围，在西医对其抢救和治疗方面已 经有了一套较为可行的治疗手段，并被社会所承认的现实情况下，我们首先发挥 中医药学的优势，对中风病，从病因病机到辨证论治和理法方药进行了较为系统 的整理和临床验证。从中医学发展史中不难看出，中医对内科急症自古就有充分 的认识和丰富的经验，如葛洪《肘后备急方》、孙思邈《千金备急方》等等，但 是这些并不能完全改变社会对中医已经形成的观念或说是偏见。改变中医这一形 象的出路只有一条，就是继承发扬、整理提高古今中医治急的理法方药。我们在 数十年的中风病防治研究中，摸索出了一些方法，积累了一些经验，故简述于后， 求正于同道。 第一节 深入研究文献 祖国医学有数千年的历史，是一个伟大的宝库。我们今天谈发展中医，重要 的前提就是继承。任何事物的发展都有其继承性的一面和飞跃的一面，继承是飞 跃的前提，飞跃是继承的结果。中医的发展亦必然遵循这一规律，如果不继承好 中医这一个伟大的宝库，只谈发展中医，不管采取什么方法，都将是无根之木。 只有深入研究中医文献，才能学古参今，把握研究重点。继承是手段，发展才是 目的。正确处理好继承和发展的关系，才能明确研究的正确方向。 一、中风病的范围 中风病是指以猝然昏仆，不省人事，伴口舌 不经昏仆而仅以口舌 斜、半身不遂、语言不利，或 斜、半身不遂为主要临床特征的一种病证。由于历代医家 在各自时期和各自条件下对本病认识有许多不同论述，故在中医医藉中，本病有 很多名称。如《灵枢·九宫八风论》的“其中三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯 矣”， “击仆偏枯”即猝然昏仆，半身不遂，故此当指今之中风病。又如《灵枢· 11 刺节真邪篇》的“虚邪偏客于身半，其人深，内居荣卫，营卫稍衰，则真气去， 邪气独留，发为偏枯”， “偏枯”即半身不遂，故此亦指的是本病。所不同的是前 者有猝然昏仆而半身不遂，后者是不经昏仆而出现的半身不遂，即后人所说的中 脏腑和中经络之分。从有无神志改变来区分本病证候轻重，《内经》论述颇为明 确， 《灵枢·热病篇》日： “偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之 间”； “痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治，甚则不 能言，不可治也。 ”一般多认为，偏枯指的就是中经络，痱指的就是中脏腑。 《内 经》中还有一些论述，如《素问·生气通天论》的“阳气者，大怒则形气绝，而 血菀于上，使人薄厥。” “薄厥”指的就是中风病，由于大怒，致气血上逆，瘀于 脑络，发为猝然昏仆，半身不遂。可见“薄厥”和“击仆偏枯”实际上指的是一 种病证。由于《内经》认为“薄厥”是由大怒所致，“仆击偏枯”是由于偏中邪 风所致，故认为它们是两种病证。如《内经》还提到“大厥” 、 “煎厥”、“暴厥” 等病证，如《素问·调经论》的“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死， 气复返则生，不返则死”； 《素问·生气通天论》的“阳气者，烦劳则张，精绝， 辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，泪泪乎不 可止。”从这两段论述看出，“大厥”和“煎厥”均是指突然神志昏蒙的表现， 涵义较为广泛。 后人关于本病又有“真中”、“类中”之说，且有“非风”之论。如元·王 履《医经溯洄集》 ： “因于风者，真中风也，因于火，因于气，因于湿者，类中风 而非中风也。”明·张景岳《景岳全书》：“非风一证，即时人所谓中风证也，…… 以非风名之，庶乎使人易晓，而知其本非风证矣。 ”由此看来，之所以要将中风 证更名之由，都是因于对中风病病因病机认识的不同。 二、中风病因学说的沿革与争鸣 (一)中风病因沿革概况 1．唐宋以前的“内虚邪中”学说 关于中风的病因，唐宋以前多以“内虚邪中”立论。这一时期的医家多认为 中风的病因是由于人体气血亏损、脉络空虚、卫外不固时，招致风邪入中，而出 现卒然仆倒、口眼 斜、半身不遂、偏身麻木诸证。 《内经》对此病的论述处于以描述症状为主的早期认识和治疗阶段，它总结 12 了先秦医家之说，从不同角度对中风的各种症状进行了探索和研究。如在卒中昏 迷期间有“仆击”、 “大厥”、“薄厥”之称；半身不遂期间有“偏枯”、 “偏风”、 “偏身不用”之谓。《灵枢·热病篇》有“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不 乱，病在分腠之间。”以及“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其 言微知，可治，甚则不能言，不可治也”。就是对偏枯、痱等症状的探讨。在本 病的病因上，《内经》主张“内虚邪中” ，认为偏枯乃风邪人中于形体之半而成， “虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为 偏枯。”(《灵枢·刺节真邪论》)说明人体正气虚，邪气乘虚而入，客于身半， 而形成偏枯。 东汉·张仲景提出：“夫风之为病，当半身不遂，……脉微而数，中风使然”， 认为本病是由于脉络空虚，风邪入中而成。他关于“邪在于络，肌肤不仁；邪在 于经，即重不胜；邪在于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难容，口吐涎”(《金 匮要略·中风历节病脉证治》)的论述，揭示了 僻不遂，肌肤不仁，重不胜， 不识人，舌难言，口吐涎等症状间的内在联系，将他们统一于一个疾病之中，名 之曰“中风”。张仲景论中风以“风"立论，对唐宋时期的医家影响很大，使这一 时期论中风者，无不以“虚中外风”立论。如《济生方·中风论治》中说： “或 因喜怒忧思惊恐，或饮食不节，或劳役过伤，遂致真气先虚，荣卫失度，腠理空 虚，邪气乘虚而入，及其感也，为半身不遂。”认为中风是由于情感、饮食、劳 倦等原因造成机体真气先虚，营卫失调，腠理空虚，这是本病的内在因素，在此 基础上，风邪乘虚入侵，则发为中风。虽然这一时期中风作为一种病已被确定下 来，但由于认为本病是由“风邪入中”为患，因此还有不少的人把本病与伤寒中 风、痰证混在一起。《诸病源候论》、 《外台秘要》都有类似情况。《千金要方·论 杂风状第一》则把中风、太阳中风、诸痹一题而论，导致了当时在中风治疗上以 驱散外风为主的局面。但总的说来，这一时期已经把本病的诸多症状归纳为中风 这一证候，也正是这种归纳和对中风各个症状的深入研究，积累了丰富的经验， 才能使金元时期“内因”学说的兴盛成为现实。 2．内因学说的兴盛 金元时期，不少医家对外风学说提出异义。如河间提出：所以“中风瘫痪者， 非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风，由乎将息失宜而心火暴甚，肾水 13 虚衰，不能制之”(《素问玄机原病式》)而发为本病，认为中风之因并非外中于 风，乃“心火暴甚”所致。李东垣则认为： “中风者，非外来风邪，乃本气病也。 ” (《医学发明》)认为“正气自虚”是中风的病因而“非外来风邪"。朱丹溪则认 为是“湿痰生热”，“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。(《丹溪心 法》)三家立说，都偏重于内在因素，这与唐宋以前的“外风”学说大相径庭， 为内因学说的崛起开创了局面。但也有些医家反对“内因说”这一观点，如王履 指出：“三子以相类中风之病，视为中风而立论，故使后人狐疑而不决，不知因 于风者，真中风也。因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也。三子所论 者，自是因火、因气、因湿而为暴病暴死之证，与中风何相干哉!”(《医经溯洄 集》)王氏回避了应当按中风病的实质来探讨中风病因这一关键问题，提出“真 中”、 “类中”，实际上是对三家立论的否定。王履的这一论点对后世产生了一定 影响。但内因学说还是得到了更多医家的赞同，虞抟认为：“古人论中风者，言 其证也，三先生论中风者，言其因也”(《医学正传》)，对中风的认识最为深刻。 明·张景岳提出“非风”学说，主张“内伤积损”是中风的病因，认为本病 的发生“皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”其发病机理是“阴亏于前， 而阳损于后，阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失。精气不变，所以忽而昏溃， 卒然仆倒。”(《景岳全书．非风》)张氏的这一观点对后来叶天士创“内风旋动” 观点有很大启发。 3．肝风学说和气虚血瘀学说的形成 清代及其以后，许多医家根据自己的临证经验对中风病因提出了各自的新观 点。叶天士综合了诸家学术观点，结合自己的临证体验，认为“精血衰耗，水不 涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”(《临证指南医案·中风》)而发为中风。王清任 对本病病因病机提出了独到的见解，认为中风半身不遂是由气虚血瘀而成，指出 半身不遂“亏损元气，是其本源”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必 停留而瘀。”(《医林改错》)因此，创补阳还五汤来治疗本病，重用黄芪以补益 其亏损五成元气，配伍活血化瘀药物，使瘀血得通。近人张山雷、张锡纯总结了 前人的经验，并结合现代西方医学，认为本病发生主要在于肝阳化风，气血并逆， 直犯冲脑；或气虚无力鼓动血液上达于脑部，致脑贫血。至此中风病因学说研究 日趋增多和深入。 14 总之，中风病因学说经历了三个阶段，唐宋以前从外风立论；金元以后，主 张内因为病；清代及其以后，中风的病因学说集中于肝阳上亢，内风旋动和气虚 血瘀两种观点。分析历代医家对中风病因的认识，可以看出，对于中风的病因， 各医家多持单一病因论的观点，或“心火暴甚”，或“正气自虚”，或“湿痰生热”， 或“内风旋动” ，或“气虚血瘀”等等。 中风包括现代医学的出血性中风和缺血性中风，这两类疾病的病理机制有很 大差异，但临床证候上却有很大的相似之处。历代医家尽管对中风的病因、证候 的轻重、所中的部位有了较为全面的认识，但是由于当时诊断手段和科学水平的 限制，过去医家还没有能完全认识到这一点。至清末，西方医学逐渐传入我国， 张山雷、张锡纯等吸取了西方医学在解剖、实验方面的优势，采纳了西方医学的 观点，将中风分为脑充血和脑贫血。如张锡纯认为：“东垣论内中风，由于内虚 邪凑，原与脑充血之中风无关，而实为脑贫血之中风，开其始先也。是则河间主 火，为脑充血，东垣主气，为脑贫血，一实一虚迥不同也。”(《医学衷中参西录》) 张氏已经认识到，古代医家关于中风病因的诸多观点，实际上包括出血性中风和 缺血性中风两类不同的病因。由于各医家的临床经验不同，而得出因火、因气、 因痰、因肝风内动、因气虚血瘀等不同观点。这些观点都不同程度地反映了中风 病因的一个方面。 (二)中风病因学说的争鸣 对临床最具有指导意义的莫过于对病因病机的认识。中医治病最讲究辩证， “证”即是疾病发生发展过程中，在致病因素以及其他有关诸因素的共同作用下， 机体所产生的临床表现的概括。证既是是疾病的全部或部分临床表现的概括，又 是在一定程度上对疾病本质的反映。对“证”的病因病机的认识不同，那么“对 证下药”也将截然不同。传统的观点认为，关于中风的病因学说，唐宋以前多以 “内虚邪中”立论，故在此阶段对中风病的治疗，大多采用温散解表之法，方用 大小续命汤之类。唐宋以后， “内风”学说始起，金元刘河间的“心火暴甚”，朱 丹溪的“湿痰生热”，李东垣的“正气自虚”；明·张景岳的“内伤积损颓败”； 清·叶天士的“内风旋动”，王清任的“气虚血瘀”等等。正是由于对病因病机 认识的深化，才使得对中风病的治疗进入了实质性阶段。 对中风病进行深入的研究，就不能局限于传统的理论，要勇于深入探索， 15 发现新的东西。深入研究我们就可以发现， 《内经》对中风病因病机的认识决不 仅限于《灵枢·刺节真邪篇》的“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍 衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”； 《灵枢·九宫八风篇》的“其有三虚而偏 中于邪风，则为击仆偏枯矣”等所认为的正虚邪客。《素问·生气通天论》中的 “阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥，有伤于筋，纵，其若不容” 所论述的大怒气逆、血菀于上就是对中风病因病机的精辟概括，充分说明了《内 经》亦认为由于暴怒等情志因素，使肝阳暴亢，气血上逆，菀于脑络，可导致中 风。通过深入研读《内经》，发现《内经》论述本病病因病机除已述的正虚邪客 和大怒气逆、血菀于上外，还有两种因素：一是饮食因素。 《素问·通评虚实论》 “凡治消瘁，仆击偏枯，……肥贵人则膏粱之疾也。”指出富贵之人过食肥甘，酿 痰蕴湿，积热生风，可以导致猝然昏仆，半身不遂。二是内夺肾精。 《素问·脉 解篇》：“内夺而厥，则生痦痱，此肾虚也。 ”由于内耗其精，阴阳俱亏，气血不 能上荣，脑失所养，而致本病。 研究病因病机的重点应放在金元以后。金元以后，绝大多数医家已经遗弃 了外风学说，而致力于机体内在因素的探讨，产生了诸如：“心火暴甚” 、“湿痰 生热”、“正气自虚”、“内伤积损”、“内风旋动”、 “气虚血瘀”等学说。这些 学说大大丰富了中风的病因学说。我们在研究这些病因学说时，必须深入理解这 些学说的真正含义，决不能随文衍义。比如刘河间主张“心火暴甚” ，然而刘河 间关于中风病因病机的理论，岂能以“心火暴甚”概论之?河间《素问玄机原病 式》云： “所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中风尔；由乎 将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气拂郁，心神 昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”说明心火暴甚，乃由肾水虚衰，不能制火， 造成阴虚阳实，肾水不能制心火，而热气怫郁，且心火暴甚，肾水虚衰是病之因， 其病理机制在于“热气太甚，郁结壅滞，气血不能宣通，阴气暴绝，阳气后竭而 死，俗谓中风。或即不死而偏枯者，由经络左右双行，而热甚郁结，气血不得宣 通，郁结乃发，……人卒中，则气血不通而偏枯也。”可见河间对中风病因病机的 认识，原义应是“心火暴甚，肾水虚衰，郁结壅滞，气血不通。 ” 三、深入总结治疗方法 不管研究哪种疾病，人们最关心的自然是治疗方面，其他研究都是为治疗服 16 务的。如研究疾病的病理机制，目的就是在于指导治疗，因为只有通过治疗，才 能使理论和临床结合起来，才能把理论付之于实践，并接受实践的检验。中医经 过数千年的历史，在中风病的防治方面积累了丰富的经验，历代医书记载治疗中 风病方剂数百首，各种流派数十家，留下的中风病医案无数，这些经验是最为宝 贵的，是历代医家用毕生心血换来的。我们首先必须认真整理，深入领会，验之 于临床，不能人云亦云，拘于传统说法。 如《金匮要略》对中风病中络、中经、中腑、中脏的论述非常详细，大家都 熟悉，但是对《金匮要略》所载的治疗中风病的祖方“候氏黑散”和“风引汤” 就未必熟悉了。候氏黑散条下所云：“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。 ”该 方看似浑无边际，不着实际，而其效扶正祛邪，散风蠲瘁，补气血，通阳气，临 床用于治疗中风后遗症半身不遂，确有一定效果，后来的“人参再造丸”、 “活络 丹”都是从此方衍化而来。风引汤“除热瘫痫”，药用大量寒凉重镇之石类药物， 以清热祛风，重镇降逆，对治疗虚风内动确有疗效，且是治疗癫痫病的一首好方。 金元以后，由于内风学说兴起，所以对治疗方面产生了重大影响。如金元· 刘完素在病因上力主“心火暴甚，肾水虚衰，郁结壅滞，气血不通。 ”所以在治 疗上他就强调“散风壅，开结滞，而使气血宣通，怫热除”，创立许多有效方剂， 如大秦艽汤、三化汤、地黄饮子等。再如清·尤在泾《金匮翼》提出的开关、固 脱、清大热……灸俞穴的中风八法，是对历代治疗中风经验的很好总结，论述甚 精。其云：“夫医之治病，犹将之御敌，宰之治民也。御敌有法，奇正虚实，随 机应变，不知法，则不足以御敌矣。治民有道，刑政教化，以时而施，不明道， 不足以临民矣。病有阴阳表里虚实缓急之殊，医有寒温汗下补泻轻重之异，不知 此，则不足以临病矣。 ”这些话对我们很有启发，如我们在致力于缺血性中风急 性期的治疗研究中，翻阅了历代大量的文献，从唐宋前的“内虚邪客”，到东垣 的“正气自虚”，再如张景岳的“内伤积损” ，而最后把重点放在了清·王清任的 “气虚血瘀”上。从气虚血瘀这一基本病机人手，制定益气活血化瘀为缺血性中 风的治疗大法，重点研究了补阳还五汤。王清任补阳还五汤本是治疗中风后遗症 半身不遂的一首方剂，我们用本方化载，加减为“通脉舒络汤”，临床试用于治 疗缺血性中风急性期取得了一定的疗效。在此基础上，我们又进一步从增强疗效， 改变传统给药途径人手，并经多次反复的临床研究和药物筛选，终于研制出纯中 17 药静脉滴注剂——“通脉舒络液”，临床疗效十分显著。 第二节 必须重视临床研究 理论是为实践服务的，而实践是检验理论的唯一标准。中风病研究最重要的 一环是注重临床实践。在临床研究中，必须把握好医与药的关系。所谓医药结合， 是讲本病的研究必须在中医药理论的指导下进行，既要加强有效防治方药的开 发，又要重视对机理的研究，两者相辅相成，不可偏废。 临床研究一个最基本的要求就是要注重实用性，不切实际的空头理论指导不 了临床，丰富不了学术，因而迟早要被淘汰。但是如果单纯片面地强调实用性而 忽视必要的学术理论的研究，亦难免会走弯路，碰钉子，就难以解决实际工作中 所遇到的许多具体问题。其中主要解决的问题如： 一、标准化问题 无规矩，则不能成方圆。临床研究的第一个问题就是标准化问题，即病名必 须统一，诊断标准和疗效评定标准必须统一。现代临床研究的特点是协作，指各 地协作、多学科协作等，而协作的前提就是标准化。中风病的标准化工作 80 年 代初就已经开始，中华全国中医内科学会于 l983 年初步制订，后经全国中医急 症中风病协作组于 1984 年和 l985 年两次修订，l985 年又经全国第二届中风病 科研讨论会上通过专家咨询，由中华全国中医内科学会与国家中医管理局中医急 症中风病科研协作组于 l986 年召开鉴定会通过专家鉴定。l987 年全国中医急症 工作会议又通过专家论证，已经基本成熟，为全国中风病协作攻关提供了一个标 准。国家中医管理局 l991 年颁布在全国试行。 如中风病中医诊断标准，统一本病病名为中风病，病类诊断分中络、中经、 中腑、中脏，证名诊断分为中经络和中脏腑两大类。中经络分：①肝阳暴亢，风 火上扰证；②风痰瘀血，痹阻脉络证；③痰热腑实，风痰上扰证；④气虚血瘀证； ⑤阴虚风动证。中脏腑分为：①风火上扰清窍证；②痰湿蒙塞心神证；③痰热内 闭心窍证；④元气败脱，心神散乱证。并确定了本病的分期标准。所以对中风病 的诊断就分三个层次：病名诊断、病类诊断、证名诊断，使中风病的诊断趋于规 范化。 二、剂型改革问题 中医治疗急性期中风病遇到的一个很大难题就是剂型问题。中医传统的汤 18 剂、丸剂、散剂等虽有明显的效果，但均存在着缓不济急，药效发挥慢，危重期 给药途径困难等。因此进行剂型改革，研制发挥药效快，给药途径简便的注射剂、 雾化吸入剂、直肠灌注剂等新的剂型，势在必行。我国致力于急性病的中药研究， 起始于50年代的抗菌中药的筛选，这些研究成果为近年研究中药注射剂奠定了初 步基础。在抢救诸如中风病这类危急重证时，重在争分夺秒，突出一个“急”字， 所以注射剂自然成了一个研制的重点。中药注射剂是中医急症处理不可少的剂 型。中医急症研究中给药途径和起效时间是个关键，临床证明静脉给药使许多急 症疗程缩短，疗效明显提高。我们从1978年开始，历经十余年研制的治疗急性缺 血性中风新药——通脉舒络注射液，治疗急性缺血性中风患者，总有效率达到了 99.1%。 我们的体会是，研制治疗急症的有效方药不能背离中医药理论。这方面是有 前车之鉴的。过去有人试图搞所谓的特效药，谋求以某一方不加辨证通治某一病 症；或者只凭单味药的有效成分和药理，而不考虑药物的性味归经、功能主治、 升降浮沉和配伍原则等；或者致力于提取某药、某方的某种有效成分等等，结果 由于抛弃或忽视了中医药理论的指导，丢掉了中医治病的特色，而达不到 (实际 也不可能达到)预期的目的，这应当引以为戒。 中药剂型改革必须保持中医药特色。中医经过几千年的医疗实践，积累了十 分丰富的经验，形成了二套较完整的理论，如理法方药、辨证论治、复方及各种 治则等，因而不管把药物改成什么剂型，都必须在中医药理论指导下并积极吸收 现代科学(包括现代医学)的先进手段和方法去努力完成。 第三节 重视预防，减少发病率 《内经》云： “上工治未病。”中风病乃属古今危急难重证之一，病之大而且 重，后遗证多，有关生死安危，莫过于此。所以预防中风的发病，防患于未然， 有着极其重要的意义。况中风之前有先兆之证出现，医者可以察之。正如刘完素 《素问病机气宜保命集》云： “虚邪贼风，避之有时，故中风者，俱有先兆之症。 凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者， 三年内必有大风。 ” 中风之前之所以会出现先兆表现，是由于“形有余则腹胀，泾溲不利，不足则四 肢不用，血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。”历代关于中风先兆的表 现论述颇多，如王清任的《医林改错》载有 34 种之多；张锡纯《医学衷中参西 19 录》归有五大类。我们自 1983 年开始着手进行中风病预防研究时，首先对历代 医学文献进行了深入分析，从中找出最具有意义的中风先兆表现，并对既往中风 病患者千余份病案进行了系统的归纳整理，同时深入探讨了中风先兆证的病因病 机和发病规律，提出了中风先兆证的概念，对其含义、证候学特征、诊断标准及 疗效评定标准进行规范化研究。在此基础上，研制了预防性治疗中风先兆证的中 药复方新药——小中风片(清脑通络片)，在临床上对 732 例中风先兆证患者进行 了系统治疗和对照观察，证明该药具有显著缓解中风先兆证的作用，并可降低中 风发病率，其中风先兆证治愈率为 73.1 %，总有效率为 86%，明显高于对照组， 取得了显著的社会效益。 通过对中风先兆证及清脑通络片的研究，我们提出了以下看法：①中风病的 中医药防治是可行的，也是必要的。②中医预防中风病，历代有许多宝贵经验， 必须挖掘并提高。⑧在进行中医药防治中风病的研究中，突出中医特色的同时， 要尽可能地借鉴现代医学的先进方法和手段。 第四节 重视康复，提高患者的生活质量 据统计，中风病的致残率为 86.5%，我国每年约有 200 万人患中风，加上既 往因中风而致残的生存者，所以我国因中风而致残的人数可能超过 500 万人。如 何促使中风后遗症的早日康复，提高这些人的生活质量或使他们重新恢复工作能 力，是一项很重要的工作，对整个社会及患者家庭都非常重要。中风病后遗症一 般有肢体功能障碍，语言功能障碍，中风后痴呆等几个方面。目前，对中风康复 研究方法很多，如功能锻炼、针灸、按摩、药物等等。不论研究哪种方法，深入 研究并弄清中风恢复期的病理关键所在，是研究的重点。中风病的早期康复期， 也称恢复期，是指发病 2 周或 l 个月至半年以内，脑卒中后 3～4 周是机能恢复 的最重要时期，一般前 3 个月功能恢复明显，半年后进程变慢。我们通过长期临 床观察，发现中风病早期康复期的病理关键在于水瘀交结，互阻颅内为基本特征 的“颅脑水瘀证”。因此，我们认为积极治疗颅脑水瘀证是促进中风早期康复的 关键。基于这些认识，对颅脑水瘀证进行了深入研究，确定颅脑水瘀证的概念为： 由于各种原因引起的血瘀脑络，络脉瘀阻，血中津液外渗化为水浊而致水瘀互阻 于颅内，脑失所主的一种证候。临床表现以动觉失司征、脑神失主征、脑窍不通 征等为主要临床证候，并就颅脑水瘀证的立论依据、颅脑水瘀证的形成、证候学 20 特征及诊断要点、治疗原则进行了深入探讨。 在此基础上研制了治疗颅脑水瘀证， 促进中风病早期康复的新药——脑窍通口服液（是我们科研用的医院内部使用制 剂。下同）。用于临床，取得了满意的疗效。通过此项研究，我们深刻体会到不 论搞中医什么样的科研，必须以中医理论作为指导思想，只有这样才能把握研究 的正确方向。我们在对中风病早期康复的研究中，在中医理论指导下，深入研究 其病理实质，从而发现了颅脑水瘀证是其病机关键所在，所以就为治疗提供了方 向。经云：谨守病机，无与众谋。把握了本病的病机，其它的问题也就迎刃而解 了。 第二章 中风先兆证与清脑通络片的研究 第一节 中风先兆证发病规律的研究 为了有效地防止中风病的发生，保障人民的身体健康，早期治疗中风先兆证 无疑具有积极的现实意义。祖国医学对于中风先兆证虽早有论述，但其均散在于 浩如烟海的历代医籍之中，尚缺乏条理性的归纳整理。近代医家对其证治虽也进 行了诸多探索，但尚缺乏深入系统的研究，尤其是缺乏规范性的宏观与微观诊断 相结合的诊断标准及有效方药的研究。鉴于这种状况，我们中风病研究组着手从 以下几个方面对中风先兆证的发病规律进行了较为深入细致的研究。 一、关于中风先兆证的命名 祖国医学对于中风先兆证的命名称谓繁多，历代文献有不同的记载。 《素问· 调经论》曰：“肌肉蠕动，命曰微风”，这可能是对中风先兆证的最早描述。金· 朱丹溪认为：“眩晕者，中风之渐也”，“中风之渐”亦即先兆之谓。宋·方勺 的《泊宅编》又云：“凡人中风，悉归手足也……病轻者俗名小中”。沈金鳌更 进一步阐明：“小中者何?其风之中人，不至如脏腑血脉之甚，止及手足者是也。” 至金·刘河间命之日“中风先兆”谓“中风者，俱有先兆之证。”另外文献中尚 有“小卒中”、“中风先兆症”、“中风先期”等等称谓。以上诸种称谓，皆从 不同角度描述了中风先兆证的证候特点，皆较统一地强调了与完全性中风的区 别。比较这些病名，我们认为采用“中风先兆证”这一病名较为妥当，它不但囊 括中风先兆证的诸多证候表现，也通俗易懂，切合临床实际，便于推广应用。至 于“小中风”一名，从文献看主要是针对手足重滞无力或一过性轻瘫而言，对于 中风先兆证的其它症状却难能全面概括。再者，采用中风先兆证这一病名，与目 21 前公认的“中风病”及“中风后遗证”前后呼应，体现了中医病证命名的科学性 和统一性。 二、证候特点 祖国医学对中风先兆证的证候特点描述较多。早在《素问·调经论》中就有 “肌肉蠕动，命曰微风”的记载。金·朱丹溪则认为“眩晕者，中风之渐也”。 继之刘完素叙述更详，他谓： “凡人如是拇指、次指麻木不仁或不用，或肌肉蠕 动者，三年内必有大风至之。”明·张三锡强调： “中年人但觉大拇指作麻木或不 仁，或手足少力，或肌肉微掣，三年内必有暴病。 ”至于对小中风的描述，正如 《泊宅编》所谓：“风淫末疾，谓四肢，凡人中风，悉归手足故也……故病轻者 俗名小中。”清·沈金鳌亦认为： “小中者何?其风之中人……止及手足者是也。” 说明患者当有手足麻木，或一过性轻瘫等表现。对于中风先兆证症状描述最为详 尽的当首推清代王清任。他在《医林改错》中记录了 34 种症状之多，他曰：“有 偶而一阵头晕者，有耳内无故一阵风响者，有无故一阵眼前发直者，有睡卧口流 涎沫者，有平素聪明忽然无记性者，有两手长战者，有胳膊无故发麻者，有肌肉 无故跳动者，有腿无故抽筋者……。 ”这些论述，不仅为临床早期诊治该病提供 了客观依据，而且也为我们更深入地探讨本病的病变本质和临床特征奠定了基 础。 近年来，许多学者结合各自的实践经验，对中风先兆证的主要证候表现提出 了各种见解。有人认为：麻木、眩晕、舌强可视为中风先兆征的三个主症；有人 则总结中风先兆证为眩晕、肢体麻木、舌强言蹇、视歧动或自瞀、健忘、头胀痛、 神志迷蒙七大症；有文章则指出：中风先兆表现多为 40 岁以上，近有目眩头晕、 头胀头痛或曾有短暂性昏厥，或单侧肢体麻木无力，或一过性轻瘫等。由此可见， 对中风先兆临床证候表现特证的认识在不断的日臻完善。 为力求全面地探讨本病的证候特点，我们在复习文献的基础上，对既往 12 年来的 1027 例中风病历所记录的中风先兆证候进行了系统的归纳整理，其结果 显示：中风先兆证初发年龄以 51～60 岁组为最多(592 人)， 占总病例数的 57.64%； 40～50 岁组病人共 239 人，占 23.27%，反映本病多发生于 40 岁以上年龄。在既 往史方面，以伴动脉硬化及高血压者最多，次之是心脏病，符合于一般资料。 临床表现上，在中风前就出现眩晕者占 91.5%；偏身麻木或重滞无力者占 22 71.66%；一过性轻瘫者占 19.8%；头胀痛者占 38%；视物黑蒙者占 26.7%；短暂 性语言蹇涩或失语者占 21.8%；肉颤动或微掣者占 12.3%；有偏身阵发性热凉感 者占 9.2%；大便秘结者占 34.6%；大便不畅者占 l6.9%。其次对全部病例初诊舌 象进行统计，发现紫黯舌，舌下散布瘀丝、瘀点、脉络粗张者竞占 74.8%。我们 认为舌下瘀丝、瘀点、脉络粗张并非一日所能形成，推测其在中风前期即已存在， 故此点可视为中风先兆证的病理特征之一。另外，对脉象也作了统计，发现初诊 属弦滑脉者为最多，占 48.9%；弦缓脉者占 6.7%。我们分析，中风病者的脉象特 点对于中风先兆证的诊断也具有一定的参考价值。 综合上述，我们认为中风先兆证的证候特点是：中年以上，眩晕昏视，偏身 麻木，或短暂性语言蹇涩，舌质淡紫或紫黯，舌下散布瘀丝或瘀点，脉络粗张， 或一过性肢体瘫软无力，大便秘结，或排便不畅，脉象弦滑(硬)或细涩(缓)。 基于对中风先兆证证候的宏观分析，我们还对其微观证候表现也进行了积极 的探索。结合现代医学血液流变学知识，并学习参考其他兄弟单位对中风先兆证 的微观诊断研究报告，我们先后对 130 余例中风病患者及 l00 例拟诊为中风先兆 证患者的 l0 项血液流变学指标进行了实验室测定，结果发现其血小板聚集率、 全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三脂、β一脂蛋 白等指标均明显高于同龄正常人。这种探索性工作深化了我们对中风先兆证证候 表现的微观认识，将有助于我们及早诊中风先兆证。在此基础上，我们制定了宏 观与微观相结合的中风先兆证诊断标准及疗效评定标准。通过多年来大宗病例的 临床系统观察，表明此两项标准尚切合临床实际，漏诊率及误诊率较低，具有临 床实用推广价值。 三、病因病机 众所周知，中风病的特点是发病突然，来势凶猛，后果严重。然而，它的发 生却并非是偶然的，而是具有一定的病理基础。“冰冻三尺，非一日之寒”。表 面上看来中风病的发生是突然的，实质上它有一个病理形成和演变的过程。在各 种诱因作用下，这个病理过程可以突然加速，发生从量变到质变的飞跃。故中风 先兆证与中风病的病因病机是一脉相承的。为了有效的防治中风，就必须首先搞 清中风病发病机理的各个环节，并从中找出关键环节所在，从而采取相应的防治 措施。 23 对于中风病的病因学说，历代前贤论述颇多。在唐宋以前多以“内虚邪中” 立论，认为外风是导致中风的主要原因。唐宋以后，突出以“内风”立论。其中 刘河间提出“心火暴盛”的观点；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪则以为“湿 痰生热”所致。与此同时，王履在《医经溯洄集·中风辨》中指出： “中风者， 非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多 有此疾，壮岁之时无有也，或肥盛则间有之。”进一步阐述了中风病的病因、诱 发因素及易患体质。明·张景岳在《景岳全书·非风》中指出中风病的病因系“皆 内伤积损颓败而然”，“……多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五 脏之阴"，其病机是“阴亏于前，而阳损于后；阴陷于下，而阳乏于上，以致阴 阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒……。”王肯堂强调饮食习惯及营 养成分与中风发病也有密切关系，指出： “久食膏粱厚味，肥甘之品，损伤心脾。” 叶天士承前启后阐明了“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢"，进一 步导致“内风旋动”的发病机理。清·王清任《医林改错》指出中风半身不遂， 偏身麻木，是由“气虚血瘀”而成。归纳历代前贤所述，中风之发病机理不外乎 虚(阴虚、阳虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气 逆，气虚)、血(血瘀、血亏)六端。 近年来，许多学者结合各自的临床实践，进一步阐述了中风的病因病机，使 其学说日臻全面。如詹文涛氏认为眩晕是基础，中风是归宿，脏腑阴阳气血虚损 病发于前，内生痰、火、风瘀等邪实继发于后。并把眩晕到中风这一病变过程归 纳为四个时空相：①脏腑阴阳失调相；②气血津液紊乱相；③中风先兆相；④中 风相。有人认为，主要由于心肝肾三脏阴阳平衡失调，以致阴虚阳亢，生痰动风， 横窜经络，甚者迫使气血上冲于脑部。阴阳失调状态存在，是中风前期的病理基 础。先兆期病理特点在于气阴两虚，风痰内酿，而且指出自然衰老、脏腑功能失 调及将息失宜、积损正衰等体质中风发病的关键。并有人认为小中风的形成是因 情志、饮食、体质等导致肝肾阴虚阳亢，风、火、痰相互为患，血随气逆上冲于 脑或横窜经络所致。其病机可归为虚、风、火、痰等方面。孙丽敏氏认为老年人 由于脏器虚衰，气血不足，血液易处于高凝状态，导致缺血性中风。上海医科大 学发现少数高血压病人当血液流变学由正常转变为异常，不久以后则发生缺血性 中风。施氏则明确指出血液流变学明显异常变化是缺血性中风的先兆之一，并进 24 一步以8项血液流变学指标为基础，建立了预报缺血性中风的经验式和预报仪。 综上所述，可见对中风病及其先兆证的病因病机的认识和研究正在逐步深 入，比较统一地认为脏腑、气血、阴阳失调，风火痰瘀相互为患，是其发病的共 同病理基础。然而在中风发病过程中，究竟哪个环节为其关键所在，各家学者莫 衷一是，这势必影响对中风病及其先兆证采取哪种有效防治措施的定夺。 我们通过多年来的临床实践，进一步探讨中风病的病因病机，认识到“血瘀” 乃为中风发病的关键环节所在。诚然，中风病以中老年者居多，平素其内伤积损 易致肝肾阴虚或气虚，但这仅是其病理环节的一个方面。基此深究即可发现，精 血不足继之可导致血行滞涩，或因气虚不能推动血液运行而导致血瘀；又因中老 年者或嗜食肥甘，或恣食(吸)烟酒，或养尊少动，致使脾失健运，痰湿内生，血 脉不利，日久痰浊血瘀互结为患，愈发致使宗气不行，精血难充，使肝肾阴亏益 甚，水不涵木，从而致使肝阳、心火暴亢，或化风作眩，或阻窍音瘖，或阻络肢 麻，此即中风先兆发作之谓。据此分析，“化瘀”乃是阻断其病理环节的关键所 在，这就给我们采取以“清肝化瘀，通络活血”为大法的防治措施提供了理论依 据。 四、相关因素 中风先兆证向中风的发展是一个由量变到质变的过程，而诱发因素往往是促 使其质变、发生完全性中风的重要原因。故对中风先兆证发病相关因素的研究， 是探明诱发因素，进而采取有效防治措施的一项不可缺少的重要工作。我们从确 诊的 350 例中风先兆证患者的病史资料中，对其与中风先兆证发病相关的诸多因 素进行了较为详细的分析研究。 (一)情志因素与中风先兆证发病 早在《内经》一书中，就已注意到情志因素对中风病发病的影响，如《素问· 生气通天论》云： “阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥” ，言中风由 暴怒所诱发。及至金元时代，对情志因素诱发中风的作用，认识更为全面。刘河 间认为： “心火暴盛，则多因喜怒悲思恐之五志由所过极”，而卒中者，言心火暴 盛由五志过极所诱发。李东垣则谓： “凡人年逾四旬气衰之际，或因忧思忿怒伤 其气固有此疾” 。朱丹溪认为，“气中”为“七情所伤” 。明·张景岳更具体指出 “凡病损者多以素不能慎或七情内伤……先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损 25 于后，阴陷于下而阳泛于上” ，说明七情内伤还是中风原始病因之一。在现代临 床中，中风发病与七情失调的密切关系也不断得到证实。如施氏资料显示中风病 人中急躁性格为一般老人的 5 倍，李氏报道 l70 例中风患者，因情志突变而发者 83 例。然而，对七情失调与中风先兆证发病的相关性论述不多。 我们通过对 350 例中风先兆证患证者的个性及发病诱因的归纳分析发现，七 情失调不仅是中风先兆证发病的主要诱因之一，而且也是其形成的重要病理基 础。在 350 例患者中，性格急躁者 248 人，占 70.9%；抑郁者 42 人，占 12%；胆 怯者 3 例，占 0.9%；活泼开朗者 57 人，占 16.1%，其中性格急躁者占的比例较 大。调查还发现：情绪急躁或抑郁者症状表现重，用药见效慢；情绪乐观者则症 状表现轻，用药起效快。而且，当情志异常时则症状明显加重，其中两人因暴怒 突发脑溢血而死亡。反映七情失调尤其情绪急躁易怒者与中风先兆证发病关系密 切。 有人统计 l80 例中风病人中，性格急躁者占 63.8%，外貌柔和而内在刚强者 占 l8.2%，性格阴郁者占 l2%，指强性格急躁、禀性易怒的人常为易患中风的体 质。而我们的资料显示了中风先兆证患者多表现为急躁易怒型性格。这说明，两 者有此共同的病理基础。 经云：“怒伤肝阴”，又“怒则气上”，“暴怒伤肝”。平素性情急躁，禀 性易怒者，由于长期存在的这种异常的心理状态，导致体内气机逆乱，肝阳亢盛， 肝阴受损，日久病损及肾，致肾阴亦亏；气机不畅则血行受阻，或肝肾阴虚，血 涩不行，停而为瘀，肝气横逆而犯脾，致脾不健运，痰浊内生；肝肾阴虚又可内 生火热，或痰气郁结化火，或肝阳暴张，引动心火；肝阳亢逆，阳化风动，而内 风翕张。如此，形成一个虚、火、风、痰、瘀并存的病理格局，成为中风先兆证 的发病基础。 (二)中风先兆证发病的时间特点 分析 350 例患者的发病时间规律，发现：在一天内有明显时间规律的有 173 人，占总数的 49.4%。其中以下午 2 时后发病的最多，共 67 人，占 19.1%；中午 12 时后发病 l8 人，占 9.1%；早上发病的 47 人，占 13.4%；晚上发病者 41 人， 占 11.4%；在中、下午发病的共占 28.2%，明显高于早、晚发病者。可能因“日 中而阳气隆”阴气衰，而中风先兆病人多系阴虚阳亢之体，故此时阳热亢盛，虚 26 风内扰，易于发作先兆症状。但本组病人中还有 l77 例在一天中任何时间均可发 病，说明这种规律性并不显著。 四季发病情况：在冬春季节发病者 l51 例，占 43.1%；夏季发病者 61 例， 占 17.4%；秋季发病者 10 例，占 2.7%。显示在冬春季发病最多。 冬春季节气候寒冷，“寒性凝滞”，“寒主收引”，使脉络拘急，血液运行 不畅，加之患者多年老体弱气虚，帅血无力，因而导致血流缓慢，经脉瘀滞，脑 髓神明失其所养而发作本病。现代研究表明，冬春季节低温气候下，可能引起血 压上升尤其收缩压升高；又低温高压下，人体处于急束状态，影响血管动力性变 化，加之寒冷空气中臭氧增大，易引起血管痉挛，形成短暂或持续性的脑局部血 流障碍，导致本病发生。 大量统计资料表明，中风发病率以冬春季最高，多集中在 11 月至来年 2 月 这段寒冷季节中，而死亡率也在此期为最高， 中风先兆证的发病亦多集中于此期， 说明二者发病时间具有一致性。 （三)遗传因素与中风先兆证发病 调查表明，在中风先兆证发病中，遗传因素是一个不容忽视的重要因素。在 本组病人中，有家族遗传史的共 l08 人，其中脑溢血 37 人，脑血栓形成 44 人， 高血压 27 人，累计占总数的 30.86%。有趣的是，有的患者出现的症状与其上代 的中风前驱症状完全一样，而且其兄妹乃至其下代亦出现同样的症状。有的母亲 中风者，遗传给了女儿，而女儿的女儿也出现了同样的中风先兆症状，反映遗传 因素的客观存在。 禀赋是父母赋于后代的天生资质，为先天因素所决定，“禀赋渥则体强，禀 赋薄则体弱”。中风病的病理基础是肝肾阴虚，肝阳亢盛，正气亏乏，气血失调， 其父母辈罹患中风病者，其本身存在的这些素质就影响了后代，使之对内外的致 “风”因素抵抗力薄弱。这样，在各种诱因的作用下，这一病理基础日益加重， 肝阳愈发亢进，气机不能调畅，血液流行受阻，甚至凝而为瘀；又脾运不健，痰 浊内生，痰瘀滞于脉络。如此，在劳累，或七情异常，或饮酒饱食，或气候变化 之际，脑络拘急、血涩不行、神明失养，或肝阳暴张、风阳升动，气血上逆、挟 痰挟火直冲犯脑，发为先兆症状。如这种病理发展到一定程度，由量变转为质变， 即发中风急候。现代研究表明，在中风患者家族中，植物神经中枢调节功能不健 27 全发生率较高，血管张力不稳定，并有脂肪—蛋白质代谢障碍；缺血性中风患者 家族高胆固醇血症和血液高凝状态的发生率较高；出血性中风患者家族，除高胆 固醇血症外，低凝状态倾向较多见。由于遗传了这样一些身体素质性因素，且它 们又大多能促进动脉硬化，故使有中风家族史者比一般人更易诱发中风。 (四)饮食习惯与中风先兆证发病 对偏嗜醇酒厚味等与中风发病的关系，历代医家论述颇多。《素问·通评虚 实论》云：“仆击偏桔……肥贵人则膏粱之疾也”；沈金鏊也认为：“风痱病有由 脾实者，由膏粱过甚之故”；而张景岳则谓：“酒色劳倦伤阳者尤多此症”。古人 从不同角度论述了嗜酒厚味是中风的形成因素之一。盖偏嗜肥腻则伤伐脾胃，使 脾不健运而内生痰热，嗜饮醇酒，助湿生热，亦导致热痰生成。痰热形成后进一 步导致气机不畅，血行迟缓甚则凝而为瘀。另一方面，痰郁化火，又暗耗阴精， 久则阴精亏损，肝阳偏亢，阳化风动，如此痰、火、虚、瘀、风形成，就会成为 中风及其先兆的病理基础。 为调查饮食习惯对本病形成的影响，我们注意了解了所有病例对肥腻、酒烟 的偏嗜情况。结果，偏嗜肥腻者 118 例，占 34.2%；嗜酒者 51 例，占 14.5%；嗜 烟者 75 例，占 21.4%。反映偏嗜肥腻确实是中风先兆证的基础病因之一，而偏 嗜烟、酒对本病的影响也不容忽视。这说明，对中老年人提倡清淡饮食，节制烟 酒确实是预防中风病的一个重要方面。 (五)劳逸及生活起居与中风先兆证发病 劳逸适度并保持有规律的生活起居，是生命活动健康活跃的重要条件。过度 的劳作及生活的长期无规律，则是导致多种病症发生的重要因素。 人至中年以后，正气日渐虚乏，而年龄在40～55岁者，又大多是各行各业中 的骨干力量，他们承担着社会和家庭的双重重任，常年奔波忙碌而无暇顾及身体 健康，每易于突然发作本病。李东垣谓：“凡人年逾四旬气衰之际……多有此疾， 壮岁之时无有也”。经云：“劳则气耗”，过劳则气虚更甚，气虚无力帅血运行， 使脉络痹阻，血行不畅，肢体失养而偏废，轻则短时可复，是为小中风，甚而病 重难复，成为完全性中风；又烦劳过度，生活起居长期无规律，人的精神及身体 机能持续处于紧张亢奋状态，必进一步导致脏腑功能失调，气机紊乱，阳热弛张， 肝阳偏旺，甚则阳化风动，风阳上扰，轻则仅现眩晕、昏视、肢麻等症，重则发 28 为中风急候。故经云：“阳气者，烦劳则张”。 我们的资料反映了如上认识。在所观察的350例患者中，40～55岁者l87人， 占总病例的53.2%，而其中工作繁忙、生活少有规律者，占32.85 %。说明劳累和 生活无规律确实是中风先兆证的成因之一。有113人每于工作期间或过分劳累后 发病，而在充分休息后症状能自行减轻。调查还发现，就诊后注意了生活规律、 劳逸适中的患者，用药疗效显著，症状减轻快；而那些就诊后工作依旧忙碌、生 活无规律者，服药疗效不显，甚至因过度劳累而诱发缺血性中风。反映劳累及生 活无规律既是中风及其先兆证的发病基础，又是其发生发展的重要诱因之一。 (六)肥胖与中风先兆证发病 对肥胖与中风发病的关系，历代医家见仁见智，提出多种见解。如刘完素日： “或言肥人多中风，由气虚，非也。所谓腠理致密而多郁滞，气血难以通利，若 阳热又甚而郁结，故卒中也。”李中梓提出肥人易中风乃“肥人多湿，湿挟热而 生痰。”张景岳反刘氏之说，认为“肥人多有非风之症，以肥人多气虚也”。以 上论述从不同角度阐述了肥人易患中风的体质特点和发病机理。 现代临床资料也表明，在中风病例中，体型肥胖者确占有一定比例。有鉴于 此，我们注意了患者的体型情况，力图探讨肥胖与中风先兆证的内在联系。 在350例患者中，体型肥胖者l68人，占48%，接近全部病例的一半，显示中 风先兆证发病中体型因素不容忽视。所有肥胖体型者均不同程度地合并有高血 压、动脉硬化。另外合并糖尿病者3人，合并冠心病者l8人。临床表现多为头晕、 肢麻、神倦、气短、痰多、胸闷、口淡或口苦、苔腻脉弦滑等气虚痰盛或痰瘀交 阻的证候。 综合古今医家的认识，我们认为肥胖导致中风先兆证乃至中风病发生的机理 有三：其一，“肥人多痰湿”，由于痰湿壅遏，致使气机郁阻，血行不畅，甚则 凝而为瘀，痰瘀交结，阻于脉络，久则脉道不利。正如楼英所谓：“中风皆因脉 道不利，血气闭塞也"。其二， “肥人多气虚"，“气盛于外而歉于内”，阳气虚 馁是肥胖型人的体质特征之一。上海中医学院调查1275例对象中发现，肥胖体型 人群中除正常体质外，阳虚体质者最多。阳气虚乏，一则外卫力弱，风邪易于入 侵而导致“真中”；二则气虚无力帅血，血行失其动力而迟缓，进而脉络瘀阻， 肢体筋脉失其所养，这种病理状态如短时间内能恢复，即仅出现先兆症状，如不 29 能恢复即发为完全性中风；其三，肥人腠理致密，致使体内气机郁滞，气血流行 不畅，壅于体内化热成瘀，又肝失条达，肝阳偏亢，如遇诱因刺激，即肝阳暴张， 肝风内动，气血痰火冲逆犯脑，闭阻脉络，轻者短时间可缓，是为中风先兆证， 重者病久不复，是为完全性中风。现代医学认为，肥胖体型者因体重超常使心脏 负担过重，易伴发高血压，由于心功能不足而常引起脑供血不足，高血压则诱发 或加重动脉硬化。另外肥胖者往往伴发高血脂症，并伴高密度脂蛋白下降，从而 加速血脂在血管壁的沉着，加速动脉硬化。因而，肥胖是中风先兆证的危险因素 之一。 (七)腑气不通与中风先兆证发病 最近几年，有关腑气不通与中风病机密切相关的论述不断增加。如王永炎氏 报道的 210 例缺血性中风中痰热腑实证占 70.8%，提出通腑是治疗中风的重要方 法之一；有人报道 70 例急性期中风均有便秘腹胀等腑气不通的表现；在观察中 风病情与腑气不通程度的相关性时发现，在全部病例中，大便正常组的病程小于 平均住院天数，中、重度便秘组则明显大于平均天数，随便秘程度的加重，病程 亦逐渐延长，大便正常组的症状明显轻于中度及重度便秘组，中度组又轻于重度 组。说明腑气不通不仅是中风的病理特征之一，而且还决定其病情的程度。然而， 在中风病的前驱期是否也存在了这一病理特征呢? 为此，我们在调查中，注意询问了患者的大便情况，结果在 350 例患者中表 现程度不同的便秘现象共 l37 例，占 39.14%，其中严重便秘者 35 例，中度便秘 者 68 例，每日虽能排便，但排出不易者 34 例，说明在中风的先兆阶段就已存在 腑气不通的病理现象。在症状表现上，便秘重者，先兆症状表现重，便秘轻者， 先兆症状亦轻。当先兆症状加重时，其便秘程度亦见加重，与前述的结果一致。 而且，兼有便秘的患者，大多合并有高血压；当用药后大便畅通，则血压下降， 诸症也随之减轻或消失，显示了便秘─高血压─中风先兆证在病理上的一定内在 联系。 我们认为，便秘与中风先兆证的关系，是由中风先兆证的原始病因导致了便 秘，亦即肝肾阴虚，肝气不调而胃肠津少，肠道气机壅塞，传导失司或年老体衰， 正气虚损，大肠传导无力而便秘。便秘后腑气不通，中焦气机壅塞，气血输布受 阻，水津运行不畅，气滞而血瘀，津聚而痰生。气郁日久化火，内火薰灼则加重 30 阴虚之热，且阳亢更甚，甚而阳化风动，亦即加重了中风先兆证的病理基础。于 是，二者互为因果，形成恶性循环，当这一演变发展到难以逆转时，就必然发生 中风。 以上分析表明，中风先兆证实为中风病之轻症，它与中风病有相同的病因， 又是中风病的前提和基础，其实质在于各种因素的作用下，人体气机失调，血行 不畅，甚则血瘀为患。因而在治疗上要以疏理气机，活血化瘀为基础；在调摄上， 要重视心理调节，讲究生活规律，节制饮食，劳逸适度，重视季节预防，保持腑 气通畅， 对有家族遗传史和肥胖体型者应在未出现先兆证之前就积极预防。如此， 达到“五脏元真通畅” ，气血和调，“疏其经脉，令其条达”，除去“中风”的内 在因素，就可以预防中风病于未然。 五、讨论与展望 (一)关于出血性与缺血性中风先兆证的鉴别问题 出血性中风与缺血性中风发病后，在病势轻重、预后转归以及采取的相应治 疗措施上不尽相同。那么在未中风前，是否其中风先兆证的证候表现也各有不 同？治疗是否也当有异？解决好这个问题，对于全面有效地防治中风病是十分重 要的。 我们通过长期治疗中风病以及1978—1995年来进行的前瞻性观察治疗中风 先兆证的临床实践，使我们对这个问题有了比较清楚的认识。经临床大宗病例观 察表明：缺血性与出血性中风先兆证的证候表现，二者既有相同之处，又有差异 之候。二者主证表现虽皆可见眩晕昏视，偏身麻木，或短暂性语言蹇涩，或一过 性肢体瘫软无力，舌下散布瘀丝、瘀点等证候外，出血性中风先兆者还多表现有 肝肾阴虚，肝阳(心火)上亢的证候，如急躁易怒，头目胀痛，面红目赤，大便秘 结，舌紫黯，脉弦硬等证；而缺血性中风先兆证者则多兼有气虚血瘀的证侯表现， 如气短、乏力、自汗、舌淡紫、脉缓涩等证。这仅就一般而言。如果因诱发因素 的不同，其发病性质也有例外。如肝阳上亢者，若过用汗、吐、下之法更伤其阴 (也有因血压偏高者过量服用降压药的)，使阴液耗伤血滞为瘀，则易致缺血性中 风发病。 还有一些平素辨证虽属气虚血瘀者， 而在情绪异常激动或激愤的情况下， “血之与气，并走于上”则发为出血性中风的。此外，还有一部分患者兼有痰瘀 互结的证候表现，常伴痰多胸闷，苔腻脉滑等证，也常因诱发因素的不同而导致 31 不同性质的中风。 因此，对出血性与缺血性中风先兆证，既要注意辨证鉴别，又要注意不同诱 发因素的致病作用，在治疗上既要针对其共性的病理环节进行辨证论治外，也要 强调对诱发因素的监护和自我调养。 (二)关于综合性防治措施问题 从以上探讨中可以看出，中风病与中风先兆证的发生，病因繁杂，病机多变， 诱发因素涉及面颇广。这提示我们欲想有效地防治中风先兆证，就必须采取综合 性的防治措施方能达到最终目的。我们近年来虽然紧紧抓住了其病机演变的关键 环节“肝热血瘀”，采取清肝和血、化瘀通络法施治，初步取得了一定效果(治愈 率为 73.1%，总有效率为 86%)，但对于如何采用综合性防治措施的研究工作还做 得很不够。正如王永炎教授强调：“中风病的预防研究是一项系统工程，而且周 期较长，难度较大”。我们下一步将着手从药物、针灸、气功、食疗、体育运动 等多方面搞综合性的防治研究，力争将中风因素消灭在萌芽状态，进一步提高防 治效果。 (三)关于对中风预报的正确估价问题 为了积极有效地防治中风病，不应只停留在已出现中风先兆症状时才进行治 疗，而应在此早即能作出微观诊断，进行提前预报，从而采取有的放矢的早期防 治措施，这样才有可能从根本上延迟或防止中风病的发生。 因此，建立宏观与微观相结合的科学的中风预报系统就显得极其重要。这一 方面的工作，一些兄弟单位，编制出了中风预报电脑软件并在全国许多地区推广 应用。但这一预报系统只限于对缺血性中风病的预报。此外，据我们的长期观察， 这一预报系统还存在明显的不足之处：①对中风危险因素的设计尚不全面，如缺 乏遗传、心理、性格等方面的数据资料；②忽视了各种诱发因素的突发致病作用 (如情绪波动、气候变化等)；③过分强调了一过性血液流变学指标的作用，而忽 略了机体的整体调节作用；④只强调了血液流变学异常对缺血性中风的预测价 值，而忽视了出血性中风前期也存在有明显的血液流变学的异常。关于这一点， 我们的观察结果是与张氏报道的结果相一致的。因此，这一预报系统还存在着比 较显著的漏诊和误诊现象。另外，此预报系统更缺乏中医的“四诊’ ’特点，其 预报结果也就更难显示出中医辨证论治的特色了。 32 基于上述分析，我们有必要进一步完善其不足之处，尤其要加强研究具有中 医特色的现代化中风预报系统，将中医“四诊’’所得的宏观证候与现代科学的 微观检测方法相结合，探索出中医各类证候的微观指标，以利于发挥中医药防治 中风病的长处。此外，还要积极开发无创伤性中风预报的检测手段，在确保预报 准确的原则下，尽量减少检测的费用成本，以利于大范围地开展普查防治工作。 在这方面我们已初步作了一些探索性的工作，有待进一步深入研究。 第二节 中风先兆证的形成 祖国医学在长期的医疗实践中，对中风先兆证的认识不断加深，积累了丰富 的经验。但目前在中风先兆证的治疗上尚无统一的认识和较为满意的疗效，也缺 乏较为系统的文献阐述。我们在张学文老师的指导下，试图通过总结历代名家对 中风先兆证的治疗经验和对中风及中风先兆证病因病机的分析，探讨其发病的关 键因素及证治，力求能对丰富中风先兆证的证治理论，提高临床疗效有所裨益。 缺血性中风约占中风病的 70～80%，而且近年来，与出血性中风病的发生频 率相对来讲，缺血性中风病有增高的趋势。近年来，我国开展了对缺血性中风预 报的研究，并取得了一些进展。上海医科大学、山西医学院一附院已经相继建立 了缺血性中风预报经验式，并利用电子计算机制成缺血性中风预测仪，现已推广 使用。在对缺血性中风已有初步预报手段的情况下，寻找有效药物，对缺血性中 风先兆患者进行预防性治疗，是急不可待的任务。陕西中医学院中风研究室，以 临床实践中的有效方剂为基础，在中医理论指导下，结合现代医学研究成果，研 制出具有清肝活血、化瘀通络等功效的清脑通络片(下同)，专门用于治疗中风先 兆证和预防中风病发生。为观察该药的药理作用，为临床应用提供依据，我们进 行了血液流变性和对体外血栓形成影响的动物实验研究，并观察了该药治疗缺血 性中风先兆证 50 例的近期疗效和实验室指标变化，取得了良好的效果。 中风先兆证向中风病的发展过程，是一种量变到质变的过程，即是一种由脏 腑、气血、阴阳失调向经络、窍道阻塞或肝风内动、络破血溢发展的病理过程。 其发展的途径是：①气虚、阴虚或痰阻→瘀血形成(或痰瘀互结) →逐渐加重→ 中风先兆→阻塞经络、窍道→中风；②肝肾阴虚→肝阳上亢→逐渐加重→中风先 兆→肝风内动、络破血溢→中风。由此可见，瘀血与肝阳上亢是中风先兆证之关 键，而形成与加重二者的主要因素是气虚、阴虚及痰浊。 33 瘀血，是指血行不畅，甚至瘀滞不通，或离经之血未能及时消散者。我们认 为，中风先兆证病人的瘀血多数处于血行不畅阶段，或有部分小的络脉阻塞，渐 而向经脉、窍道阻塞发展而成为中风。袁氏研究发现，高血压病中血瘀证达 46.7%(42/90 例)，中风组>高血压组>健康组；高血压病各期皆可出现不同程度 的瘀证，并呈Ⅲ期>Ⅱ期>I 期的趋势。提示高血压病发展到中风，有一个由血瘀 由轻转重的过程，而“血菀于上，阻塞脑脉"正是形成中风的主要病机。上海医 科大学在对血瘀证本质和活血化瘀原理的研究中，发现有的高血压病人血液流变 性由正常转为异常后不久即发生缺血性中风，也提示血瘀为中风先兆证之病理基 础。 第三节 中风先兆证的证候学特征及诊断 一、中风先兆证的证候学特征 中风先兆证的临床表现，历代医家有不少描述。清·王清任对中风先兆证的 观察尤为细致，其著《医林改错》中记述了中风病的 30 余种先兆症状。近代名 医张锡纯《医学衷中参西录》述及中风病“且有数月之前，或数年之前，而其朕 兆即发露者”，并将中风先兆证症状分为五类。我们综合了历代医家的有关论述， 并结合现代医学的有关认识，将中风先兆证的临床表现归纳如下： (1)年龄在 40 岁左右或以上，特别是有长期眩晕，或消渴，或心悸病史者， 或体型肥胖，或有烟酒嗜好、喜食肥肉者。 (2)眩晕，逐渐或突然加重，甚至晕不可支。 (3)一侧肢体，或肢体的一部分暂时或经常麻木、无力，或其它感觉异常， 如半身发凉，半身疼痛，睡卧身体沉重等。 (4)肢体颤动，肌肉微掣。 (5)突然口眼 斜、口角流涎。 (6)语蹇、舌硬、舌胀、舌体麻木、舌歪等。 (7)饮水呛咳，吞咽不利。 (8)视觉模糊、黑矇，或偏盲，或目胀甚，或眼跳频繁。 (9)耳鸣甚，听力突然减退，突发性耳聋。 (10)鼻衄。 (11)头痛，甚或剧烈头痛。 34 (12)心悸，脉结代。 (13)精神突然异常，性格、行为、智能等方面突然发生改变，变得孤僻、抑 郁、焦虑，或轻浮，或狂怒发作，或智力低下，丧失正常的判断力和理解力，或 突然说话有头无尾、语无伦次，或突然两眼阵发性直视。 (14)由精力充沛，突然变得昏昏欲睡。 (15)记忆力突然大减。 (16)严重失眠，烦躁不安。 (17)严重便秘。 (18)夜尿频数。 (19)舌质黯，或有瘀斑、瘀点，舌下脉络曲张，或有瘀丝、瘀点。 (20)脉弦，或弦硬而长，或弦滑而大，或弦细微涩，或弦数，或寸盛尺虚， 或大于常脉数倍。张学文教授认为：高血压患者脉现革象，有可能会发生出血性 中风。 以上表现中，有些症状，如半身无力、麻木、口眼 斜、语蹇、偏盲、精神 异常等，常表现为突然发作，很快恢复，并可反复发作。 对于肢体麻木，除颈椎病外，我们将其归入中风先兆证之中。张仲景《金匮 要略》云： “中络者，肌肤不仁” ，按照这一认识，肢体麻木应为中络，即中风之 轻证。但古代及现代多数医家都把肢体麻木归入中风先兆证之中。彭氏更明确提 出：中络即中风先兆。 二、中风先兆证的诊断 由于中风先兆证的表现较为复杂，个体之间差异很大，故诊断较为困难。近 年来，诸多专家分别提出了中风先兆证的诊断意见。上海医科大学、山西医学院 一附院分别以血液流变性、血小板功能、血脂、血压、眼底动脉硬化以及症状、 病史等数十项缺血性中风发生的危险因子为基础建立了缺血性中风预测经验式， 并制成专用微机—缺血性中风预测仪，对缺血性中风进行预测。我们参考了现有 的各种意见，初步拟定了如下诊断要点： (一)缺血性中风先兆证诊断要点 (1)年龄在 40 岁左右或以上。 (2)眩晕，多有较长病史，逐渐或突然加重。 35 (3)半身无力、麻木、疼痛、发凉，或口眼 斜，或舌歪，或饮水呛咳，或 偏盲、黑矇，或语蹇，或精神突然异常，或记忆力突然减退等，可突然发作，迅 速恢复，并可反复发作。 (4)心动悸，脉结代。 (5)舌紫黯，舌下脉络曲张，或有瘀丝瘀点，脉弦硬或弦细。 (二)出血性中风先兆证诊断要点 (1)年龄在 50 岁以上，并有长期眩晕病史。 (2)突然剧烈头痛，特别是后侧头痛或项部痛；或眩晕突然加重，甚至昏厥， 或有恶心欲吐；或有鼻衄，夜尿频数等。 (3)舌强、语蹇，或有偏侧肢体麻木、无力等。 (4)脉弦硬而长，或弦滑而数，或大于常脉数倍。 (5)现代医学检查：血压高于正常，特别是近期急剧升高者，眼底动脉硬化 或视网膜出血。 三、中风先兆证的证治 祖国医学在《内经》中就提出了“治未病”的思想，古代医家早就认识到对 中风先兆证应及早发现并积极进行治疗，从而预防中风病的发生。明·张三锡《医 学准绳六要》指出：“病之生也，其机甚微，其变甚速，达士知机，思患而预防 之，庶不致于膏肓。即中风证，必有先兆……急摒除切膏粱厚味、鹅、肉、面、 酒、肥甘生痰动火之物，即以搜风顺气丸，或滚痰丸、防风通圣散时服之。及审 气血孰虚，因时培养。更远色戒性，清静虚摄，乃得有备无患之妙。肥人更宜加 意慎口绝欲，人参汤加竹沥煎膏，口不辍口才是”。明·楼英《医学纲目》亦云： 中风先兆“宜先服愈风汤、天麻丸各一料，忽而不治，风始乘焉"。明·龚延贤 《万病回春》专立“预防中风"一篇，提出治疗中风先兆可选用愈风汤、天麻丸、 竹沥枳术丸、搜风顺气丸、延龄固本丹、补中益气汤、六味地黄丸等方，并载有 治疗中风先兆的验案。清·王清任又立补阳还五汤治疗中风及其先兆。 纵观历代医家对中风先兆证的治疗，主要有三个方面：一是，补气疏风化痰， 常用方剂为竹沥枳术丸、搜风顺气丸、人参汤加竹沥煎膏、愈风汤、天麻丸等； 二是，滋补肝肾，如延龄固本丹、六味地黄丸之类；三是，补气活血，代表方为 补阳还五汤。由于病因病机学说的发展和临床实践的检验，第一法已很少有人使 36 用。滋补肝肾与补气活血，仍为现代所常用。 现代对中风前驱疾病如现代医学的高血压病、动脉硬化等用中医药治疗的报 道很多， 但用中医药对中风先兆证进行治疗， 以预防中风发生为目的的报道尚少。 我们查阅了建国以来的有关中医药文献，收集了用中医药治疗中风先兆证的成组 病例总结多篇，依其治法可分为以下四类： (一)辨证论治 据报道将 41 例中风先兆患者分别辨为肝风痰瘀、痰瘀化热、气虚血瘀、阴 虚血瘀四证而采用相应的治法，结果症状和血液流变性均得到改善，随访 3 年， 无 1 例发生中风。对照组 11 例，有 2 例发生中风。对于中风重要先兆之一的短 暂性脑缺血发作，某专家辨为风火夹痰，肝阳上亢，气虚夹瘀，肾虚痰浊四证。 治疗的 30 例中，显效 20 例，好转 7 例，无效 3 例。也有人以气虚血瘀、肝阳上 亢两证论治，共治疗 18 例，显效 l0 例，好转 5 例，无效 3 例。 (二)活血化瘀 据报道用活血潜降法治疗有中风先兆的高血压病患者 45 例，症状、血压和 血液流变性异常均得到改善，随访 3 年无 l 例中风。有人将血液流变性异常的 107 例中风患者随机分为三组，进行治疗前后的血液流变性变化的近期观察，结 果丹参静滴组有效率 79.41%，阿斯匹林组为 71.79%，复方丹参片组 55.88%，l07 例观察 l 年，无一例中风。上海市中风预报协作组对 632 例高血压患者进行了血 液流变性分析，按其变化的程度给以活血化瘀为主的预防性治疗，结果 277 例随 访共 4 年，355 例随访 1 年，无一例发生中风。 (三)痰瘀同治 据报道用补气祛痰、活血化瘀(补阳还五汤加减)，治疗脑动脉硬化性麻木 35 例，总有效率 94.2%。 (四)益气补肾 据报道对 97 例通过数理预测方法诊断的中风先兆患者 97 例，用益气补肾的 自制片剂“益脑宁”进行治疗，结果有效率为 86.60%。此外，亦有用化痰法预 防中风的。汉中已故名医张致东老先生用半夏曲、化橘红，于每年冬天连服 l 周，对中风病有一定的预防作用。 通过以上这些报道，可以发现近年来在中风先兆的证治上有两个特点： 37 (1)重视微观辨证：所谓微观辨证，即是在临床上收集辨证素材的过程中， 引进现代科学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的 结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明物质的基础。简言之， 是试用微观指标认识与识别传统辨证与微观辨证的结合，是结合东西方医学各自 优点的初步途径，可弥补传统辨证用肉眼观察事物方法之不足，是传统辨证的发 展。现代对血瘀证本质及活血化瘀原理的研究提示血液流变性异常及微循环障 碍、凝血因子亢进等是血瘀证的重要病理基础，从而为血瘀证的辨证提供了微观 指标，并且还可通过这些指标提示血瘀证的隐性阶段。在近年来治疗中风先兆证 的报道中，多数医者都采用了血液流变性检查等作为诊断、辨证和疗效判定的重 要依据，成为近年来中风先兆证治中的重要进展之一。 (2)重视活血化瘀：近年来研究提示血液流变性的异常是中风病发生的重要 危险因素，而活血化瘀药可改善血液流变性异常。所以在中风先兆证的治疗中， 活血化瘀法愈来愈受到人们重视。从以上报道来看，活血化瘀法的运用已获得较 好疗效，这也反证了瘀血在中风先兆证病因病机上的重要地位。 我们通过对中风病及中风先兆证病因病机的分析，认为中风先兆证的关键病 理因素有二：一是血行不畅，由于其形成原因及兼挟因素之不同，可同时有气虚、 阴虚、肝阳上亢、痰浊等，其发展最可导致瘀血或痰瘀互结阻塞经络、窍道而引 起中风；二是肝肾阴虚，肝阳上亢，同时可兼有心火亢盛，肝火上炎，血行不畅 等，其发展最终导致肝风内动，气血上冲，络破血溢而中风。因此，将中风先兆 分为以下两证论治。 血行不畅 主症：眩晕，肢体局部或偏侧麻木、无力，或半身疼痛，或半身发凉，或舌 强语蹇，或口眼 斜，或偏盲、黑朦，或精神异常，或肢体震颤等，可突然发作， 迅速消失，常反复发作，舌质黯，舌下脉络曲张，或有瘀丝、瘀点，脉细微涩或 弦硬而长。 (1)气虚血瘀：同时伴见眩晕，劳累后加重，平素自汗、乏力、气短，或有 食欲不振、便溏，舌黯淡，脉多弦细或沉弦； (2)阴虚血瘀：同时伴见心烦失眠，手足心热，舌红黯，苔少或无苔，脉细 数； 38 (3)兼肝阳上亢：兼见急躁易怒，头目胀疼，面红目赤，脉弦硬； (4)痰瘀互结：兼见头重、胸闷、痰多、纳差、苔腻、脉弦滑。 治法：活血化瘀。气虚血瘀者益气化瘀；阴虚血瘀者养阴化瘀；兼肝阳上亢 者活血平肝；痰瘀互结者痰瘀同治。 方剂：基本方：丹参、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙、川牛膝、豨莶草。 气虚血瘀加黄芪，或用补阳还五汤加减；阴虚血瘀加生地、熟地、白芍、麦冬； 兼肝阳上亢加石决明、菊花、代赭石；痰瘀互结加竹沥、天竹黄、胆南星、橘红。 亦可用清脑通络片。气虚血瘀者以黄芪 15g 泡水送服；痰瘀互结者以竹沥 l5g 温水送服。 肝肾阴虚，肝阳上亢 主症：眩晕、耳鸣，可在短期内突然加重，或剧烈头痛，或一侧肢体麻木、 无力，或舌强语蹇，平素急躁易怒，面红目赤，口苦咽干，腰膝酸软，夜尿频数， 舌红或红黯，脉弦硬而长，或大于常脉数倍，或寸盛尺虚。 (1)兼心肝火盛：兼见鼻衄、便秘、尿赤、脉弦数有力； (2)兼痰火：兼见苔黄腻，脉弦滑数； (3)兼血行不畅：兼见舌黯，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，或有瘀丝、 瘀点。 治法：滋补肝肾，平肝潜阳。兼心肝火盛者佐以清泻心肝之火；兼痰火者佐 以清热化痰；兼血行不畅者佐以活血化瘀。 方剂：镇肝熄风汤加减。兼心肝火盛者加黄连、龙胆草、大黄；兼痰火者加 竹沥、天竹黄、瓜蒌、胆南星；兼血行不畅者加丹参、赤芍、地龙等。 以上二证中，前者多见于缺血性中风先兆，后者多见于出血性中风先兆。 清脑通络片是我院中风研究室根据临床有效处方研制而成，专用于治疗缺血 性中风先兆并预防中风的发生。张学文教授认为，不同的疾病都有其特殊的本质 和发展趋向，要解决每个病的特殊本质和阻止其发展，就必须总结出选择性强， 能控制或中断病势发展的有效药物。清脑通络片以辨证论治为指导思想，抓住病 机的主要方面，以活血化瘀为主要功能，从而减轻或阻止瘀血的进一步加重，防 止经络、窍道阻塞而发生中风。除了针对血瘀这一共性之外，还根据各种兼证的 特点采用不同的药物送服，保持了辨证论治的灵活性，避免了成药不能随证变化 39 的缺点。 第四节 清脑通络片的临床研究 为了有效地防止中风病的发生，早期治疗中风先兆证，我们中风病研究室在 长期治疗中风病的临床经验基础上，深入研究了本病的发病前兆，摸索筛选出了 有效的防治药物，遂拟定出：清脑通络片处方，以期降低中风发病率。其具体研 究方案如下： 一、纳入标准 (一)中医诊断标准 主症：中年以上，眩晕昏视，偏身麻木，或短暂性语言蹇涩，或一过性肢体 瘫软无力。舌淡紫或紫暗，舌下散布瘀丝、瘀点。脉象滑(硬)或细涩(缓)。 兼症：或伴头目胀痛，烦躁易怒；或伴神疲乏力，气短自汗；或伴痰多胸闷 等症。 排除耳源性眩晕，颈椎病，腰椎病，脊髓病及周围性神经炎等病。 (二)实验室辅助检查 实验室辅助检查 10 项指标中有 5 项以上异常者。 (三)随机分组 以就诊先后次序按 3：1 随机分为治疗组与对照组。分组代号规定如下： 治疗组： 清脑通络片治疗组列为 I 号组 对照组： 主用潘生丁者列为Ⅱ号组 主用阿斯匹林者列为Ⅲ号组 未做特殊治疗者列为空白对照组。 二、治疗方案 (1)Ⅰ号组：主用药：清脑通络片，(0.4g/片，由西安中药厂试制)，每次 4～ 6 片，每日 3 次，口服。 (2)Ⅱ号组：主用药：潘生丁 50mg，配用烟酸肌醇酯 0.4g，维生素 C 0.2g， 每日 3 次，口服。高血压者再配复方降压片，每次 1～2 片，每日 2～3 次，口服。 (3)Ⅲ号组：主用药：阿斯匹林0.3g，每日2次，口服。配用药同Ⅱ号组。 40 (4)空白对照组：不给予特殊药物治疗，若属高血压者仅常规服用复方降压 片。 各组所纳入的病例，在所用药物治疗的同时，皆嘱其注意生活规律性，戒烟 酒，节劳欲，在治疗观察其间停用其它药物。治疗60天后进行全面复查。 三、观察指标 主要观察中风先兆症状突出的6项临床指标及l0项实验室指标。 (一)临床指标 其中属于计数指标者，根据其病情的轻重程度分为三级，以+、++、+++表示。 1．眩晕 +─—偶有轻微眩晕，近2个月来发作1至数次，每次持续时间在1～5分钟左 右。 ++─—眩晕明显，近2个月来发作数次，每次持续时间在10～30分钟左右。 +++─—眩晕较剧，甚至晕不可支，每次持续时间在1小时左右或更长时间。 2．昏视(视物黑蒙) +─— 一过性轻微昏视，近2个月来发作1至数次。 ++─— 一过性昏视较重，但近2个月来发作次数在10次以下。 +++─— 一过性视物黑蒙严重，近2月来发作l0次以上。 3．瘀血舌象 +─—舌质淡紫或轻度紫黯，或舌下零星散布瘀丝，瘀点。 ++─—舌质紫黯较著，或舌下散布明显瘀丝、瘀点，或舌下脉络较粗曲。 +++─—舌质紫黯显著，或舌下散布瘀丝、瘀点，或舌下脉络明显粗曲。 4．肢麻 +─—近 2 个月来肢体或面部有局限性麻木或蚁行感，或肢体轻微震颤等。 ++─—近 2 月来偏侧肢体明显麻木或无力，或有针刺样感。 +++─—近 2 个月来偏侧肢体明显麻木(或无力、或发凉)，或伴舌体发硬。 5．小中风发作(突发短暂性语言蹇涩或一过性单侧肢体瘫软无力) +─—近 2 个月来偶有轻微发作。 ++─—近 2 个月来有明显发作。 +++─—近来频发。 41 6．血压 (二)实验室指标 (1)血小板聚集率(比浊法)。 (2)全血粘度(同生理盐水比值)。 (3)血浆粘度(同上)。 (4)红细胞压积。 (5)血沉。 (6)血糖。 (7)血浆纤维蛋白原。 (8)血清胆固醇。 (9)血清β-脂蛋白。 (10)血清甘油三脂。 四、疗效判定标准 各组病例均在治疗观察 2 个月后进行全面复查。 (1)近期治愈：临床症状、体征消失，实验室检测结果有 8 项以上指标转为 正常者。 （2）较好：临床症状、体征显著减轻，实验室检测结果有 6 项以上指标转 为正常者。 （3)无效：治疗前后临床症状、体征无变化，实验室检测指标无改变者。 （4）加重：服药后临床症状、体征反而加重，或实验室检测指标异常项增 多及增剧者。 (5)中风：突发完全性中风。 五、清脑通络片治疗中风先兆证的临床与实验室研究 （一）清脑通络片治疗中风先兆证 50 例近期疗效及实验室指标变化的观察 一般资料 本组病人共 50 例，其中男 34 例，女 16 例，年龄 42～68 岁，平均 54.7 岁。 全部有高血压病史，从 0.5～30 年不等，平均 ll.7 年。合并糖尿病者 2 例，冠 心病者 5 例；喜食肥肉者 33 例，嗜烟者 16 例，嗜酒者 9 例；l 期眼底动脉硬化 者 21 例，Ⅱ期者 26 例，Ⅲ期者 1 例，正常者 2 例；紫舌者 40 例，占 80%。 42 纳入标准(同前) 1.中医诊断标准(同前) 2.实验室辅助检查(同前) 3.所用药物治疗的同时，皆嘱其注意生活规律性，戒烟酒，节劳欲；在治疗 观察其间停用其它药物 4.观察指标(同前) 5.疗效判定标准(同前) 6.疗效结果 （1）疗效结果统计：近期治愈率 30 例，占 60%；好转 l5 例，占 30%；无效 5 例，占 10%；总有效率 90%。辨证结果及疗效统计见表 1。 表1 辨 证 治 辨证结果及疗效统计 愈 显 效 无 效 总 计 血瘀阻络 15 8 2 25 痰瘀互结 13 6 2 21 气虚血瘀 1 O O 1 肝亢血瘀 1 1 1 3 (2)症状与体征的改善情况(表 2)：清脑通络片对眩晕、昏视、肢体麻木等 症状均具有较好的缓解作用，l6 例中风先兆频发的患者在服药两周后至治疗结 束无一例发作。 表2 症状、体征治疗前后对照表 治疗前 治疗后 观察指标 + ++ +++ 眩 晕 10 16 昏 视 10 17 9 10 + ++ +++ 13 3 1 12 3 1 小中风 10 6 0 0 0 0 肢 31 19 0 24 0 0 麻 注： 中风先兆的判定为服药两周后有无发作。 (3)对血压的影响(表 3)：清脑通络片对收缩压和舒张压均有明显的降低作 43 用，降低幅度分别为 12.99 和 7.24kPa。 表3 治疗前后血压的比较(单位：kPa) 治疗前 血 压 治疗后 t值 P值 18.8±2.3 5.44 <0.001 12±1.2 4.84 <0.001 — — (X±SD) (X±SD) 收缩压 20.8±2.4 舒张压 13.1土1.2 (4)对 10 项实验室指标的影响(表 4)：清脑通络片对血小板聚积率、全血粘 度、血浆粘度、血球压积、血清甘油三脂、血清β-脂蛋白等 6 项指标均有显著 降低作用，对血沉、血糖、血浆纤维蛋白原，血清胆固醇在本组中未显出明显作 用。 小结 本文对 50 例中风先兆患者的临床观察结果表明：清脑通络片可显著缓解中 风先兆症状，并可降低血压和血小板聚集率、全血粘度、血浆粘度、血球压积、 血清甘油三酯、血清β-脂蛋白等多项实验室指标，近期治愈率为 60%，总显效 率达 90%。提示清脑通络片对治疗中风先兆证有较好疗效，并有可能防止中风的 发生，值得进一步深入研究。 表4 治疗前后 10 项化验指标的比较 治疗前 指 标 治疗后 t值 P值 42.16±8.28 4.69 <0.001 5.53士0.92 5.11土0.68 3.34 <0.002 血浆粘度(比) 1.61±0.07 1.51士0.09 5.23 <0.001 血球压积(%) 52.28±7.11 48.22±5.70 3.25 <0.005 血沉(mm／H) 6.38±4.O8 5.64±3.11 1.20 >0.05 91.96±44.88 83.41±28.71 1.67 >0.05 242.28土60.49 224.72±57.47 1.48 >0.05 184.84±43.88 176.70土46.16 1.18 >0.05 160.80±77.07 130.10士46.O4 3.43 <0.002 — — (X±SD) (X士SD) 全血粘度(%) 49.94±10.26 全血粘度(比) 血糖 (mg/100m1) 纤维蛋白原 (mg/100m1) 胆固醇 (mg/100m1) 甘油三脂 (mg/100m1) 44 β一脂蛋白 (mg/100m1) 637.18±135.53 557.18士130.88 3.64 <0.001 (二)清脑通络片治疗中风先兆证 301 例近期疗效观察 —附 111 例对照组 1．一般资料 本课题共观察中风先兆证 412 例，其中男性 282 例，女性 l30 例；工人 216 例，农民 83 例，干部 98 例，其他职业者 25 例；年龄在 30 岁者 8 例，在 40～ 50 岁者 99 例，在 51～60 岁者 238 例，60 岁以上者 67 例，平均年龄为 53.8 岁。 各组年龄分布情况见表 1。 表1 各组年龄分布情况表 年 组 别 龄 组 (观察例数) 30～39 40～50 51～60 60以上 治疗组(Ⅰ组) (301) 6 69 172 54 对 (Ⅱ组) (67) 2 16 43 5 照 (Ⅲ组) (34) 0 12 18 4 组 （空白组) (10) 0 2 5 3 (412) 8 99 238 67 总 计 2．随机分组 按就诊先后次序随机分成 4 个组；清脑通络片治疗组列为 I 号组，对照组中 主用潘生丁者列为Ⅱ号组，主用阿斯匹林者列为Ⅲ号组，未做特殊治疗者列为空 白对照组(此组病例系实验室检查结果异常，而受检者自我感觉轻微又不愿服药 治疗者)。 3．治疗方案(同前) 清脑通络片的药物组成及功效： 组成：丹参、决明子等。 功效：清肝和血，化瘀通络。 观察指标。 4．疗效判定标准(同前) 5．治疗结果 45 (1)各组综合疗效统计：各组近期综合疗效统计(表 2)： 表2 各组近期综合疗效统计表 组别 例数 治愈(%) 好转(%) 无效(%) 加重(%) 中风(%) Ⅰ组 301 220(73.1) 39(12.9) 38(12.6) 4(1.3) 0 Ⅱ组 67 23(34.3) 15(22.4) 23(34.3) 6(8.9) O III组 34 16(47.1) 7(20.5) 9(26.5) 2(5.9) O 空白组 10 0 0 6(60) 3(30) 1(10%) 总计 412 各组治疗中风先兆证近期有效率比较(表 3)： 表3 组 别 例 各组近期有效率比较 有 效 人 数 治 愈 好 数 有效率(%) 转 Ⅰ组 301 220 39 86．O Ⅱ组 67 23 15 56.7 Ⅲ组 34 16 7 67.6 空白组 10 O 0 O 2 2 Ⅰ：II X =30.258，P<0.01；I：ⅢX =5.995，P<0.05 统计分析表明：主用清脑通络片的 I 组治疗中风先兆证的近期有效率显著高 于 3 个对照组(P<0.05)。 治疗组(Ⅰ组)辨证结果及疗效统计(表 4、表 5)： 表4 辨 治疗组(Ⅰ组)辨证结果及疗效统计 证 例数 治愈 好转 无效 加重 中风 血瘀阻络 176 126 22 25 3 O 痰瘀互结 67 47 10 10 O O 气虚血瘀 14 12 0 1 1 O 肝亢血瘀 44 35 7 2 O O 总 301 220 39 38 4 O 计 46 表5 治疗组(Ⅰ组)辨证治疗有效率统计 有效人数 辨 证 例 数 有效率 治 愈 好 转 血瘀阻络 176 126 22 84.1 痰瘀互结 67 27 10 85.1 气虚血瘀 14 12 O 85.7 肝亢血瘀 44 35 7 95.4 总 301 计 从疗效统计中可以看出，清脑通络片无论是单纯服用还是结合辨证用药，其 对各种证候类型的中风先兆证皆有良好的治疗效果，尤其对肝亢血瘀者疗效最佳 (有效率达 95.4%)。 (2)各组改善症状与体征的疗效统计：各组改善眩晕症状的疗效比较(表 6、 表 7)： 表6 各组治疗前后眩晕症状对照表 治疗前(例) 辨证 治疗后(例) 例数 - + ++ +++ - + ++ +++ I组 301 98 99 78 26 233 57 9 2 Ⅱ组 67 21 23 21 2 47 18 1 1 III组 34 24 8 2 0 26 6 2 0 空白组 10 2 5 3 0 1 4 4 1 总计 412 表7 各组改善眩晕症状的有效率比较 治疗前 治疗后 眩晕人数 有效人数 Ⅰ组 203 135 66.5 Ⅱ组 46 26 56.5 Ⅱ组 10 2 20.0 空白组 8 O 0 组 别 有效率(%) I：ⅡX2=1.619，P>0.05；I：ⅢX2=8.969，P<0.01 47 统计分析表明：I、Ⅱ、Ⅲ组在近期内均具有不同程度的缓解眩晕症状的作 用。清脑通络片治疗组(I组)疗效略强于潘生丁组(Ⅱ组)，而明显的强于阿斯匹 林组(Ⅲ组)及空白对照组(P<0.01)。但I组与Ⅱ组相比较，其二者疗效无显著性 差异(P>0.05)。 各组改善昏视症状的疗效比较(表 8、表 9)： 表8 各组治疗前后昏视症状对照表 治疗前 组 别 治疗后 例数 - + ++ +++ - + ++ +++ I 301 198 76 20 7 285 15 1 O Ⅱ 67 44 17 6 O 61 5 1 0 Ⅱ 34 19 9 6 0 27 7 0 O 空白组 10 8 1 1 O 4 4 2 O 总计 412 表9 各组改善昏视症状的有效率比较 治疗前 组 治疗后 别 有效率(%) 昏视人数 有效人数 Ⅰ组 103 87 84.5 Ⅱ组 23 17 73.9 Ⅲ组 15 8 53.3 空白组 2 0 O Ⅰ:ⅡX2=1.409，P>0.05；I：ⅢX2=6.243，P<0.05 统计分析表明：清脑通络片治疗组（I 组）在近期内改善昏视症状的有效率 显著高于阿斯匹林组(Ⅲ组)(P<0.05)，而与潘生丁组 (Ⅱ组)相比较，其二者疗 效无显著性差异(P>0.05)。复查发现空白对照组的昏视症状反而有加重的趋势。 各组改善瘀血舌象的疗效比较(表 10、表 ll)： 48 表 10 各组治疗前后瘀血舌象对照表 治疗前 组别 治疗后 例数 - + ++ +++ - + ++ +++ Ⅰ组 301 74 62 59 106 208 58 20 15 Ⅱ组 67 18 10 17 22 48 18 4 6 Ⅲ组 34 16 4 4 10 22 6 3 3 空白组 10 2 3 5 0 2 3 4 1 总计 412 表 11 各组改善瘀血舌象的有效率比较 治疗前 治疗后 瘀血舌象人数 有效人数 Ⅰ组 227 134 59.O Ⅱ组 49 21 42.9 Ⅲ组 18 6 33.3 空白组 8 O O 组 别 有效率(%) Ⅰ:IIX2=4.284，P<0.05；I：ⅢX2=4.507，P<0.05 统计分析表明：清脑通络片治疗组(Ⅰ组)在近期内改善瘀血舌象的有效率显 著高于 3 个对照组(P<0.05)。 各组缓解小中风发作疗效比较(表12、表l3)： 表 12 各组治疗前后小中风发作对照表 治疗前 组别 治疗后 例数 - + ++ +++ - + ++ +++ Ⅰ组 301 233 55 12 l 295 6 O 0 Ⅱ组 67 52 9 6 0 60 7 O O Ⅱ组 34 19 12 3 0 27 6 1 0 空白组 10 10 0 0 0 9 0 O 0 总计 412 注：另1例突发中风。 49 表 13 各组缓解小中风发作的有效率比较 治疗前 治疗后 发作人数 有效人数 Ⅰ组 68 62 91.2 Ⅱ组 14 7 50.0 Ⅲ组 15 8 53.3 空白组 0 O 0 组 别 有效率(%) Ⅰ:IIX2=11.826，P<0.05；I：ⅢX2=10.607，P<0.01 统计分析表明：清脑通络片治疗组(Ⅰ组)近期缓解小中风发作的有效率显著 高于3个对照组(P<0.01)。 各组改善肢麻症状的疗效比较(表14、表l5)：统计分析表明， 清脑通络片 治疗组(Ⅰ组)近期改善肢麻症状的疗效优于3个对照组，其与对照组的疗效差异 非常显著(P<0.01)。 表 14 各组治疗前后肢麻症状对照表 组别 例数 治疗前 治疗后 - + ++ +++ - + ++ +++ I组 301 38 163 86 14 227 70 4 0 Ⅱ组 67 17 36 10 4 41 22 4 0 III组 34 15 10 7 2 25 6 3 0 空白组 10 4 6 O O 4 3 2 1 总计 412 表 15 各组改善肢麻症状的有效率比较 治疗前 组 治疗后 别 有效率(%) Ⅰ组 213 189 88.7 Ⅱ组 50 24 48.0 50 Ⅲ组 19 10 52.6 空白组 3 O O 2 2 I：ⅡX =43.603，P<0.01；I：ⅢX =14.701，P<0．Ol 辨证服用清脑通络片对血压的影响(表 16)：统计分析说明，治疗组(Ⅰ组) 辨证服用清脑通络片对血压具有双向调节作用，对血压偏高者可使其降低 (P<0.01)，对血压偏低者可使其升高(P<0.05)，而对血压正常者的影响不大 (P>0.05)。 表 16 类别 高血压 低血压 正 总 常 计 辩证服用清脑通络片对血压的影响(单位 Kpa) — 治疗前(S±SD) 治疗后(X±SD) t值 P值 收缩压/舒张压 收缩压/舒张压 收/舒 收/舒 21.33土2.25/ 18.71±2.47/ 8.969/ <0.01/ 13.69±1.31 11.89±1.09 12.479 <0.01 例数 145 14.31土0.93/ 14.82士1.23/ 2.209/ <0.05/ 9.19±0.63 9.99±1.O2 4.047 <0.01 16.85±1.43/ 17.33士1.82/ 1.083/ >0.05/ 11.27±0.87 11.36土0.75 0.935 >0.05 29 127 301 各组降低血压的疗效比较(表 17、表 l8)：经统计分析表明，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组 对高血压患者的收缩压及舒张压均有显著的降低作用，尤以Ⅰ、Ⅱ的降低作用更 为突出(P<0.01)，I 组降低收缩压及舒张压的幅度分别为 2.62 和 1.79kPa。 Ⅰ组与Ⅱ组相比较，治疗前两组的高血压轻重程度相当(P>0.05)，治疗后两 组的降压效果也无显著性差异(P>0.05)；I组与Ⅲ组相比较，治疗前Ⅰ组的高血 压程度较Ⅲ组严重(P<0.01)．而治疗后Ⅰ组的降压效果也达到了Ⅲ组的降压水平 (P>0.05)。这说明辨证服用清脑通络片治疗高血压，具有同复方降压片疗效相当 的降压作用。 空白对照组的高血压例数较少，其血压前后波动的均数尚无显著性差异 (P>0.05)。 51 表17 各组降低收缩压的疗效比较(单位：kPa) — — 组别 高血压例数 治疗前 X+SD 治疗后 X±SD t值 P值 Ⅰ组 145 21.3±2.4 18.9±2.9 8.969 <0.01 II组 29 21.6±2.8 18.5±2.8 4.943 <0.01 III组 8 20.3土O.8 17.3±2.15 2.897 <0.05 空白组 5 20.1士0.8 19.2±2.1 0.725 >0.05 治疗前：Ⅰ:Ⅱt=0.668，P>0.05 治疗后：Ⅰ:Ⅱt=0.181，P>0.05 Ⅰ:Ⅲt=4.121，P<0.01 Ⅰ:Ⅲt=1.173，P>0.05 表18 各组降低舒张压的疗效比较(单位：Kpa) — — 组别 高血压例数 治疗前 X+SD 治疗后X±SD t值 P值 Ⅰ组 145 13.2±1.2 12±1.2 12.479 <0.01 Ⅱ组 29 13.1士1.3 11.6±1.15 6.000 <0.01 Ⅲ组 8 12.8±O.9 11.1±1.11 2.726 <0.05 空白组 5 13.1士1.0 12.7±0.8 1.830 >0.05 治疗前：Ⅰ：Ⅱt=0.103，P>0.05 治疗后：Ⅰ：Ⅱt=0.653，P>0.05 Ⅰ：Ⅲt=3.219，P<0.Ol Ⅰ：Ⅲt=1.586，P>0.05 (3)各组对实验室指标的影响： 各组降低血小板聚集率的疗效比较(表19)：统计分析表明，I、Ⅱ、Ⅲ组均 有显著降低血小板聚集率的作用(均P<0.01)。I 组与II、Ⅲ组相比较，其疗效差 异虽不显著(P>0.05)，但I组的降低幅度却高于Ⅱ、Ⅲ组(I组为l2.31%，Ⅱ组为 5.00%，Ⅲ组为 9.26%)。 空白对照组的此项指标前后变化无显著性差异(P>0.05)，仍明显的高于正常 值。 表 19 组别 增高人数 Ⅰ组 II组 各组降低血小板聚集率的疗效比较(%) * — — 治疗前X士SD 治疗后X+SD t值 P值 238 52.36士10.37 40.55±10.06 12.643 <0.01 51 50.7±6.97 44.72士9.16 4.032 <0.01 52 ** Ⅲ组 29 51.73±6.61 42.47±6.07 9.786 < 0.01 空白组 10 55.2±13.61 52.10±6.42 0.639 >0.05 *指初诊检查时此项指标高于正常者，下同。 **全部系男性。 各组降低全血粘度的疗效(表 20)：统计分析表明，I、Ⅱ、Ⅲ组均具有显著 降低全血粘度的作用(均 P<0．Ol)，I 组与Ⅱ组、Ⅲ组相比，其疗效相当(P>0． 05)， 但 I 组降低全血粘度比值的幅度略大于Ⅱ、Ⅲ组(I 组为 l.41，Ⅱ组为 0.876； Ⅲ组为 0.945)。 空白对照组此项指标值前后变化不大(P>0.05)。 表 20 各组降低全血粘度的疗效比较(单位：比值) — — 组别 增高人数 治疗前 X±SD 治疗后X±SD t值 P值 Ⅰ组 229 6.168土0.927 5.022±0.674 9.347 <0.01 Ⅱ组 51 6.018±1.112 5.142±0.827 8.265 <0.01 Ⅲ组 23 6.212土0.708 5.267±0.614 5.306 <0.01 空白组 8 5.678士0.259 5.280±0.469 1.798 >0.05 各组降低血浆粘度的疗效比较(表 21)：统计分析表明，I、Ⅱ、Ⅲ组均具有 显著降低血浆粘度的作用(均 P<0.01)，I 组与Ⅱ组、Ⅲ组相比较，其疗效虽无显 著性差异(P>0.05)，但 I 组降低血浆粘度比值的幅度略大于Ⅱ、Ⅲ组(I 组为 0.188，Ⅱ组为 0.16，Ⅲ组为 0.149)。 表 21 各组降低血浆粘度的疗效比较(单位：比值) — — 组别 增高人数 治疗前 X士SD 治疗后X±SD t值 P值 Ⅰ组 230 1.684±0.182 1.496±0.133 7.663 <0.01 Ⅱ组 50 1.663±0.187 1.503±0.167 5.868 <0.01 Ⅲ组 20 1.652±0.163 1.503±0.115 4.724 <0.01 空白组 9 1.618±0.069 1.813±0.223 2.067 >0.05 空白对照组血浆粘度反而升高，其前后比值具有显著性差异(P>0.05)。 53 各组降低红细胞压积的疗效比较(表 22)：统计分析表明，服用清脑通络片 治疗的 I 组近期内具有显著降低红细胞压积的作用(P<0.01)，而 3 个对照组对指 标则无显著的降低作用(均 P>0.05)。 表 22 各组降低红细胞压积的疗效比较(%) — — 组别 增高人数 治疗前 X±SD 治疗后X±SD t值 P值 Ⅰ组 275 49.42士6.19 45.50±9.19 4.108 <0.Ol Ⅱ组 66 48.53土7.82 46.76士6.83 1.91 >0.O5 III组 33 46.93±4.75 46.46±4.34 0.439 >0.05 空白组 10 47.80士3.16 46.40±4.27 0.359 >0.05 各组对血沉的影响(表 23)：本课题观察 412 例中风先兆证，治疗前后各组 累计仅有十余例血沉值异常者，故未作统计学处理。 表 23 各组治疗前后血沉对照表 治疗前 组 别 例 治疗后 数 正常 增快男／女 正常 增快男／女 Ⅰ组 301 289 9／3 289 7／5 Ⅱ组 67 66 0／1 64 2／1 III组 34 333 1／0 31 3／0 空白组 10 8 2／0 10 0／0 总 计 412 396 12／4 394 12／6 各组对血糖的影响(表 24、表 25)： 从统计分析中可以看出，I 号治疗组辨证服用清脑通络片对血糖正常者及偏 低者的血糖值无显著影响(P>0.05)，而对 15 例血糖偏高者却显示了一定的降低 血糖作用(P<0.05)。 各组对纤维蛋白原的影响(表 26)：统计分析表明，Ⅰ、Ⅱ组均显示了一定 的降低血浆纤维蛋白原的作用，但二者相比较，以辩证服用清脑通络片的 I 组的 疗效为优（P<0.05)；Ⅲ组则未显示出降低此指标的作用（P>0.05） ；空白对照组 的 10 例，初查此项指标时尚皆在正常范围，复查时反而有 3 例增高(大于 440mg)。 54 表 24 各组治疗前后血糖对照表 治疗前(例) 组 别 例 治疗后(例) 数 正常 偏高 偏低 正常 偏高 偏低 Ⅰ组 301 222 15 64 230 14 57 Ⅱ组 67 37 3 27 35 4 28 Ⅲ组 34 24 2 8 24 1 9 空白组 10 7 0 3 7 0 3 总 412 290 20 102 296 19 97 计 表 25 辨证服用清脑通络片对血糖的影响(单位：mg%) 类 — — 别 例数 治疗前X±SD 治疗后X±SD t值 P值 高血糖 15 169.07土73.16 124.40±79.86 2.809 <0.05 低血糖 64 69.87土5.60 75.09士12.34 1.591 >0.05 正常 222 98.40±10.51 97.69±9.84 0.637 >0.05 总 301 计 表 26 各组对纤维蛋白原的影响(mg%) — — 组别 增高人数 治疗前X±SD 治疗后X±SD t值 P值 Ⅰ组 65 495.56±104.81 320.35±115.98 7.366 <0.01 II组 19 500.O0±91.35 391.00±103.26 2.705 <0.05 III组 10 475.80±198.48 432.70±115.24 0.527 >0.05 空白组 3 * 治疗后Ⅰ：Ⅱt=2.549，P<0.05 *复查时反而增高。 各组降低胆固醇的疗效比较(表 27)：统计分析表明，清脑通络片治疗组(Ⅰ 组)在近期内具有显著降低血清胆固醇的作用(P<0.01)，平均降低幅度为 22． 92mg%，列为对照组的Ⅱ、Ⅲ组治疗前后此项指标值差异不显著(均 P>0.05)；而 空白对照组的 l0 例，复查时发现其胆固醇值皆有不同程度的增高，但其前后差 55 异性不显著(P>0.05)。 表 27 各组降低血清胆固醇的疗效比较(单位：mg%) — — 组别 增高人数 治疗前X±SD 治疗后 X±SD t值 P值 Ⅰ组 127 226.38±75.62 203.46±48.37 2.877 <0.01 Ⅱ组 35 207.676±45.62 228.51±51.79 1.228 >0.05 Ⅲ组 13 219.62±50.24 211.00±36.06 0.378 >0.05 空白组 10 * 167.60±60.13 219.3±21.42 1.997 >0.05 *，系复查时此值反而增高者。 各组降低β—脂蛋白的疗效比较(表 28)：统计分析表明，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组均 具有显著降低β—脂蛋白的作用，尤以Ⅰ组治疗前后的差异最为显著(P<0．001)。 将Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组分别对比，其疗效无显著性差异(P>0.05)，说明 3 组药效相当。 空白对照组的 l0 例，复查时发现此项指标值皆有不同程度的增高趋势，但其前 后值差异性不显著(P>0.05)。 表 28 各组降低β—脂蛋白的疗效比较(单位：mg%) — — 组别 增高人数 治疗前X士SD 治疗后X±SD t值 P值 Ⅰ组 119 732．O0±87.54 624.00±166.93 6.250 <0.001 Ⅱ组 26 715.23±72.29 629.73±136.87 2.962 <0.01 III组 9 711.11±75.69 607.00±136.22 2.69 <0.05 空白组 10 589.O0±105.31 714.40士147.71 1.208 >0.05 * 治疗前后：Ⅰ：Ⅱ与Ⅰ：Ⅲ均 P>0.05 降脂幅度：Ⅰ=180.00，Ⅱ=85.50，Ⅲ=104.11 *系复查时此值反而升高者。 各组降低甘油三脂的疗效比较(表 29)：统计分析表明，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组均具 有显著降低血清甘油三脂的作用，尤以清脑通络片治疗组(Ⅰ组)的前后脂值差异 最为显著(P<0.001)。虽 3 组的降脂疗效相比较无显著性差异(P>0.05)，但Ⅰ组 的平均降脂幅度大于Ⅱ、Ⅲ组(Ⅰ组为 7.66mg%，Ⅱ组为 31.05mg%，Ⅲ组为 39． 25mg%)。空白对照组的甘油三脂值前后变化不大(P>0.05)。 56 表 29 各组降低甘油三酯的疗效比较(单位：mg%) — — 组别 增高人数 治疗前X士SD 治疗后 X±SD t值 P值 Ⅰ组 97 219.80±87.37 172.14±90.68 3.728 <0.001 Ⅱ组 24 201.14±42.82 170.41±60.26 2.577 <0.01 Ⅲ组 18 211.50±74.73 172.25±64.97 2.187 <0.05 空白组 5 226.40±91.54 204.80±113.63 0.571 >0.05 降脂幅度：I=47.66，Ⅱ=31.05，Ⅲ=39.25 6 讨论与小结 (1)清脑通络片近期疗效小结:为了有效地防止中风发病,就必须首先对中风 先兆证进行积极有效的治疗。从以上所治疗的 412 例中风先兆证患者的临床观察 结果表明：辨证服用清脑通络片在近期内可显著缓解中风先兆症状，并可显著降 低血小板聚集率、全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、血浆纤维蛋白原以及血脂 等实验室指标；并对血压具有双向调节作用，在降低血压方面，尤其对肝阳上亢 或腑实便秘者的疗效更为突出；该药还显示出了一定的降低血糖的可喜苗头。统 计分析表明：清脑通络片的近期综合治愈率这 73.1%，总有效率达 86%，其综合 治疗效果显著高于 3 个对照组。在临床观察中未发现其有明显的毒副作用，却发 现其对冠心病、癫痫等病证还具有一定的治疗效果。提示清脑通络片不仅是治疗 中风先兆证的一种比较理想的有效药物，而且对于因血瘀、肝热等为患的其它病 证也具有一定的疗效。 (2)辨证服用清脑通络片的优点：本课题在研究方案中采取了辨证服用清脑 通络片的治疗方法，从而突出了中医辨证论治的特色，提高了治疗效果，为辨证 服用中成药的临床研究开辟了一条新路。我们对于气虚血瘀者配服黄芪，是将黄 芪 15g 用开水浸泡后饮用。用开水泡黄芪，既保证了药效，又方便了患者，实为 一举两得。至于对肝亢血瘀者配用菊花水、痰瘀互结者配用竹沥水更是举手之劳。 采取此种服药方法，既便利了诸多患者服用中成药的方便，又不失中医辨证论治 的特色，无疑是能够取得显著的治疗效果的。 (三)清脑通络片治疗中风先兆证 l30 例疗效观察 1．一般资料 本文治疗观察 130 例，其中男性 76 例，女性 54 例，年龄在 39 岁以下者 3 57 例，40～49 岁者 22 例，50～59 岁者 61 例，60～69 岁者 36 例，70 岁以上者 8 例，平均年龄为 52.6 岁。出现中风先兆症状至首次就诊时间，最长者 2 年，最 短者 4 小时，既往伴有高血压病史者 90 例，冠心病史者 41 例，糖尿病史者 18 例，有家族中风史者 21 例。中风先兆症状特点见表 l。 表1 症 130 例中风先兆症状特点 状 例数 症 状 例数 偏身麻木 38 突发健忘、迷路 2 一侧手足麻木 22 颈项发强、头晕 15 头晕目眩 16 突发眩晕、耳鸣 4 手足时时抽动 6 一侧肢体阵阵发凉 2 一侧手足无力 4 视物不清 1 突发呆滞 8 视物黑蒙 1 阵发语言蹇涩 15 单侧鼻孔发热 1 2．选例标准(同前) 3．治疗方案(同前) 4．疗效评定标准(同前) 5．结果 本文 130 例，完全恢复者 71 例，占 54.6%；基本恢复者 49 例，占 37.7%； 无效者 9 例，占 6.9%；加重者 1 例，占 0.8%；总有效率为 92.3%。临床辨证结 果及实验室检测结果见表 2、表 3。 6．病案举例 例 1：张某，男，57 岁，部队离休干部。住院号：0753，入院日期 1988．7． 2(入怀柔县中医院)。 主诉右侧上下肢麻木笨拙 6 天，加重 2 天。患者于 6 月 24 日正在水库边钓 鱼，突感右下肢麻木，遂勉强走回家后麻木消失，自认为受凉所致未予重视。次 日下午麻木又作，症状同前，自服 l 袋“散风活络丸”，麻木又减轻。如此时重 时轻 6 天。第 7 天麻木加重，并伴右上下肢沉重感，自服“大活络丹’’1 丸， 无效，遂来医院门诊，以中风先兆证收入院。入院查体：血压、心。、肺、肝、 58 表2 130 例中风先兆证辨证结果 中医辨证 例 数 气虚血瘀 26 气血不足，脉络不充 17 风痰瘀血，痹阻脉络 47 痰热内扰 8 风火上扰清窍 6 肝肾阴虚，肝阳上亢 20 阴虚风动 3 寒湿痹阻经脉 3 总 计 130 表3 治疗前后血液流变学对照表 治疗前 治疗后 P值 X±SD(男／女) (男／女) 51.10±6.89／45.0±5.03 48.O5±7.25／42.25±4.15 <0.01／<0.01 10.82士5.18／8.97±2.86 9.59±3.281／6.85±1.11 <0.01／<0.01 7.07±2.34／5.48±4.14 5.14±2.35／5.18士3.16 <0.01／<0.01 1.91±0.28／1.84士0.36 1.79±0.11／1.77±O.12 <0.01／<0.01 还原粘度 19.85土4.01／19.23±6.12 17.67±3.53／15.35±5.37 <0.01／<0.01 红细胞 电 泳 19.83士3.02／18.67±3.32 17.16±2.04／16.02土2.26 <0.01／<0.01 血 17.94士15.01／29.38±17.00 17.51士13.43／21.16±13.24 <0.05／<0.01 0.21士0.20／0.19±0.008 0.17±0.09／0.15土O．O9 <0.05／<0.05 项 目 — X±SD(男／女) 红细胞 压 积 全 低 血 比 粘 切 高 切 度 血浆比 粘 度 沉 纤维 蛋白原 — 胆均正常。神经系统：右下肢轻瘫试验弱阳性，余(一)；舌质黯红，舌苔中根淡 黄厚腻，脉弦略滑。实验室检测：红细胞压积51%；全血比粘度：高切8.05，低 切13.36，还原粘度24.23；血浆比粘度l.90；红细胞电泳18.45；纤维蛋白原0.1 59 9g%；血沉23mm／h；血糖133mg%；胆固醇147mg%；甘油三脂l36mg%；β—脂蛋白 327mg%。诊断：中风先兆证。辨证：痰热瘀血痹阻脉络。治以化痰清热，活血通 络，给清脑通络片加生薏仁l5g、法半夏l0g、黄芩10g。服药第7天舌苔转薄白， 单服清脑通络片。第l0天麻木减轻，服至第21天中风先兆症状全部消失。30天后 检测血液流变学：红细胞压积46%；全血比粘度：低切9.36，高切6.34，还原粘 度17.41；血浆比粘度l.72；红细胞电泳20.1；纤维蛋白原0.13g%；血沉l2mm／h。 为巩固疗效继服药30天。60天后复查结果同30天时一样。随访半年未复发。 例 2：于某，男，52 岁，干部。初诊时间 1988 年 1 月 7 日。 主诉阵发性左下肢麻木无力伴头晕耳鸣加重 2 周。既往患有高血压病 5 年， 间断有耳鸣、头晕、肢麻出现，未予重视。查体：神聪，反应灵敏，舌体胖，有 齿痕，舌质黯，舌苔薄白粘腻，脉沉细无力。测血压 21/13kPa(160/100mmHg)。 心率 72 次/分，律齐。肺肝脾(一)。神经系统无阳性体征。心电图示：胸导 ST—T 下移 0.lmv。血液流变学检测：红细胞压积 50%；全血比粘度：低切 12.0，高 切 7.61，还原粘度 22；血浆比粘度 l.94；红细胞电泳 17.75；纤维蛋白原 0． 26g%；血沉 32mm／h；胆固醇 230mg%；甘油三脂 201mg%；β—脂蛋白 531mg%； 血糖 l20mg%。心脏“B 超”(一)。诊断：中风先兆证。辨证：气虚血瘀，湿浊内 蕴。治以益气活血化瘀，祛湿通络，给清脑通络片，加黄芪 15g、生薏仁 l5g， 川牛膝 10g，水煎服。服至第 l5 天，肢麻、头晕减轻，舌苔转为薄白，停服汤 剂，继单服清脑通络片。60 天后复查，中风先兆症状全部消失。血液流变学检 测：红细胞压积 46%；全血比粘度：低切 9.30，高切 6.48，还原粘度 11.65；血 浆比粘度 l.76；红细胞电泳 l7.75；纤维蛋白原 0.23g%；血沉 l0mm／h；胆固醇 l90mg%；甘油三脂 150mg%；β—脂蛋白 345mg%。心电图示：胸导 ST—T 下移 0.05mv。随访半年无复发。 (四)清脑通络片治疗中风先兆证的远期疗效观察 —附 450 例临床资料分析 清脑通络片是一种具有化瘀通络，清肝和血作用的新型中药复方制剂。主要 用于治疗中风先兆证。动物实验及近期疗效表明，该药能显著改善血液流变性的 异常，并有一定的降脂及降压作用，是近期缓解中风先兆症状的一种较为理想的 药物。为了进一步观察该药的远期治疗效果，我们对曾服用该药近期治愈或缓解 60 l～3 年的 340 例患者进行了随访，同时也随访了对照组的 110 例患者(其中包括 30 例空白对照)，并随机对其中 150 例患者进行了实验室复查，现将结果报告如 下： 1．一般资料 本组病例共 450 例，其中男 284 人，女 116 人；干部 302 人，工人 94 人， 农民 24 人，家妇 30 人；年龄在 30～39 岁者 6 人，40～50 岁者 96 人，51～60 岁者 245 人，60 岁以上者 l03 人；合并高血压者 287 人，眼底动脉硬化者 297 人，糖尿病者 4 人，高血脂者 28 人，冠心病者 24 人，风心病者 l0 人，低压血 者 20 人。绝大部分患者系在陕西境内工作或居住者。各组已停药时间见表 1。 表1 各组已停药时间统计 已停药时间 组 别 例 数 1～1.5年 2年 2.5～3年 Ⅰ号组 340 44 93 203 Ⅱ号组 50 20 10 20 Ⅲ号组 30 27 3 O 合 420 91 106 223 计 Ⅰ号组停药时间长的患者多于其它组。 2．纳入标准 凡初诊在陕西中医学院附属医院脑病科确诊为中风先兆证的患者，并经陕西 中医学院附属医院脑病科系统治疗且近期治愈或好转后时间已达 1 年以上者；或 确诊后未经治疗而时间也达 l 年以上者(将此列为空白对照组)。 3．疗效判定标准 在本课题近期疗效判定标准的基础上略加修订。 (1)痊愈：临床症状、体征消失或显著减轻，小中风未复发，参考实验室指 标有 8 项以上转为正常者。 (2)好转：临床症状、体征减轻，小中风发作显著减少，参考实验室指标有 6 项以上转为正常者。 (3)无效：停药后临床症状或体征又复出现者，参考实验室检测指标前后无 显著改变者。 61 (4)加重：停药后临床症状和体征加重者，参考实验室检测指标异常项增多 或加剧者。 (5)中风：突发完全性中风。 (6)死亡：因中风病而死亡者。 4．症状、体征判定标准 同本课题近期疗效判定标准项。 5．治疗方案 Ⅰ号组：清脑通络片治疗组； Ⅱ号组：潘生丁对照组； Ⅲ号组：阿斯匹林对照组； 空白组：空白对照组。 6．研究方法 对本组病例采用追踪随访(包括家访、信访)及门诊复查的方法进行观察，并 随机对来门诊复查的 l50 例患者进行了实验室指标复查。 7．观察内容 (1)中风病发病率及其死亡率； (2)小中风发作复发率； (3)临床症状、体征变化情况； (4)改善实验室观察指标的远期疗效。 8．结果 (1)各组综合疗效及临床观察指标变化情况(表 2 至表 7)： 表2 各组远期综合疗效比较(X2 检验) 组 别 例数 痊愈 (%) 好转 (%) 无效 (%) 加重 (%) 中风 (%) 死亡 (%) Ⅰ号组 340 290 (85.3) 43 (12.7) 3 (0.9) 1 (0.3) 3 (0.19) 2 (0.6) Ⅱ号组 50 3 (6.O) 3 2 (4.O) 1 1 (2．O) 30 11 (22.0) 6 3 (6.O) Ⅲ号组 31 (62.O) 20 (10.O) 11 (36.7) (3.3) 10 (33.3) O 30 (20.O) 2 (6.7) O 空白组 (67.O) 2 (6.7) 5 (16.7) 1 (3.3) 总 450 343 62 20 14 11 4 计 62 统计分析表明：清脑通络片治疗组(Ⅰ号组)总有效率显著高于 3 个对照组。 Ⅰ号组与Ⅱ、Ⅲ号组分别比较，均 P<0.Ol；与空白对照组比较，P<0.005。说明 清脑通络片治疗中风先兆证具有良好的远期疗效。在本组资料中，Ⅰ号组中风发 病人数及死亡人数低于Ⅱ号组和空白对照组(P<0.01)；Ⅲ组中尚无一例发生中风 病，可能与该组病例数少且停药时间短有一定关系。 表3 辨 清脑通络片治疗组(Ⅰ号组)辨证结果及疗效统计 证 例数 治愈 好转 无效 加重 中风 血瘀阻络 195 179 11 3 1 2 痰瘀互结 120 96 32 O O O 气虚血瘀 10 10 O 0 O O 肝亢血瘀 6 5 O O O 1 合 340 290 43 3 1 3 计 从疗效统计结果可以看出：清脑通络片对各种证候类型中风先兆证皆有比较 满意的远期治疗效果。 2 表4 各组小中风复发率比较（X 检验） 原发人数 组别 复发人数 复发 例数 + ++ +++ 合计 + ++ +++ 合计 率(%) Ⅰ号组 340 75 38 3 116 8 0 0 8 6.8 II号组 50 17 4 1 22 8 7 3 18 81.8 Ⅲ号组 30 7 2 0 9 9 0 0 9 66.7 空白组 30 2 2 0 4 1 4 2 7 117.5 总计 450 统计分析表明：清脑通络片治疗组(Ⅰ号组)的小中风复发率显著低于 3 个对 照组(均 P<0．01)。 表5 组别 各组改善眩晕症状的远期疗效比较(X2 检验) 治 前 ++ +++ 治 后 ++ +++ 好转 好转 人数 率(%) 例数 + 合计 + 合计 63 Ⅰ号组 340 127 137 36 294 49 10 0 59 235 79.9 II号组 50 29 16 1 46 21 15 1 37 9 19.6 Ⅲ号组 30 18 7 0 25 8 2 0 10 15 60.0 空白组 30 11 10 0 21 9 13 0 22 0 0 总计 450 统计分析表明：清脑通络片治疗组(Ⅰ号组)改善眩晕症状的远期效果显著优 于 3 个对照组，均 P<0.01；空白对照组眩晕发病人数增多且症状加重。 2 表6 各组改善昏视症状的远期疗效比较(X 检验) 治前 组 别 治后 例数 好转 好转 + ++ +++ 合 计 + ++ +++ 合 计 人数 率(%) Ⅰ号组 340 98 38 8 144 11 0 0 11 133 92.4 Ⅱ号组 50 16 9 O 25 12 6 0 18 7 28.0 Ⅲ号组 30 3 1 O 4 3 1 1 5 O O 空白组 30 4 4 O 8 5 18 0 23 0 0 总 450 计 统计分析表明：I号组药物改善昏视症状的远期效果显著高于3个对照组，均 P<0.05；Ⅲ号组(阿斯匹林对照组)及空白组在随访复查中发现其昏视发病人数皆 有增加的趋势，且症状加重。 表7 各组改善肢麻症状的远期疗效比较(X2检验) 治 组别 前 例数 治 后 合 + ++ +++ 好转 二好转 人数 率(%) 合 + ++ +++ 计 计 Ⅰ号组 340 143 120 5 268 31 4 O 35 233 86.9 Ⅱ号组 50 23 20 1 44 18 16 O 34 10 22.7 Ⅲ号组 30 11 8 10 29 10 2 3 15 14 48.3 空白组 30 10 2 O 12 5 7 2 14 O O 总计 450 统计分析表明：I号组改善肢麻症状的远期疗效明显优于3个对照组，均 64 P<0.01；空白对照组的肢麻症状却有继续加重趋势。 (2)各组改善实验室指标的远期疗效比较(表8至表l4)： 统计分析表明：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号组全血粘度的远期值均显著低于治疗前值(均 P<0.Ol)，但Ⅰ号组降低幅度为1.422，Ⅱ号组为1.137，Ⅲ号组为1.154，似以I 号组药作用为强。空白对照组远期复查值与初查值比较无显著性差异(P>0.O5)。 表8 高粘 组 别 例数 全血粘度(t检验) 治疗前 治疗后 — — p 人数 X±SD X±SD Ⅰ号组 110 74 6.163±0.827 4.741±0.600 <0.Ol Ⅱ号组 20 16 6.035士0.728 4.898±0.476 <0.Ol Ⅲ号组 10 10 6.248±0.786 5.094±0.812 <0.Ol 空白组 10 8 5.678±0.259 5.266±0.500 >0.05 统计分析表明：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号组治疗前后血浆粘度值均具有显著性差异(均 P<0.01)，但Ⅰ号组降低血浆粘度的幅度高于Ⅱ号组而稍低于Ⅲ号组(Ⅰ号组为 0.193，Ⅱ号组为0.148，Ⅲ号组为0.202)。空白对照组远期值显著高于初查值 (P<0.05) 表9 高粘 组 别 例数 人数 血浆粘度(t检验) 治疗前 远期值 — — X±SD p X±SD Ⅰ号组 110 85 1.653士0.143 1.460±0.161 <0.01 Ⅱ号组 20 12 1.643土0.094 1.486士0.076 <0.Ol Ⅲ号组 10 9 1.642±0.107 1.440±0.070 <0.01 空白组 10 9 1.618±0.069 1.795±0.232 >0.05 表 10 血小板聚集率(t 检验) 高聚 组 别 例数 人数 治疗前 远期值 — — X±SD p X±SD 65 Ⅰ号组 110 81 55.358±8.521 33.988±9.948 <0.Ol Ⅱ号组 20 12 54.900土5.187 41.750±5.910 <0.Ol Ⅲ号组 10 9 54.667±5.500 42.560±7.468 <0.Ol 空白组 10 10 55.200±13.610 51.100±6.596 >0.05 统计分析表明：治疗前Ⅰ号组与3个对照组的血小板聚集率均值无显著性差 异(均P>0.05)，而治疗后远期复查值则I号组显著低于其它各组均值(P<0.01)， 说明清脑通络片降低血小板聚集率的远期疗效优于3个对照组。空白对照组均值 前后变化无显著性差异(P>0.05)。 表 11 红细胞压积(t 检验) 高压积 组 别 例数 人数 治疗前 远期值 — — X±SD X±SD p Ⅰ号组 110 60 53.283±10.083 46.217±6.178 <0.Ol Ⅱ号组 20 13 51.615±9.137 45.615±7.275 <0.Ol Ⅲ号组 10 8 47.357±4.838 47.750±2.252 >0.05 空白组 10 10 47.800±3.160 45.100±3.542 >0.05 统计分析表明: 治疗前 I 号组与 3 个对照组的红细胞压积均值无显著性差异 (均 P>0.05)，远期复查值与初差值比较，Ⅰ，Ⅱ号组具有显著性差异(P<0.Ol)， Ⅲ号组及空白组无显著性差异。Ⅰ号组与Ⅱ号组远期复查值比较虽无显著性差异 (P>0.05)，但Ⅰ号组降低红细胞压积的幅度略大于Ⅱ号组(Ⅰ号组为 7.066，Ⅱ 号组为 6.000)。 表 12 各组治疗前与远期复查血沉对照表 治疗前(男/女) 组别 远期复查（男/女) 例数 正常 增快 正常 增快 Ⅰ号组 110 107 310 109 1/0 Ⅱ号组 20 20 0 20 0 Ⅲ号组 10 10 0 10 0 空白组 10 10 0 10 0 合 计 147 3 149 1/0 表 12 表明：I 号组治疗前有 3 例血沉增快，远期复查时仍有 1 例稍增快， 66 其余皆在正常范围内波动。 表 13 各组治疗前与远期血糖值对照 治疗前(男/女) 组别 远期复查（男/女) 例数 正常 增高 正常 增高 C Ⅰ号组 110 105 5 108 2 Ⅱ号组 20 19 1 19 1 Ⅲ号组 10 10 0 10 0 空白组 10 10 0 10 0 合 计 150 144 6 147 3 表 14 清脑通络片治疗组(Ⅰ号组)降脂远期疗效统计 (单位 mg%)(t 检查) 治疗前 类 别 高值例数 — 远期值 p — X±SD X±SD 胆固醇 35 239.343±44.081 225.714±64.304 0.05 甘油三脂 37 223.430±66.424 148.460±42.933 <0.Ol β—脂蛋白原 51 722.510±71.579 551.988±120.980 0.01 纤维蛋白原 6* *因例数少未作统计学处理。 Ⅰ号组治疗前有 5 例血糖升高，远期复查时 3 例恢复正常，Ⅱ号组 l 例治疗 前及远期值高于正常，其余病例血糖值均在正常值范围内波动。 统计结果表明：清脑通络片对降低甘油三脂及β─脂蛋白的远期疗效比较显 著(均 P<0.Ol)，而降低血清胆固醇的疗效则比较逊色(P>0.05)。 9．讨论与小结 (1)通过对本组 450 例临床资料的分析表明：清脑通络片在治疗中风先兆证， 降低小中风复发率及改善临床症状、体征，防止中风发病诸方面均有显著的远期 疗效。该药确为治疗中风先兆证，防止中风发病的一种较为理想的药物。 (2)实验室检测结果显示：清脑通络片降低全血粘度、血浆粘度、血小板聚 集率、红细胞压积以及甘油三脂、B 脂蛋白等指标的远期疗效亦十分显著。其治 67 疗中风先兆证及防止中风发病的作用可能与其改善了血液流变性有着密切关系。 (3)对照组所用的潘生丁(Ⅱ号组)和阿斯匹林(Ⅲ号组)，目前仍为现代医学 预防缺血性中风的常用药物，再配用烟酸肌醇酯及维生素 C、B6 等，具有抑制血 小板聚集、降低血脂等作用。但从本组远期疗效观察表明，其防止小中风复发， 改善临床症状体征及实验室诸指标皆不及清脑通络片，故其综合疗效均低于清脑 通络片。 (4)远期随访结果表明：清脑通络片降低血压疗效肯定。该药对合并高血压 患者不仅近期降压效果十分明显，而且具有一定的长期维持作用。对于部分停药 后血压有所回升的患者，继续服用该药仍显示了较好的降压效果。推测其作用途 径是通过清肝活血，改善血液流变性，增加心脑的血液供应，从而调节心脑机能， 并通过解除大便的秘结或不畅，使腑气畅通，气血调和，从而产生综合性的降压 效果。 (5)关于清脑通络片的毒副作用：本组服用该药的 340 例患者中无一例出现 明显的毒副作用症状，仅有 3 例出现轻度的胃肠道反应。这表明该药不仅疗效满 意，而且安全无毒，有推广应用价值。 (6)空白对照组的 30 例患者，虽多数人注意了生活的规律性和体育锻炼，但 仍有 5 人发生了中风，其发病人数明显高于其它各组。幸而未患中风者中，有 l0 人中风先兆症状显著加重，有 3 例频发小中风，病情呈发展性加重趋势。这 说明，出现中风先兆症状后，在重视调摄的同时，还必须积极进行有效的药物治 疗，以防微杜渐。 第五节 清脑通络片的实验室研究 清脑通络片对血液流变性和血栓形成影响的动物实验研究：为了观察清脑 通络片改善血液流变性异常和抗血栓形成的作用，为临床应用提供依据，我们进 行了该药对大鼠实验性瘀血模型血液流变性、血脂和对家兔血栓素 B2（TXB2）、 6-酮-前列腺素 F(6-酮-PGF)及体外血栓形成影响的实验研究。现报告如下： (1)清脑通络片对大鼠实验性瘀血模型血液流变性和血脂的影响： ①材料与方法： a．药物： ·清脑通络片，陕西中医学院附属医院中风研究室研制，陕西中医学院药厂 68 生产，每片 0.4g； ·阿斯匹林片，兰州制药厂生产，批号：830402-3： ·丹参片，上海中药制药三厂出品，批号：860501； ·地塞米松注射液，江苏省无锡县制药厂产品，批号：870119。 b．动物及分组：wistar 系健康雄性大白鼠 50 只，体重 150～200g，由第四 军医大学实验动物中心提供。适应性喂养 l 周后，随机分为五组：模型组、正常 对照组、清脑通络片组、阿斯匹林组、丹参片组，每组 l0 只。实验前各组动物 体重经统计学处理无明显差异(表 1)。 表1 组 别 实验前各组体重比较(单位：g) — n X士SD 正常对照组 10 172±17.51 模型组 10 171±25.58 清脑通络片组 10 169.5±18.33 阿斯匹林组 10 171.11±18.38 丹参片组 10 172±13.98 F值 P值 0.029 >0.05 c．造模方法：参考日·谿忠人氏和日·阿部博子氏方法，每日每只动物给 予地塞米松 1.5mg/kg，肌肉注射，连续 l0 天。 d．处理因素及方法：正常对照组给予等量盐水肌注；模型组仅给予造模处 理；其余 3 组在造模同时分别给予：清脑通络片 0.49/lO0g/d，阿斯匹林 30mg/lO0 g/d，丹参片 0.49/lO0g/d，均拌于饲料中自然摄食，连续 10 天。 e．观察指标：10 天后结束实验，在乙醚轻麻下，颈静脉采血测定以下指标： ·血液流变性 全血粘度(毛细管法，采用山西三益电子计算机公司血液粘度计测定)； 血浆粘度(方法同上)； 血球压积； 全血粘度 全血还原粘度(据公式血球压积计算)。 ·血脂 血清甘油三脂(异丙醇抽提、乙酰丙酮显色法)； 69 血清胆固醇(乙醇抽提、高铁一硫酸显色法)； 血清β—脂蛋白(比浊法)。 ·实验前后体重变化。 ②实验结果： a.对血液流变性的影响(表 2 至表 5)：清脑通络片对血液流变性 4 项指标的 增高均有明显抑制作用。对全血粘度升高的抑制作用与阿斯匹林无明显差异，优 于丹参片；对血浆粘度升高的抑制作用优于阿斯匹林和丹参片；阿斯匹林和丹参 片对血球压积的升高无明显抑制作用；对全血还原粘度升高的抑制作用与阿斯匹 林相似，丹参片则无明显作用。 表2 组 模 别 型 各组全血粘度比较(比) — n X士SD P值 组 10 13.45±2.00 正常对照组 10 8.07±1.11 <0.01 清脑通络片组 10 9.58±1.67 <0.01 阿斯匹林组 10 9.98±1.76 <0.01 丹参片组 10 11.69±2.13 <0.05 注：阿司匹林组实验中死亡 1 只，原因不明。 表3 组 模 别 各组血浆粘度比较（比） 型 n — X士SD P值 组 10 1.90±0.13 正常对照组 10 1.59±0.07 <0.01 清脑通络片组 10 1.67±0.10 <0.01 阿斯匹林组 9 1.76±0.13 <0.05 丹参片组 10 1.76±0.19 <0.05 表4 组 别 各组红血球压积比较（%） n — X士SD P值 70 模 型 组 10 61.25±5.27 正常对照组 10 49.55±5.21 <0.01 清脑通络片组 10 54.57±5.68 <0.05 阿斯匹林组 9 57.33±6.43 >0.05 丹参片组 10 57.71±2.92 >0.05 表5 组别 模 各组全血还原粘度比较 n 型 — X士SD P值 组 10 20.60±4.79 正常对照组 10 14.31±2.16 <0.01 清脑通络片组 10 15.31±3.15 <0.05 阿斯匹林组 9 15.93±4.16 <0.05 丹参片组 10 18.42±3.34 >0.05 b．对血脂的影响(表6至表8)：清脑通络片对血脂3项指标的升高均有显著的 抑制作用。而丹参片仅对血清甘油三脂的升高有明显抑制作用，但无清脑通络片 强；阿斯匹林对本模型的血脂升高未显示明显影响。 表 6 各组血清甘油三脂比较(单位 mg/lOOml) 组 模 别 型 n — X士SD P值 组 10 292.84±74.54 正常对照组 10 42.78±39.57 <0.Ol 清脑通络片组 10 71.71±36.69 <0.01 阿斯匹林组 9 287.64±87.76 >0.05 丹参片组 10 157.85±89.29 <0.Ol 注：P 小：丹<0.Ol 表7 组 别 各组血清胆固醇比较(单位：mg/lOOml) n — X士SD P值 71 模 型 组 10 147.18±14.O0 正常对照组 10 74.62±24.77 <0.Ol 清脑通络片组 10 98.18±16.76 <0.Ol 阿斯匹林组 9 147.O0±35.40 >0.05 丹参片组 10 158.65±26.34 >0.05 C.对体重的影响(表 9)：实验发现，本模型可使动物体重明显减轻，而三种 药物均有明显抑制作用，清脑通络片与丹参片的抑制作用优于阿斯匹林。 表8 组 模 各组血清β-脂蛋白比较（单位：mg/100ml） 别 型 n — X士SD P值 组 10 247.10±61.15 正常对照组 10 93.32±61.71 <0.01 清脑通络片组 10 149.69±46.92 <0.01 阿斯匹林组 9 268.04±71.09 >0.05 丹参片组 10 251.22±75.93 >0.05 表9 组 模 别 型 各组实验前后体重差值比较(单位：g) n — X士SD P值 组 10 32.22±16.44 正常对照组 10 7．O0±8.23 <0．Ol 清脑通络片组 10 8．O0±16.87 <0.01 阿斯匹林组 9 14.38±14.50 <0.05 丹参片组 10 11．O0±12.87 <0．Ol （2）清脑通络片对家兔血浆TXB2,6-酮-PGF1a及体外血栓形成的的影响： ①材料与方法： a．药物： ·清脑通络片[同实验(一)]； ·阿斯匹林片[同实验(一)]。 b．动物及分组：健康雄性日本大耳白家兔24只，体重2～3kg由兰州空军医 院动物室提供。随机分为3组：正常对照组、清脑通络片组、阿斯匹林组，每组8 72 只。实验前各组体重经统计学处理无明显差异(表10)。 c．处理因素及方法：清脑通络片组给予清脑通络片0.8g/kg/d，阿斯匹林组 给予阿斯匹林片100mg/kg/d，每日分两次以喂服给药，连续3天。正常对照组每 日喂服淀粉丸两次。 d．观察指标：实验前、后分别以硅化注射器具于耳中央动脉采血，观察以 下指标： 表 10 组 别 实验前各组体重比较(单位：kg) — n F值 P值 0.036 >0.05 X士SD 正常对照组 8 2.28±0.31 清脑通络片组 8 2.24±O.33 阿斯匹林组 8 2.24±O.26 ·血浆 TXB2 和 6 一酮—PGF12(采用解放军总医院提供的放射免疫药盒及方 法)； ·体外血栓的长度、湿重、干重(按文献方法，采用无锡县电子仪器二厂生 产的体外血栓形成仪测定)。 ②实验结果： a．对血浆 TXB2 和 6-酮-PGF1a 的影响(表 11—14)：清脑通络片能明显降低血浆 TXB2 并升高血浆 6-酮-PGF1a，对血浆 TXB2 降低作用无阿斯匹林强，阿斯匹林对血 浆 6-酮-PGF1a 未显示明显影响。 表 11 各组血浆 TXB2 前后比较(单位:g/ml) 实验前 实验后 — — 组别 n t值 P值 正常对照组 8 382.82±204.12 400.29±233.10 0.79 >0.05 清脑通络片组 8 421.69±188.98 239.76±173.37 3.97 <0.005 阿斯匹林组 8 429.02±222.14 76.75±47.O9 4.79 <0.002 X士SD X士SD 73 表 12 组 各组血浆 TXB2 前后差值比较(单位：g/ml) 别 — n P值 X士SD 正常对照组 8 17.48±62.17 清脑通络片组 8 172.93±123.14 <0.05 阿斯匹林组 8 352.32±203.14 <0.01 表13 各组血浆6-酮-PGF1a前后比较（单位：g/ml) 实验前 实验后 — — 组别 n 正常对照组 8 181.33±80.31 清脑通络片组 8 阿斯匹林组 8 表 14 组 t值 P值 188.09±79.00 0.60 >0.05 153.69±59.31 214.46±77.79 4.12 <0.005 142.23±62.84 126.64±43.O2 1.00 >0.05 X士SD X士SD 各组血浆 6-酮-PGF1a 前后差值比较（单位：g/ml) 别 — n P值 X士SD 正常对照组 8 -6.75±31.81 清脑通络片组 8 -60.80±40.93 阿斯匹林组 8 <0.05 >0.05 b.对体外血栓形成的影响(表 15 至表 20)：清脑通络片对体外血栓的长度、 湿重、干重均有明显抑制作用；阿斯匹林抑制作用似稍强，但二者未显示出明显 差异。 表 15 各组体外血栓长度前后比较(单位：cm) 实验前 实验后 — — 组别 n t值 P值 正常对照组 8 3.74±0.57 3.72±0.66 0.23 >0.05 清脑通络片组 7 3.72±0.61 3.36±0.67 2.72 <0.05 阿斯匹林组 8 3.81±0.92 3.01±1.O3 2.81 <0.05 X士SD X士SD 74 表 16 各组体外血栓长度前后差值比较(单位：cm) 组 别 — n P值 X士SD 正常对照组 8 0.035±0.27 清脑通络片组 7 0.38±O.37 >0.05 阿斯匹林组 8 0.80±O.80 <0.05 注：P 小：阿>0.05 表 17 各组体外血栓湿重前后比较(单位：mg) 实验前 组 别 n 实验后 — — X士SD X士SD t值 P值 正常对照组 8 112.21±16.99 113.43±20.77 0.79 >0.05 清脑通络片组 7 97.36±18.O6 83.57±21.96 3.85 <0.01 阿斯匹林组 8 118.44±21.72 95.13±26.52 2.93 <0.05 表 18 各组体外血栓湿重前后差值比较(单位：mg) 组 — 别 n P值 正常对照组 8 -0.22士4.54 清脑通络片组 7 13.79士9.47 >0.05 阿斯匹林组 8 23.31±22.47 <0.05 X士SD 注：P 小：阿>0.05 表 19 组 别 n 各组体外血栓干重前后比较(单位：mg) 实验前 实验后 — — X士SD X士SD t值 P值 正常对照组 8 30.95±3.71 30.54±5.13 0.74 >0.05 清脑通络片组 7 25.64±5.49 22.64±6.O9 2.82 <0.05 阿斯匹林组 8 30.99±7.56 22.57±10.46 2.65 <0.05 75 表 20 各组体外血栓干重前后差值比较(单位：mg) 组 — 别 n 正常对照组 8 0.41±1.58 清脑通络片组 7 3.01±2.82 >0.05 阿斯匹林组 8 8.42±8.98 <0.05 X士SD P值 注：P 小：阿>0.05 第三章 中风病气虚血瘀证与通脉舒络液的研究 第一节脑与气血的关系 自《内经》以来，对脑进行论述的文献不算少，但是，脑的重要性没有得到 普遍的重视。多数人认为心藏神，心为五脏六腑之大主。通过理论探讨和临床实 践，我们认为：脑藏神，是人体最重要的脏器之一，具有调节诸脏腑功能的作用， 它与气血关系密切，许多脑病均可以从气血的异常进行解释。 中风的发病虽与一些脏腑功能异常有关，但它的病位应是在于脑。通过动物 实验也证实：益气活血的通脉舒络注射液对脑缺血有一定的治疗作用，这从一个 侧面反映了脑与气血的关系，也反映了益气活血化瘀作用的部分机理。 一、脑是人体最重要的脏器 (一)心藏神还是脑藏神 神的含义主要有两方面，其一是狭义的神，是指精神状态和思维活动而言； 其二是广义的神，指人体生命活动的外在表现，是精神、意识、知觉、运动等一 切生命活动的集中表现，即通常所说的神气。 “心藏神”之神主要指前者。 《内经》 大部分篇章认为“心藏神”，如《素问·灵兰秘典论》： “心者，君主之官也，神 明出焉” 。 《内经》对心藏神的论述，受当时哲学和自然科学的影响很大。如孟子《老 子》认为：“心之官则思，思则得之，不思则不能得也”。与之年代相近的古希 腊哲学家亚里士多德也说，思想和感觉的器官是心脏，而脑的工作只在于使出自 心脏的血液冷静一点而已。当时的自然科学发展水平比较有限，因此，人们对脑 主精神意识和思维活动的功能还没有得到重视。 但是，《内经》对脑的认识已经不少，以后历代逐渐增多。如《素问· 脉 76 要精微论》认为“头者，精明之腑”。《类经》认为“五脏六腑之精气，皆上升 于头，以成七窍之用，故为精明之府。”至隋朝，杨上善认为“头是心神所居”。 可惜此看法未引起后人足够重视。自此后，唐朝的孙思邈，元朝的李东垣，明、 清时代的李时珍、金正希、王清任及近代的张锡纯等，均对脑藏神的功能有所论 述。如李时珍说：“脑为元神之腑”。 科学发展到今天，人们已经认识到精神意识是脑的功能，即 “脑藏神”。 如何认识“心藏神”呢?明· 李梃庄分析“心者，君主之官，神明出焉”时说： “有血肉之心，形如未升莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化 之本，主宰万事万物，虚灵不映是也。”他将“血肉之心”和“神明之心”分开， “神明之心”当是指脑而言，而“血肉之心”，主要是指主血脉的功能。 广义的神与脑的关系也很密切，将在下面予以论述。 (二)脑具有调节脏腑功能的作用 脑与人体的生命活动息息相关，广义的神，也应该由脑所主。脑主七窍。清· 王清任以为：“两耳通脑，所听之声归于脑，……鼻通于脑，所闻香臭归于脑”。 五官是脑的感觉器官，为脑所生所主。明· 刘思敬在《内镜》中认为“脑生细 微动觉之气”，说明机体的运动、感觉等，与脑的作用有关。脑还具有调节脏 腑功能的作用。这些均由于脑与经络的关系密切。 人体的经络中，手三阴经和足三阳经均循行于头面，任督二脉也运行于头面。 此外，手、足三阴经与手、足三阳经呈表里对应关系，与脑也是相关的。正因为 脑与经络的关系密切，经络把各脏腑从结构上连为一体，而脑神则对各脏腑功能 活动起协调作用。明· 赵台鼎在《脉望》中认为：“脑为上田元神所居之宫，人 把握元神栖于本宫，则真气自升，真息自定，所谓一窍开则百窍开，大关通而百 关尽通也。”所以，脑为一身精华之所在，具有调节脏腑功能，联系全身各部的 作用。脑实神全，则脏腑功能、全身各部才能协调一致。 正因为脑的功能很重要，故《灵枢· 海论》说：“脑为髓之海……髓海有余 则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安 卧。” 《素问· 刺禁篇》也说：“刺火中脑户，入脑立死。 ” 二、脑与气血在生理、病理上的关系 (一)脑对全身气血具有调节作用 77 神对精气起一定的主宰作用，《类经· 摄生类》说：“虽神由精气而生，然 所以统驭精气而为运用之主者，则又在我心之神” 。可见脑神的重要性。王冰认 为： “脉者，神之用。”说明血为神的物质基础，但是气血的生成和正常运行又靠 神的主宰。例如，气血的运行，具有一定的速度和节奏， 《灵枢·卫气行篇》说： “故卫气之行，1 日 1 夜 50 周于身，昼行于阳 25 周，夜行于阴 25 周，周于五 藏。” 《灵枢·营卫生会篇》说：“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”气血在 人体内的这种随时间的生物节律现象，是与神之用分不开的。因此，人们宜注意 作息，保护脑神，使气血正常运行，防止疾病的发生。脑对气血的调节作用由此 可见一斑。 (二)脑的功能异常可影响到气血 《内经》认为脏腑功能的异常，能在情志方面表现出来，但更重视精神活动 对脏腑功能的影响，认为节制的、积极的精神活动，能使气血运行正常，营卫通 利，从而有利于脏腑正常的生理活动，即《素问· 举痛论》所说： “喜则气和志 达，营卫通利。 ”但是过度的、消极的精神活动，常影响到气血的正常运行。这 是因为，精神刺激达到一定程度时，使脑神异常，从而影响到气血的活动。 《灵 枢·本神篇》云： “喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。”明确指出 情志失调导致气的异常。《素问· 举痛论》也说： “怒则气上，喜则气缓……思 则气结。 ” 情志过极，也令气病。气血之间关系密切，故在情志内伤导致气滞、气虚等 气的异常时，会进一步导致气血同病。如郁则气滞，初时病在气分，久则延及血 分，形成气滞血瘀，脉络瘀阻。临床上常可见到一些精神异常的病人，伴有瘀血 的现象。 (三)脑的功能需要气血的滋养 脑与经络的关系密切，经络是人体内气血运行的通路，五脏六腑之气血，皆 循经络而上荣于脑，故脑的气血灌注非常丰富，超过任何别的脏器。唐· 孙思 邈说： “头者，身之元首，人神之所法，气口精明，三百六十五络，皆上归于头。” 张石顽也说：“头者，天之象，阳之分也。六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝 会于高巅。”气血旺盛，神即应之而生，气至神亦至。神寓于气，气以化神，气 盛则神旺，气衰则神病，气绝则神亡。血盛则神旺，血虚则神怯，血尽则神亡。 78 (四)气血的异常可影响到脑 气血的异常，常可影响到脑神的功能，而出现一些精神情绪的异常，或肢体 运动、感觉的病变。《灵枢· 本神》 ：“肝气虚则恐，实则怒”；“心气虚则悲，实 则笑不休”。由此可见， 《内经》认为脏腑气血的变化可影响到脑，而且因脏腑的 不同，虚实的不同，情志的变化也不同。治疗时便可进行针对性的用药。关于脑 病与气血异常的关系，下面将以中风为例进行论述。 三、中风病与气血的异常 (一)气的异常 1．气虚 气虚在中风发病中很重要。李东垣认为中风发病是“正气自虚”。 《医林改错》 说：“半身不遂，方损元气是其本源。……若元气一亏，经络自然空虚，有空虚 之隙，难免其气向一边归并，如在半身二成半……不能动名曰半身不遂。”因为 气为血帅，气行则血行，气虚不能推动血的畅流则导致血瘀，而且气虚还可生痰， 痰又阻碍气血运行。说明气虚在中风发病中很常见。 2．气陷证 气陷是气虚比较严重时的一种特殊表现，然又与一般的气虚证有所不同。其 以升降无力为特征，可分为中气下陷和宗气下陷(大气下陷)。中气下陷可导致眩 晕等脑病，在此不多论述。关于大气下陷，近代张锡纯发挥得较为详实，在论述 其症状时说：“气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或气息将停，危在顷刻” ； “其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘。” 张氏在论及气陷与脑的关系时说，大气“能撑持全身，振作精神，以及心思 脑力，骨骸动作，莫不赖乎此气，此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精 神昏愦，脑力心思，为之顿减。”张氏在论述“脑贫血”病时，认为《内经》的 “上气不足，脑为之不满”，实为胸中大气不能贯心脉以助之上升，则脑中气血 皆不足也。对脑贫血引起的头重目眩、精神昏愦、颓废偏枯等，用补血汤治疗， 方可重用黄芪以补气，少用当归以补血。 3．气逆 气在机体内的运行是升降有序的，如果气的下降发生障碍，气机逆乱，则可 上逆犯脑。脑者喜静而恶动，不耐他物冲撞。若气机紊乱，各种病理产物上冲脑 79 部，则脑病就会发生。气为血之帅，气逆则影响血行，若血随气上壅清窍，使内 风动越，而可导致中风的发生。 (二)血的异常 1．血虚 中风与血虚关系密切。 《金匮钩元· 中风》说：“中风，大率主血虚有痰。” 明· 张景岳认为： “中风非风”，其发病与阴血受损有关。他说：“凡病此者， 多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴”。其病机是“阴亏 于前，而阳损于后；阴陷于下，而阳浮于上，以致阴阳相失，精气不充，所以忽 而昏愦，卒然仆倒……。”可以认为，血虚风邪入侵，脉络闭阻，或血虚而致血 瘀，或血虚日久，阴血不足，阳亢化风等，均可导致脑失所养，形神失调，而见 半身不遂或神昏仆倒等症。 2．血瘀 血瘀的形成是有多种原因的。或因暴怒气逆而血菀于上，或因气滞血不畅行， 或因气虚运血无力，或因感寒收引凝滞，或因热灼阴伤，液耗血滞等均可致成血 瘀。血瘀犯脑，元神受损，则见半身不遂，或言语不利，或神志昏迷等。血瘀与 风、火、痰、气等因素相互夹杂，致使病情复杂多变。 3．血热 血热是血分有热或热邪侵犯血分而出现的证侯。血热常扰乱脑神而见心烦， 甚则躁狂、昏迷。血热在中风发病中很重要。刘守真说：“所谓中风瘫痪者，…… 由于将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心 神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也，多因喜怒思悲恐五志有所过极而卒中者， 由五志过极，皆为热甚故也。”其“心火暴甚”，应有血分热甚之义在内。《中 风斟诠》说：“五脏之性肝为暴，肝木横逆则风自生；五志之极皆生火，火焰升 腾则风亦动。”说明血分热甚，火邪升腾，热迫血溢，内风动越，可导致中风危 候。另外“血受热则煎熬成块”而阻滞脉络发生中风病亦有之。 (三)气血同病 气与血密切相关，气为血之帅，血为气之母，故常气血同病。 1．气血俱虚 《诸病源候论· 中风半身不遂候》：“半身不遂者，血气偏差，为风邪所乘 80 故也。脾胃为水谷之海，水谷之精，化为血气，润养身体。脾胃既弱，水谷之精， 润养不规，致血气偏虚，而为风邪所侵，故半身不遂也”。说明中风的发病与血 气偏虚有关。临床上血气偏虚可生风，虚损日久，可生痰浊、血瘀，故临床常虚 实夹杂。 2．气虚血瘀 清代王清任认为，半身不遂，亏损元气，是其本源，元气既虚，必不能达于 血管，血管无气，必停留而瘀。因而提出了“气虚血瘀”说，对后世影响很大。 现代有人认为气虚血瘀还是老年病研究中人体衰老的基本病机。气虚血瘀在中风 发病中的普遍性如何，有待进一步探讨。在临床方面，陕西中医学院张学文教授 主持研制的通脉舒络液，就是以益气活血、疏通经脉为主要治法的一种纯中药静 脉滴注剂，临床上用于缺血性中风的治疗，取得了很好的疗效。对一些属于气虚 血瘀的如冠心病等疑难杂证也取得很好疗效。动物实验证明，该药对血液流变性 有改善作用，对脑有保护作用。 3．气滞血瘀 情志过极，先令气病，继而可导致血瘀。火热、痰湿、内风等也可导致气滞 血瘀。气滞血瘀是中风病常见的病理环节。刘河间说：“所以中风瘫痪者，…… 或热气太甚，郁热壅滞，气血不能量通，阴气暴绝，则阳气后竭而死”；“人卒 中，则气血不通而偏枯也。” 关于治疗中，气滞、血瘀孰先孰后的问题，刘氏分析了90例脑血栓形成病例， 其中夜间发病75例，冬春发病80例，认为入夜至晨总以阴气为主，入冬骤然变冷， 寒邪入侵，亦为阴盛的季节，不利阳气舒展，而且因为“载气者血也，而运血者 气也”，故认为气的郁结与亏虚影响血的运行，用药时调气先于活血。此可作为 参考。 4．气血上逆 历来把气血上逆单独作为一种气血失调进行论述者较少。实际上，不论在内 伤杂病还是外感热病中，气血上逆均很常见。因平素肝气旺盛，突受精神刺激， 或邪热扰乱气血等，均可导致气机逆乱，气血上逆而侵犯或阻闭神明。 《内经》云：“血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死，气复返则生， 不返则死。”张锡纯说：“按内中风之名，曾见于《内经》，而《内经》初不名 81 为中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥。”张氏又说：“盖血 不自升，必随气而上升，上升之极，必至脑中充血。至所谓气返则生，气不返则 死者，盖气反而下行，血即随之下行，故其人可生，若其气上行不反，血必随之 而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎?内中风之理明，脑充血之理亦明 矣。”可以认为，《内经》中所述“大厥”等，与现代的出血性中风(脑溢血) 很接近。这说明，出血性中风，与“血之与气并走于上”是有密切关系的。 气血上逆，是出血性中风急性期常见的病理环节。在急性期的治疗中，虽然 要针对风、火、痰、瘀、虚几个方面进行辨证治疗，但是，临床证明，通腑泻下， 镇肝熄风都是最常用的治法。两种治法的趋势都是向下的，都对气血上逆有很好 的缓解作用。例如，司氏依据“泄热防陷”、急者以祛邪为急等理论，认为用通 腑祛瘀法治疗出血性中风实为重要法则之一，以大黄、胆星、枳实、菖蒲、天竺 黄、芒硝、牛膝、赤芍、三七、桃仁为主方，随症加减治疗出血性中风，取得很 好效果。李氏采用通腑攻下法，不论有无腑实之证，均投以承气汤加味(生大黄、 玄明粉、枳实、胆南星、地龙、石菖蒲、厚朴、淮牛膝、鲜竹沥)，治疗脑出血 40例，结果痊愈40%，好转5%，死亡35%。可以说，通过泻下，使毒邪、糟粕迅速 排出，浊气下降，不能上冲薰扰神明，而使气血上逆得到缓解。这似乎与中焦为 气机升降之枢纽有关。从现代医学角度看，泻下可使水分从肠管排出，可达到脱 水效果，有缓解脑水肿、降低颅内压的作用。 镇肝熄风也可使气血上逆得到一定的缓解。例如，刘氏在常规应用西药治疗 时，配合中药，以镇肝熄风、豁痰开窍为主，随症加减治疗脑出血l9例，蛛网膜 下腔出血11例，经治9天到31天，全部获愈。由此可见，气血上逆在出血性中风 的发病过程中，具有较大的普遍性。 第二节 中风病与气虚血瘀 一 历代医家对气虚血瘀与中风关系的认识 正气亏虚在中风发病中的作用，在唐宋以前就一直受到各医家的重视。《内 经》认为人体正气亏虚，风邪乘虚而入发为中风，即“邪之所凑，其气必虚”之 意。《诸病源候论》对气血亏虚与中风的关系论述更为详细，认为：“半身不遂 者，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也，……脾胃既弱，水谷之精润养不周， 至血气偏虚，而为风邪所侵，故半身不遂也”。说明气血亏虚是形成半身不遂的 82 内在因素，是病之本，而邪所乘，为病之标。 金元时期，内因学说兴盛，气血因素在中风发病中的作用因而受到进一步重 视。刘河间在《素问玄机原病式· 火类》中说：“所以中风瘫痪者，……或热 气太甚，郁结壅滞，气血不能宣通，阴气暴绝，则阳气后竭而死”。由于热邪郁 结壅滞，气血运行受阻，不能畅达于周身，痹塞于脑髓，则昏仆不知人，痹塞于 经脉而为半身不遂。所以河间认为：“人卒中，则气血不通而偏枯也。”《丹溪 心法》认为：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。"这段论述，可 以看出丹溪在中风病因上除重视“湿痰生热”外，还非常重视气血因素，以为， “半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚；左以四物加 桃仁、红花、竹沥、姜汁，右以二陈、四君子加竹沥、姜汁”。这些论述说明丹 溪已经认识到瘀血、气虚在本病病机中的地位，故用四君子汤，四物汤加桃仁、 红花，以补益气血，活血化瘀。他还指出：“气虚卒倒者， 用参芪补之，”可 见丹溪对气虚、死血瘀血之重视。 李东垣在中风病因上主正气自虚，认为：“中风者，非外来风邪，乃本气病 也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无 有也。若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”（《医学发明》)人年逾四旬， 则阴气自半，正气虚衰。故在此之际，人多患中风，说明“气衰”中风的根本原 因。他还指出：“中风为百病之长，乃气血闭而不行”，由于人体正气虚衰，精 血渐亏，精血衰少而不能营周于经脉，气虚则无力行血，故气血痹而不行，治疗 当“和脏腑，通经脉”。李氏根据气虚无力行血，致气血痹而不行之病机创清阳 汤(《脾胃论》)来治疗风中经络，口眼 斜，筋脉拘急之症，方中黄芪、甘草补 气药与当归、桂枝、红花、苏木养血活血通络之品同用，益气活血通络，并用酒 煎温服，意在使气行血行，经脉通达。东垣论中风，从气虚立论，而风中经络， 又当治其血瘀，所以创益气祛瘀之方，治疗风中经络，开益气化瘀治疗中风之先 河，并为王清任创补阳还五汤产生了很大影响。楼英《医学纲目》亦认识到：“中 风皆因脉道不利，血气闭塞也”。王纶《明医杂著》把气虚、气滞、血虚、死血、 痰饮作为中风致病之根源，认为人身之血行于经脉，“若气滞则血滞”，“衰耗 则运行不周，渗透不遍”，导致气滞血瘀和气虚血瘀， “所以古人论中风偏枯， 麻木疼痛，不举诸证，以血虚、死血、痰饮而言”。张景岳亦认为半身不遂，脉 83 络不通，皆由血气为患，提出：“血滞者，宜活而通之”“气血虚弱者，宜温补 而通之”的观点。 清代医家王清任综合历代医家的观点，结合自己的临床经验，认为半身不遂 者，元气亏损是其本源。在中风证治中，推崇张仲景的内伤积损论，主张经络空 虚，元气归并，而致半身不遂，认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气， 必停留而瘀”《医林改错》)，因而提出气虚血瘀论，强调在补气的基础上配合 活血化瘀药以促进气血运行，经脉通达。王氏根据气虚血瘀理论创补阳还五汤以 益气活血化瘀，对后世产生了很大影响。如张锡纯认为王清任的补阳还五汤，重 用黄芪四两，以竣补气分，此即宗东垣主气之说，此方只适用于脑贫血，若误用 于脑充血，则“必致凶危立见”。张锡纯认为脑贫血治法“固当滋补其血，尤当 峻补其胸中宗气，以助其血上行”，创加味补血汤，认为气血虚，其经络多瘀滞， 此与偏枯颇有关系，用通气活血之品，以化其经络之瘀滞，则偏枯自愈。 通过以上分析，可以发现，从《内经》开始，历代医家对中风病因的论述， 包括了现代医学的缺血性中风和出血性中风。《内经》中“血之与气，并走于之， 则为大厥”就相当于出血性中风。金元以后，各医家根据自己的临证经验，否定 了外风学说，提出内因学说，使中风病理论向前迈进了一大步。也正是从这一时 期起，中风病的证治才得以从驱散外风为主，和伤寒中风、痹证混为一谈的局面 中解脱出来，走上了以豁痰开窍、顺气化痰、健脾益气、养血活血等治疗措施为 主的辨证论治的正确途径，并能有效地使用 “三宝”和参附汤等救治中脏腑之 闭、脱证。晚清时期，在中风病因上形成了“内风旋动"和“元气亏损”两种主 要观点。从此可以看出，从金元时期开始，人们认识到中风非外来风邪为患，而 是人体内部某种因素致病。但是，由于各医家的临证体验不同，对这一因素的认 识产生了不同意见，形成了心火暴甚，正气自虚，湿痰生热，内伤积损等多种观 点。至清代，这些观点逐渐转变成“内风旋动”和“元气亏损”这一实一虚两大 类别，可见当时医家在临证时已经有意无意地对这两类中风进行辨证治疗了。 近代张山雷、张锡纯等发现西医的脑充血和脑贫血与历代医家的论述有不谋 而合之处。 二、从中风先兆证的主要临床表现看气虚血瘀与中风病的关系 中风先兆之名，最早见于《河间六书》。刘氏在中风篇中说：“故中风具有 84 先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年 内必有大风之至”。较全面地论述了中风先兆证的表现。对于中风先兆证，历代 有很多的论述，归纳起来，其主要表现是：大凡年逾四旬，或形体肥胖之人，时 常眩晕，头重脚轻，不寐健忘，手足或肢体麻木无力，舌强言蹇，偏身汗出，六 脉弦滑而虚弱无力，舌质暗红或有瘀点、瘀斑、瘀丝等。这些先兆症状的发生， 大多因劳累过度，或肝郁气滞，或肾虚精伤，气血亏损，致使脉道不利，血行不 畅而引起。 (一)年龄因素 中风绝大多数发生在年逾四旬之人。《内经》云：“年逾四旬则阴气自半， 起居衰矣”。年老体衰，阴精阳气俱不足，气血亏虚，脉道不利，形成了中风发 病的内在因素。故东垣认为年逾四旬，气衰之际，多有此疾。现在大量的临床报 导亦提示，中风，特别是缺血性中风，50岁以上患病者占有很大比例。这些均说 明，年逾四旬是中风的危险因素之一。 (二)形体肥胖 形体肥胖之人易患中风，早在《内经》已有所认识：“仆击，偏枯……肥贵 人则膏粱之疾也。”肥胖之人之所以易患中风，东垣认为是肥胖之人，“形盛气 衰”之故。肥胖之人，形盛于外，而气歉于内，气虚脉道因而不利，气血运行无 力，形成气虚血瘀的内在条件，“及其感也，则发为中风”。 (三)眩晕 眩晕是最多见的先兆表现。丹溪云：“眩晕者，中风之渐也”。眩晕可因痰、 因肝阳上亢、因气血亏虚等引起，但作为“非风眩晕，掉摇惑乱者，总由气虚于 上而然。”(《景岳全书．非风》)即《内经》所谓的“上虚则眩”。人体气血亏 虚，血不上达于头部，脑失其养，故而眩晕，即“上气不足，脑为之不满，耳为 之苦鸣，头为之倾，目为之眩”。(《灵枢· 口问篇》)眩晕表明气血不能上达， 脑失所养，易于形成中风。 (四)肢体麻木无力 偏身肢体麻木是比较危险的先兆症状，历代医家对此都很重视。罗天益《卫 生宝鉴》指出：“凡大指、次指麻木或不用者，三年内必有中风之患。”对于麻 木不仁、不用的原因，《内经》认为“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚 85 则不仁且不用，由如故也”。说明气血不足是造成不仁、不用的原因。对于麻木， 东垣认为：“麻者，气之虚也，真气弱，不能流通，填塞经络，四肢俱虚，故生 麻木不仁。”(《脾胃论》)由于气虚，无力推动血液，血不流通，瘀滞经络，肢 体得不到气血之濡养，故生麻木。张景岳对此认识最为深刻，并对治疗提出了独 到的见解，认为：“非风麻木不仁等症，因其血气不至，所以不知痛痒，盖气虚 则麻，血虚则木，……遇此证，只宜培养血气，勿得误认为痰。”(《景岳全书· 非风》)麻木不仁，“乃气虚无力运化气血”，致肢体失去濡养而成，说明气虚 血瘀是麻木不仁的原因，由于这一内在因素的存在，迟早要发生中风。 三、通过对大量临床资料的分析认为气虚血瘀是缺血性中风病因病机的关键 (一)发病情况 中医认为阳动阴静，“卧则血归于肝，阳入于阴”，故气血流行缓慢，易于 停而为瘀，瘀血痹阻经脉，气血不能上达于脑髓，故多在夜间睡眠时或安静状态 下，易于发生缺血性中风。说明气虚血瘀状态是促进本病发生的一个重要因素。 (二)缺血性中风辨证分类的分析 缺血性中风一般多分为两类：即脉络空虚，风邪入中；肝肾阴虚，风阳上扰。 而在临床上，对本病的分类差异很大。任继学教授认为，应将中经络改为瘀塞经 络证，这样才更符合本病的病理机制，并将其分为风痰热盛、阳虚气弱、肝阳上 亢三类。亦有分为风痰瘀血、痹阻经络，风痰上扰、痰热腑实，气虚血瘀和阴虚 风动四类。或风痰上扰，痰热腑实，气虚血瘀和阴虚风动四类。或风痰上扰、痰 热腑实，脉络空虚、气虚血瘀，肝肾阴虚、肝风内动和气虚血瘀四类。对于哪些 证侯在临床上较为多见的看法分歧更大。王永炎教授对220例缺血性中风进行辨 证，认为风痰瘀血、痹阻经脉和风痰上扰、痰热腑实两类最为多见，分别为91 例和85例，占总病例的80%。张学文教授等对230例脑血栓形成患者用通脉舒络液 静滴结合辨证治疗，认为本病主要在于“因虚致瘀”。哈氏用中西医结合方法治 疗脑血栓形成150例，则辨证为各种血瘀。曾氏对70例缺血性中风辨证治疗，认 为65例是虚而生风，占总病例的93%。而黄氏认为气虚血瘀，痰热阻络最为多见， 几乎占50%，认为缺血性中风病因主要是气虚、痰浊、瘀血，病机为气虚血滞， 痰浊瘀血痹阻脑络，筋脉失养所致。 在临床辨证分类方面之所以有这么多的分歧，笔者认为主要是各自的临床实 86 践经验不同。中国幅源辽阔，南方和北方，沿海和西部的地理环境、气候、饮食、 生活习惯等方面差异甚大，这些因素对本病的发生都有着不同程度的影响。一般 认为中风的病因病机不外乎虚(阴虚、阳虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、 痰(风痰、湿痰)、气(气逆、气虚)、血(血瘀、血热)六端，而缺血性中风多认为 与肝肾阴虚、风阳上扰，或痰湿阻络，或气虚血瘀关系较为密切。但是由于上述 原因的存在，致使这些病机具体地落实到每一个病例上时，仍然产生了很大分歧。 我们认为缺血性中风的主要病机在于气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。因气 虚而致血瘀，因血瘀而使经脉瘀塞不通，血不达于脑部和肢体，而形成缺血性中 风。 当然气虚血瘀可挟有其它病邪致病，或兼湿痰阻络，或兼痰热腑实，或兼肝 阳上扰等，所以在临床上可以益气活血化瘀法为总的治疗法则，再根据其兼挟病 邪，随症加减。兼湿痰阻络者，可佐以化痰通络；兼痰热腑实者，可佐以通腑化 痰；兼肝阳上扰者，可佐以滋阴潜阳。 采用益气化瘀法治疗缺血性中风，陕西中医学院附属医院中风研究室用通脉 舒络液静滴加口服汤药辨证治疗，并与低分子右旋糖酐对照，治疗230例，结果 通脉舒络液组取得了满意疗效，总有效率达99.1%。李氏亦报告100例，以益气化 瘀之补阳还五汤加减治疗，显效率达70%，总有效率达94%。孙氏用益气化痰通络 法治疗本病25例，总有效率达92%。徐氏用补阳还五汤加减治疗本病30例，l2例 全愈，l2例显效，5例好转，l例无效。这些报告均说明益气化瘀法治疗缺血性中 风可以取得满意的疗效。 (三)益气活血化瘀法与单纯活血化瘀法治疗缺血性中风的疗效比较 气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，在气与血的关系中， 气始终处于主导地位。由于气的虚衰，无力推动血液运行，可以导致血瘀；或由 于气的停滞，导致气滞血瘀。因此，在治疗瘀血证时，必须气血同治，方可获得 较好的效果。单纯活血化瘀法治疗缺血性中风，是在70年代盛行活血化瘀法研究 的背景下产生的，它强调了活血化瘀法的功效，但不能全面的根据中医气血关系 的理论，完整地体现中医辨证论治的观点。益气活血化瘀法是根据气虚血瘀病机 制定的原则，而缺血性中风的病因病机主要是气虚血瘀，故对缺血性中风更适宜。 应用活血化瘀法治疗缺血性中风，兴盛于70年代。当时的研究认为，缺血性 87 中风属于祖国医学的瘀血证范畴，因而各地竞相研究活血化瘀法的应用。上海第 一医学院附属华山医院应用活血化瘀药丹参治疗缺血性中风，总有效率为 83.72%，疗效优于西医对照组。中国中医研究院西苑医院应用冠心Ⅱ号(丹参、 川芎、赤芍、降香)治疗本病52例，有效率达92.2%，取得了满意疗效。北京制药 工业研究所，用活血化瘀药川芎的提取物川芎嗪治疗本病218例，有效率达89． 7%。山西省人民医院用红花注射液治疗本病95例，有效率达95.8%。说明活血化 瘀法治疗本病疗效明显优于西药对照组。 近来，随着对缺血性中风病因病机认识的深入，人们愈来愈重视气与血的关 系，“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀”，血液的运行异常， 往往是由气的功能异常所引起。气滞，可引起血瘀，气虚无力推动血液运行，亦 可引起血瘀。于是人们逐渐运用补气或行气药与活血化瘀药配伍来治疗本病。北 京中国中医研究院西苑医院等单位报告，活血药与益气药同用，其效果优于单纯 活血化瘀药，认为补气能增强祛瘀的效果。有人比较了益气化瘀的补阳还五汤与 丹参注射液和低分子右旋糖酐组对脑血栓形成的疗效，结果补阳还五汤组疗效明 显优于对照组。张氏治疗152例缺血性中风，分补阳还五汤加静滴灯盏花治疗组 和单纯静滴复方丹参(丹参、降香)治疗组，结果前者显效率为91.1%，后者显效 率为72.4 %，两组相比差异显著(P<0.05)。这些临床报导初步说明益气活血化瘀 法疗效优于单纯活血化瘀法。 四、益气活血化瘀法的现代实验研究 现代的实验研究初步表明，益气活血化瘀法优于单纯活血化瘀法。现代大量 研究已经表明，缺血性中风属于祖国医学的中风“瘀血证”范畴，存在着严重的 血液流变学、微循环、血小板功能等多方面的异常。在血液流变学方面，表现为 全血比粘度、全血还原粘度、血浆比粘度增高，血细胞间聚集性增强，血球压积 增高，纤维蛋白原含量增高，这些均提示血液流动性下降，流变性异常，凝固性 增高，从而导致血流缓慢，以致形成血栓，造成“脉不通，血不流”的局面。微 循环呈现粒流、泥沙流或粒摆流，甚至停滞等改变；血小板功能亢进，表现为聚 集性和粘附性增高。由于这些因素，使血液处于“稠、粘、凝、聚”状态，易于 形成血栓。 应用活血化瘀药，能够改善血液的“稠、粘、凝、聚”状态。如有人对丹参 88 的研究表明，丹参能降低全血粘度和血浆粘度，使红细胞电泳时间加快，降低血 脂，增加纤溶酶系统活性，能阻止血栓形成和增强血栓溶解作用，抑制血小板聚 积性，而对血球压积无明显影响。北京、山西等单位对冠心Ⅱ号、川芎嗪、红花 的研究结果表明，均有和丹参类似的作用。表明活血化瘀药有降低血液粘稠性， 抑制血小板聚集，改善微循环和溶解血栓等作用，从而达到防治血栓形成的目的。 近来的某些研究又初步表明，补气药能够增强活血化瘀药的活血化瘀作用； 有人比较了单纯活血化瘀的冠心Ⅱ号与益气活血化瘀方药(黄芪、黄精、党参、 赤芍、丹参、郁金)对鼠肠系膜微循环的作用，结果发现在对抗去甲肾上腺素引 起的微循环障碍方面， 活血药组和益气活血药组有同样的作用。在治疗性滴注时， 益气活血组的作用较冠心Ⅱ号为优。实验结果表明，益气药与活血化瘀药合用， 可以进一步加强改善微循环的作用。专家的研究结果表明益气活血化瘀组与单纯 活血化瘀组比，在增强机体免疫功能方面前者为优，而且证实，此作用是通过黄 芪而实现的。同时研究结果又表明，益气化瘀组和活血化瘀组在改善微循环方面 作用相似，无显著差异。某专家总结了补阳还五汤治疗缺血性中风的机理，认为 本方能改善血液理化特性，降低全血粘度和全血还原粘度，升高红细胞表面电荷， 从而改善血液流动性，实现其活血化瘀作用；并有抑制血小板聚集，溶解血栓和 扩张脑血管，改善微循环等作用。张氏比较了补阳还五汤加静滴灯盏花组和单纯 静滴复方丹参组的疗效，结果前者明显优于后者(P<0.05)；并进行了机理探讨， 结果，补阳还五汤加静滴灯盏花组除全血粘度、全血还原粘度有显著改善外，且 红细胞电泳、血沉及血沉方程K值也同样有显著改善。而单用复方丹参静滴组仅 有全血粘度和全血还原粘度两项有明显改善。他认为，补气药的应用可增加血浆 表面活性及红细胞表面电荷，所以益气活血化瘀法治疗急性缺血性中风优于单纯 活血化瘀法。 第三节 气虚血瘀与衰老 健康长寿是人类的美好愿望。从古到今，为了探索衰老的奥秘，寻求有效的 延缓衰老的药物，历代医家都做了很多研究。关于衰老的起因，传统的观点认为 主要与“虚”有关，因而在我国历代的抗衰老实践中，补虚成了根本性措施，诸 如温补肾阳、填补精血、健脾益气等都成了延缓衰老、防治老年病的基本法则。 有人对我国历代有代表性的13部方书进行了统计，发现单以温补肾阳为主的抗老 89 方剂竟占70.2%，另外一些也大都以滋养肾阴、健脾益气为主。这就说明补益药(特 别是补肾药)在我国历代的抗衰老方药中占据绝对优势。及至现代的有关衰老的 临床与实验研究，仍多以针对虚损为主。诚然，人体在老年期确实存在着一些肾 虚、精亏等虚损现象，但是我们认为这种现象并不能完全反映人体衰老和诸多老 年病的本质，在临床上，更多的老年人和常见的老年病则往往表现为“气虚血瘀” 的证候。那么，衰老的根本原因是什么?究竟是起因于“虚”呢?还是与“瘀”有 关?或者二者兼有之?气虚血瘀在衰老和老年病的发生和发展过程中起什么作用? 益气活血法能否延缓衰老并防治某些老年病?本节将对此问题作以探讨。 一、气血调畅是健康长寿的主要因素 (一)生命的本质在于气血 气血是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，是脏腑经络等组织器官 进行生理活动的物质基础，人体各处一时一刻都离不开气血的濡养，所以，生命 与气血的关系非常密切，离开气血就无所谓生命。正如《内经》所说的“人之所 有者，血与气耳。”“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”张景岳也 指出：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强， 人生所赖，唯斯而已。” 气血在人体生命活动中具有十分重要的多方面生理意义，可以说人体的各种 生命活动都是气血生理功能的具体体现。 有关阳气在人体生命活动中的重要作用，《内经》曾指出：“阳气者，精则 养神，柔则养筋。”“夫精明五色者，气之华也。”“阳气者，若天与日，失其 所则折寿而不彰。”《医方考》也指出：“人非此气，不足以生。”可以说气是 一切生理活动之动力。首先，人体的生长发育、各脏腑经络等组织器官的生理活 动以及血的生成和运行，津液的生成、输布和排泄等，均有赖于气的激发和推动 作用。若气虚、激活和推动作用减弱，就会影响到机体的生长发育，或出现早衰， 或使脏腑、经络功能减退，或使血和津液的生成不足和运行迟缓，从而引起血虚、 血行不畅和水液停滞等病理变化。其次，气还有温煦人体，维持正常体温的作用。 同时，各脏腑经络的生理活动、津血的运行等也要依靠气的温煦作用。如气失温 煦，就会出现畏寒肢冷、津血凝滞等病变。再次，气还有卫护肌表、防御外邪入 侵的作用。若气虚卫外功能减退，机体抗病力下降，则易患各种疾病。此外，气 90 尚有固摄血液循脉正常运行，控制汗、尿、唾以及胃肠津液和精液正常分泌和排 泄的作用。若气虚不固，可导致出血、自汗、遗精、遗尿、流涎、脱肛等病变。 具体地说，体内的精、气、津、血等物质的新陈代谢及其相互转化，都是靠气的 运动来完成的。例如：饮食的消化和吸收，水谷精微化生气血津液，津液代谢化 为汗、尿，食物残渣转化为糟粕等，都是靠气的功能来完成的。因此，《难经》 指出：“气者，人之根本也。”张景岳说：“人之有生，全赖此气。”可以说， 气是生命存在的根本依据。 血液在人体生命活动中也具有非常重要的生理功能。《内经》指出：“血， 以奉生身，莫贵于此。”《金匮钩元》也说：“是知血盛则形盛，血弱则形衰。” 具体说来，血液主要有以下生理功能：①充养五脏六腑，滋润四肢百骸。各脏器 组织只有在血液的滋润和濡养下才能发挥正常的生理功能。如：心脏只有在血液 的濡养下才能发挥其主血脉和藏神的功能；肝主疏泄和藏血的功能也必须以血液 为物质基础；肾中精气也必须靠血液的濡养和转化，才能不断成熟壮大而发挥其 正常的生理功能。《诸病源候论》指出：“若血气盛，则肾气强。”另外，形体 组织器官也离不开血液的濡养，如目之视、足之步、掌之握、指之摄、筋膜之柔 和强力、肌肉之丰满壮实以及皮肤之感觉、皮毛之润泽光华等，无不赖血之营养。 ②调节津液。《灵枢·痈疽》说：“津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·营卫 生会》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”说明津液与血是可以互相转化的，血 可以化生津液，津液又可化血。③维持阴阳平衡。血为阴，气为阳，血少则阴虚， 阴虚不能制阳则易使阳亢，血旺则可资助阴精制阳。《血证论》说：“气为阳， 气血为阴，血虚即为水虚。”故血为保持阴阳平衡的重要物质。④运载作用。血 的运载作用主要体现在血能载气方面。气有能而无根，故必须依赖营血才能发挥 作用，故又有“血为气之母”之说。另外，脾运化水谷精微和水液的功能，肺主 气司呼吸和通调水道的功能，肾主水、泌别清浊的功能以及经络的联络作用等都 要依靠血液的运载作用来完成。总之，血液在人体生命活动中有着极为重要的生 理意义。张景岳对血液的功能和重要作用作了比较全面的概括，他在《景岳全书· 血证》中说：“血者，灌溉一身，无所不及，故凡为七窍之灵，为四肢之用，为 筋骨之和，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑、安魂魄、润颜色、充营卫，津液得以通 行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也，是以人有此形，全赖此血，故 91 血衰则形萎，血败则形坏。” 可见，气血在人体生命活动中具有十分重要的生理意义，离开气血，就无所 谓生命，生命的本质在于气血。 (二)气血调畅才能健康长寿 气血在人体生命活动中具有非常重要的生理作用，而这种作用的发挥，必须 以气血调畅为前提。《内经》早有“气血未并，五脏安定”，“气血平正，长有 天命”以及“经络以通，血气从……其形乃彰，生气以长”等论述，《丹溪心法》 也指出“气血冲和，万病不生。"说明气血调畅是人体健康长寿的主要因素。因 为气血是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，是脏腑经络等组织器官进 行生理活动的物质基础，只有气血调畅才能到达全身各处，发挥他们的各种生理 作用，维持各脏腑组织功能活动的正常进行。脏腑机能旺盛，则阳气温煦，阴精 滋养，阴阳协调，津液通利，人体生命力强盛，抗病力也强。形体组织器官得到 气血的正常濡养则发育良好，功能健全。具体表现在面色红润，肌肉丰满，壮实， 皮肤和毛发润泽有华，感觉和运动灵活自如。脑髓得到气血的正常濡养，则人的 精神充沛，神志清晰，思考敏捷，反应灵活。《灵枢·平人绝谷篇》说：“血脉 和利，精神乃居。”如是则内脏、形体和精神均健康。如果能够长期保持气血的 调畅状态，则人体便可以长寿少病，耐老不衰。相反，如果一旦发生气血失调， 气血运行不畅甚至凝滞，就会影响全身的各种生理功能，由于气血失调，不仅是 脏腑、经络等组织器官发生各种病变的病理基础，也是各种临床病变的病理基础。 所以，气血失调一旦发生，就会导致脏腑组织器官因缺乏气血的正常濡养而发生 功能减退或紊乱，进一步导致阴阳失调，出现一系列病理变化，同时，人体生命 力也减弱，抗病力下降，各种疾病就会随之产生。正如《内经》所说：“血气不 和，百病乃变化而生。” 据现代医学研究，气血失调、运行不畅甚至瘀滞不通的病理实质，主要反映 在血液流变性异常和微循环障碍等方面。大量的资料表明，健康之人和长寿老人 的血液流变性和微循环基本上都是正常的；而当血液流变性出现异常或微循环发 生障碍时，就会导致多种疾病的发生甚至死亡。说明气血运行正常与否，直接影 响着人体的康、病和寿、夭，从而也证明气血调畅是健康长寿的主要因素。 二、气虚血瘀是导致衰老和多种老年病的主要病理基础 92 (一)衰老和老年病之间的关系 人的一生可分为发育期、成熟期和衰退期。现代医学认为，衰老就是机体在 衰退期所出现的结构与机能退化并促使生命走向结束的一切过程的总和。而老年 病则是在老年期所患的具有其特点的疾病，是一类与衰老有关的疾病。可见，衰 老和老年病之间有着非常密切的内在联系。一方面，衰老之后易患各种老年病。 因为随着衰老的到来，脏器组织逐渐老化，气血运行逐渐涩滞，从而为各种老年 病的发生提供了内在条件，同时，由于机体的衰老， 生命力逐渐减弱，抗病力 也差，对各种致病因素具有易感性，所以衰老之后易患各种老年病。另一方面， 老年病的发生和发展，又可加速衰老的进程，从而缩短人体寿命。总之，衰老和 老年病是互有关系的，衰老 老年病，衰老能促使老年病之发生与发展，老 年病则又可加速衰老过程。因而从某种意义上说，衰老与老年病是一个统一体的 两个侧面，必须将两者联系起来进行研究。在临床上，只有通过延缓衰老，才能 有效地防治各种老年病；而老年病若既已发生，通过积极治疗，促使机体早日康 复，则又有利于老年人的健康长寿。所以，二者是不可分割的。 (二)气虚血瘀导致人体衰老，进而引起多种老年病 气血在体内每时每刻都在不停地流行、运动，直到生命结束。而在一生的不 同年龄阶段，气血的盛衰和运行状态因受各种因素的影响也发生着不同的变化。 这种变化直接决定着人的生、长、壮、老、病、死的全过程。在人体的生长发育 期，气血是不断地由弱到强、日趋旺盛起来的，其运行也是滑利通畅的。《内经》 曾指出：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”“人生十岁……血气已通，……二 十岁，血气始盛……，三十岁……，血脉盛满。”“壮者之气血盛，其肌肉滑， 气道通，营卫之行不失其常。”气血的这种由弱到强的变化，促使人体不断地生 长发育，直到完全成熟。而中年以后，人体随着年龄的增长，长期受到七情、六 欲、劳倦、外伤以及各种疾病的影响，这些因素作用于机体，首先出现气血失调， 这是因为血液循经流布全身，环周不休，而气则升降出入，无器不有，所以各种 病因作用于机体，首先会影响到气血。导致气血运行日趋涩滞，气血由强到弱不 断衰减。所以《内经》指出：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”由于气血 的虚衰和瘀滞(气虚血瘀)，使脏腑得不到正常濡养，各种病理变化随之产生，随 后出现脏腑虚衰，精、气、神亏耗，气的生化作用减退，脏腑生理功能无法正常 93 发挥，从而加重气虚血瘀，形成恶性循环，最后导致人体衰老以至发生多种老年 病直至死亡。可见“虚”和“瘀”是互为因果，相反相成的，人体衰老的本质在 于气虚血瘀。 根据大量的临床观察，人体进入老年，都有明显的气虚血瘀征象，如疲倦、 头晕、畏寒、肢冷、健忘、流泪、多涕、多尿、尿有余沥，以及皮肤色素沉着、 粗糙、老年斑的出现，巩膜混浊等。有人对2268例对象体质与年龄的关系进行调 查研究，结果表明，瘀滞质的比例与年龄的递增呈极显著的正相关性(r=0.978, p<0.Ol)，提示随着年龄的递增，瘀滞质或兼见瘀滞质者日见增多。施氏等研究 表明，全血还原粘度、血浆比粘度、红细胞电泳、纤维蛋白原和青紫舌程度与年 龄增大有明显的相关性。广州军区第一总医院观察225名健康老人的微循环，结 果发现其都有不同程度的微循环障碍，而患病老人微循环障碍较之更加严重。新 近研究表明，随着年龄增长，毛细血管基底膜逐渐增厚，外膜厚纤维胶原化，孔 径缩小，导致毛细血管代谢率下降，一些代谢废物和脂褐素等不能排泄而沉积于 脏器内，脏器组织细胞间沉积瘀血，引起神经、内分泌、免疫、合成代谢功能以 及主要脏器功能减退和紊乱，呈现一系列病理变化而出现衰老征象。证明人体衰 老的本质在于气血失调、气虚血瘀。 上海曾对l07例老人的血液流变性和血液成分进行观察，结果发现，在老年 人中，红细胞数量减少和生理性贫血普遍存在，同时血清白蛋白减少，球蛋白、 脂蛋白、纤维蛋白原增高，血液粘度增高，导致血流缓慢，血管硬化，管腔狭窄， 出现“脉不通、血不流”的瘀血病理改变，也证实了衰老的主要病理变化为“虚 实夹杂。” 以上，无论从理论研究还是从临床所见、实验研究上，都说明机体衰老的本 质在于气血失调，而失调的关键又在于气虚血瘀。 气虚血瘀不仅能导致人体衰老，还可进一步引起多种老年病。因为人体衰老 之后，气虚血瘀仍不断加剧，气虚日增，血瘀日积，当这种恶性循环发展到一定 程度，就会引起多种老年病，如瘀血阻于脑则眩晕、中风、痴呆；阻于心则胸痹、 真心痛；阻于肝则积聚、膨胀；阻于肺则咳喘、肺胀；阻于肾和膀胱则癃闭、淋、 浊；阻于经脉四肢则痿痹不仁。所以，气虚血瘀在老年病的发病中占有相当重要 的地位。在临床上，常见的老年病和动脉粥样硬化、冠心病、高血压病、中风、 94 老年性痴呆、前列腺肥大、颈椎病等都是瘀血深化的体现之一。据研究，这类病 的发生常常与其高凝血症、高粘血症、高脂血症以及血管的病损等有密切关系。 可见，老年人的多发病种与致死病种均与“瘀”密切相关。朱氏通过对老年病人 青紫舌、血液流变性和舌尖微循环的观察发现，老年人青紫舌与高龄、心肺功能 不全、动脉硬化、机体衰老、脏腑功能减退、气血不足等有密切关系，这几方面 集中到一点就是气虚血瘀，说明气虚血瘀是许多老年病发病的共同病理基础。 (三)气虚血瘀是常见的老年病的基本病机 老年病的危险因素较广，但对中老年人危害最大的主要是心、脑血管疾病， 其中心血管疾病居老年病的首位。在心血管疾病中，动脉硬化、冠心病及各种脑 血管疾病是构成老年人病残和死亡的最主要原因。 北京地区冠心病协作组和中医研究院、东直门医院共观察558例心肌梗塞病 人，他们从中医整体辨证分析指出，本病多有自汗、疲倦、气短、心悸等气虚症 状，同时又有心前区剧痛不移、舌质紫黯等血瘀症状。西苑医院、北京医学院三 附院等对本病常见症61例作了证型统计，属于血瘀者40例(占65.6%)，属于气虚 者38例(占62.3%)。首都医院通过70例急性心肌梗塞患者观察，发现气虚血瘀是 贯穿本病全过程的主要矛盾。广安门医院对急性心肌梗塞215例辨证分型，气虚 血瘀者133例，占61.9%。寥家桢氏观察70例急性心肌梗塞患者的舌、脉、证的演 变规律，气虚血瘀占70%以上。某教授诊治冠心病患者44例，其中血瘀阻络者29 例，并伴气虚者24例。还有人共观察l05例冠心病患者，其中属气虚夹瘀阻型者 101例，占96%。总之，缺血性心脏病的基本病机是气虚血瘀，这已经取得了比较 一致的认识。 据现代医学研究，人到中年以后，由于心脏的衰老，心输出量随年龄以每年 1%的速度呈直线递减，65岁与25岁相比，其心输出量约减少40%。这样，老年人 不仅全身的血流量减少，心脏本身的血流量也明显减少。有人估计，冠状血管血 流量减少的程度比心输出量减少的程度还要大。同时，冠状动脉粥样硬化在老年 人中也普遍存在。据报道，冠状动脉硬化的发生率在60～70岁时为87.9%，70岁 以上几乎为l00%。其硬化的程度，轻者有脂纹、斑块，重者斑块明显增多并钙化， 使血管狭窄，斑块破溃后脱落的粥样物质就会堵塞冠状动脉的小分枝，所以，中 老年人患缺血性心脏病的比例较高。这类疾病如按中医辨证多属“气虚血瘀”之 95 证。 脑血管病也是一类对老年人危害很大的老年病，其发病率、死亡率和致残率 都很高，和冠心病、恶性肿瘤一起构成老年人三大死亡主要原因。有人统计，缺 血性脑血管病占脑血管病总数的70～80%，并且还有升高的趋势。近年来，我们 主要对缺血性脑血管病进行了较为系统的观察，经统计发现，本病辨证属气虚血 瘀者占绝大多数。据临床报告，气虚血瘀在缺血性中风中最为多见，多认为缺血 性中风病因主要是气虚、痰浊、瘀血，病机为气虚血滞，痰浊瘀血痹阻脑络、筋 脉失养所致。薛氏观察治疗短暂性脑缺血发作l8例，其中表现为气虚血瘀证的13 例。我们认为，缺血性脑血管病的发生主要与老年人气虚血瘀这一病理生理特点 有关。据报道，老年人动脉硬化极为常见，动脉粥样斑常随增龄而扩展；同时， 脑的血流量也随增龄而呈进行性减少，脑血管阻力则随增龄而呈进行性增加。张 氏通过分析中风先兆症状和对比缺血性中风病治疗前后血液流变学的变化，得出 结论认为，气虚血瘀是本病的重要病机。 有人观察治疗老年病180例，病种涉及颈椎病、脑血栓形成，脑动脉硬化、 脑萎缩、高血压病、血管神经血管性头痛、高脂血症、冠心病、老年手足麻痹、 各类贫血、肺心病、病窦综合征、上消化道出血、萎缩性胃炎、脑出血、类风湿 性关节炎、糖尿病等17种，发现气虚血瘀有其共性。 某教授曾观察治疗前列腺肥大52例，指出本病的发生主要与老年人的元气亏 虚、血行不畅有关。元气亏虚，下元不充，则膀胱开阖失司，“不利为癃”；血 行不畅，凝结于下，致使前列腺增生肥大，终使排尿困难，甚则小便不通。据报 道，慢性肺心病的基本病机是气虚血瘀，肺气郁闭。肺气虚，不能助心行血，则 血行不畅；血行不畅，郁滞于肺，致使肺失宣降，气机郁闭。同时，还通过病人 全血粘度的异常和舌象的改变证实了这一论点。 总之，常见老年病虽然由于地理环境、气候、饮食、生活习惯以及体质等方 面的不同因素而可能兼挟其它病邪致病，但其最基本的病机则是气虚血瘀。 (四)益气活血是延缓衰老和防治老年病的根本途径 由于气虚血瘀是导致人体衰老，进而引起多种老年病的主要原因，同时气虚 血瘀也是常见老年病的基本病机，这就为把益气活血法作为抗衰老和防治老年病 的主要方法提供了理论依据，而且大量的临床报道和我们的临床及实验研究也证 96 明益气活血是延缓衰老和防治老年病的可靠途径。 其实，从古代养生学的角度看，也包含着调畅气血可以长寿的意义。如华佗 倡导的“五禽戏”，以及“运动导引，亦可长寿”，“生命在于运动”等论述， 都是很好的说明。有人对《证类本草》不老药进行了研究，其不老药分补虚和祛 邪两大类，经统计发现，在补益类，益气的药出现率为最高；而在祛邪类，活血 的药出现率也占较大的比例。这说明中医从很早就认识到益气活血法在延年益寿 中的重要作用。 上海对益气活血剂“衡法Ⅱ号”进行抚衰老研究表明：益气活血剂能保持老 龄动物主要脏器的正常结构和功能，提高动物的生存率，增强动物的应激能力。 经临床观察，该药能改善老年人临床所表现的胸闷、心悸、失眠、胸痛、咳喘、 气促、乏力、头晕、浮肿等症状，并能有效地调节血压和睡眠，振作精神，提高 思维能力，改善食欲。还能改善血液的流变性，提高脏器的血液供应，维持其正 常生理功能，提高机体免疫力和抗病能力，促进机体蛋白质的合成，提高血浆白 蛋白，维持正常生殖能力，促进细胞内代谢废物的排泄，减少色素沉着等。说明 益气活血药可以从多方面改善衰老期所出现的一系列病理生理变化和各种症状、 体征。 近年来，各地用益气活血法治疗老年病的报道也屡见不鲜，而且都取得了较 好的疗效。陈氏等人用“益气通络丹”治疗中、老年内伤杂病30例，病种有颈椎 病、脑血栓形成、脑动脉硬化、脑萎缩、高血压病、血管神经性头痛、高脂血症、 冠心病及老年手足麻痹等，总有效率达76.6%，显效率为23.3%。某教授用益气活 血法治疗老年病l50例，病种有脑血栓形成、冠心病、高血压病、各类贫血、肺 心病、病窦综合症、上消化道出血、萎缩性胃炎、脑出血、类风湿性关节炎、糖 尿病等，结果：临床治愈57例，显效40例，有效42例，总有效率为93%。某教授 用益气化瘀法治疗因高血压、脑动脉硬化及颈椎病所致的眩晕l32例，结果：治 愈87例，显效28例，好转l2例，无效5例，总有效率为96%。某教授用益气活血药 保元通闭汤治疗前列腺肥大52例，结果，治愈38例，好转l3例，无效l例。某教 授用益气活血祛瘀法治疗高血压病88例，结果：显效35例，有效45例，无效8例， 总有效率为91%。近几年，我们把根据益气活血法制作的纯中药静脉滴注剂通脉 舒络液用于缺血性脑血管病，取得了可喜的疗效，在住院治疗的214例脑血栓形 97 成中，痊愈ll5例，痊愈率为53.7%，总有效率达98.1%。同时，本药对存在冠状 动脉供血不足的心电图也有改善作用，使T波升高；原血浆胆固醇偏高者治疗后 均有所下降，其中75%降至5.2mmol／L以下。在此基础上，我们又把该药试用于 其他老年病，如冠心病、高脂血症、动脉硬化等常见病和其他科属的因气虚血瘀 的患者，结果均取得了较好的疗效。实验研究表明，该药能改变血液流变性，保 护缺血脑组织的结构和功能，减轻脑水肿，抑制缺血脑组织LP0的形成，降低老 龄小鼠血脂和血浆AHP的含量，提高动物耐疲劳、耐寒冷和耐缺氧能力，维持衰 老期小鼠的存活率而呈现抗衰老作用。 总之，不论从理论上，还是从临床疗效、实验及药理研究等方面，都证明益 气活血法是延缓衰老和防治老年病的可靠途径。 但是，当前运用现代医学手段进行的中医药抗衰老的研究仍属初级阶段。首 先，缺少科学统一的诊断标准、疗效评定标准及研究指导规范。其次，抗老延龄 的药物品种比较单一。第三，未把衰老和老年病结合起来进行研究。所有这些， 都有待于进一步完善和解决。 (五)抗衰老的几点设想 1．抗衰老应从中年开始 祖国医学从很早就认识到人体的衰老是从中年开始的，且衰老的进程是直线 的，是进行性的。如《内经》指出：“女子……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕； 六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道 不通，故形坏而无子也。丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上， 面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾脏衰，则形体 皆极，齿发去。”又说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳 目不聪明也。年六十，阴萎气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”因此， 要想有效地抗衰老，保持青春永驻，就必须从中年开始采取防老措施。因为人体 进入老年期后，各种生理功能与中青年人相比都呈现明显的衰退状态，而且这种 局面几乎无办法逆转，所以，在人体尚未衰老或刚刚开始衰老时采取防老(或抗 老)措施，肯定比到了极度衰老甚至濒于死亡时再抗衰老效果要好得多。因此， 未老先防在抗衰老实践中是非常重要和必要的。笔者认为，防老宜从40岁开始， 抗老宜从50岁开始，延龄宜从60岁开始，当否，有待进一步探索和验证。 98 2．抗老延龄应采取综合措施 由于导致衰老的原因是多方面的，衰老的症状也是复杂多样的，所以，抗老 延龄不能单纯依赖某一方法，而必须采取综合性措施。在祖国医学中，抗老延龄 的方法非常丰富，具体说有体育锻炼、饮食调治、针灸按摩、气功导引、药物防 治以及慎起居、调情志等。这些方法在抗衰老实践中各有其优点和特长，不能相 互取代，所以，要想有效地延缓衰老，必须将以上方法综合运用。另外，由于衰 老是普遍出现于机体全部脏器和组织的改变，衰老问题几乎是不可抗拒的一种自 然规律，即使人类通过采取各种手段进行防范，也只能从某种程度上推迟和延缓 衰老的到来，尚不能长生不老。所以，从这种意义上来说，只有采取综合措施进 行防老，才有可能延缓衰老的进程，达到延年益寿的目的。 3．抗老延龄应辨证施药 祖国医学历来重视辨证论治，同样，在用中药进行抗衰老的时候，也应遵照 这个原则辨证施药。这是因为导致衰老的原因是很复杂的，每位中老年人的身体 状况也不尽相同，所以，只有通过辨证施药，使药证相符，才能收到好的效果。 然而目前中医药有关抗衰老的研究仍处于初级阶段，用于抗衰老的药物品种仍较 单一，针对这种情况，中医药主管部门应进行统筹安排，各科研单位也应分工合 作，研制出一系列适合临床实际情况的不同种类的抗衰老药物，以便于临床上有 针对性的选择应用。 4．抗老延龄应结合防治老年病 老年病是一类与衰老有关的疾病，它严重地影响着中老年人的健康长寿。所 以，防治老年病也是抗衰老研究的一个重要组成部分。其实，衰老与老年病可以 说是一个统一体的两个侧面，因为人体衰老之后极易患各种老年病，而老年病的 发生和发展又可加速衰老的进程从而缩短人体寿命，所以必须将两者结合起来进 行研究。在临床上，只有通过抗衰老，才能有效地防止各种老年病的发生；而通 过积极治疗各种老年病，促进机体早日康复，则又有利于老年人的健康长寿，所 以，抗老延龄应结合防治老年病。 虽然人体衰老和死亡是一种不可抗拒的自然规律，但是人类并不是完全被动 无奈的，通过发挥人的主观能动性，积极采取各种防老措施，完全有可能使寿命 在某种程度上得到较大幅度地延长。中医药在抗老延龄方面具有悠久的历史、丰 99 富的经验和许多有效的方法。目前中医药学已与生药学、药理学、药化学、药物 分析、细胞生物学和临床等有机地结合起来，加强了基础研究，并从细胞水平和 分子水平探讨中药抗衰老机理，已经取得了一定的成果。我们坚信，通过医务科 研工作者的不懈努力，同时向全社会积极倡导“未老先防，既老防病，防治结合， 辨证施药，综合治理”的措施，不久的将来将会出现一种“古来70为古稀，而今 百岁不稀奇”的局面。 第四节 通脉舒络液治疗中风病214例临床观察 我们从1979年开展中风专题科研以来，运用自制中药静脉滴注剂─通脉舒络 液，结合辨证，治疗脑血栓214例，并随机抽样，与相应西药(低分子右旋糖酐注 射液)进行对照观察，体会报告如下： 一、一般资料 治疗组214例，男135例，女79例；50～69岁者l66例，占77.6%。对照组116 例，男80例，女36例；50～69岁者80例，占68.9%。两组治疗前肌力分布，经统 计学处理，无显著性差异(p>0.05)，即两组在治疗前病情轻重程度基本一致(见 下表)。 治疗前治疗组对照组肌力分布对比 上 肌 肢 下 肢 力 治疗组 对照组 治疗组 对照组 0 级 78 37 50 23 1 级 18 16 17 15 2 级 28 17 35 18 3 级 50 25 57 31 4 级 40 18 53 26 5 级 0 3 2 3 二、方法和结果 (一)治疗方法 1．治疗组 ①静脉滴注“通脉舒络液”250ml/日，10天为1疗程，休息4天后进行第2疗 100 程。共观察28天(包括不足28天者)。②口服中药汤剂，每日1剂，水煎服。 中药汤剂由黄芪30g 红花l0g 川芎10g 赤芍l0g 地龙15g 桂枝l0g 丹参30g等组成。意识、语言障碍明显，属气郁或痰湿内阻者加郁金、菖蒲等； 属痰热内阻者加“醒脑静”；语言障碍并吞咽困难者去桂枝，加胆南星l0g、郁 金10g；头痛甚者去桂枝、红花，加僵蚕10g、菊花15 g；眩晕明显，属体胖痰盛 者去桂枝，黄芪减量，加白术10g、泽泻10g、茯苓15g；属肝阳偏亢者去桂枝、 川芎、黄芪，加珍珠母30g、茺蔚子l0g；纳呆脘痞，舌苔白腻、湿盛明显者去桂 枝，加白术、茯苓各10g，或藿香、佩兰各l0g；呕吐者加竹茹、姜半夏各l0g； 抽搐者去桂枝，加僵蚕10g、钩藤10g；便秘、口臭者加大黄l0g(后下)；病情顽 固者，加强虫类药的应用。 2．对照组 ①口服中药汤剂，其处方及加减运用与治疗组完全相同，并配合针灸治疗。 ②静脉滴注低分子右旋糖酐500ml/日，或4%碳酸氢钠250ml/日。同时口服地巴唑 20mg、维生素C 200mg，均每日3次。③西药对症处理。 (二)疗效分析 主要根据肌力恢复和症状体征改善情况，并以肌力的恢复和改善为主来判定 疗效。以治疗后上、下肢肌力均达4～5级，症状与体征基本消失，能独立行动， 生活自理或参加一般劳动为痊愈标准计算。本文治疗组214例中痊愈ll5例，痊愈 率为53.7%，总有效率为99.1%；对照组116例中痊愈50例，痊愈率43.1%，总有效 率98.4%。主要症状和体征的改善情况，以头痛、眩晕、肢麻为例，治疗组头痛 消失率为100%，对照组是97.6%；眩晕消失率治疗组为95%，对照组是93%；肢体 麻木的消失率治疗组为93.8%，对照组是87.8%。以两组的住院天数统计，治疗组 平均住院时间为22.81土6.18天(均值±标准差，下同)，痊愈患者的住院时间平 均为20.87土6.24天；对照组平均住院时间为30.28士10.25天，痊愈患者的住院 时间平均为30.70土9.81天。两组住院天数或两组痊愈患者的住院天数相比较均 有显著性差异(p<0.Ol)。 三、讨论 治疗结果表明，通脉舒络液辨证治疗脑血栓形成具有症状消失快，肌力恢复 早，住院时间短，疗效较可靠和无毒副作用等优点，而且对于一些用低分子右旋 101 糖酐治疗无效的病例，重新使用本品仍可获得一定效果。我们认为脑血栓形成的 中医病机主要是“因虚致瘀”。从统计资料可以看出本文统计330例，其中50岁 以上者246例，占总例数的74.5%，说明年老正亏，肝肾不足，气虚血瘀是导致发 病的内在因素。本病的病理关键是“本虚标实”，而气虚血瘀又是其中的一个主 要方面。因此我们确定将“益气化瘀”作为攻破这一难症的突破点。在此基础上， 我们扩大了通脉舒络液的使用范围，对部分脑栓塞、脑溢血后遗症以及属于气虚 血瘀的其他病也使用本品加汤药进行治疗，取得了良好效果。 通脉舒络液由黄芪、赤芍等按一定比例组成。其中黄芪益气扶正，现代药理 研究提示能兴奋中枢神经系统，提高抗病能力，增强毛细血管抵抗力，延长细胞 体外寿命，具有降压、强心、利尿等作用，为方中主药。赤芍等具有活血化瘀， 舒通脉络的作用，现代药理研究亦证实了这一点。尤其是其改善心脑循环、降低 血液粘稠度、扩张血管、疏通血流的作用，对防治脑血栓形成最为相宜。即使对 于病程较长、血管已无再通之可能的病人，其促进侧支循环代偿，改善局部血流， 促进组织再生(祛瘀生新)的作用也甚为可观。据我们观察， 在治疗组痊愈患者中， 病情恢复的过程大体为：急性期第1周自觉症状减轻，肌力开始改善；第2周肌力 继续改善，可在床上活动；第3周即能扶行锻炼；第4周可以独立或扶拐步行，生 活基本自理。通脉舒络液对后遗症的治疗相对的疗效较差。 在使用本品时，多数患者在入院l周左右出现食欲减退，大便干燥，舌苔黄 腻或白厚腻，说明患者除心情原因，及不能活动外，益气活血药有不同程度的助 湿生热之弊。但此时不宜中断，而应连续使用，只在中药中稍事加减即可。一般 在第2周以后，随着肌力的恢复，此种情况即可减轻或消失。对部分患者的心电 图、肝功能、肾功能、胆固醇的检测表明：对存在冠状动脉供血不良的心电图经 治疗后供血情况均有改善，T波升高；原血浆胆固醇偏高者治疗后均有所下降， 其中75%降至200mg%以下。应用本品治疗，对肝功能和肾功能均无不良影响。另 外，根据异病同治的原则对“气虚血瘀”的胸痹(冠心病)患者，我们采用通脉舒 络液进行治疗也取得了一定效果。 药理研究提示，通脉舒络液可显著延长小白鼠凝血时间，静注2.2g/lOO0 g,4.4g/lOO0g和8.8g/lOO0g均有延长凝血时间作用。从实验结果观察，增大剂量 并不能使抗凝效力增加，反有减小倾向。而且随着剂量增大，对肝功损害更趋明 102 显。动物实验的肝脏病理切片发现，用药llg(生药)/l000g大剂量组有3/5动物肝 细胞发生高度浊肿，提示临床用药不可随意加大剂量。毒性实验表明，通脉舒络 液的小白鼠腹腔注射半数致死量为l62.89±12.30g生药/l000g，兔静注最小致死 量为l52.7±35.83g生药/1000g。兔亚急性毒性实验发现，腹腔注射5.5g或llg 生药/1000g，对兔子的饮食活动、体重、血红素、白细胞计数及分类、非蛋白氮、 黄疸指数、麝香草酚浊度、硫酸锌浊度，以及心、肺、肾病理切片检查均无显著 改变。 临床研究和实验研究均可说明，通脉舒络液治疗脑血栓形成疗效好，安全系 数大，是一种很有发展前途的中药新制剂。 第五节 通脉舒络液治疗脑血栓形成随访观察 通脉舒络液加服中药汤剂辨证治疗本病，收到较好的效果，近期疗效满意。 l982年对ll0例近期疗效进行了总结，继此之后，为进一步观察本疗效的远期效 果及其他影响疗效的因素，选择了出院满2年以上的病例进行了随访，结果如下： 一、随访对象、内容及方法 对象：住院用通脉舒络液治疗，出院满2年以上的患者。 内容：随访出院后的肌力和症状的恢复情况以及治疗和后遗症的情况。 方法：以家访为主，全面进行体格检查，询问出院后情况，作好详细记录。 二、一般资料 性别：男性73例，女性27例。 年龄：50岁以下12例，51～60岁44例，61～70岁35例，大于70岁9例；最小 42岁，最大76岁，平均58岁。出院满3年者67例，满2年半者18例，满2年者15例。 三、出院疗效判定 痊愈48例，显效34例，好转l8例，无效2例。 随访疗效判定及标准： 参照住院判定标准：主要根据患者肌力恢复和症状改善情况来判定，并以肌 力和生活是否能够自理作为主要判定标准。 基本治愈：上下肢肌力达V级，症状基本消失，能独立行动，生活自理，参 加体力劳动或一般家务劳动者。 显效：肌力在原基础上增加Ⅱ级以上，症状与体征显著好转，能扶拐杖行走， 103 生活基本自理者。 好转：肌力在原基础上增加l级以上，症状与体征有改善，在家属协助下行 走者。 无效：出院后肌力、症状及体征无明显变化者。 四、随访结果 (一)疗效 痊愈70例，显效9例，好转4例，死亡l7例。 体征：上肢肌力达到V级68例，IV级11例，Ⅲ级2例，Ⅱ级1例，l级1例。下 肢肌力达V级73例，IV级8例，Ⅲ级2例。 症状：无任何不适的55例，头昏者9例，头痛者1例，语言蹇涩者5例，肢体 麻木者28例，患肢肿胀者3例，患侧肢体萎缩者5例，患者怕冷遇冷加重者28例。 (二)出院后治疗情况 出院后有5例单纯服中药治疗，11例针刺治疗，30例继用本疗法配合针刺治 疗。复发者4例，手术l例。 (三)疗效分析 表1 远期疗效与近期疗效的关系 总数 类 治 疗 结 果 别 (例) 痊愈 显效 好转 无效 死亡 住院观察 110 52 36 20 2 O 出院随访 100 70 9 4 0 17 本组随访l00例与住院观察110例(医院28天以内)疗效对比统计见表1，近期 痊愈率为47.3%，随访痊愈率为70%。两者比较有显著差异(p<0.01)，说明通脉舒 络液治疗本病疗效稳定可靠，并随着治疗时间的延续治愈率不断提高。 表2 远期疗效与高血压的关系 治 总数 类 疗 结 果 别 (例) 痊愈 显效 好转 无效 死亡 有高血压 37 18 7 4 0 8 无高血压 63 52 2 O O 9 104 本组l00例有高血压病史者37例，无高血压病史者63例，疗效见表2。有高血 压病史者痊愈l8例，死亡8例。无高血压病史者痊愈52例，死亡9例。两者比较有 显著差异，说明本病伴有高血压病史者疗效较差，预后不良。 表3 远期疗效与病程的关系 治 疗 结 病程(天) 果 总数 痊愈 显效 好转 无效 死亡 1～10 41 36 O O O 5 11～20 30 24 2 0 0 6 21～30 16 8 3 1 0 4 30以上 13 4 4 3 O 2 合计 100 70 9 4 0 17 本组l00例分别以发病后到接受通脉舒络液治疗的时间进行统计见表3，1～ 10天41例，痊愈36例，30天以上的l3例，痊愈4例。两者比较有显著差异(p<0． Ol)，说明接受通脉舒络液治疗越早，疗效就越好，所以提示我们要早诊断，早 治疗。 本组l00例按年龄大小分为4组进行比较，结果见表4。可以看出51岁到70岁 之间发病率最高，占总数的79%。4组治愈率根据统计处理没有明显差异(p<0． 05)， 说明年龄大小对疗效的影响不大。 表4 发病年龄与远期疗效的关系 治 疗 效 果 总数 年龄 (例) 痊愈 显效 好转 无效 死亡 41～50 12 7 3 1 O 1 51～60 44 31 4 2 O 7 61～70 35 25 2 1 0 7 70以上 9 7 O 0 O 2 合 100 70 9 4 0 17 计 五、讨论 105 本组病例是对住院观察治疗28天，随访出院2年以上的病例进行统计。应随 访110例，但因地址记录不详6例和路途较远4例未能随访外，其余l00例均作了走 访和信访。通过对随访结果的分析，证明通脉舒络液治疗脑血栓形成疗效可靠、 稳定，并随着疗程的增加治愈率也有所提高，也提示了接受治疗越早，治疗效果 也就越好，显示了本药使用方便，经济价廉，治疗效果较好的特点。 随访中还观察到，除痊愈者外，部分患者肌力虽能达到V级，生活基本自理， 但患侧下肢常呈痉挛性步态，膝关节强直，在地上划圈呈弧状曳行；上肢特别是 手指功能恢复较慢，呈屈曲强硬，不能做精细动作。患侧感觉异常，出现麻木、 肢痛发冷，或遇冷加重。手腕部和手指肿胀，皮肤粗糙。个别也有个性方面的改 变，如记忆力减退，情绪不稳定，嗜睡，有时易哭易笑等。我们认为这些后遗症 除本身病情轻重差异外，失治也是其中主要原因之一。在急性期没有及时治疗， 使气血归并，血瘀经脉，气血不通，虽然经过治疗，气虚已甚，瘀血已久，不能 速去。更因患者怯痛怕摔，不能自觉锻炼，至肢体萎废。头晕，肢麻肢疼怕冷， 或遇冷加重，皆因经络不通，气血壅滞，气血失调。虚阳上越则有头晕。营卫不 和则肢体发麻、疼痛。《素问· 通调论》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用， 荣卫俱虚则不仁不用。”气虚血瘀，脉络瘀阻，阳气不能通达患肢，发冷或遇冷 加重，水湿不运则有肿胀，因此治疗宜以益气活血通络为原则，加强功能锻炼， 疏通经络，流畅气血，调和营卫为主，配合用药外洗，使气血流通，阳气通达， 瘀化脉畅。我们随访时除嘱患者继服通脉舒络汤外：加用外洗剂(当归、桂枝、 红花、川芎、艾叶、花椒、路路通，疼痛时加乳香、没药)曾收到一定的效果。 随访一陈姓患者时，因路远留宿。患者左侧瘫痪，经住院治疗原肢体功能基本恢 复，上肢肌力IV级，下肢V级，自由行走，生活基本自理，但时常感觉患肢发冷、 麻木，遇冷后自感强直麻木加重，并有时下肢肿胀。诊后即给外洗剂1帖，拿回 即洗，翌日自述诸证减轻，肢体自感柔软。1个月后路过其家，自诉洗l0余剂已 不觉冷，麻木甚微。后连用数人均获效。由此可见这些顽固的后遗症必须“内服 汤药，功能锻炼，局部外洗”三者同时进行配合治疗，疗效会更高更好。 本组100例中死亡l7例，占总数的l7%，死亡率是很高的，其主要是死于高血 压脑溢血，17例中就有l0例，其次是心肌梗塞5例，其它原因2例。值得注意的是 10例脑溢血死亡者，除1例无明显诱因外，其它均因情志刺激(大多为生气)后发 106 生卒中。因此该病患者在药物治疗的同时，要做到“全真养性，恬儋虚无”，预 防情志方面的过度刺激，对本病的预后是有很大帮助的。 典型病例： 例1：梁某，男，68岁，农民，1979年6月18日就诊。 患者于1天前劳动后回家，饭后劳作时，突然觉得头晕目眩，眼前发黑，随 即晕倒在地上，被家属扶上床，当时神志尚清楚，语言蹇涩，左半身活动不灵， 当即请地方医生治疗，服中药一剂，翌日病情逐渐加重，来我院就诊，门诊以“脑 血栓形成”收住院，住院号61703。 检查：血压20/14kPa，神志清楚，语言蹇涩。眼底检查见眼底动脉硬化。左 侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，悬壅垂偏左，右侧上下肢肌张力增强，腱反射稍亢进， 深、浅感觉减弱。左侧肌力：上肢I级，下肢Ⅱ级。病理反射(一)，脑膜刺激征(一)， 脑脊液清亮，压力不高。并见头晕、肢麻、舌质淡白，苔薄白。脉弦细弱。 证属：气虚血瘀，脉络瘀阻。治宜：益气养血，活血通络。用通脉舒络液250ml 静滴，每日1次，同时服通脉舒络汤。住院21天，痊愈出院。 1984年8月13日随访，随访时正在田间劳动。自述出院后除功能锻炼外，未 做任何治疗，自觉一切正常，查血压18／12 kPa，左上下肢肌力V级，活动自如， 未见肌肉萎缩，能参加一般体力劳动。 例2：范××，男，50岁，干部，1979年8月22日就诊。 患者于5天前早晨上班时自觉头晕，手麻，右半身无力，举步困难，在他人 的帮助下回宿舍休息，约l小时后右半身失灵，语言不清，即来我院就诊，以“脑 血栓形成"收住，住院号62659。 检查：血压18/12 kPa，神志清楚，语言蹇涩，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。 左侧上下肢肌张力增强，腱反射亢进，痛、温觉迟钝。右上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅲ 级。脑脊液清亮，压力不高，眼底检查提示动脉硬化。并见右半身麻木，倦怠无 力，舌淡尖红，苔薄黄，脉弦细。 证属：气血虚弱，脉络瘀阻。治宜：益气活血，通脉舒络。用通脉舒络液250ml， 每日1次静滴。内服通脉舒络汤。住院l2天，痊愈出院。 1983年9月22日随访，随访时其正在上班。自述肢体活动恢复正常。出院后 未经任何治疗。检查：血压16/10 kPa，语言清晰，活动自如。 107 治疗中风病临床观察 第六节 通脉舒络液穴位注射治疗中风病临床观察 一、穴位注射法简介 穴位注射法是将某些注射药物制剂注射到一定穴位上的一种治疗方法，即药 物和针刺相结合的一种疗法，它综合了机械刺激和化学刺激两方面作用。 穴位注射法也称水针疗法，此法早于l954年开始应用。 李德俊等人首先开展， “初期是相互两人各以温热生理盐水注入大椎穴，感觉自大椎至长强温暖酸重， 倾刻间头脑清爽，身体轻松，精神愉快”，继而将此法运用于临床。由于疗效显 著，很快得以推广。此后，医家们将此法与俄· 阿德维希涅夫斯基教授所发明 的封闭疗法相结合，便产生了穴位封闭疗法，即“以奴弗卡因之类麻醉剂注入穴 位，以治疗各种疼痛”。随着不断的临床探索，医家们将此法进行了改进，筛选 出某药物制剂及穴位，逐步扩大应用范围。头针疗法产生后，有人又将穴位注射 法与头针法相结合治疗脑发育不全。据报道，本法已广泛用于内、外、妇、儿等 科各系统疾病。曾有人进行专题研究，用药物在穴位与非穴位注射进行比较，发 现穴位注射在体内吸收、分布、排泄速度及含量均大于非穴位注射，揭示穴位注 射疗法具有特异性，这大概是该法有显著疗效的原因所在。 尽管穴位注射法有许多报道，然而穴位注射运用于中风病，目前国内尚少见 专题报道。 二、头皮针简介 头皮针疗法是针刺头皮一定刺激区而治疗疾病的一种疗法。此法是我国医家 们在临床实践中不断摸索逐步产生的，即1958年方云鹏医师给一位患者针刺头部 承灵穴治疗感冒的同时，该患者的腰椎病也随之而愈，这意外的发现使他得到很 大启发，经过多次反复的临床试验，逐步总结出用大脑皮层功能定位在头部的投 影治疗全身疾病的经验。1970年又发现了许多具有独特疗效的刺激点，总结出“伏 象”、“伏脏”之理论。“头针”作为新疗法而公诸于世，推广于临床。此后各 地相继设立了头针的研究机构，研究改进针刺方法， 进一步确定各刺激区的定点、 定位等问题，增加头皮穴区的刺激手法。近年中华全国针灸学会头针协作组，为 了适应国际间头针疗法学术交流，制定了头部穴名标准化方案，提出头针施术部 位，14条治疗方法，从而使头针疗法日趋完善。 108 据古代文献记载，有16经脉通过或抵达于头部，而以阳经的经脉居多。头皮 针的每个刺激区便是多经多穴，刺激某一刺激区，通过相互联系的经络整合来影 响全身有关部位，疏通经脉，调和气血，以治疗疾病。 头皮针的产生，为中风病增加了治疗途径，自1970年以来，以头针治疗中风 病的报道屡见不鲜，大多选用足运感区、运动区、感觉区、语言区。 三、体针治疗中风病的认识 本研究，体针穴位选择是沿用传统穴位，即以阳明为主，辅以太阳、少阳经 穴。肢体运动障碍，乃缘于筋缓肉弛，其病在阳明，治当取阳明经穴位。《内经· 痿论篇》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。 针刺阳明经穴，灌其中土，荣养四肢，疏通经脉，调和气血，从而使阳明经气旺 盛，气血通畅，对于肢体功能的恢复具有积极的作用。少阳经上的某些穴位，具 有舒筋活络的作用，是治疗中风病常选穴位。足太阳膀胱经之背俞穴，连及五脏， 针刺该经穴位，既能疏通阳经，又能调理脏腑功能，为中风病治本之法。 四、临床资料 (一)一般资料(表1) 表1 性别 组 一般情况分布表 年龄(岁) 别 病 程 男 女 范 围 平均 穴注组 10 10 46～67 54.85 2天至3月余 静滴组 13 7 42～73 58.1 7时至6月余 针刺组 11 9 31～76 51.5 2天至51天 中药组 12 8 43～69 53.5 2天至3月余 (二)临床资料(表2) 表2 组 别 发 病 临床情况分布表 病 情 单位：人 病 性 发病起分 初中 复中 中脏腑 中经络 脑血栓 脑出血 穴注组 18 2 3 17 12 8 4～17分 静滴组 18 2 3 17 19 1 45～16.5分 针刺组 20 O 6 14 12 8 4～17分 109 中药组 20 0 5 15 14 6 4～17分 (三)纳入标准 凡符合下列条件者，均可作为观察对象： (1)缺血性脑卒中和出血性脑卒中者，发病2周以后至半年以内(恢复期)； (2)缺血性脑卒中者，发病后2周以内(急性期)； (3)病情起点分小于18分，最高不超过18分； (4)中经络者，或曾中脏腑而神志已清者； (5)住院患者。 (四)诊断标准 1．西医诊断标准 (1)临床症状：参照《神经病诊断学》； (2)头颅CT。 2．中医诊断标准(中经络) 参照全国中医内科学会制定的中风病诊断标准。 (1)肝阳暴亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，眩晕 头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红，或红绛，舌苔薄黄， 脉弦有力。 (2)风痰瘀血，痹阻脉络证：半自不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，或不语，痰 不易咯出，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白，或白腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，头晕 目眩，痰声漉漉，腹胀便秘，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑。 (4)气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，面色不华，气短 乏力，口流清涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉 沉细，细缓或细弦。 (5)阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，烦躁失眠，眩晕 耳鸣，手足心热，舌质红绛，或暗红，少苔或无苔，脉弦细或细弦数。 (五)观察指标 以主要症状和客观体征为观察指标。 (六)计分方法 110 按国家中医管理局下发的统一标准。 (七)疗效评定标准 同全国统一标准。 五、临床实验方法 (一)穴位注射方法 对将刺穴位的皮肤进行常规消毒，以盛有通脉舒络液之注射器按针灸学所要 求的针刺角度和深度快速刺入穴中，待得气，即患者有或酸、或麻、或胀、或热 等感觉，方可抽针回血。若无血液回流，遂将药液缓慢注入穴中。取针后按压针 眼片刻，直至无出血为止。嘱患者家属每日热敷所针刺部位，以助药液吸收。 (二)临床观察方法 1．半随机分组 共分4组，即穴注组、静滴组、针刺组、中药组，每组各20人。 2．观察方法 (1)穴注组： ①取穴：肢体穴：患侧肩髃、曲池、合谷、阳陵泉、足三里、昆仑；背俞穴： 健侧心俞、肝俞、脾俞、肾俞；头皮穴：病灶侧足运感区及运动区上、中点，或 加用感觉区。 ②方法：以通脉舒络液为注射液，肢体穴及背俞穴每穴注入药液2ml，合谷 及头皮穴每穴注入lml，慢推。三组穴交替使用，每日l组，l5天为一疗程，各疗 程间歇2天，并配合辨证施治口服中药(后者同中药组)。 (2)静滴组：静脉滴注通脉舒络液250ml，每日1次，l5天为一疗程，各疗程 间歇2天，并配合辨证施治口服中药(后者同中药组)。 (3)针刺组：取穴及观察方法均同穴注组，并配合辨证施治口服中药(后者同 中药组)。 （4）中药组：辨证论治，各证均拟定方药。 ①气虚血瘀证(补阳还五汤加减)： 黄芪 当归 赤药 川芎 鸡血藤 丹参 三七粉 乌梢蛇 僵蚕 桑 寄生 ②阴虚风动证(镇肝熄风汤加减)： 111 生地 地龙 玄参 白芍 桑寄生 石决明 山楂 虎杖 川牛膝 丹参 僵蚕 天麻 钩藤 丹参 ③风痰上扰，瘀阻经络证(涤痰汤加减)： 菖蒲 郁金 胆南星 法夏 远志 川芎 全虫 天麻 川 牛膝 ④痰热腑实，瘀阻经络证(三黄贝母瓜萎散加减)： 酒军 僵蚕 黄芩 川贝 竹茹 全瓜蒌 丹参 川牛膝 虎杖 草决明 地龙 胆南星 ⑤肝阳暴张，瘀阻经络证(天麻钩藤饮加减)： 石决明 虫 虎杖 草决明 丹参 天麻 桑寄生 钩藤 川牛膝 山楂 胆南星 竹茹 地龙 全 白芍 随证加减：上肢瘫甚者，加桑枝；下肢瘫甚者，重用川牛膝，再加木瓜；痰 热者，加天竺黄、川贝；语言不利者，加菖蒲、郁金；血压高者，减少黄芪量， 或去黄芪、川芎，加草决明、川牛膝；胸闷者，加瓜萎。 四组均观察28天或不足28天。 各组均可根据患者的临床表现， 必要时可配合他法临时对症处理，如血压高， 口服降压片；便秘者，口服麻油或大黄泡茶饮或番泻叶泡茶饮；感冒者，口服感 冒药。 六、结果 本实验以方差分析、四组比较、普通线图的统计法进行处理(表3、表4、表5)。 表3 疗效情况表 (单位：人) 组 痊愈 显效 有效 无效 穴注组 10 8 2 0 静滴组 9 5 5 1 针刺组 5 5 8 2 中药组 3 7 6 4 合 27 25 21 7 分 计 112 表4 分 四组疗效分析表 — 组 例数 穴注组 20 20.8士0.91 静滴组 20 18.6士1.54 P值 X±SD p<0.05 针刺组 20 17.0士O.97 中药组 20 15.9士1.19 表5 四组间疗效比较分析表 Q界值 分 组 α Q值 结果 P=0.05 穴与静 4 1.7 3.74 穴与针 2 3.O2 2.83 * 穴与中 3 3.95 3.40 * 静与针 3 3.43 3.40 * 静与中 2 2.96 2.83 * 针与中 2 1.928 2.83 *示有显著性差异。 穴注组与静滴组28日疗效比较无显著性差异。 然而l4日观察，两组疗效如何? 现以普通线图l、图2示意如下： 113 114 七、讨论 (一)穴位注射法的临床疗效探讨 根据本实验28日观察结果：示穴注组的疗效均高于针刺组、中药组，与静滴 组的疗效相差无几。然而l4日观察结果表明：穴注组的疗效优于静滴组。穴注组 疗效快而显著，具有其必然性。因本实验是综合了中风的发病机理及病变特点而 115 设计的。 1．辨治中风，毋忘活络 由于瘀血病机贯穿于中风病变过程之始终，因而活血通络之法便成为治疗中 风必不可少之要法。临证时应在辨证论治的基础上，加活血通络之法。明· 楼 英为此作了具体指导，启发后世，他说：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也。灸 则唤醒脉道，而且气得通，故收全功”。清· 张锡纯也曾指出“加以通气活血 之品，以化其经络之瘀滞，则偏枯、痿废者自愈也”。据现代研究认为活血化瘀 作用能调节体内血流量的再分配，增加微循环毛细血管的张力和降低其通透性， 从而改变微循环；降低红细胞聚集性及全血粘度，加快红细胞电泳时间，因而活 血化瘀法有利于血栓溶解，血肿吸收，改善中风的脑缺血、缺氧及颅内高压等病 理状况。鉴于此，本实验以具有益气活血、通脉舒络功用之通脉舒络液穴位注射 治疗中风。穴位注射是针灸疗法中一种新的改进的方法，即将药物注入穴中，既 刺激穴位，又达到留针的作用，从而发挥针灸效应─调理气血，舒筋通络，调畅 气机。现代医学研究，针灸可改善组织器官的血流供应和微循环，促进脑供血及 神经功能的恢复。穴位注射发挥了药物与针灸的双重作用，两者相得益彰，加强 活血通络作用，有利提高中风病的疗效。 2．治病之要，药达病所 中医治疗疾病有一个特点，常在所施方中加一味对一定脏腑、经络作用强， 能直达发病部位的药物─引经药，其目的在于引导诸药直达病所，药力集中地作 用于病变部位，从而达到事半功倍的作用。本实验借鉴此经验。中风病于脑而瘫 于肢体，因而以头针、体针分别刺激头部病灶侧、瘫痪肢体，致使药物和针刺效 应直达病所或通过经络达于病所。本实验所选头皮针刺激区，为病灶侧运动区足 运感区、感觉区，各区是大脑皮层功能定位在头部的投影，针刺各区分别对中枢 神经的运动中枢、感觉中枢有调节作用。运动区相当于前顶透悬颅，感觉区相当 于通天穴透正营穴，足运感区近于前顶、百会穴。百会、前顶同属督脉，督脉为 阳经之海，与手足三阳经左右交会，成为沟通表里、网络诸经之中间枢纽，针之 使督脉与阳经经气相通，阳经经气旺盛，有助血行，充荣筋脉，鼓动瘫肢。百会， 具有清热开窍，平肝熄风，升阳举陷，健脾宁神，回阳固脱之功，前顶具有调整 元神气机，息风止痉，通络消肿之功；两穴对于中风各期均可使用，百会对于缺 116 血性脑卒中之急性期尤为适宜。悬颅、正营穴均在足少阳胆经，悬颅为手足少阳、 足阳明之会，正营为足少阳、阳维之会，针刺此两穴，使少阳之经气与多气多血 之阳明经及主持阳经之阳维经经气相通，以振作阳经。因而针刺运动区、足运感 区、感觉区，可达到调和脏腑，疏通经络，扶正祛邪，熄风疗瘫的目的。现代研 究头针有舒张血管，加强心脏收缩力，增加脑血流量，调节皮层功能，同时还能 使瘫肢肌力幅度增高。 依据“阳主动”之理论，参照前人治中风病以阳明为主，辅以少阳、太阳之 经验，本实验选用阳明经上特异性强、安全有效之穴位肩髃、曲池、合谷、足三 里、昆仑、阳陵泉。肩髑为手阳明大肠经与阳跷脉之会穴，具有疏风通络，散邪 清热，调和气血，通利关节，止痛止痒之功；合谷为手阳明经之原穴，其上则清 热开窍，镇静安神，下则通降胃肠，内而通经络，外而疏风解表，清泄肺气，对 于中风病便秘，头晕兼外感者尤为适宜；曲池具有疏风解表，清热退烧，调和气 血，通经活络之功；肩髃、曲池、合谷有“中风手三穴”之谓。足三里具有调理 肠胃，理气消胀，化积导滞，疏通经络，调理气血，利水消肿之功。据现代医学 研究，其具有扩张血管，降低血压，改善心脏功能等作用，对于中风病而血压高， 并有心脏疾患者，更有多方面的作用，为中风病必取之穴。阳陵泉为足少阳胆经 之穴，又为筋会之穴，具有和解少阳，疏泄肝胆，祛除风邪，舒筋通络等作用， 善治中风病兼手足抽搐者；昆仑具有疏通经络，消肿止痛，调理胞宫，消散瘀滞， 强壮腰膝之功。诸穴同用，以调理阳经经气，舒筋通络，使气血流畅，促进瘫肢 康复。 3．治病必求于本 中风之病因病机：为气血不足，肝肾阴虚，肝风内动，风火相煽，痰瘀阻络， 责之于心、肝、脾、肾。本实验据于此理，取背俞穴，即心俞、肝俞、脾俞、肾 俞。心俞具有舒通心络，调理气血，养心安神，宁心定志之功；肝俞具有清泄肝 胆湿热，平肝熄风，安神定志，补血散瘀，养阴明目，通络止痛之功；脾俞则有 补脾阳、益营血、助消化、除水湿之功；肾俞则有益水壮火，滋补脑髓，明目聪 耳，强健腰膝，温阳化气，利水渗湿之功。四穴共用则能滋补肝肾，益气养血， 平肝熄风，利湿化痰，活血通络，使中风病患者阴阳趋于平衡，风熄络通。 (二)穴位注射与静脉点滴之比较 117 穴位注射是药物与针刺两方面作用相互协同，既能调动机体抗病系统，又通 过药物、针刺的双重作用，因而效速而高，其疗效均优于其余3个观察组。静滴 组28日疗效优于针刺组、中药组，与穴注组均衡，大概是药物直入血脉快速达于 病所之缘故。再者，穴注组、静滴组同用通脉舒络液，两组疗效均佳，此与本药 的作用有密切关系。此两法是通过改变用药途径，提高药效的两种不同方法，它 们各有所长，故不可相互代替，应因人、因时、因医疗条件选择使用各法。现就 两法比较如下： 穴位注射法：①能缩短病程，使患者早日摆脱病痛的折磨；②以小量显大效， 经济实惠；③较静滴法用患者时间少，使患者有更多的时间进行患肢锻炼和休息； ④中风病患者大多有血管硬化病变，静滴不易进针，并且长期使用，血管损坏较 大，穴位注射可免受其苦；⑤简便易行；⑥药源较静脉点滴丰富。 静脉点滴优于穴位注射有四：①可适宜于中风病各期，穴位注射之适应范围 相对较其局限，适宜于缺血性及出血性脑卒中之恢复期、后遗症期，以及缺血性 脑卒中急性期病情稳定者，因为中风急性期，患者必须绝对安静卧床休息不易刺 激；②仅进针一次即可，穴位注射需多次进针，必然给患者增加暂时疼痛的频数； ③穴位注射法较静脉点滴繁琐，增加医务人员及患者家属的工作量④施行穴位注 射时，要求术者必懂针灸学，在一定范围内，限制了穴位注射法的推广应用，静 脉点滴无此要求。 (三)穴位注射之优劣 ①效速而高，能缩短病程；②用药量少，价廉；③简便易行，无特殊技术、 特殊条件要求，各医疗单位均可实行，尤其适宜于农村、山区医疗条件差、药源 短缺之处；④无明显副作用，可长明使用，对于中风病后遗症的治疗，无疑是一 种良好疗法，为中风病之康复治疗增加了新疗法；⑤由于许多中药针剂大量产生， 丰富了穴位注射的药源；⑥尽管本法给患者带来短暂的疼痛，并增加患者家属的 工作量，但患者及其家属求愈心切，乐于配合治疗，使此法得以顺利进行。 (四)治疗中风病的点滴体会 中风病为多因多变疾患，单一疗法难以奏效，往往几种疗法综合使用，效果 显著。穴位注射法治疗中风病，也需与其他疗法配合使用。 八、小结 118 (1)穴位注射法是治疗中风病的有效疗法，它适宜于缺血性脑卒中急性期病 情稳定者，特别适宜于缺血性及出血性脑卒中的恢复期、后遗症期。此法简便易 行，效益高，易推广。 (2)穴位注射法用于中风病治疗，开辟了用药新途径，并为中风病的康复治 疗提供了新的疗法。 (3)中风病治疗采用综合治疗措施，穴位注射也应与其它疗法配合使用。 (4)穴位注射法，无副作用，可长期使用。 第七节 通脉舒络液的药理研究 一、通脉舒络液抗瘀血的实验研究 本实验试图就通脉舒络液治疗缺血性中风的机理作些初步探讨，同时还将就 益气活血化瘀之通脉舒络液和单纯活血化瘀之丹参注射液在对血液流变性及血 小板功能的影响方面进行比较，试图证实益气药是否能增强活血化瘀的作用。 实验一 通脉舒络液对激素性瘀血模型大鼠血液流变性的影响 1．材料与方法 (1)材料： 药物：“通脉舒络液"由陕西中医学院附属医院制剂室提供 (每毫升含原生 药0.44g)，批号：870611；丹参注射液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含 原生药l.5g/ml)，批号：870305，使用前用l0%葡萄糖稀释至0.44g/ml。地塞米 松注射液，江苏省无锡县制药厂生产，批号：870119。 动物：Wistar系健康大鼠，体重l50—200g，雌雄各半，第四军医大学实验 动物中心提供。 主要仪器：毛细管式血液粘度仪(山西三益电子公司产品)。 (2)方法：随机将大鼠分为4组，每组lO只，除空白对照组外，其余3组按谿 忠人报告的方法复制激素性瘀血模型：给大鼠肌肉注射地塞米松l.5mg/kg体重， 每天1次，持续l0天。通脉舒络液组：从肌注地塞米松之日起，腹腔注射通脉舒 络液lOml/kg (含原生药4.4g/ml)，每天1次，持续l0天；丹参注射液组：从肌肉 注射地塞米松之日起，腹腔注射丹参注射液lOml/kg，每天1次，持续l0天；模型 对照组：从肌注地塞米松之日起，腹腔注射生理盐水lOml/kg，每天1次，持续l0 天；空白对照组：肌肉注射生理盐水0.75ml/kg，每天1次，持续l0天。 119 第11天上午空腹取血3ml，13.1%肝素抗凝，抗凝剂与血液比为l：9，按毛细 管式血液粘度仪操作规程测定全血粘度、血浆粘度。 (3)观察指标：全血粘度(比)、全血还原粘度、血浆粘度(比)、红细胞压积。 (4)统计学处理用方差分析。 2．结果 (1)模型复制情况：模型组大鼠全血粘度、全血还原粘度、血浆粘度、红细 胞压积显著升高，与空白对照组相比均有非常显著性差异(p<0.01)，说明模型复 制成功。 (2)各组血液流变学指标比较：统计结果见表l(模型组、通脉舒络液组采血 各失败2例)。 通脉舒络液能显著对抗激素造成的“瘀血"状态，使全血粘度、全血还原粘 度、血浆粘度、红细胞压积维持在正常水平。丹参注射液对激素造成的“瘀血" 状态的抑制不如通脉舒络液，尤其是对全血还原粘度降低不明显。通脉舒络液在 抑制全血粘度方面显著优于丹参注射液(p<0.01)，对全血还原粘度和血浆粘度的 抑制亦优于丹参注射液(p<0.05)。 表1 — 各组血液流变学指标比较(X士 SD) 组别 η 全血粘度 （比） 全面还原粘度 （比） 全浆粘度 （比） 红细胞压积 （%%） 模型组 8 13.68±2.10 21.06±5.31 1.92±0.13 61.31±5.7 通脉组 8 7.66±0.91△△ * * 丹参组 10 10.03±1.54 ** 正常组 10 8.07±1.11 ** * * * 13.35±2.12△ 1.54±0.07△ * 50.26±3.58** 17.75±3.62 17.73±0.21 * 51.55±5.84** 1.59±0.06** 49.55±5.21** * * 14.31±2.16△ 注：（1）与模型组比较 *：P<0.05；**：P<0.01 （2）与丹参组比较 △：P<0.05；△△：P<0.01 实验二 通脉舒络液对家兔体外血栓形成的影响 1．材料与方法 (1)材料： 药物：通脉舒络液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原生药0.44g/ ml)，批号：870611；丹参注射液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原生药 120 l.5g/ml)，批号：870305，使用前用 l0g葡萄糖稀释至含原生药0.44g/ml。 (2)动物：日本大耳白兔，体重2～3kg，雄性，由兰州空军医院动物房提供。 主要仪器：体外血栓形成仪(无锡县电子仪器二厂产品)。 (3)方法：将动物随机分为3组，每组6只，给药前3天用硅化注射器从家兔耳 中央动脉采血2ml，迅速注入预先硅化好的旋转环内，注入的血量应充满旋转环 的1/2以下(1.8m1)，从血进入注射器、注入环内到旋转环开始运转的时间控制在 90秒内，转动l0分钟，取出血栓测量长度、湿重和干重。①通脉舒络液组：耳缘 静脉注射通脉舒络液5ml/kg(含原生药2.2g/kg)，30分钟后，耳中央动脉采血2ml， 观察体外血栓形成情况，方法同上。②丹参注射液组：耳缘静脉注射丹参注射液 5ml/kg(相当于生药2.2g/kg)，30分钟后耳中央动脉采血2ml，观察体外血栓形成 情况，方法同上。③正常对照组：耳缘静脉注射生理盐水5ml/kg，30分钟后耳中 央动脉采血2ml，观察体外血栓形成情况，方法同上。 2．结果 (1)用药前后体外血栓长度、湿重、干重的自身对比：统计结果见表2。 表2 给药前后各组家兔体外血栓形成 — (长度、湿重、干重)比较(X±SD) 组别 η 通脉组 6 丹参组 长度(cm) 湿重(mg) 干重(mg) 给药前3.48士0.53 96.67士21.71 19.78±4.32 给药后2.63士0.75 * 66.92±15.77 9.75±2.04 给药前3.7±0.76 104.12±13.76 23.17±4.06 * ** 6 * 正常组 * * 给药后2.98±0.6 89.67±14.51 18.67±4.82 给药前3.81士0.42 116士16.67 26.42±3.72 给药后3.85±0.36 120.87±18.44 25.58±3.46 6 注：与同组给药前比较 *p<0.05 **p<0.01 用药前3组体外血栓长度、湿重、干重间无显著性差异(p>0.05)。通脉舒络 液组给药后体外血栓形成明显受到抑制，长度、湿重均较用药前明显减小(p< 0.05)，尤其是干重较用药前减小非常显著(p<0.01)。丹参组用药后体外血栓形 成亦明显受抑制，长度、湿重、干重较给药前均明显减小(p<0.05)。生理盐水对 121 照组对体外血栓形成影响不大(p>0.05)。 (2)通脉舒络液和丹参注射液对体外血栓形成的影响：统计给药前后各组体 外血栓长度、湿重、干重的均差值，结果见表3。 表3 通脉舒络液和丹参注射液对家兔 — 体外血栓形成的影响(X±SD) 组别 η 长度(cm) 湿重(mg) 通脉组 6 0.85±0.55△ 29.7±9.84△△ 10.O3±3.40 丹参组 6 0.72±0.54 16.12±6.42* 4.5±1.90 正常组 6 -0.04±0.47 -4.75±1.44 1.15±0.5 * * 干重(mg) * ** * 注：(1)与正常组相比 *：p<0.05 **：p<0.01 (2)与丹参组相比 △：p<0.05 △△：p<0.01 通脉舒络液抑制体外血栓形成作用优于丹参注射液，对体外血栓湿重的抑制 通脉舒络液明显优于丹参(p<0.01)，对长度的抑制亦优于丹参(p<0.05)。对体外 血栓干重的抑制，从给药前后的均差值看，通脉组优于丹参组，但由于样本量小， 没有达到统计学意义。 实验三 通脉舒络液对家兔血浆TXB2和6-酮-PGF1a水平的影响 1．材料与方法 (1)材料： 药物：通脉舒络液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原生药0.44g／ ml)，批号：870611；丹参注射液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原生药 l.5g/ml)，批号：870305，使用前l0%葡萄糖稀释至0.44g/ml。 动物：健康日本大耳白兔，体重l.5～2.5kg，雄性，兰州空军医院动物房 提供。 血浆TXB2、6-酮-PGF1a测定用RIA法，兰州空军医院同位素科协助测定，TXB2、 6-酮-PGF1a放免测定箱均由解放军总院提供。 (2)方法：将动物随机分为3组，每组8只，给药前3天用硅化注射器经耳中央 动脉采血5ml，消炎痛─肝素抗凝，迅速在低温离心机中离心(T：4℃，3000转/ 122 分)，分离血浆，-20℃保存待测。①通脉舒络液组：耳缘静脉注射通脉舒络液 5ml/kg(含生药22g/kg)，30分钟后耳中央动脉采血5ml，方法同上；②丹参注射 液组：耳缘静脉注射丹参注射液5ml/kg(相当于生药2.2g/kg)，30分钟后耳中央 动脉采血5ml，方法同上；(3)正常对照组：耳缘静脉注射生理盐水5ml/kg，30 分钟后耳中央动脉采血5ml，方法同上。 TXB2、6-酮-PGF1a测定按本测定箱说明书要求进行。 (3)统计学处理用配对资料t检验和方差分析。 2．结果 (1)用药前后家兔血浆TXB2、6-酮-PGF1a水平比较：统计结果见表1。 — 表1 给药前后各组家兔血浆TXB2、6-酮-PGF1a水平比较（X±SD) TXB2(pg/ml) 组别 6-酮PGF1a(pg/ml) η 给药前 给药后 给药前 给药后 ** 128.29±32.26 210.82±76.6 * 通脉组 8 402.17±104.18 166.61±65.24 丹参组 8 456.06±108.46 263.02±84.43 * 141.31±52.00 185.11±55.37 正常组 8 411.20±85.74 429.52±99.07 131.31±28.25 129.65±23.9 注：(1)与同组相比 *p<0.05 **：p<0.01 用药前3组血浆TXB2、6-酮-PGF1a水平间比较无显著性差异。通脉舒络液组药 后血浆TXB2水平较用药前明显降低，有非常显著性差异(p<0.01)，血浆6-酮-PGF1a 水平较用药前有显著性升高(p<0.05)。丹参注射液组血浆TXB2水平较用药前降 低，有统计学意义(p<0.05)，但血浆6-酮-PGF1a升高不显著(p>0.05)。生理盐水 对照组血浆TXB2、6-酮-PGF1a水平实验前后变化不大(p>0.05)。 (2)通脉舒络液和丹参注射液对家兔血浆TXB2、6-酮-PGF1a水平影响：统计给 药前后血浆TXB2、6-酮-PGF1a水平均差值，结果见表2。 表2 — 通脉舒络液和丹参注射液对家兔血浆TXB2、6-酮-PGF1a水平的影响(X±SD) 组别 η TXB2(pg/ml) 6-酮PGF1a(pg/ml) 123 ** -83.78士16.76 155.57土50.09 * -43.80士8.76 5.76土1.20 -10.84士2.17 通脉组 8 230.57±58.39 丹参组 8 正常组 8 * 注：与正常组比较 *：p<0.05 **：p<0.01 通脉舒络液对血浆TXB2降低非常显著(p<0.Ol，与正常组比，不同)，优于丹 参注射液(p<0.05)。通脉舒络液还能明显升高血浆6-酮-PGF1a水平(p<0.05)，丹 参注射液对血浆6-酮-PGF1a升高不显著。 3．讨论 (1)“激素性瘀血”模型：“激素性瘀血”模型是日本的谿忠人、阿部博子 等人制作出的一种瘀血模型。给Wistar系列大鼠连续注射倍他米松或地塞米松 l.Omg/kg1～2周，采血测定结果表明：全血粘度显著升高，说明已处于高粘血症 状态，红细胞压积显著升高，红细胞膜脆性减弱，红细胞变形能力下降，血清胆 固醇、血浆纤维蛋白原含量明显升高，纤溶系统活性降低，红细胞间聚集性增高， 血液凝固性增多，相当于祖国医学的“血瘀证”。我们参照谿忠人氏的方法，用 地塞米松1.5mg/kg给大鼠连续肌注10天，测定结果表明：全血粘度、全血还原粘 度、血浆粘度、红细胞压积均较正常组显著升高(p<0.01)，说明模型复制成功。 (2)通脉舒络液对血液流变学指标的影响：通脉舒络液由黄芪、赤芍等组成， 其中黄芪益气扶正，现代药理研究提示黄芪及其有效成分能兴奋中枢神经系统， 提高抗病能力，增强毛细血管抵抗力，延长细胞体外寿命，具有降压、强心、利 尿作用。赤芍等具有活血化瘀、通脉舒络的作用，现代药理研究有改善心脑循环、 降低血液粘稠度、扩张血管、疏通血流的作用。药理研究提示通脉舒络液可显著 延长小鼠凝血时间，静注2.2g/kg、4.4g/kg、8.8g/kg均有延长凝血时间作用， 增大剂量并不能使效力增加，反有减小倾向。 缺血性中风属于祖国医学的中风病风中经络证范畴，存在着严重的血液流变 学指标异常，经采用活血化瘀药治疗，血液流变学指标得到明显改善。上海第一 医学院华山医院神经科观察了丹参注射液治疗缺血性中风23例的血液流变学指 标，结果发现，随着病情的好转，患者的全血粘度、血浆粘度、红细胞电泳也较 治疗前显著改善，与病情好转成正相关性改变。 124 本实验结果表明，通脉舒络液能显著对抗激素造成的瘀血状态，降低全血粘 度、全血还原粘度、血浆粘度和红细胞压积，与模型对照组相比均有非常显著性 差异(p<0.01)；丹参注射液亦能有效地对抗激素造成的瘀血状态，在降低全血粘 度、红细胞压积方面作用显著，与模型对照组相比p<0.01，对血浆粘度的降低亦 有较好的作用(p<0.05)，但对全血还原粘度降低不显著(p>0.05)。通脉舒络液在 降低全血粘度方面明显优于丹参(p<0.01)，在降低全血还原粘度和血浆粘度方面 亦优于丹参(p<0.05)。 通脉舒络液在对抗激素所致的高红细胞压积方面作用突出，能使红细胞压积 仍维持在正常水平。红细胞压积对全血粘度影响很大，在生理范围内，红细胞压 积增加，全血粘度亦随之增大，全血粘度的对数与红细胞压积呈线性关系，当红 细胞压积超过50%时，全血粘度几乎以指数关系递增。因此，通脉舒络液能显著 降低全血粘度可能与对抗激素所致的高血球压积方面有很大关系。 本实验可以看出，益气活血化瘀法比单纯活血化瘀法在降低全血粘度、全血 还原粘度、血浆粘度方面作用显著，初步表明，通脉舒络液在改善血液流变性方 面优于丹参注射液。 有作者观察到中风病人及其他脑循环障碍者的脑血流量(CBF)与血粘度或红 细胞压积呈负相关，也有报告在红细胞压积超过50%的病人，脑梗塞的大小与红 细胞压积直接相关。这些似可说明降低血粘度和对抗高红细胞压积对治疗脑梗塞 是极其有利的。通脉舒络液临床上治疗缺血性中风取得满意疗效，可能与它能显 著改善血液的高粘稠状态，对抗红细胞压积升高有很大关系。 (3)通脉舒络液对体外血栓形成的影响：体外血栓形成法是模拟体内血液流 动状态在体外血栓形成仪上形成的，它与体内形成的血栓有很大的相似之处。体 内血栓形成与缺血性中风关系密切，研究发现，缺血性中风患者体外血栓形成与 健康人相比，长度、湿重、干重增加非常显著(p<0.01)。因此，寻找能够抑制血 栓形成的药物对治疗缺血性中风有非常重要的意义。文献报导，活血化瘀中药对 体外血栓形成有明显的抑制作用。上海第一医学院华山医院的研究表明，丹参及 其有效成分丹参素均能使家兔体外血栓形成时间延长，长度缩短，重量减轻，有 明显抑制体外血险形成作用。 本实验结果亦表明，丹参注射液能明显抑制体外血栓形成，使体外血栓长度 125 缩短，湿重和干重减轻，与给药前相比均有显著性差异(p<0.05)，与文献报导结 果一致。并发现通脉舒络液亦能显著抑制体外血栓形成，与给药前相比，在抑制 体外血栓长度、湿重方面有显著作用(p<0.05)，尤其对于干重的抑制非常显著 (p<0.01)。在3组给药前后体外血栓长度、湿重、干重的均差值比较中，通脉舒 络液对体外血栓长度的抑制明显优于丹参(p<0.05)，对湿重的抑制尤为显著(与 丹参组比p<0.01)。本实验结果表明，通脉舒络液对家兔体外血栓形成的抑制作 用优于丹参。可以初步认为，益气活血化瘀法对抗血栓形成作用优于单纯活血化 瘀法。 (4)通脉舒络液对TXB2-PGI2平衡系统的影响：血栓泰A2(TXA2)和前列环素 (PGI2)是两种作用完全相反的生物活性物质。TXA2由血小板微粒体合成和释放， 是一种强烈的血小板聚集剂和血管收缩剂。PGI2由血管内皮细胞合成，是一强烈 的血小板聚集抑制剂和血管扩张剂。两者的前体均是存在于细胞膜磷脂中的花生 四烯酸(AA)，AA经磷脂催化而释放，释放出的AA再经环氧酶催化合成不稳定的前 列腺素内过氧化物PGG2和PGH2，再经TXA2合成酶和PGI2合成酶合成TXA2和PGI2。正 常情况下，TXA2和PGI2经常保持动态平衡，对血小板聚集、血管张力及血栓形成 起重要的调节作用。TXA2和PGI2性质极不稳定，半衰期分别为30秒和3分钟，迅速 降解为几无活性的TXB2和6-酮-PGF1a。因此，测定血浆中TXB2和6-酮-PGF1a水平可 间接地反映体内TXA2和PGI2的水平，如果TXA2—PGI2平衡被破坏就会导致血栓形成 或出血倾向。文献报导，脑梗塞病人血浆TXB2水平明显升高，而6-酮-PGF1a水平 显著下降，从而使TXB2/6-酮-PGF1a比值升高，有利于血栓形成。 活血化瘀中药对TXA2—PGI2平衡系统具有调节作用，能够影响TXA2和PGI2水 平，从而使失调的TXA2—PGI2系统恢复平衡，达到治疗缺血性中风的目的。本实 验亦表明，通脉舒络液和丹参注射液均有降低家兔血浆TXB2作用，与给药前自身 比较，分别为p<0.01和p<0.05；通脉舒络液还有升高家兔血浆6-酮-PGF1a的作用， 与给药前自身比较p<0.05。本实验结果发现丹参对家兔血浆6-酮-PGF1a升高不显 著，与文献报导结果不一致。通脉舒络液给药前后血浆TXB2和6-酮-PGF1a的均差 — 值分别为230士58.39 和-83.78士16.76(X士SD下同)，优于丹参组155．57士50． 09 和-43.80士8.76。但由于本实验样本量小，没有达到统计学意义。实验结果 表明，通脉舒络液降低家兔血浆TXB2水平和升高血浆6-酮-PGF1a水平。似可认为， 126 通脉舒络液治疗缺血性中风以及对体外血栓形成的抑制作用与它能调节TXA2— PGI2平衡有关。 总之，通脉舒络液治疗缺血性中风的机理，通过本研究初步认为，与它能显 著改善血液的高粘稠状态、抑制血栓形成、调节TXA2—PGI2平衡系统有关。本研 究还初步表明，通脉舒络液在改善血液的高粘稠状态、抑制体外血栓形成、调节 TXA2—PGI2平衡方面优于丹参注射液。可以初步认为益气活血化瘀法较单纯活血 化瘀法更适合于缺血性中风的治疗。本研究只是初步的，至于通脉舒络液对体内 动脉血栓形成的作用如何?其通过什么环节调节TXA2—PGI2平衡?其对缺血性中风 患者的脑血流量及脑微循环的影响如何等等，则有待于更进一步的研究证实。 4．小结 本文首先对历代有关中风病文献进行研究，并对大量的临床资料及现代研究 进行分析，阐明了“气虚血瘀”是缺血性中风的主要病因病机。并对我院张学文 教授根据“益气化瘀”原则组方研制出的通脉舒络液治疗缺血性中风的机理作了 初步实验研究，用单纯活血化瘀的丹参注射液作了对照。结果表明，通脉舒络液 在改善血液高粘稠状态、抑制体外血栓形成及调节TXAz一PGlz平衡方面作用显 著，优于丹参注射液。这一结果为益气化瘀治疗缺血性中风提供了依据。 二、通脉舒络液对脑保护作用的实验研究 本实验由三部分组成：实验一为通脉舒络液对小鼠常压耐缺氧能力的影响； 实验二为本药对完全性脑缺血大鼠的保护作用，以探讨本药对脑缺血急性期的影 响；实验三为通脉舒络液对大鼠局灶性脑缺血的影响，这种脑缺血的动物模型比 较接近临床上常见的脑缺血(脑血栓形成)的实际情况。 实验一 通脉舒络液对小鼠常压耐缺氧能力的影响 1．材料与方法 (1)材料： 药物：通脉舒络液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原生药0．44g/ml， 批号：880624)。 动物：昆明种小鼠，由第四军医大学实验动物中心提供。 (2)方法：小鼠20只，按相同性别、体重配为l0对进行比较，每对中1只注射 通脉舒络液0.15ml/10g体重；另一只注射同容量生理盐水作为对照，30分钟后放 127 入250ml广口玻璃瓶内，瓶内置有钠石灰(10g)以吸收CO2和水分。计算出给药组 — — 与对照组的均值及差异均值 X，差异的标准误SX，经配对t检验求P值。 2．结果 参见下表。 通脉舒络液对小鼠常压耐缺氧时间的影响 编 号 通脉舒络液组 生理盐水组 差 值 第1对 33.83 32.98 0.35 第2对 29.67 27.40 2.27 第3对 34.OO 32.17 1.83 第4对 31.27 30.25 1.02 第5对 32.25 30.83 1.42 第6对 34.25 32.40 1.85 第7对 36.33 32.61 3.66 第8对 29.00 27.15 1.83 第9对 33.27 31.83 1.44 第10对 34.40 32.25 2.15 — X士SD=1.83士0.733 p<0.05 实验二 通脉舒络液对完全性脑缺血大鼠的影响 1．材料与方法 (1)材料： 动物：雄性sprague—Dwley大鼠(8～9w，240～300g，由第四军医大学实验 动物中心提供。 药物：通脉舒络液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原药0．44g/ml)， 批号为880624。 试剂：对—羟基联苯由西安化学试剂商店提供，上海化学试剂厂生产，批号 为871206。CAMP放射免疫药盒，由第四军医大学生物化学教研室提供。 (2)方法： 分组：大鼠10只，随机分为2组，每组5只。 模型制作：仿片山泰朗等的方法。在没有麻醉的情况下，剪断肋骨，使胸腔 128 完全打开，剥去胸腺即显示出心脏，然后迅速摘除心脏，手术时间不超过l 5秒。 在心脏摘出后l分钟将大鼠脑置入液氮中冷冻保存。 给药方法：实验组在心脏摘出前2小时，将要摘出时，分别两次给予通脉舒 络液(0.1ml/10g体重)，对照组则给予等容量生理盐水。 指标测定： Lactate(乳酸)：取冷冻的脑组织，用l0%氯乙酸匀浆后，用对—羟基联苯试 剂法测定。 CAMP：取冷冻的脑组织，用过氯酸匀浆后，用放射免疫法测定。 2．结果 统计学处理：用t检验。见下表。 — 表1 通脉舒络液对完全性脑缺血大鼠乳酸、CAMP的影响(X士SD) 组别 例数 Lactate（um/g） CAMP（um/g） 实验组 10 10.97士3.3397 2.195士0.335 N.S 对照组 10 11.04士2.011 p<0.01 1.733士0.240 注：NS为无显著性差异 实验三 通脉舒络液对大鼠局灶性脑缺血的保护作用 1.材料与方法 (1)材料： 实验动物：雄性sprague—Dwley大鼠(8～9w，240～300g),由第四军医大学 实验动物中心提供。 药物：通脉舒络液由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原生药0.44g/ ml)，批号880624。 试剂：对—羟基联苯由上海化学试剂厂生产，批号871206；CAMP放射免疫药 盒由第四军医大学生物化学教研室提供。 (2)方法： 模型制作：仿照Tamura等的方法，制成大鼠局灶性脑缺血模型。将大鼠经乙 醚吸人麻醉后，取右侧位固定。先切开眶后皮肤，分割和切去部分颞肌，暴露颞 骨，用小型电动颅骨钻除去部分颞骨，做成一个骨窗。然后在手术显微镜下找出 129 左侧MCA(大脑中动脉)。在嗅束内侧热凝法阻断MCA主干。从麻醉导人到手术结束 时间不超过20分。 分组：分为实验组、对照组、空白组3组。实验组：用上述方法做成动物模 型，在术前2小时注射通脉舒络液(0.1ml/10g体重)；对照组：用上述方法制成动 物模型，术前2小时时给予等容量生理盐水；空白组：即假手术，打开颅骨，暴 露MCA，但不阻断。术前2h给予等容量生理盐水。 指标及测定方法： ①Brain water Contents(脑含水量)：基本上按Gotoh等的方法。在手术后8 小时，将大鼠快速断头，剥去鼠脑，将左侧大脑半球用分析天平(分度值0.1mg) 称取湿重，然后置0.0l～100℃烤箱内烤干到恒重(5天后第2次检查)，再用同一 天平称量大脑半球干重，按下式计算： Brain Water Contents(%)=湿重-干重/湿重×l00%。 ②脑组织生化：Lactate：术后8小时，快速将大鼠置人液氮中冰冻，然后取 冰冻的脑组织，用三氯乙酸匀浆后用对—羟基联苯试剂测定。 CAMP：取材同上，用过氯酸匀浆后，用放射免疫法测定。 ③超微结构：术后8小时，取左侧大脑皮层的脑组织，以2～5%戊二醛和1% 锇酸进行双固定，用磷酸盐缓冲液清洗，梯度丙酮脱水，环氧树脂618包埋，铅 铀双染色，用日立H—600透射电镜进行观察。 统计学处理：用t检验。 2．结果 (1)Brain Water Contents及Lactate，CAMP： Brain Water Content：实验组的脑含水量低于对照组，两者有显著性差异 (p<0.05)；空白组的脑含水量与对照组相比差别有高度显著性(p<0.01)。 lactate：实验组的乳酸含量低于对照组，两者有显著性差异(P<0.05)；对 照组的乳酸含量明显高于空白组(p<0.01)。 CAMP：实验组高于对照组(p<0.05)，而对照组与空白组相比，则有高度显著 性差异(p<0.01)。参见附表。 (2)超微结构：电镜显示空白组脑组织结构完全正常，对照组脑组织则见神 经毡之间空泡样水肿，神经元细胞质内线粒体嵴稀少，排列紊乱，尼氏体变小， 130 髓鞘结构排列模糊，或有脱髓鞘现象，毛细血管周围空泡样结构，血管壁结构变 得模糊。实验组的超微结构较对照组有所缓解，尤其在毛细血管的改变方面较对 照组明显减轻。 3．讨论 (1)实验一 将实验鼠与对照鼠置于同一容器内作配对比较，这样可以排除 因为动物一般活动减少，机体耗氧减少，致使容器内氧分压下降速度降低引起的 非特异性的影响。实验结果表明，实验鼠与对照鼠之间的存活时间有显著性差异， 说明通脉舒络液对心或脑有一定的保护作用。 — 表2 通脉舒络液对局灶性脑缺血大鼠脑含水量、乳酸、CAMP的影响(X±SD) 组别 η Water Contents(%) 实验组 10 78.85士2.10 p<0.05 对照组 10 80.86±2.51 p<0.01 空白组 10 76.29士2.10 (2)实验二 lactate (ug/g) 13.522士1.056 p<0.05 14.600±0.838 p<0.01 13.063士1.053 CAMP (ug/g) 3.31±1.290 p<0.05 2.174±0.655 p<0.01 4.400±1.233 由心脏摘除造成完全性脑缺血，停止脑血流，停止脑中葡萄糖 和氧气的供给，产生代谢障碍。本实验结果中，乳酸无显著性差异，说明本药不 能使糖酵解亢进。CAMP在两组间有显著性差异，两药组的CAMP维持高值。CAMP 是细胞内的第二信使，被认为担负着把激素和一些神经递质传人细胞内，调节细 胞机能的作用。有报告指出，在家兔做成失血性休克时，在肝细胞内可见到CAMP 低下，能量水平也下降。给予与CAMP有类似生理活性的clibu—txrylc—CAMP， 则可维持肝细胞内的CAMP值，显示能减缓肝细胞内的ATP的降低。这显示CAMP与 细胞内的能量代谢密切相关。实验提示：本药对维持缺血细胞的活性似乎有一定 作用，但是没有增进糖酵解的作用。这也提示，本药可用于脑缺血急性期的治疗。 (3)实验三 采用了大鼠局灶性脑缺血模型，该模型在国内尚未见到用于实 验的报道。在脑血管病的研究中，动物实验是不可缺少的手段。许多方法都可造 成脑缺血，如采取结扎主动脉或多根脑动脉主干，动物断头。通过结扎双侧颈总 动脉合并低血压等方法造成急性不完全性脑缺血。近年来又建立了经颞部或眼眶 131 结扎、压迫或栓塞MCA的动物模型以造成MCA供血区内脑组织的缺血性损伤。本实 验采用凝断大鼠MCA的方法，这种模型的特点是较符合临床上脑梗塞多发生于MCA 的特点，而且容易复制，价格便宜，大鼠的脑血管解剖也比较接近于人类。 缺血性脑水肿是脑缺血损伤的重要合并因素之一，在临床上有重要意义。本 实验表明通脉舒络液能减轻缺血时的脑水肿。关于缺血性脑水肿的发生，有许多 假说，Rehncrona等的工作表明，完全性与不完全性脑缺血时，组织乳酸堆积的 水平与组织损伤程度有关。当乳酸浓度在5～20umol/g时尚可，如超过20～25umol /g时，则严重破坏损伤的恢复。当细胞内PH值降低时，溶酶体中水解酶的释放造 成细胞自溶。通脉舒络液能使完全性脑缺血时脑组织的乳酸不升高，而且能使局 灶性脑缺血时脑组织乳酸的含量降低。这似乎是通脉舒络液对脑保护的作用机制 之一。 有人实验显示，CAMP在缺血早期升高，继而降低。本实验中，测定缺血8小 时后的大鼠脑CAMP含量，显示缺血时CAMP含量降低。对超微结构的观察表明，通 脉舒络液对缺血后神经元的线粒体等结构有保护作用，对髓鞘和毛细血管也有保 护作用。有人认为线粒体功能不能恢复以及胞浆严重受损是脑缺血时不可逆性损 伤的特征。这表明，通脉舒络液可能通过保护线粒体和胞浆而达到保护脑的效果。 总之，通脉舒络液能延长小鼠常压耐缺氧时间；能提高脑缺血时大鼠脑组织 的CAMP水平，但对糖酵解有抑制作用，使乳酸的含量维持低水平；能降低缺血半 球脑组织的含水量，对神经元线粒体、髓鞘及脑组织的毛细血管均有保护作用。 4．结语 (1)本文从理论等方面探讨了脑的重要性及其与气血的关系。脑深藏于头部， 是全身最致密的器官，具有藏神、调节脏腑功能的作用。十四正经的循行均与脑 相关，而经络是人体内气血运行的通路，六腑清阳之气，五脏精华之血，都朝会 于脑部。而气血也是在脑神的调整下，通过心的动力而灌注全身。所以，脑与气 血在生理、病理上有着极为密切的关系。 外感六淫可导致脑病的发生。另外，内伤七情，脑神受损可导致脏腑功能的 失调，如郁证、胸痹等疾病；而脏腑功能紊乱也常可累及到脑，如肝阳上亢可上 行犯脑；心脾两虚，气血不足，可致脑失所养等。说明内环境失调可导致脑病的 发生。脑神的失调和脏腑功能的紊乱是可以互为因果的。头痛、昏迷、中风等发 132 生于脑部的疾病是与脑有关的，而发生于头部以外的疾病如胸痹、郁证、健忘等 也与脑神的失调有关，这些疾病可称之为形神失调性疾病。以上疾病的治疗，除 注意使用一些调节脑神，畅通气血，涤痰开窍的药物外，还应注意使用其它一些 调节脑神的疗法，如心理疗法和气功等。 (2)针对脑病的治疗，从气血的调整来说就有多种，如益气活血、平降气血、 理气化瘀、补益气血等。当然，这些方法不能概括全部的脑病的疗法，还要与其 它治法如滋阴润燥、涤痰通络、益心开窍、滋肾健脑等法结合使用。 清代王清任认为半身不遂的本源是“亏损元气”，提出了气虚血瘀学说。从 临床上看，气虚血瘀在缺血性中风中的确很常见。例如孙氏用益气化瘀通络法治 疗缺血性中风25例，总有效率达90%。说明益气活血法在缺血性中风中具有较普 遍的意义。 本文以缺血性中风作为脑病的一个方面，探讨了益气活血法对脑的保护作 用。所用的通脉舒络液是根据王清任的补阳还五汤稍事加减而制成的静脉制剂， 重用黄芪意在补气，使气旺则血行，祛瘀而不伤正；用赤芍以活血化瘀。现代药 理研究表明，黄芪能兴奋中枢神经系统，提高抗病能力，增强毛细血管抵抗力， 具有扩张血管，降低血压，并有显著的强心、保肝作用。丹参具有显著的扩张血 管作用，使血流明显加速，毛细血管网的开放明显增多，改善心脑循环，在一定 程度上使聚集的红细胞发生解聚，并有促迸组织的修复和再生的作用。赤芍具有 镇静、镇痛、抗茵、扩张冠状动脉的作用。对通脉舒络液的研究也表明，其能降 低全血粘度、全血还原粘度、血浆粘度，能抑制体外血栓形成，调节TXA2一PGI2 平衡系统。本实验从能量代谢、超微结构方面，证明本药能降低缺血时的脑组织 乳酸含量，能提高缺血后脑组织的CAMP水平，减轻脑水肿。超微结构方面，本药 能保护缺血时神经元线粒体的结构，对髓鞘和毛细血管也有很大的保护作用。 需要指出的是，缺血性中风在西医看主要是血栓形成，是血液瘀滞，堵塞血 管，影响血液循环。但是，从中医来说，就不单纯是一个血的问题。例如，柴氏 等把参芪注射液用于心气虚冠心病患者，血小板超微结构的观察提示，参芪注射 液对血小板的伪足形成及颗粒释放似有一定抑制作用。这对预防和治疗血栓形成 等病理改变有重要意义；同时从一个侧面反映了气血相关理论实质，为益气活血 治疗提供了实验依据。本文的实验没有造出“气虚血瘀证”的缺血性中风动物模 133 型。如何做出“证”的中风动物模型，如何使中风辨证客观化、微观化，搞清“证” 与中风病人生化、物理检查等方面的关系，均有待于进一步的深入探讨。 三、通脉舒络液抗衰老作用的实验研究 本文将深入研究该药对缺血脑组织自由基损伤的影响及其对衰老和某些老 年病的防治作用。实验由三部分组成：实验一为益气活血剂对小鼠缺血脑组织LPO 和血浆AHP的影响，以探讨该药对急性缺血性脑血管病显效的实质；实验二为该 药对小鼠血脂的影响；实验三为益气活血剂对小鼠耐疲劳、耐低温、耐缺氧能力 的影响，以探讨该药对衰老的影响和对某些老年病的防治作用。 实验一 益气活血剂对小鼠缺血组织LPO和血浆AHP的影响 1．材料 (1)主要试剂：乙二胺四乙酸二钠，为国营上海试剂厂产品，批号600204； 庚烷，为天津市化学试剂一厂产品，批号为810523；异丙醇，为山东省化学研究 所产品，批号为880707。 (2)药物：通脉舒络液，由陕西中医学院附属医院制剂室提供(含原生药0． 44g／ml)，批号是890324；维生表E，为上海第九制药厂生产(5mg/ml)，批 号为 871203。 (3)动物：昆明种小鼠，雄雌兼有(雌未孕)，20周龄以上，体重31～36g。由 济宁医学院动物室提供。 (4)仪器：WFZ800—D2型紫外—可见光光度计(北京第二光学仪器厂产品)。 2．方法与结果 将动物随机分为3组，每组lO只。实验组：注射通脉舒络液0.15ml/10g体重， 每天注射1次，持续两周；对照组：注射维生素E 0.03ml/l0g体重，每天1次，持 续两周；空白组：注射生理盐水0.15ml/l0g体重，每天1次，持续两周。 (1)益气活血剂对小鼠缺血脑组织中LPO的影响：按照Yoshibas的方法，于第 l5天上午将小鼠断头，制成完全性脑缺血模型，同时采血lml，用乙二胺四乙酸 二钠抗凝待测。各组小鼠断头后快速放入-20℃的冰箱内，然后挖出大脑，去脑 膜和血液，精称100mg，加生理盐水lml制成l0%的匀浆，按照Belapmtob法略加修 改测定LPO的含量。统计学处理用t检验。结果见表1。 134 表1 益气活血剂对小鼠缺血脑组织LP0的影响 LPO△D233/g脑湿重 组别 动物数（只） — （ X±SD） 对照组 10 16.68士0.99 P>0.05 实验组 10 16.72士1.02 P>0.Ol 空白组 10 18.28士1.27 (2)益气活血剂对小鼠血浆AHP的影响：按照祝氏法测定上述备用的血浆AHP 的含量。统计学处理用t检验。结果见表2。 表2 益气活血剂对小鼠血浆AHP的影响 AHP△D233/ml血浆 组别 动物数（只） — （ X±SD） 对照组 10 1.67士0.08 P>0.05 实验组 10 1.68土O.11 P>0.Ol 空白组 10 实验二 1.84土0.14 益气活血剂对小鼠血脂的影响 1．材料 (1)主要试剂：胆固醇─甘油三脂复合参比液，为上海市医学化验所产品， 胆固醇=200，甘油=l00(mg／dl)。 (2)药物与动物：同实验一。 2．方法与结果 分组与用药剂量同实验一。于第l5天上午取各组小鼠通过眼球采血1.0ml， 按文献方法测甘油三指(GT)和胆固醇(CH)含量。统计学处理用t检验。结果见下 135 表。 — 表3 益气活血剂对小鼠血脂的影响(X士SD) 组别 动物数 CH含量(mg%) GH含量(mg%) 对照组 10 88.70±14.67 72.13±5.44 P>0.05 P>0.05 88.55±13.67 71.83士5.42 P<0.05 P<0.05 119.26土28.84 79.72±6.14 实验组 10 空白组 实验三 10 益气活血剂对小鼠耐疲劳、 耐寒冷、耐缺氧能力的影响 实验动物、药物、分组及用药剂量、用药时间均同实验一。 (1)耐疲劳试验：于第15天上午在每鼠尾部系上l0%的负荷，放入温度为25 ±1℃的水中进行游泳试验。以小鼠无力浮起而沉入水底为界，记录小鼠的游泳 时间。统计学处理用t检验。结果见表l。 表1 益气活血剂对小鼠耐疲劳能力的影响 给药后游泳时间 组别 动物数(只) — (X士SD)分 实验组 10 108.79士7.82 P<0.01 对照组 10 95.90士10.07 P>0.05 空白组 10 95.76士11.00 (2)耐寒冷试验：于第l5天上午将小鼠放人-13～-l5℃的冰箱内，每隔半小 时观察1次，以小鼠总数死亡约一半为界，比较各组小鼠的生存率。统计学处理 2 用X 检验。结果见表2。 (3)耐缺氧试验：于第l 5天上午将小鼠放入装有Ca(OH)2 (10g)的广口磨口瓶 (容积250m1)内，盖紧瓶盖，立即用停表记录存活时间。统计学处理用t检验。结 果见表3。 136 表2 益气活血剂对小鼠耐寒冷能力的影响 组别 动物数(只) 存活数 存活率 实验组 10 8 80% P<0.05 对照组 10 4 40% P>0.05 空白组 10 表3 3 30% 益气活血剂对小鼠常压耐缺氧能力的影响 平均存活时间（分） 组别 动物数(只) — (X士SD) 实验组 10 32.83士2.28 P<0.01 对照组 10 29.68士2.38 P>0.05 空白组 10 29.61±2.26 1.讨论 (1)关于急性脑缺血动物模型：为了研究防治脑卒中药物及脑缺血后脑组织 的病理改变，现已发展了多种脑缺血的病理模型。如结扎蒙古沙鼠双或单侧颈动 脉、结扎大鼠三血管(两侧颈动脉和基底动脉)和回血管(两侧颈和椎动脉)以及结 扎大鼠颈动脉合并降低血压，其它如结扎猫或大鼠大脑中动脉引起局部脑梗塞。 这些方法有其优点，但手术比较复杂。为了广泛开展缺血性中风的实验研究，需 要有经济简便而又能反映脑缺血的造模方法。为此本实验采取了一种既经济又简 便的脑缺血模型。即通过小鼠断头造成弥漫性完全性脑缺血模型，该模型是由前 苏联人Yoshibas等发明的，具有缺血时限确切、手术简便等优点，能够从某些方 面反映临床缺血性脑血管病的病理变化，故对探讨人类缺血性脑损伤的发病规 律、评价抗脑缺血药物的疗效等有一定价值。据有人采用此方法报告，小鼠断头 137 后，虽然脑供血中断，但由于脑组织内尚存有一定营养物质(或药物成分)，其功 能尚能保持一定时间，这反映在小鼠有规律的张口喘气上，这种活动在正常小鼠 一般能持续20秒左右。此方法能反映脑缺血的代谢和功能改变及药物作用，是研 究防治缺血性中风药物的良好手段。 (2)益气活血剂对小鼠缺血脑组织LPO的影响：新近研究表明，缺血性脑血管 病的主要病理基础是自由基损伤。当脑缺血时，由于能量代谢等的异常而产生许 多自由基，这种自由基主要攻击神经细胞膜中的多不饱和脂肪酸，使脑细胞膜磷 脂分解，不饱和脂肪酸自氧化，生成LPO，从而使具有膜结构的内质网、溶酶体、 线粒体等结构破坏导致功能紊乱。目前认为，这种自由基反映所造成的脂质过氧 化是缺血性脑组织损伤的重要发病机理。测定脑缺血组织中LPO的含量，可以作 为推测实验药物能否减轻或清除脑缺血时自由基损伤的一个重要指标。本实验结 果表明，通脉舒络液能明显抑制缺血脑组织中LPO的形成，与空白组相比有非常 显 著 性 差 异 (p<0.01) ， 与 公 认 的 抗 氧 化 剂 VitE( 对 照 组 ) 相 比 无 明 显 差 异 (p>0.05)，这对减轻或清除缺血脑组织遭受自由基损伤、减少一系列由细胞膜损 伤导致的病理生理变化无疑是有益的。这也可能就是通脉舒络液在临床上对缺血 性中风显效的实质之一。本结果也进一步为益气活血法治疗缺血性中风提供了实 验依据。 (3)益气活血剂对衰老和某些老年病的防治作用：关于衰老的起因，有很多 学说，其中自由基、生物膜损伤、代谢学说等受到普遍重视。据研究，人体细胞 中老化色素——脂褐色素的增多是衰老的直接标志，人体衰老的快慢与脂褐素增 加的快慢有关。而血浆及其他组织中的过氧化脂质是脂质过氧化所产生，该物质 与蛋白质相结合即形成脂褐素。过氧化脂质是一种“增龄”性物质，可对机体的 脂质、蛋白质等产生非特异性损害作用，影响各组织器官的功能和形态结构，引 起机体衰老，同时，该物质还与许多老年病如动脉粥样硬化、糖尿病等的发生有 着十分密切的关系。 另外，在高龄老人中，高血脂的问题是一个比较突出的问题，大量的临床与 实验研究均已证实，高血脂症也与许多老年病如动粥样硬化、冠心病、高血压病、 脑血管病等都有密切的关系。 本实验结果表明，益气活血剂通脉舒络液能明显抑制老龄小鼠脑组织中LPO 138 的形成，降低老龄小鼠的血脂和血浆AHP的含量，与空白组相比均有明显的差异 (p<0.Ol)，与公认的抗衰老、抗氧化剂—VitE(对照组)的作用相同。但是本研究 只是初步的，本药究竟是通过什么途径降低血脂、对抗自由基损伤的，则有待于 进一步研究。 2．结语 本文从理论等方面探讨了气虚血瘀与衰老和老年病之间的关系。在生理上， 气血是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，生命活动的源泉在于气血， 离开气血就无所谓生命。人体的各种生命活动都是气血生理功能的具体体现。所 以，气血调畅是健康长寿的主要因素。在病理上：气血失调，气虚血瘀是导致人 体衰老和多种老年病的主要病理基础，同时气虚血瘀也是常见老年病的基本病 机，这已被大量的临床报道所证实。 本文把缺血性中风作为老年病的代表，将衰老和老年病联系起来进行研究， 探讨了益气活血剂对衰老和老年病(特别是心脑血管疾病)的防治作用。这对防止 老龄引起的动脉硬化，减轻过氧化脂质对组织细胞的损坏，提高细胞膜的抗老化 作用，减少一系列由细胞膜损伤导致的病理生理变化，防治某些衰老性疾病，可 能是有益的。 本实验结果还表明，益气活血剂能明显提高小鼠的耐疲劳、耐寒冷和耐缺氧 能力，与空白组和对照组(VitE)相比均有显著性差异（p<0.05～0.01)，显示益 气活血剂能增进动物应激状态下的耐力,提高其自发活动能力，维持衰老期小鼠 的存活率，故认为本药可能具有抗衰老之功效． 总之，益气活血剂通脉舒络液能抑制急性缺血脑组织LPO的形成，降低老龄 小鼠血中胆固醇、甘油三酯和血浆AHP的含量，提高动物的耐疲劳、耐寒冷、耐 缺氧的能力，因此可以初步认为本药具有抗自由基损伤，延缓衰老和防治某些老 年病(特别是心、脑血管疾病)缺血时脑组织乳酸含量增高，提高缺血脑组织CAMP 水平，减轻脑水肿，保护缺血时神经元线粒体结构，对髓鞘和毛细血管也有很好 的保护作用。本实验则从生化、耐力等方面证明本药能抑制缺血脑组织LPO的形 成，降低老龄小鼠血脂和血浆AHP含量，提高动物耐疲劳、耐低温和耐缺氧能力， 维持衰老期小鼠的存活率。纵观益气活血剂通脉舒络液的以上作用，可以初步认 为，其在抗衰老和防治老年病方面具有较广阔的前景。 139 必须指出的是，由于衰老的原因是多方面的，老年病的范围也甚广，所以单 以一种“气虚血瘀”病机是不可能概括众多的老年病的复杂的衰老机理的。本文 并不排除人体在老年期所出现的肾虚、精亏等许多其他病理现象，但有一点可以 初步肯定，即气虚血瘀是老年人和老年病的最基本、最普遍、最重要的病理生理 特点之一。所以，方中重用黄芪意在补气，使气旺则血行，祛瘀而不伤正；用赤 芍等以活血化瘀，养血和血，以益“气之母”。由于本药非常适合老年人气虚血 瘀的病理生理特点，所以在临床上用于心脏血管疾病以及其他老年病取得了较好 的效果。现代药理研究表明，黄芪能减缓人胚胎二倍体细胞自然衰老过程，延长 细胞寿命l/3左右，从自然衰老的61代延长到88～98代；同时，还有消灭自由基 而抗衰老的作用；另外，还能调节机体免疫功能，兴奋中枢神经系统，提高抗病 能力和耐力，增强毛细血管抵抗力，具有扩张血管、降压、强心、保肝和抗癌等 作用。赤芍等除具有扩张血管，改善心脏循环，抗血栓和改善血液流变性的作用 外，还具有调节机体免疫功能，促进骨髓造血功能和对抗自由基损伤等作用。对 通脉舒络液的研究也表明，其能降低全血粘度、全血还原粘度、血浆粘度，抑制 体外血栓形成，调节TXA2—PGI2平衡系统。所以，在抗衰老和防治老年病的实践 中，必须重视这一病理生理特点而注意使用益气活血方药等。 第四章 颅脑水瘀证及中风病早期康复的研究 中风病的早期康复期，也称恢复期，是指发病后2周或l个月至半年以内。一 般认为，脑卒中后3～4周是机能恢复的最重要时期，一般前3个月功能恢复明显， 半年后进程变慢，瘫痪一般需半年至1年才能康复。抓住早期康复的时机，能有 效地提高康复率。近年来，我们通过大量的临床观察和分析，发现中风病恢复期 虽然表现有气虚血瘀证，肾精亏虚证，脉络瘀阻证，风痰阻络证，肝阳上亢证等 等，但临床还存在着水瘀交结互阻颅内为基本病理特征的“颅脑水瘀证”。通过 临床治疗发现，处理好颅脑水瘀证，有助于中风病早期康复，从而认为积极治疗 颅脑水瘀证是中风病早期康复的关键。提出颅脑水瘀证，更进一步深化和丰富了 对中风病恢复期病理实质的认识，为临床治疗寻找新的途径。本文拟从理论、临 床、实验等方面对该证进行阐述和探讨。 第一节颅脑水瘀证的提出 一、颅脑水瘀证的概念 140 颅脑水瘀证是指由于各种原因引起的血瘀脑络，络脉瘀阻，血中津液外渗化 为水浊，而致水瘀互阻于颅内，脑失所主的一种证候。临床表现以动觉失司征、 脑神失主证、脑窍不通征等为主要临床证候。多见于中风病及恢复期、解颅等病 证中。 二、颅脑水瘀证的立论依据 中风病(包括出血性与缺血性中风)基本的病理因素无外乎虚、火、风、痰、 气、血，而且目前较普遍地认为“瘀血”是本病基本的病理转归。无论中经络、 中脏腑，瘀血的形成只是瘀血阻塞经络或络破血溢成瘀的不同。瘀血这一病理产 物一旦形成，病理变化极为复杂：使脑失去正常的主司和调节功能，而且致脑络 不利，津血流行不畅，血滞留而为瘀，津外渗而为水，渐成瘀水互结颅内的病理 格局。本文所讨论的“颅脑水瘀证”正是中风病恢复期病理变化的代表证候。提 出颅脑水瘀证的立论依据主要有以下几个方面。 (一)理论 (1)脑髓主神志，外应七窍，主司动觉是颅脑水瘀证的生理学依据之一。 中医学历来存在着“心主神明”与“脑主神明”两种观点。随着科学的发展， 认识的深化和实践的需要，脑主神明的观点已被越来越多的医家所重视和接受。 如1987年卷《中医年鉴》对脑主神明的观点做了详细述评。《内经》虽未明确提 出脑主神明的观点，但已经有了关于脑生理病理的论述。《灵枢·海论》：“脑 为髓之海”。《素问·五脏生成篇》：“诸髓皆属于脑”。《灵枢·经脉》：“人 始生，先成精，精成而脑髓生。”张志聪释之曰：“脑名泥丸宫，上为丹田，骨 藏髓，脉藏血，诸髓血脉皆会于脑，故脑为精髓之海。”由于肾主骨生髓，肾藏 精，精生髓，所以肾气充足是脑功能活动的物质根源。“髓海有余则轻劲多力， 自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”(《灵枢· 海论》)。“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”(《素问·脉要精微论》)。 这些论述从病理和临床表现的角度说明了脑髓有主精神、运动和感觉的功能。但 是，由于受到古代哲学、政治、伦理等因素的影响，心主神明的观点一直占有统 治地位。晋时有了被誉为第一部脑病专著的道家著作《黄庭内景经》，道家极力 倡导的“脑神说”以其独特的理论和实践价值，被诸多医家继承并发扬光大，历 史地说明了“脑神说”的生命力。如隋唐·杨上善《黄帝内经太素》的“头者， 141 心神所居”，“头者人神所注”（《千金要方》)，“头者，……百神所聚”(《三 因方》)，“泥丸(即脑)总众神也”(《颅囟经》)，均说明脑为诸神之聚，统帅 人体魂、魄、志、意、思所有精神、思维、意识活动。至明·李时珍即提出“脑 为元神之府。以后王清任明确指出“灵机记忆不在心，在脑。” 头面诸窍，为脑之外窍，是脑的感觉功能的外在表现。“七窍者，精神之户 牖”(杨上善语)，七窍皆与脑相通，由脑主司支配和营养。清·王惠源《医学原 始》：“耳目口鼻之所导人，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而荐 之。”《医林改错》：“两耳通于脑，所听之声归于脑；两目细如线，长于脑， 所见之物归于脑；鼻气通于脑，所闻香臭归于脑。”道教更加强调脑神对七窍的 支配作用，认为脑中元神能通过七窍以感觉、反映和认识事物，能进行抽象思维。 头部五官七窍皆通于脑，由脑神所主。基于此，我们将头部七窍(清窍，空窍) 统称为“脑窍”，即脑寄窍于七窍，外应七窍之意。“十二经脉，三百六十五络， 其血气皆上于面而走空窍。”人体气血之精华是脑窍清灵聪明的物质基础，脑窍 贵在清零通利，一旦中风后，痰、水、痰浊互结颅内，脑窍受阻失养，则脑窍失 其清灵，视听言语七窍功能则呆钝失用，出现中风后的失语、言蹇舌强、昏视、 耳鸣、耳聋诸证，故我们将研制的治疗颅脑水瘀证的药物称为“脑窍通口服液。” 脑主全身的运动和感觉功能。祖国医学已认识到脑是通过“筋脉”来支配运 动和感觉功能的。《内经》已经有脑司筋脉的理论，若气血并走于上等原因伤及 脑络，就可造成肢体不用。如《灵枢·经筋》：“(足少阳之筋)从左之右，右目 不开，上过(头)右角，并跻脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用；命曰维筋 相交”。可见《内经》不但认识到了脑司筋脉之功能，而且还认识到脑司筋脉之 功能是左右交叉的，脑左角受损伤，则右足不用。反之脑右角受损伤，则左足不 用，这一“维筋相交”理论早已被现代医学所证实，所以中风病后出现偏枯，半 身不遂，麻木无力等病灶对侧肢体的感觉运动障碍。至明·刘思敬又说：“脑散 动觉之气，厥用在筋，……导气于五官，或令之动，或令之觉，导气入肤，充满 周身，无弗达矣，……(筋)以脑与周身联系之要约”。熊数凌《中风论》说：“夫 居元首之内，贯腰背之中，统领宫骸，联络关节，为魂魄之窟宅，性命之枢机者， 脑髓是也。”这些论述更为全面、细致地阐述了脑髓具有主神志、主五官七窍， 主司全身动觉(即运动和感觉)的生理功能，是中医脑髓说的核心内容。 142 综上所述，只有在脑髓说这些理论指导下，才能更深刻地认识中风病恢复期 颅脑水瘀证的病理变化和一系列的临床表现。 (2)肾气充脑，五脏气血之精华养脑是颅脑水瘀证生理学依据之二。 脑位居人体之上部，其位最高，为神明之宅，元神一动，神明即出，而主清 窍、司动觉、统领五脏五神，即人的一切生理活动皆由脑神所发，统御人体脏腑 经络、筋骨肌肉、气血阴阳之正常生理活动。脑髓充足，才能使身体轻劲有力， 思维正常，能胜任体力脑力的各种劳动，反之脑髓不足，身体则见头晕眼花，耳 鸣心悸，胫酸无力，精神不振，运动受限，骨萎肌缩，甚至昏痴谵妄。正如《灵 枢·海论》所说：“脑为髓之海，……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海 不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”然脑为聚髓之处，而非 生髓之地，髓本精生，精生肾成，肾受五脏六腑之精而藏之，精生髓，髓满则上 充于脑；精之源，源于水谷，水谷入胃，化生精微，精微由脾之散精，肺之转输， 肝之疏泄，心之开合，始能下及于肾而藏之，经肾阳之温养化合，而为化精生髓 养脑之用。即《灵枢·五癃津液别》：“五谷之精微和合而成膏者，内渗于骨空， 补益脑髓。”《医林改错》：“精汁之清者，化而为髓。”由此可见，脏腑之生 理活动为脑髓功用之基源。 如果五脏不和，水谷不能化生精微，肾气不充，肾精不能生髓充脑，则脑失 所养，脑失所养则神衰，神衰则意识活动紊乱，记忆力减退，反应迟钝，感觉呆 滞；或脑络瘀阻，瘀血痰水交结，阻遏清阳，浊邪不去，清气不入，导致脑髓失 养失用；或年老肾气虚衰，髓海不足，即王清任所论“高年无记性者，脑髓渐空”， 均可导致脑窍失养，动觉失司，神志失去统御，而致失语、耳目失聪、筋骨失养、 肌萎无力或偏枯麻木、口舌 斜等颅脑水瘀证的表现。 (3)津血同源，瘀水相关论是颅脑水瘀证依据之三。 生理上津液与营血同源，病理上瘀血可以化生痰水，从而在治疗方面必须活 血利水并用，这一理论有深刻的历史渊源。《灵枢·邪客篇》：“营气者，泌其 津液，注之于脉，化而为血”，“津液流行于血脉之中”，说明了津液与营血相 济周流，互为依存，是瘀水相关的生理学依据。后世唐容川《血证论》对血与水 的关系论述最为详尽，“血得气之变蒸，变化而为水”，“水为血之倡，气行则 水行，水行则血行。”张景岳亦云：“血流灌溉一身，无所不及，津液得以通行。 ” 143 此处水指津液，气是津血互化和运行的媒介。 血的病理状态为“瘀血”，津液的病理状态则为“痰、饮、水”，生理上津 血同源，互为依存，病理情况下则瘀血化生痰水，有瘀多有水，有水多有瘀，常 常瘀水互结而并存。《灵枢·百病始生》：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液 涩渗，着而不去，而积皆成矣。”说明瘀血不行影响津液运行，而成“瘀水互结” 格局。仲景直言“血不利则为水” (《金匮要略》)。《三因方》论：“痰饮病 者，由营卫不清，气血败浊，凝结而成。”清·张路：“血薄血浊能致水”。《血 证论》言：“血积既久，其水乃成"。均说明瘀血积久可以化生痰水，即唐容川： “血积既久，亦能化为痰水”之谓。 水停也可滞血。《素问·调经论》：“孙络水溢，则经有留血。”指出全身 的细小孙络处凡有水肿，都会有瘀血停留，因水血同源，水行则血行，水停则血 滞。“饮食不节，喜怒不时，从而津液内溢，……血道不通”(《灵枢·刺节真 邪论》)，脾气不健，肝失疏泄，津液运行受阻，则血流不畅而瘀。《内经》对 水气病提出了“去苑陈莝”的治则，《灵枢．小针解》：“苑陈则除之者，去血 脉也”，可见除攻逐水邪外，尚包括祛除郁积于体内瘀血在内，从治疗角度反证 了瘀可致水，利水兼活血的思想。唐容川曰：“但去瘀血，则痰水自消。”说明 了化瘀血则有助于消痰水。 瘀水相关论，特别是“瘀可致水”的理论在临床上有普遍意义。有人进行了 “瘀可致水”的临床研究，观察100例水肿患者，发现不同程度地存在着瘀血见 证，瘀血符合率达90%以上，而且病程上总是瘀血在先，水肿在后。从现代医学 讲，水肿多见于急慢性肾炎，肾炎的病变过程中存在着血凝过程，纤维蛋白的沉 着，还有全身的微循环障碍；又水肿见于心衰、肝硬化腹水等，也都存在着全身 血液循环障碍。脑梗塞后出现的缺血性脑水肿是由于脑组织缺血缺氧后钠泵衰 竭，细胞内钠潴留，水向细胞内移动造成；脑水肿晚期是由于血脑屏障破坏，血 管壁通透性增加，血管内的水及血液成分渗出造成的。所以近些年来，在治疗中 风、肾炎、肝炎、肝硬化、心衰等存在瘀水互结病机的疾病中，加用活血化瘀利 水疗法，临床疗效明显提高。 (二)临床 通过大量的临床观察我们发现，中风病恢复期病人常表现为：舌强言蹇或失 144 语，半身不遂，一侧肢体麻木无力、肿胀、疼痛，关节僵直挛缩，手脚不灵，口 舌 斜，耳鸣耳聋，视物昏花或复视，头痛头胀，头重或脑鸣，表情呆滞，反应 迟钝，面色晄白或潮红，或见性情抑郁、焦虑、烦躁、哭笑无常、健忘，久则不 识人，行为古怪，言语颠倒，失认失算，口齿含糊，言不达意，或有复中。 据证分析：这些临床征象的出现，是由于中风之人多在年逾四旬，肾虚之际， 肾藏精生髓功能低下，髓不充脑，致髓海空虚，邪乘虚入，邪害空窍，肾亏于下， 肝亢于上，肝阳亢极生风，内风旋动，挟痰挟火，挟气血上冲，气血上奔，上扰 神明，脑络受损，轻则脑络瘀塞，重则络破血溢而中风。①直接扰乱神明则先有 神志不清，继则有表情呆滞、抑郁、焦虑、烦躁等。②瘀阻颅内，瘀血化生痰水， 水瘀互结，脑之筋脉被阻，脑窍不通，脑神失用，动觉失司，故有半身不遂、麻 木无力、口舌歪斜等。③水瘀互阻，脑窍失养失用，则舌强言蹇，失语、耳鸣耳 聋、视物不清或视歧等视听言语障碍。④水瘀结于颅内，不通则痛，故有头痛、 重、胀、鸣等异常感觉。水瘀互阻，阻遏清阳，浊邪不去，清气不入，瘀血不去， 新血不生，加之本有髓海空虚，更加重脑髓失养，脑神失主，故稍久则有健忘痴 呆，哭笑无常，不识人，失认失算，语言颠倒，口齿含糊，词不达意，行为古怪 等元神无主的复杂表现。其证虽繁，病机均在于肾虚、颅脑水瘀，故这一病理概 括执简驭繁，在临床上有重要的理论指导意义。 (三)疗效 针对中风病恢复期，颅脑水瘀，扰乱神明，脑窍失养失用，脑失主动觉、主 神志的病机，我们在中风病的早期康复期仍强调祛邪为先，因瘀水痰浊均为浊邪， 浊邪不去，则清气难复；瘀血不去，则新血不生。所以针对瘀血在先，瘀血化生 痰水这一病机关键，以化瘀利水、醒脑通窍为治疗大法，研制成了脑窍通口服液。 在临床治疗中风病恢复期，及其合并症、血管性痴呆等颅脑水瘀证患者，抓住早 期康复时机，治疗30例，取得了一定的疗效。基本痊愈2例，显著进步8例，进步 l3例，稍进步6例，无变化1例，治疗前后对比能明显改善患者语言不利， 僻不 遂等症状(P<0.01)。 三、颅脑水瘀证的形成 (一)理论 颅脑水瘀证多发生在中风病后或40岁以上之人。人体年逾四旬，则阴气自半， 145 肾气渐亏。肾为一身水火之宅，阴阳之本，肾虚则五脏失和，阴阳失调，气血失 于调达。 肾气虚衰一般有三种因素所致，一由年龄所致，人年逾四旬，肾气渐虚，即 《素问·阴阳应象大论》：“年40而阴气自半也，起居衰矣；年50体重，耳目不 聪明矣；年60阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实”。一由大病久病之后，损及 真元，即“五脏之伤，穷必及肾”。一由房劳太过，生育过多，损经脉，伤精血， 精为肾所藏，筋由肝所主，肝与肾同源，故致肝肾亏虚。肾虚一方面肾精不足， 精少不能生髓，髓虚不能上注于脑，髓海不足，脑窍空虚，易致邪害空窍。另一 方面，肾虚导致五脏失和，阴阳气血失调。生理状态下，肝木需肾水以滋养，才 不致肝阳上亢，横逆太过，而发挥其疏理条达之性；若肾阴不足，则致水不涵木， 肝阳上亢，亢极生风，内风旋动，引动心火，风火相煽，挟痰火上冲，气血上奔， 内风挟邪上扰，脑络损伤，轻者脑络瘀塞，重者络破血溢而中风；心火需肾水以 滋之，才不致心火暴甚，而与肝风形成风火相煽之势；肾水不足易致心火亢盛而 中风，故肾气虚衰是中风的根本原因。中风后脑络瘀阻，津液不行，水饮内停而 成颅脑水瘀证。 (二)临床 1．瘀血的形成 从中风病的发病过程可以看出，瘀血是中风的基本病理转归。《内经》即认 为中风的主要病机在于“血苑于上，使人薄厥”，“血之与气，并走于上，则为 大厥”，“上”即指“脑”而言，可见中风病机主要是“脑部血瘀”。当代名医 任继学教授亦认为中经中络应改为瘀塞经络证，中脏中腑应改为络破血溢候。孟 家眉言：“中风今说有出血性和缺血性之分，其实基本病机都是瘀血”。中风一 旦发生则脑络瘀阻，并随之带来复杂的病理变化。 2．脑络瘀血的病理演变 (1)瘀血化生痰水：血得气而行，先有气虚气滞，又有瘀血阻络，气血津液 不行而外渗，稀者为饮，浊者为痰，而成痰、瘀、水互结的病理产物。如《病源 论》：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通”；《三因方》谓：“痰饮病者，由荣 卫不清，气血败浊，凝结而成”。可见痰水由败血津液外渗而成。唐容川明确指 出：“须知痰水之壅，由瘀血使然”。所以瘀血是首要的病理基础，痰浊、水饮 146 是继发的病理因素，水瘀交结阻于脑络，即成颅脑水瘀证。 (2)瘀血不去，新血不生，脑髓失养失用：脑为元神之府，脑窍贵在清灵通 利。人体365络，气血之精华上走空窍，肾藏精生髓，上充于脑，可见脑髓最需 血之精华濡养，一旦脑络瘀阻，瘀血痰水滞留于脑髓，脑髓失养，则脑主神志、 司动觉、外应七窍的功能失调。年老中风之人，肾气虚衰，脑髓空虚，脑失滋养 而枯萎，萎则神机不用，元神失主，又加上瘀血痰浊阻塞脑络，浊血不出，清气 不入，脑髓失养失用，而临床见有失语或语蹇，半身不遂，口舌歪斜，健忘，傻 哭傻笑，甚则语言颠倒，行为古怪，不识家人，失认失算，表情淡漠，或抑郁焦 虑。如现代医学认为卒中后的抑郁证是卒中后的一种并发证，具有一定的神经解 剖和生理学基础，有其独特的发病机理、病程和转归，严重影响卒中病人的康复。 (3)瘀血诸邪阻络，可致络破血溢而复中：中风后形成的瘀血阻于经脉之中， 血液运行迟滞，粘稠变质，不能循经而行，可使正常的血液不循常道，而致血溢 脉外而再次出血。如唐容川：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙， 终必妄走而吐溢矣”。中风以后，经过治疗，病情平稳，但由于瘀血痰水诸邪未 清，一有拂郁则气机化火动风，风挟宿痰败血扰乱神明，造成旧病复发，发则必 重，所以然者，脑髓血脉一伤再伤，伤则败坏，多发为脑髓消之疾。脑髓消即相 当于老年性痴呆范畴。现代研究认为，二次或二次以上卒中史是血管性痴呆最主 要的危险因素。在我国血管性痴呆占老年痴呆的大多数。 (三)疗效 从中风病发病的病机及颅脑瘀血的演变可以看出，颅脑水瘀证的形成主要是 由于脏腑气血阴阳失调，风、火、痰、瘀诸邪上犯于脑，邪害空窍，致使气血上 逆，或为脑络壅塞，或为络破血溢，总为颅脑瘀阻，瘀血化生痰水，而致瘀血痰 水互结，神明被扰，脑窍失养失用，动觉失司，脑失所主而然。 第二节 颅脑水瘀证的诊断及治疗 一、颅脑水瘀证的诊断 颅脑水瘀证的临床表现纷繁复杂，主要出现于中风病恢复期，同时还可见于 颅脑外伤、解颅、顽固性头痛、脑肿瘤等等。本文仅论述中风病恢复期颅脑水瘀 证的证候学特征。根据该证的病机特点，将纷繁的证候归为三类： (1)动觉失司征：半身不遂或肢体疼痛，肿胀，麻木，肉瞤，四肢无力，肢 147 体欠温，关节僵硬、挛缩，手脚不灵，口舌歪斜。 (2)神志失主征：神志不清，痰涎壅滞，表情呆滞，反应迟钝，健忘，痴呆 或见性情抑郁、焦虑、烦躁，哭笑无常，久则不识人，行为古怪，语言颠倒，失 认失算，口齿含糊，词不达意。 (3)脑窍不通征：头胀头痛，眩晕，舌根强硬，语言蹇涩或失语，饮水呛咳， 口多流涎，目多流泪，视物不清或视歧，耳鸣耳聋，鼻多流涕而不知。 舌脉所见：舌多暗红，或青紫，舌体有瘀点、瘀斑，舌下脉络粗张，舌苔多 白厚腻，脉多弦硬、弦滑或沉涩。 颅脑水瘀证的诊断要点是： (1)年龄多在40岁以上的中老年人。 (2)多出现在中风病后(尤其是复中后)，或无中风史而逐渐出现健忘，语言 错乱，痴呆等症。 (3)临床特征具备动觉失司征，脑神失主征，脑窍不通征三方面的症状。 (4)脉多弦硬、滑、涩，舌多暗红或紫，或舌下有瘀丝、瘀点或脉络粗张。 (5)辅助检查：CT提示脑出血、脑梗塞、多发性梗塞或脑萎缩、脑积水等。 二、颅脑水瘀证的基本病理机制 颅脑水瘀证的基本病理机制在于瘀血水浊互结于脑内，阻塞脑络，致使邪害 空窍，脑神失养，造成脑神失主，脑窍不通。所以治疗本证的关键在于祛除瘀血 水浊之邪，恢复脑神之功能，使脑窍得通，脑神得用。 1.化瘀 脑络瘀血是颅脑水瘀证的病理基础。中风病之后，无论是瘀阻脑络，或是络 破血溢，都造成瘀血停于脑内，产生以下病理变化：①瘀血阻蔽神明，脑神失用； ②瘀血又可化生水浊，形成水瘀互结，蒙蔽清窍；③瘀血阻于脑络，气血不能上 达于脑，脑失气血之濡养，统御功能下降。因此，化瘀是治疗颅脑水瘀证的首要 之务。通过化瘀不但可以消除脑内之瘀血，可以断水浊化生之源，瘀血一去，新 血则生，脑得气血之濡养，则统御有主。现代药理研究亦表明，活血化瘀药有扩 张血管，减少血管阻力，改善微循环，减低毛细血管通透性，控制脑水肿，控制 感染，促进病灶吸收等作用。 2．利水 148 痰水是瘀血进一步病理变化之产物。痰水既已产生，就和瘀血相互搏结，形 成水瘀互结之势。痰水最易蒙蔽神明，治疗时单纯化瘀已不能奏效，“血既化为 水，即以利水为先”(《济阴纲目》)，使邪有出路，用活血利水之品，以“开鬼 门，洁净府，去苑陈莝”，使病邪从小便而出，水瘀既除，弗害空窍，神明得复。 3．醒脑通窍 脑神失用、脑窍不通是水瘀互结于脑内，蒙蔽神明，阻害脑窍的结果，故化 瘀利水之法是醒脑通窍之根本治法。但神明既已被蒙，脑窍不通，非芳香温通之 品，不能复其脑神，通其脑窍。芳香温通之药能够激发人体之阳气、激活脑神之 功能，以其芳香温通之力，使脑窍得通，血气得以充脑，且芳香温通之品性走不 守，能引化瘀利水之药上达巅顶，直至病所，更有效地发挥其作用。药理研究表 明，醒脑开窍类中药，如麝香等能够顺利地通过血脑屏障，而发挥作用。 化瘀、利水、醒脑通窍三法合用，则相互协同，相得益彰，使水瘀得去，脑 神得清，脑窍得通。依据此原则，我们研制成脑窍通口服液，用通窍活血汤化裁， 以化瘀利水、芳香开窍之品，共奏化瘀利水、醒脑通窍之功。然颅脑水瘀一证， 水瘀互阻于脑内，病势顽固，非一日之功可取，需长期服药，以图缓治。我们将 其浓缩制成口服液，以服用方便。 第三节 脑窍通口服液治疗中风病颅脑水瘀证30例临床观察 颅脑水瘀证是中风病恢复期多见的临床证候，也是中风病恢复期的病理重点 所在，是影响中风病康复的关键，积极治疗颅脑水瘀证，对促进中风病早期康复 有重要意义。脑窍通口服液具有化瘀利水、醒脑通窍功效，专用于治疗该证。1990 年9月至1991年4月我们用脑窍通共治疗中风病颅脑水瘀证患者30例，现报告如下 (以后病例尚未统计)： 1.一般资料 本组共观察30例，其中男26例，女4例，年龄40岁以下1例，40～60岁16例， 60岁以上13例。有高血压病史19例，占63%；有中风病史29例，占97%；有复中史 者12例，占40%；中风后6个月以内23例，占77%；有家族史者18例，占60%。CT 检查：底节区梗塞11例，脑出血7例，腔隙性梗塞9例，其他3例，伴脑萎缩10例。 2．纳入标准 (1)年龄多在40岁以上。 149 (2)多发生在中风病后2周或l月至半年以内。 (3)临床表现以神志失主征、动觉失司征、脑窍不通征为主要表现者。 (4)脉多弦硬、滑、涩，舌多暗红或紫，或舌下有瘀丝、瘀点或脉络怒张。 (5)辅助诊断：CT提示脑出血，脑梗塞及多发性梗塞，脑萎缩或脑积水者。 3.治疗方法 治疗组病人每天服脑窍通口服液，每日3次，每次l支(每支10m1)。治疗期间 停服其它药物，嘱患者加强功能锻炼。 4.观察指标 (1)本组病例主要观察中风后神经功能缺损变化情况，以研究脑窍通口服液 对中风病康复的疗效。神经功能缺损评分标准与国际同步，采用改良爱丁堡与斯 堪的那维亚研究组制定的标准。 (2)观察主要症状的变化，据病情的轻重程度分为三级，用+、++、+++表示。 ① 僻不遂： +：患侧肌力在IV级以上，可以独立跛行，患侧活动欠灵活，精细动作受限， 或伴有轻微的鼻唇沟变浅和伸舌歪斜。 ++：患侧肌力Ⅱ～Ⅲ级，在他人扶持下可跛行，肢体无力，关节僵硬，明显 的口舌歪斜。 +++：患侧肌力在0～Ⅱ级以下，不能站立行走，口舌歪斜严重。 ②舌强言蹇： +：语言基本正确，但舌根强硬，吐字欠流畅，紧张时尤甚。 ++：只能说简单语句，表达欠完整，或有命名不能者。 +++：只能说单字、词，或语言不能者。 ③健忘： +：对近来发生的事情有轻微遗忘。 ++：对近来发生的事件明显遗忘，经常丢三拉四。 +++：对当天甚至刚刚发生的事件回忆不起来。 ④情感障碍： +：情感控制力差，有时不自主哭笑，烦躁易怒或表情呆滞，淡漠少言。 ++：经常不自主哭笑，表情呆滞或情感波动大。 150 +++：哭笑无常，情感丧失控制，或呆滞无语。 ⑤水瘀舌象： +：舌质淡紫或轻度紫黯，舌笞薄滑，或舌下零星散布瘀丝、瘀点； ++：舌质紫黯较显，舌苔腻，或舌下散布明显瘀丝、瘀点，或舌下脉络较粗 曲； +++：舌质紫暗显著，舌苔滑腻，舌下密集瘀丝、瘀点，或舌下脉络明显粗 曲。 5．疗效评定标准 神经功能缺损积分与主要证候变化情况相结合，判定疗效。神经功能缺损变 化采用尼莫地平制定的标准： (治疗前积分-治疗后积分)／治疗前积分×l00= % ①基本痊愈：达81%以上，且临床症状基本消失，生活自理。 ②显著进步：达56～80%，且临床症状显著改善。 ③进步：达36～55%，临床症状有改善。 ④稍进步：达ll～35%，临床症状较前有轻微改善或未加重者。 ⑨无变化：达0～10%，临床症状无任何变化或加重者。 6．治疗效果 (1)疗效分析：见表1。 本组共观察30例，其中轻型病例l4例，中型病例l6例。治疗效果：基本痊愈 2例，显著进步8例，进步l3例，稍进步6例，无变化1例。由表l可以看出，脑窍 通口服液治疗轻型病例疗效优于中型病例(P<0.05)。 (2)对颅脑水瘀证主要症状的影响： 表1 脑窍通口服液治疗颅脑水瘀证疗效分析(秩和检验) 治疗效果(例) 组 别 轻型病例 例数 14 基本痊愈 显著进步 进步 稍进步 无变化 2 6 4 1 1 中型病例 16 O 2 9 5 0 总计 30 2 8 13 6 1 ①对 H值 P值 4.407 <0.05 僻不遂的影响，见表2。 151 表2 脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者㖞僻不遂症的影响(秩和检验) 僻不遂症等级(例) 组 别 H值 例数 治疗前 组间P值 30 - + ++ +++ O 8 14 8 (及P值) P1<0.05 16.61 一疗程后 30 4 7 16 3 P2<0.01 (P<0.01) 二疗程后 27 5 16 6 O P3<0.01 注：P1即一疗程后与治疗前相比。P2即二疗程后与治疗前相比。 P3即三疗程后与一疗程相比。下表同。 由表2可以看出，脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者 僻不遂症有明显的改善 作用(P<0.01)，且与疗程成正比，一疗程后有改善(P<0.05)，二疗程后有明显改 善(P<0.01)，且二疗程后有明显进步(P<0.01)。 ②对语言蹇涩的影响，见表3。 由表3可以看出，脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者语言蹇涩症有明显的改善 作用(P<0.01)，但短期治疗(一疗程)改善不明显(P>0.05)，长期治疗(二疗程以 上)有明显的改善作用(P<0.01)。 表3 脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者语言蹇涩症的影响(秩和检验) 语言蹇涩症等级(例) 组 别 H值 例数 组间P值 - + ++ +++ 治疗前 30 7 4 12 7 一疗程后 30 7 11 11 1 (及P值) P1>0.05 11.23 P2<0.01 (P<0.01) 二疗程后 27 12 11 4 O P3<0.01 ③对健忘的影响，见表4。 由表4可以看出，脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者健忘症有改善作用(P< 0.05)，但此改善作用需长期治疗(二疗程以上)才能显示出来，短期治疗(一疗程) 改善不明显(P>0.05)。 表4 组 别 脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者健忘证的影响(秩和检验) 例数 健忘症等级(例) H值 组间P值 152 治疗前 30 - + ++ +++ 8 13 5 4 (及P值) P1>0.05 8.725 一疗程后 30 10 15 5 0 二疗程后 27 18 6 3 O P2<0.01 (P<0.05) P3>0.01 ④对情感障碍的影响，见表5。 表5 脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者情感障碍症的影响(秩和检验) 情感障碍症等级(例) 组 别 例数 - + ++ +++ 治疗前 30 14 8 5 3 一疗程后 30 16 9 4 1 二疗程后 27 17 7 2 1 H值 P值 1.813 P>0.05 由表5可以看出，脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者情感障碍症治疗二疗程后 无明显改善作用(P>0.05)。 ⑤对水瘀舌象的影响，见表6。 表6 脑窍通口服液对颅脑水瘀证患者水瘀舌象的影响(秩和检验) 水瘀舌象等级(例)t 组别 例数 - + ++ +++ 治疗前 15 2 6 6 1 一疗程后 15 2 8 5 O 二疗程后 12 2 7 3 O H值 P值 1.O3 P>0.05 由表6可以看出，脑窍通口服液治疗颅脑水瘀证患者二疗程后其水瘀舌象无 明显变化(P>0.05)。 7.小结 (1)通过临床观察，脑窍通口服液对颅脑水瘀证有一定疗效，基本痊愈2例， 显著进步8例，进步l3例，稍进步6例，无变化1例。对轻型病例疗效优于中型病 例(P<0.05)。 153 (2)脑窍通口服液对颅脑水瘀证的主要症状如 僻不遂、语言蹇涩有明显改 善作用(P<0.01)，对健忘有改善作用(P<0.05)。对情感障碍症状及水瘀舌象改善 不明显(P>0.05)，观察发现，脑窍通口服液治疗颅脑水瘀证二疗程(60天)及以上 疗效明显。 第四节 脑窍通口服液对兔实验性颅内血肿的影响 脑窍通口服液治疗中风后颅脑水瘀证有一定疗效，能促进中风病早期康复。 本实验观察该药对兔实验性颅内血肿的影响，对该药进行初步的药效学研究。 材料与方法： 1．材料 (1)动物：日本大耳白兔36只，雄雌不拘，体重1.7～2.5kg，由陕西省实验 动物中心长安分场提供。 (2)药物：脑窍通口服液，由中国医学科学院药植所实验药厂提供，规格lOml ／支(含生药1.2g/ml)，批号：900609。 (3)主要仪器：①头颅立体定向仪(型号：江湾I型C，上海产)；②快速颅骨 穿刺锥。 2．方法 (1)分组：随机将动物分成4组，脑窍通大剂量组、中剂量组、小剂量组、模 型对照组，每组9只。 (2)兔颅内血肿模型的制备：动物适应性喂养l周。实验前两天头顶部手术备 皮，称重，实验前于耳中央动脉采抗凝血0.6ml备用。20%乌拉担0.8～1.Og/kg 体重耳缘静脉麻醉，将兔俯卧位固定于立体定向仪上，于兔两眼眶后缘连线上， 沿正中线切开头皮2cm，暴露前囟骨缝(全部手术过程无菌操作)。参照Sawyer氏 兔脑定位图谱确定内囊点，在立体定向仪准确定位下，用快速颅骨穿刺锥颅骨钻 孔，经固定于定向仪上的5号小儿头皮输液针头向内囊部位缓慢注入自体抗凝血 0.5ml(注血时间不少于2～3分钟)。留置2～3分钟，再缓慢起针。局部压迫止血2 分钟，待完全无渗血时缝合皮肤，包扎伤口。 (3)给药方法：全部动物手术后第二天开始喂药，脑窍通口服液大剂量组 5ml/kg体重，中剂量组2.5ml/kg体重，小剂量组1.25 ml/kg体重给药，每日1次， 模型对照组每天喂2.5ml/kg生理盐水，连续7天。此外，因兔颅内血肿，不能自 154 食，故每只兔每天饲喂适量糖盐水和奶粉，并要精心护理和观察。 (4)观察指标： ① 临床征象 ② 颅内血肿最大面积 ③ 组织学观察 结果如下： 1.临床征象 全部动物于手术后4～8小时苏醒，出现不同程度病灶对侧偏瘫，头转向病灶 侧，不能站立行走，有些能在地上打转转，不能自己吃东西，喂药时可发现伸舌 偏向病灶对侧，精神呆滞，反应迟钝，有些动物狂躁，身体震颤。 脑窍通口服液中剂量、小剂量组各成功7只，手术后2～3天偏瘫恢复，能站 立行走，自己吃东西。 脑窍通口服液大剂量组成功8只，其中6只手术后3天左右偏瘫恢复，2只手术 后2天死亡。 模型对照组成功7只，其中4只存活到第8天，3只手术后第2、3、5天死亡。 2.对血肿面积的影响 术后第8天上午处死，快速断头取脑，20%中性福尔马林固定1周，于穿刺点 处沿冠状面切开大脑，测最大血肿面积，结果见下表： — 2 各组动物最大血肿面积比较(X+SD，单位：mm ) 脑窍通大剂量组 中剂量组 小剂量组 模型组 (n=6) (n=7) (n=7) (n=4) 3.77士1.O5 2.80士1.36 * * 2.82士1.38 5.35士1.27 *示P<0．05 脑窍通中、小剂量组与模型组相比，血肿面积有显著性差异(P<0.05)，脑窍 通大剂量亦使血肿面积缩小，但与模型组相比没有显著性差异(P>0.05)。采检时 发现血肿颜色均变浅，有些呈黄色，灰白色，边缘模糊不清。其中脑窍通中、小 剂量组各有一标本血肿几乎被完全吸收，肉眼看不清，因此血肿面积无法测量。 3．组织学观察 (1)病理组：血肿部位完全被红细胞占据，神经细胞坏死、消失，红细胞边 155 缘有轻度破坏溶解(+)，血肿周围单核细胞浸润及胶质细胞增生明显(++)，并有 少量吞噬细胞(格子细胞)出现(+)，血肿周围水肿(+++)。 (2)脑窍通大剂量组：血肿部位神经细胞坏死、消失，被红细胞占据，红细 胞破坏溶解(++)，并有大量吞噬细胞出现(++)，血肿周围水肿不明显(+)。 (3)脑窍通中、小剂量组：血肿部位红细胞明显被吸收，故血肿面积明显缩 小，血肿部位神经细胞消失，血肿周围单核细胞浸润不明显，吞噬细胞及胶质细 胞增生非常活跃(+++)，血肿周围无水肿。 小结：本实验结果表明：脑窍通中、小剂量组对兔颅内血肿有显著作用，与 模型组相比血肿面积明显减少(P<0.05)，大体标本与组织学观察结果一致。说明 脑窍通口服液能促进颅内血肿的吸收，且证明中、小剂量较大剂量效果好。 本实验采用动物自家血，从动脉抽出注入脑内，造成兔颅内血肿模型，此模 型病理过程与人相似，但造模困难，技术关键在于注血部位的选择，稍有偏差， 注入的抗凝血易流入脑室，造成动物死亡或影响血肿面积的准确性。本实验按 Sawyer氏兔脑立体定位图谱， 在立体定向仪准确定位下，将血液注入兔内囊部位， 尽可能地减少实验过程中因造模所致的干扰，使实验结果尽可能接近脑实质出血 的情况。 4．结语 (1)本文根据临床实际和中医理论的指导，提出了中风病恢复期多见的临床 证候——颅脑水瘀证，着重阐述了该证的立论依据，指出脑髓主神志，司动觉， 外应七窍；肾气充于脑，主生精化髓，五脏气血之精华养脑，是中医脑髓说的核 心内容，亦是颅脑水瘀证的重要生理依据，认为本证是中风病恢复期的病理实质 所在。而且颅脑水瘀证在中医脑病中有一定的普遍性，还可见于颅脑外伤、脑积 水、脑炎后遗症及各种头痛等病中。 (2)本文对颅脑水瘀证的概念、立论依据、形成机理、证候学特征及诊断要 点作了较为系统的阐述，为颅脑水瘀证的治疗提供了理论依据，指出本证的形成 是以肾气虚衰为根本原因，脑络瘀血为首要病理基础，颅脑水瘀、脑失所主是主 要的病理转归，动觉失司征、神明失主征、脑窍不通征是该证的三大主症。 (3)针对中风病恢复期，颅脑水瘀，脑失所主的病机，在中风病早期、康复 期仍强调祛邪为先，以化瘀利水、醒脑通窍为治疗大法，研制了治疗本证的口服 156 液——脑窍通口服液。 (4)应用脑窍通口服液治疗中风病颅脑水瘀证患者30例，能改善患者的主要 症状和神经功能缺损状况，特别是对语言障碍、 僻不遂症状的改善较为明显， 能促进中风病早期康复。 (5)初步的药效学实验表明，脑窍通口服液能促进兔颅内血肿的吸收。 第五章 中风病的中医护理 第一节 中风病常见证候的辨证施护研究 [中医各证的辨证施护] 1．中经络的分证护理 (1)肝阳暴亢，风火上扰证： 主证：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜。兼见眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽 干，心烦易怒，尿赤便干，舌红，苔薄黄，脉弦有力。 辨证施护：此证以平肝潜阳，熄风和络为护理大法。故病室保持安静，避免 噪音，可给患者听一些平静、柔和的音乐，以保持情绪稳定，免肝阳暴亢。对于 心烦易怒、入睡困难者，可在睡前按摩涌泉穴l00次，以促入睡。饮食宜以甘寒 清淡为主，多饮清凉之品，以助降肝火，早期进行肢体功能锻炼。 (2)风痰瘀血，痹阻脉络证： 主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。兼有头晕目眩， 舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。 辨证施护：以祛风化痰，活血通络为主。由于患者头晕目眩，故应卧床休息， 免摔倒。气血不足，脉络痹阻，予通脉舒络液静滴，以补益气血，疏通血脉。患 者痰多不易咳出时，应给鲜竹沥水频服，当痰渐减少时，以每次30ml，每日3次 口服为宜。饮食宜以黑大豆、藕、香菇、梨为主。认真观察病情变化，如舌苔变 黄厚腻，口臭，便秘，脉弦滑而大时，应及时报告医生。 (3)痰热腑实，风痰上扰证： 主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。兼有腹胀便干， 便秘，头晕目眩，咯痰。舌暗红或暗淡，苔黄或腻，脉弦滑。 辨证施护：以化痰、通腑、泻热为原则。故室温不宜太高，但应避免冷风直 接吹入。本证以化痰、通腑为先，故应认真观察服药后的反应，如服药后4小时， 157 能泻下两次稀便，说明腑气已通，不需再服。口服鲜竹沥水，以化痰利窍。饮食 以清热、化痰、润燥为主，以助泻热。认真观察病情变化，如出现嗜睡、神识朦 胧时，说明病情恶化，应及时通知医生。 (4)气虚血瘀证： 主证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。兼有面色晄白， 气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻， 脉沉细、细缓或细弦。 辨证施护：以益气活血通络为大的护理原则。由于患者气虚，卫阳不固，自 汗出，体弱，因而病室宜温暖避风。皮肤护理每日两次，及时更换衣被。饮食以 益气、健脾、通络为宜，可给米粥、大枣等。便溏时，应注意保持肛门周围皮肤 干净，避免褥疮的发生。由于手足肿胀，可用复元通络液浸泡，以消肿化瘀。早 期进行自动或被动做各肌群的屈伸运动，以促早日恢复。 (5)阴虚风动证： 主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，偏身麻木。兼有烦躁失眠，眩晕耳 鸣，手足心热，舌红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 辨证施护：以育阴潜阳，熄风通络为护理原则。予通脉舒络液每日250ml静 脉滴注，以舒通经络。由于病人阴虚内热，痰热内扰，常可见心烦易怒，失眠多 梦，故应加强情志护理，避免惊、恐、郁、怒等情志所伤。病室应注意通风，保 持清洁安静，保证病人有充分的休息时间。饮食以清淡偏凉性之品为主，可给予 淡菜汤、银耳汤、菊花精饮料等，或每日用15g杭菊花泡开水当茶饮。 2.中脏腑的分证护理 (1)风火上扰清窍证： 主证：神识恍惚，迷矇，半身不遂。兼有眩晕，麻木，肢体强痉拘急，便干 便秘，舌红绛，苔黄腻而干，脉弦滑大数。 辨证施护：以辛凉开窍、清肝熄风为原则。急予灌服或鼻饲安宫牛黄丸，l 日1～2丸，分两次。也可同时针刺十二井穴，放血，以清热开窍。便秘，则予水 煎大黄或冲芒硝灌肠，以通腑泻热。本证病情凶险，应严密观察病情变化。神昏 高热时，则予头枕冰袋和柴胡注射液4ml肌注。并要注意保护患者，如剪短指甲、 手握软物，避免自伤，并加床档，防坠床。筋脉拘挛，忌强力拉伸，可轻轻按摩， 158 以疏松缓解肌肉。 (2)痰湿蒙塞心神证： 主证：神昏，半身不遂。兼有肢体松懈、瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇 暗，痰涎壅盛。舌暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。 辨证施护：以豁痰熄风，辛温开窍为原则。痰涎壅盛，气逆阻塞者，应及时 吸痰，也可针刺天突、丰隆、内关等穴，以豁痰开窍，并予鼻饲鲜竹沥水，同时， 应保持呼吸道通畅。四肢逆冷，注意局部保暖。肢体松懈瘫软者，应注意保持功 能位置，防止足下垂及肩关节脱臼。饮食宜偏温，如糯米、油茶、石花茶、油菜、 南瓜等。 (3)元气败脱，心神散乱证： 主证：突然神昏、昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汗出，二便自遗。舌痿，紫暗， 苔白腻，脉沉缓、沉微。 辨证施护：以益气回阳，强心固脱为原则。急用红参、附片煎汤鼻饲，并给 生脉注射液静脉推注，以回阳固脱，益气生津。同时，应严密观察病情变化，如 舌卷缩，甚至紧缩，则为肝气欲绝；舌面光滑无苔，光洁如镜，则为胃阴枯竭， 胃气衰败；若冷汗淋漓如油，为亡阴证。以上诸证，均表明病情危重，阴阳有离 决之势，应紧急抢救。口开不能闭者，给复方醒脑静液浸纱布敷盖于口上，既可 开窍醒神，又能湿润空气，同时保持了口腔清洁。四肢厥冷者，可给予温水袋保 暖。 总之，中脏腑为该病的危证，应采取综合性抢救措施，以挽救患者生命。 [饮食的辨证护理] 饮食是人类生命活动的物质来源。合理的饮食，不但能营养身体，维持生命， 而且能起到药物所不能起的治疗作用。古人早已把饮食与药物作为促使疾病康复 的同等作用的措施。《内经·素问》中“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜 为充”的饮食原则，至今仍广泛的应用于临床工作中。古人把饮食分为五味，五 味又分阴阳，即“苦辛化阳、酸甘化阴、甘淡缓中”，并认为阴中有阳，阳中有 阴。因此在中风病人的饮食护理中，不同证候的患者，饮食也不尽相同。 （1)肝阳暴张、风火上扰者，饮食宜清淡、甘寒之品，如绿豆、苦瓜、冬瓜、 黄瓜、芹菜等。 159 （2)痰热腑实、风痰上扰者，应予具有清热、化痰、润燥作用的饮食，如萝 卜、绿豆、梨等。 （3)风痰瘀血、痹阻脉络者，宜食祛风化痰之品，如黑白木耳，百合等，而 忌动风助痰之物，如羊肉、狗肉、乌梅等。 （4)气虚血瘀者，以益气、健脾、通络之品为宜，如白菜、冬瓜，黑木耳、 苡仁、莲子肉等。 （5)阴虚风动者，宜养阴、清热之品，如淡菜汤、银耳汤、黄瓜，海参、甲 鱼之类。 （6)风火上扰清窍者，宜降火熄风之品，禁燥热、肥腻、厚味之物。 中风病病证变化多端，在临床上，应以基本原则为指导，据证合理调配饮食， 促进患者康复。 饮食营养不仅在于维持生命，而且也是治疗疾病不可缺少的重要措施。在中 风病人的饮食调护中，如果患者意识障碍不重，能自行进食者，则应遵循早餐要 好，午餐要饱，晚餐要少，即朝不可虚，暮不可实的原则，定时进食。饮食要清 淡，富有营养，易于消化。对于胃肠功能差，食欲不佳者，护士应设法使其胃肠 功能恢复，促进其食欲。应采取以下方法。 (1)进食的环境要清洁、安静，空气新鲜，移去便器等污染之物，患者的衣 着、床被要整洁无污染。 (2)配制食物时，应根据病情需要，照顾病人的习惯，调好色、香、味以促 进食欲。食物温度宜在38℃左右，避免过冷过热。作好口腔护理。 (3)饭前禁作一切治疗，以便使患者情绪稳定，安心进食。 (4)尽量鼓励患者自己进食，若不能进食，护士应协助。喂食时速度不宜太 快，以免造成呛咳。切不可让家属代喂，避免酿成大错。曾收治一患者陈某某， 住院号37591，患脑出血，经多方抢救治疗，病情趋于稳定，住院第l0日晚9时许， 其女喂水时，动作太快，造成呛咳，持续数分钟，患者颜面发绀，双目上视，口 吐白沫，四肢厥冷，急给清理呼吸道，吸氧、吸痰，药物治疗等抢救措施，终无 效，于5小时后死亡。可见进食过程中护理的重要性。在中风病人的病情稳定期， 虽可主动进食，但损伤的脑组织正处于修复期，吞咽功能未完全恢复，易出现呛 食现象。这是目前护理中的薄弱环节。 160 (5)注意帮助患者饮水，以保证足够的水分。 (6)管喂饮食，如果患者意识障碍较重，不能经口进食，超过72小时，应尽 快给予管喂饮食。应根据病人个体差异，病情轻重，证候不同，配制不同的管喂 饮食。总的原则是： ①饮食的量，开始宜少，待患者适应后，再逐渐增加。 ②饮食的成分，可根据病情的变化随时调整，饮食液应现配现用，以保持新 鲜。 ③ 增加维生素C的摄入量时，可用新鲜果汁，应与奶液分别灌入，以防产 生凝块。 ④ 在热卡方面，以1500～2000千卡为标准。如有褥疮，应重新估计。 ⑤注意事项：长期用导管进食者，应于每周末更换胃管一次，于周末最后一 次灌完食后取出，次晨喂食前插入，这样可使食道及胃获得暂时的休息。另处， 取胃管时应注意，用血管钳挟紧导管防止管内溶液流人气管，动作要迅速，以防 引起恶心。胃管取出后，行口腔护理一次。 总之，在中风病人的饮食护理中，我们要求护士在数量、质量，性质方面均 应根据患者个体差异，病情不同，合理调配饮食。并要注意稳定期患者的饮食情 况的管理，采取正确的进食方法，协助患者完成饮食治疗方案，促进患者康复。 [呼吸功能的观察与护理] (1)口腔的护理：中脏腑的病人，常伴有不同程度的意识障碍及呼吸功能异 常，如呼吸深而粗大，张口呼吸或有鼾声，从而导致口腔粘膜干燥破溃，口唇干 裂出血，甚至发生口腔炎。在临床护理中，应采取以下措施。 ①无口腔感染者，用0．9%的生理盐水清洁口腔，每日3～4次，以防口腔感 染。 ②有口腔感染，并有出血时，应及时改用5%双氧水冲洗，并及时送检，再酌 情更换嗽口液，每日 3次洁嗽口腔，并喷适量的加味冰硼散于口腔感染局部。 ③口唇干裂者，给涂润滑油，每日两次。张口呼吸者，用0.9%生理盐水浸纱 布敷于口上，以保持吸入空气的湿润。或用醒脑液浸纱布敷于口上。 ④病室相对湿度应保持在70%，以助醒脑开窍，或用醒脑液浸湿纱布敷于口 上，温度保持20℃，以免干燥的空气刺激鼻部，造成咳嗽或不适。 161 ⑤口腔形态的异常：由于患者多为老年人，口腔形态异常者十分多见。如有 的患者门牙脱落致口唇内陷，造成口腔内空隙狭小，影响通气，应给于调整，可 用开口器使口腔张开，也可用特制压舌板支撑于上下牙之间，以保持呼吸通畅。 如有舌后坠，应尽量将舌体拉平，保持口腔畅通。 良好的口腔护理，可以清洁口腔，湿润粘膜，避免粘膜干裂，防止口腔感染 及肺部的合并症，并注意调整口腔的形态，保证呼吸道通畅。 (2)保持呼吸道通畅： ①患者取平卧位，头偏向一侧，以利口腔内分泌物的引流。 ②排痰：中脏腑的病人多痰涎壅盛，影响呼吸，应迅速排痰，以保持呼吸道 通畅。具体方法如下： a．拍背排痰。在轻型病人，应每隔3小时给病人拍背排痰1次。但应注意， 拍背力量不可过大，以免影响原发病症。重型病人不适用此法。 b．灌服或鼻饲鲜竹沥水20～30ml。按痰涎情况可多次使用。 c．机械吸痰：应掌握好吸痰的时机。一般在痰液阻塞气道，影响换气功能 时，迅速吸痰而不能频繁吸痰，以免刺激患者，引起剧咳或抽搐、呃逆等，加重 原发病。吸痰时应注意正确的方法。我们一般将吸痰管末端周围剪数个小孔，经 常规消毒后使用。首先将吸痰管以轻快的动作插入气道达痰液阻塞之部位；再启 动吸痰器，同时轻轻转动吸痰管，边吸边退，至吸净为止；注意时间不可过长， 约10秒钟，以免发生窒息；每次吸完时，均应吸干净口腔内遗留的痰液，以免反 流入气道；吸痰后，不要马上离开病房，应仔细观察病人的呼吸、脉搏、血压等 的变化，并认真记录；对于所吸痰液的颜色、性质、气味等均应仔细观察，认真 记录，必要时送检。 d．气管切开：患者如出现痰液粘稠，且部位很深，不易吸出和排出，严重 影响呼吸功能时，应不失时机的迅速行气管切开术，维持呼吸，挽救生命。气管 切开后，护理方面应着重注意以下点： 第一，室内温度应在18～20℃，相对湿度在70%以上，空气新鲜。每日用2% 的过氧乙酸拖擦地面3次。保持套管位置，及时消毒处理内套管，更换内套管垫 布，防止切口感染。 第二，保持下呼吸道通畅。如术后再度出现呼吸困难，则应考虑下呼吸道阻 162 塞(排除中枢性呼吸困难后)，可经气管套管内插入橡胶管吸痰，插入深度应据患 者咳嗽反射强弱及排痰能力来决定， 做到既吸净又减少刺激，以免损伤气管粘膜。 吸痰时动作要轻，防止因处理不当，将套管拉脱。 第三，体位不宜变换过多，无论翻身还是改变体位，都应使头、颈及上身保 持在同一直线上，以免气管位置发生变异而影响套管乃至脱出，而发生意外。 第四，按时给气管内滴药。用0.9%的生理盐水250ml加庆大霉素8万，糜蛋白 酶l支，每小时滴人10～15滴，以湿润气道，防止痰液干结，利于痰液吸出。 最后，根据病情适宜时拔管。 我们采用以上方法护理过一例气管切开长达30天之久的患者李××，住院号 为33360，不论是切开处分泌物，还是痰、血的细菌培养，均无致病菌生长。室 内空气细菌培养3次，细菌数均在20～30个／mm3之间。患者体温一直保持在 36.8～37.2℃之间，收效较为满意。 保持呼吸道通畅， 不仅可以预防口腔及肺部感染，更重要的是改善呼吸机能， 纠正缺氧，使脑水肿、脑损害等的病理改变得到暂时缓解，为进一步的处理赢得 时间和条件。 (3)给氧的护理：在中风患者中，缺氧除因肺部感染致换气功能障碍，痰液 阻塞气道，更重要的则是中枢性的呼吸功能障碍。而吸氧作为一般性措施，主要 用于缓解中风病人因通气功能障碍所造成的低氧血症，在挽救生命中起到积极的 作用。在护理方面应注意以下几点： ①据病人缺氧的程度决定吸氧的浓度。轻度缺氧，吸入氧的浓度为25～28%， 中度缺氧应为28～36%，重度缺氧者应为36～40%。 ②吸氧的时间：若病人神识清楚，通气功能改善，颜面，口唇紫绀消除，即 停止吸氧。而不可盲目给氧。 ③应避免高浓度、高流量，防止氧中毒。高浓度的氧长期吸入，可导致肺组 织毛细血管充血，肺泡膜增厚，间质及肺泡内水肿，从而导致肺不张等肺内病变， 患者出现节律性咳嗽，渐进性呼吸困难，造成更严重的缺氧。我们采用控制性吸 氧，即根据意识障碍程度、紫绀及氧分压上升情况，来调整吸氧时间、浓度，从 而有效地防止了输氧与氧中毒这一矛盾的激化，达到了改善缺氧的目的。 在中风病人的护理中，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，改善缺氧，是治疗 163 成功的关键之一。据我院两年来中风患者死亡人数的调查发现，死于中枢性呼吸 衰竭、脑衰竭者占38%，死于肺衰、周围呼吸衰竭者占56%，其它占14%。可见， 呼吸功能的维持以及护理在维持呼吸功能方面具有不可忽视的作用。 [二便的护理] (1)排尿的护理：在中风病人中，通常出现以下几种排尿异常： ①尿失禁：在轻型的中脏腑病人中，由于意识活动受到一定程度的障碍，不 能有效地控制排尿，而产生尿失禁。多为相对性，故膀胱常有残留尿液，给泌尿 系感染造成一定条件。应当尽快处理。护理上多采用以下措施。 a．女性病人及时更换尿布，男性病人给接尿器，注意每日要彻底清洗，保 持局部清洁干燥，防止潮湿长期刺激皮肤发生褥疮。 b．按摩排尿方法：护士将手置于患者下腹部，轻轻左右推移膀胱l0～15次， 以手掌自膀胱底部向下推移按压，另一手以全掌面按压关元，中极两个穴位，促 使排出残留尿液。按摩排尿应注意：用力要均匀，由轻到重，渐渐加大压力，切 忌用力过猛，损伤膀胱；一般持续按压2～3分钟，尿液可自行排出。病情许可时， 可指导病人自己用手轻轻按压膀胱，并向尿道方向压迫，协助膀胱排空。 总之，对于尿失禁的患者，我们在临床护理中，不仅注意尿失禁时的皮肤护 理，更重视残留尿液的排空问题，为防止泌尿系感染收到了满意效果。 ②尿潴留：在中风患者中比较多见，尤其是昏迷深、头痛剧烈，躁动不安、 呼吸深大的危重患者，膀胱常胀至脐水平，腹部呈膨隆状。此时我们多采用： a．导尿法：可迅速解除病人痛苦，但应注意，操作时动作要轻而慢，切勿 损伤尿道粘膜，第一次尿液放出不宜超过l000ml，以防腹压突然降低引起虚脱， 并由于膀胱内压的突然降低，而引起膀胱粘膜急剧充血，导致血尿。 b．引导排尿法：让患者仔细听流水声，引导其排尿。但对深昏迷者无效。 c．留置导尿法：可减少导尿的次数，以免频繁地刺激尿道，又便于膀胱冲 洗、滴药。但应注意，留置导尿的时间不能超过l周，以免引起导尿依赖性。我 们曾遇到这样一例病人，刘某，女性，住院号36978，以中脏腑于l991年某月某 日收入我科。主证：神昏，躁动不安，小便潴留，膀胱胀大至脐下l指，即行留 置导尿。1周后病情趋于稳定，取导尿管，令其自行排尿，并辅以引导排尿法、 按摩排尿法，24小时后自主排尿效果不佳，又行留置导尿，3日后撤去尿管，自 164 主排尿仍很困难，病人主观上无法接受。后经多方开导，并每3小时行膀胱按摩1 次，l周后患者排尿才趋于正常。这样的病例临床并不少见，在留置尿管的时间 问题上，我们应进一步摸索，力求找出合理、科学的规律。 d．膀胱冲洗：无论是尿失禁还是尿潴留的患者，尽管采用许多方法，仍不 能使膀胱完全排空时， 应定时行膀胱冲洗，以减少残留尿液及异物对膀胱的刺激。 在冲洗过程中应注意以下几点：冲洗前应尽量排空膀胱内尿液，然后用4%的硼酸 水500ml缓慢滴入膀胱内反复冲洗；冲洗中应注意观察病人有无剧烈腹痛及其它 不适，如有要及时酌情处理；冲洗后移去污物，清理床铺，保持病人舒适。 在排尿的护理中，除及时正确采取以上措施外，更重要的是要观察病人有无 膀胱刺激征、肾区叩击痛等症状出现，并注意尿液的颜色、性状及量的变化，有 无血尿、脓尿，及时留取标本送检，以利早期发现泌尿系感染。同时注意局部护 理，防止因外阴部溃烂而造成感染。 (2)排便的护理：中风病人中，排便异常多见于以下几种原因：意识障碍， 中枢神经系统功能在一定程度受到了抑制；精神恐惧，紧张不安等心理因素的影 响；长期卧床使肠蠕动减弱；排便姿势的改变，卧床排便常使一些病人不能适应。 以上原因均可引起便秘、便溏等排便异常。 ①便秘：病人常伴有排除颅内高压的头痛、腹痛、腹胀、嗜睡、舌苔厚等的 症状，腹部触诊可扪及粪块，数天未解大便史，常有便意，但大便不出或排出少 量干燥大便。而对于中风病人，不宜过分用力排便，以免引起再次中风。因此， 应设法解决便秘。我们常用以下方法。 a．生大黄l0～15g泡水，鼻饲或口服，如灌肠可加大量至15～30g。 b．开塞露灌肠法：开塞露可刺激肠道使其蠕动，软化粪便，达到排便目的。 方法：将20ml开塞露吸人空注射器内，接鼻导管，常规消毒后，将导管插入直肠 约7～10cm，然后缓慢注入药液，一般10～15分钟后即可排出大便。 c．番泻叶泡茶饮：将15g番泻叶用l500ml开水浸泡，然后少量频服，效果较 好。此法只限用于神识清楚的病人。 d.0.1～O.5%肥皂水灌肠法：肥皂水可对肠粘膜产生化学刺激,引起肠蠕动， 软化粪便，利于大便排出。但应注意，灌肠液的温度应在40～43℃，一次灌入的 量为800～1000ml，灌人时压力不可过大，流速不宜过快，以免引起患者不适。 165 e.在常规口服中药中加入少量缓泻剂，如大黄、积实、莱服子等以通腑泻热。 f.做好思想工作，解除恐惧不安情绪，建立新的排便习惯。 ②大便失禁：中风病人由于中枢神经系统活动受到了抑制，支配肛门括约肌 的神经作用失常，造成肛门括约肌的控制功能障碍，出现排便失禁，给护理工作 带来很大困难。护理应做到以下几点。 a 仔细询问，查明大便失禁的原因，并注意观察排便时间，尽可能在无规律 中找出规律，及时给便器，并指导病人尽可能自主排便。 b 病情许可时，可扶起病人坐位排便，借重力的作用，恢复括约肌的正常功 能。 c 如果为饮食不洁所引起腹泻，应及时取样送检，并给止泻药。同时观察粪 便的性质、量的改变，并做特护记录。 d 解除恐惧、不安等心理障碍，另外要注意皮肤护理，保持衣物，床单的清 洁、干燥、平整无渣，做好褥疮预防、护理工作。 大便失禁，在短时间内就可导致水电解质失衡。因此，应在积极治疗原发病 的基础上，恢复排便功能。护理不仅要配合医疗，采取积极的措施，而且要取得 家属的配合，方能保证护理质量。 [褥疮的护理] 褥疮，在中风病人中最易发生。因中风病人为防止再次出血，需安静卧床。 而防治褥疮则需要翻身活动。这集动静于一身的矛盾，对防治褥疮带来了较大困 难，同时也对我们的工作提出了较高的要求。近年来，我们在中风病人的褥疮防 治方面，采取了较多的措施，兹分述如下。 (1)褥疮发生的原因：中风病人褥疮的发生率，据我们两年来对84例危重病 人的统计为4.5%(4例)，其中一期褥疮占1.2%，二期占1.8%，三期占2.5%。分析 其发生原因多为： ①局部受压：中风病人常因半身不遂使主动运动受限，语言不利使表达功能 障碍，加之护理操作频繁，如吸氧、吸痰、导尿、灌肠、输液，以及固定头部、 冰袋冷敷等等抢救措施，均需及时准确，为挽救生命赢得时间，从而往往忽视了 翻身、按摩等预防褥疮的措施，导致局部受压时间延长，为褥疮的发生创造了条 件。 166 ②处理不当： a．搬动转运造成。中风往往多在家中或单位急性发生，无法就地进行抢救 治疗，且由于各方面条件的限制，搬动转运的次数往往很多，避免不了拖、拉、 推等摩擦力较大的动作，加之长时间的颠簸，往往使皮肤受到不同程度的损伤。 另外，如果抢救现场条件差，被褥年久未换，失去柔性与弹性，与皮肤长时间接 触，也会对皮肤产生一定的压力使皮肤压伤。l982年我们曾在急诊室抢救一例心 脏骤停患者蔡××，以昏不识人数小时就诊。检查：神昏，瞳孔对光反射消失， 心音低钝，心率36次/分，律不齐乃至心跳停止。急将病人置于简易病床上，实 施各种抢救措施，终于挽回了病人生命。但背部却因受压时间过长导致皮肤受损， 继之溃烂、感染，形成5×6×7cm的大面积三期褥疮，经外科住院3月余，耗资千 余元方痊愈出院。可见，无论在转运途中，还是在挽救过程中，防护褥疮都是十 分重要的。 b．护送人员预防褥疮的意识差，常有临时观点，责任心不强。 ③营养状况差：中风病人气血不畅，经络闭塞，使气血不能濡养肌肤，加之 卧床日久，脾胃运化功能障碍，营养吸收减少，导致机体营养状况低下，皮肤抵 抗力下降，从而引起褥疮的发生。 (2)褥疮的预防：控制褥疮的发生，关键在于预防，对长期卧床的中风病人， 应立足于早预防，早发现，早治疗。 ①缓解局部受压：中脏腑病人，为避免再次出血，需安静卧床。而预防褥 疮，需2～4小时翻身、按摩1次。这两方面在中风病治疗中都不可偏颇，前者关 系到抢救成功与否，后者也对预后有着十分重要的作用。我们采用以下方法，较 好地解决了这对矛盾。 a．掌握时机。在病情稳定，呼吸平稳时，固定头部，而垫起身躯使之向左 右倾斜，以不影响呼吸为宜。 b．水平体位的翻身、按摩。我们采用喷气式三马气垫，收效较好。该气垫 由气泵充气后柔软地支撑着病人的身体，可分散体重对局部的压迫。另外，气垫 表面有许多微孔，能喷出少量空气，可保持病人皮肤干燥。因此使用该种气垫， 不但减少了翻身次数，并给其它抢救工作创造了条件。 c．用棉花、棉布制作各种大小不同的棉垫棉圈，及时垫于病人的枕骨下、 167 踝关节及肘关节处、肩胛骨等骨骼突处。其优点是：经济方便，易取易放，是简 便易行比较有效的方法。 d．提高对褥疮的防护意识。每日晨问护理时，要仔细检查皮肤受压受损情 况，及时处理已受损的皮肤。 ②防止皮肤受损：皮肤损伤极易诱发褥疮，应引起重视。 a．在转运途中，须有护士陪同，禁过多变换卧位，避免拖、拉、推等动作。 所用担架及便车应备有软垫，并要保持肢体与躯干位置相平，防止肢体下垂所造 成血运不畅。 b．保持皮肤干净。中风患者在急性期，体温往往高达39～40℃，汗出，大 小便失禁，同时经常要给予物理降温，酒精擦浴，因此，污染皮肤的机会很多。 故要求护士勤擦洗、勤按摩，保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、平整无渣， 每日早晚行皮肤护理各1次，可用滑石粉或95%酒精进行按摩受压部位，以促进局 部血液循环，改善局部营养状况。 c．加强营养，提高皮肤抵抗力，减少褥疮的发生。 (3)褥疮的治疗： ①贵在一个“早”字：一旦发生褥疮，及早治疗是关键。在临床上，我们观 察到，一期褥疮如不及时治疗，2～3小时后即可发展到二期甚至三期褥疮。曾有 这样一位病人，刘××，女性，住院号37458，以中脏腑收入院。晨间护理8时30 分时发现骶尾部有一3 × 5cm大小的红、肿、热、痛的区域，l0时行红花油按摩 时已有水泡形成。可见褥疮发展之迅速。我们当即召集全体护理人员讨论、分析， 提出措施，改进工作，使大家充分认识到褥疮护理中“早”字的意义。 ②改善营养，提高抵抗力：中风病人，舌强语蹇，四肢活动受限，病人摄食 的主动要求受到破坏，常存在营养不良。而褥疮的愈合，良好的营养是首要条件。 护士应做到以下几点。 a.一般来讲，对褥疮病人在供应平衡饮食的基础上，适量增加蛋白质的供给， 热卡也应高，最少不低于62.8kJ／日。但也不能一概而论，应根据病人的体重、 原发病的消耗情况、褥疮的面积以及疮面渗出液的多少来估计，拟订出适合个体 病员的饮食。护士应每餐检查病人是否按要求进食，以保证病体的需要。 b.对长期卧床、消化功能差的病员，饭菜的色、香、味要符合病人口味，以 168 利提高其食欲。并要做好患者思想工作，鼓励其主动进食，必要时可给中药山楂 粉等消食开胃。另外，清洁的环境、新鲜的空气均为增加食欲的有利条件，不可 忽视。 c.对于不能进食的病人，应及早下胃管，给予管喂饮食，以保证营养的需要。 ③疮面的治疗： a.解除疮面受压情况。勤翻身，强调不能卧于患侧，采用气圈式自制的空心 软垫，使局部架空等，以免疮面受压。 b.各期疮面的处理： 一期褥疮：2～3小时翻身、按摩1次。一般经3～4天，红、肿、热、痛即可 消失，局部血运改善。 二期褥疮：在翻身按摩的基础上，加用红花油或654—2局部擦拭，每日3次。 两药均可扩张局部血管，促进局部血运，改善局部组织营养，效果较好。如：患 者赵××，住院号37132，骶尾部(5×6×7cm)二期褥疮形成，即予上法处理3天 后，褥疮即愈。以后坚持每3小时翻身按摩受压部位1次，患者卧床74天，未发生 褥疮。采用此法7年来，护理褥疮病人60多例，均收满意效果。 对部分病例，我们采用鸡蛋内膜覆盖法。新鲜的鸡蛋内膜，含有一种溶菌酶， 能分解异种生物的细胞膜，杀死活体，起到破坏入侵细菌的作用。同时鸡蛋内膜 还含有蛋白质，能使局部形成一层无色薄膜覆盖疮面，防止不洁物质的污染和刺 激，减轻疼痛，促使炎症局限化，具有明显的收敛作用。方法：用无菌剪刀剪去 周围腐烂组织，充分暴露疮面，常规消毒疮面后，用新鲜鸡蛋内膜覆盖于疮面上， 用蛇形灯距疮面20cm处照射15分钟，使疮面干燥，暴露患处，每日2次。患者张 ×× ，住院号37254，入院时背部、肩胛处、骶尾部等数处褥疮，均在二至三期， 使患者无法平卧，用上法4天后疮面基本愈合，使治疗检查工作得以顺利进行。 三期褥疮：采用外科换药法，常用黄纱条收敛，消炎。但换药后的护理往往 比较困难，合并三期以上褥疮的病人，多病程长，体质差，褥疮常多处，经久不 愈，卧位实难选择。刚消毒包扎好的伤口，经几次移动身体，就有可能污染，造 成新的感染。为避免污染，我们采用水平支撑身体的办法，减少了对褥疮的摩擦。 对脓液较多的疮面，每日换药l次，待伤口情况好转，改为隔日换药1次。l991 年，我们收治一病人，刘××，住院号37124，以中风后遗症收住，入院时查全 169 身数处二至三期褥疮，当日即用上述方法处理，坚持l0天，疮面感染控制，肉芽 组织生长。后改用生肌纱条，很快痊愈。 充分清理疮面，外敷1：2：3的激素粉，后常规包扎伤口，每日1次，效果更 佳，一般3～5天即可愈合。两年来我们收治了大面积褥疮病例3例，用上法效果 均良好。我们认为采用换药方法治疗褥疮，除正确的换药方法外，重要的是要做 好换药后的护理，这是能否达到预期效果的关键。 总之，中风病人褥疮发生率很高，护理应注意消除或减少褥疮发生的危险因 素。在预防上应抓住一个“勤”字，即勤翻身、勤按摩、勤检查、勤整理、勤更 换；治疗上抓住一个“早”字，褥疮的发生就一定能够避免或使已发生的褥疮痊 愈。 [出血与再次出血的观察及护理] 中脏腑患考由于颅内出血，引起病灶周围组织水肿，而由于颅内高压的挤压 作用，其它部位并发出血并不多见。但是，由于破裂的血管壁的严重损伤，众多 的因素都可使其再次破裂，造成新的出血而危及生命。可见预防再次出血十分重 要。我们常采用以下措施： (1)稳定情绪：过激的情绪引起再次出血，导致死亡者临床并不少见，故已 引起广大医护人员的广泛重视。避免情绪过激，做为一条护理措施，已列入中脏 腑病人的常规护理之中。虽然医护比较重视，并为此做了大量的心理治疗工作， 但并非引起每个病人及家属的重视。我们曾护理过这样一例病人：李××，男性， 住院号29736，以中脏腑于1990年2月28日入院。主症：神昏，烦躁不安，喉中痰 鸣，四肢厥冷，面白唇暗，舌质暗，苔白腻，脉沉滑，血压20／14kPa，脉率92 次／分，呼吸24次／分，体温37.5℃诊为中脏腑，辨证属痰湿蒙闭心窍证。经给 温阳化痰、醒神开窍之中药治疗，配合西医脱水降颅压、支持对症等治疗月余， 神识转清，病情平稳。某日，其子不顾父亲未愈，不听劝阻，坚持非为，结果患 者与其子大吵起来，盛怒之下，肝阳暴张，风火上扰而出现烦躁不安，四肢强痉 拘挛，继而昏迷，半身不遂，经CT检查，为颅内二次出血，两天后抢救无效死亡。 可见情绪过激是中脏腑病人护理中之大忌，无论医护还是患者及其家属都应十分 重视这个问题。 (2)安静卧床：这也是防止再出血的一个重要措施。但意识障碍太深的患者， 170 静卧的维持常较困难，这是多因体位不适，湿尿布的刺激，咽喉不畅等引起骚动 不宁。护理上应仔细观察分析，及时排除引起骚动的诱因。 对于“卧床休息”这项医嘱，护士不应机械地执行。如昏迷较轻者，若过分 强调卧床休息，反会引起患者精神紧张，情绪不安，甚至因紧张而引起头痛加剧， 反射性引起血压升高，给治疗带来不利影响。 (3)防止排便用力：过度的用力会使腹压增加，故应给润滑剂以保持大便通 畅。 (4)防止剧烈咳嗽及喂食时的呛咳：剧咳和呛咳均可导致血压波动，颅内压 增高，而发生再次出血。例如我科1991年5月某日收治的患者陈××，住院号 37021，以中脏腑人院第7天，其女喂水过急造成呛咳达数分钟，当医护人员赶至 病房时，发现患者颜面紫绀，呼吸急促，急予吸痰、吸氧等抢救，历时5小时， 终因呼吸、循环衰竭而死亡。未作尸检，经病案讨论，大多数人认为，因过度呛 咳，造成血压、颅内压突然升高，而引起颅内再次出血。另外，呛咳导致长时间 窒息，这也是死亡的一个重要原因。 (5)药物使用及疗效观察： ①脱水剂：临床常用20%甘露醇，或25%山梨醇。常以以下几点作为临床增减 剂量、调整用药时间、观察疗效的依据： a．高颅压情况，即头痛、呕吐，烦躁不安等情况的变化。 b．昏迷的程度，瞳孔的变化。 c．CT检查及血液粘稠度的改变。 用法：20%甘露醇250ml，于30分钟内静脉滴注完毕，4～6小时l次。48小时 后，如头痛、呕吐、烦躁、昏迷程度均有减轻，提示病灶水肿，所用药物的量及 间隔时间适宜，应继续用药。密切观察72小时后，如瞳孔等大等圆，CT提示脑水 肿减轻，病情稳定，无任何病灶扩大的证据时，可延长给药时间。停用脱水剂以 逐渐缓慢进行为宜。用药间歇期，应注意观察有无反跳现象，如出现头痛、呕吐、 昏迷加深、瞳孔不等大时，护士应在通知医生的同时及时快速静滴甘露醇250ml， 以尽快纠正反跳现象。如在使用脱水剂过程中肺部感染加重，脱水剂应用时间就 要相对延长。常规剂量效果不佳时，可缩短用药间歇期，改为2～3小时l次，250ml。 若病情继续恶化，则应考虑其它措施。 171 总之，在使用脱水剂过程中，护士应注意以下几点： a．按医嘱用药，但应据病情灵活掌握，合理安排用药时间。 b．及时准确的观察病情变化，掌握治疗效果，注意反跳现象。 c．注意低钾、低钠及血尿等症状的出现，适时送检，及时纠正。 d．短时间内注入大量高渗液时，会增加血容量，使心脏负荷加重，故应及 时观测心跳、脉搏等心功能的变化，发现异常，及时通知医生。 及时、正确使用脱水剂，是降低颅内压，防止再出血的一个重要措施。 ②降压药的使用：对于中脏腑病人的高血压，降不降压，降到什么程度，众 说不一。我们从护理角度的看法是： a.不可盲目使用降压药。应查明高血压的原因，如为头痛、烦躁、颅内压升 高、紧张、恐惧等因素引起，则应积极控制，排除这些原因，达到降压目的。曾 有一例病人，刘××，神志不清，烦躁不安，血压27.9／19.6kPa，除去污染尿 布，平整床铺后，病人很快安静下来，血压也随之降至22.6／17.2kPa。可见护 士应仔细认真地观察病情，分析血压升高的原因，并及时排除，从而达到降压目 的。 b．如为原发性高血压，则无降压必要，而应密切观察，注意血压升高情况。 c．排除以上原因的高血压，可给予利血平lmg肌注，除降压外尚能防止血管 痉挛，用药后要注意血压变化情况，认真做好特护记录。 ③止血药物的使用：常规采用抗血纤溶芳酸4～6g加10 %葡萄糖250ml内静滴， l次／日，连续l周。 ④头部冷敷：用冰袋或冰帽，使患者头部置于一个低温环境中，使大脑处于 低耗氧状态，并可防止再次出血。 在中脏腑病人的护理中，我们认为预防再次出血十分重要，应积极采取有效 措施，以利于病人平安渡过危险期。 心理护理：在中风病人中，由于家庭环境、社会地位、个性、个体的文化修 养及对疾病的认识不同，病人所表现的心理状态各不相同。在临床上常见的有： 危机、恐惧、担扰、退化等心理状态，这些对疾病的预后影响很大，应尽量帮助 患者克服。 ①危机心理：中风起病突然，自觉症状严重，当病人意识到己已将失去工作、 172 学习、生活能力，给家庭、社会带来很大负担时，忧郁、失望和难以解脱的实际 困难，会使其产生很大的心理压力，常被难以控制的情绪困扰，甚至会产生轻生 的念头，导致情感危机。此时，任何有能力的说服都将无济于事。而言传身教相 结合，往往会使患者危机感逐渐缓减以至消除。 a．以精湛的技术，消除情感危机。各种护理操作均应由有经验的护士承担， 以熟练的技术赢得病人的信任。在这方面我们有过教训。1990年7月1 3日，我们 收治一大面积脑梗塞病人，杨某，女性，68岁，住院号：32256，入院第二天输 液时，病人四次推托要上厕所、喝水、吃饭等拒不接受治疗，情绪极为不好。当 强行给予治疗时，竞动手打了治疗护士，后再三要求出院，经多方挽留无效，而 自动出院，l周后死于家中。在出院时，从家属口中得知，该护士前一天输液时， 穿刺3次才成功，第二天又是该护士输液，所以病人拒绝接受治疗，并固执地认 为本院技术差，难以治疗她的病，以致发生不幸。 从这血的教训中，我们领悟到，娴熟的技术，正规的操作程序，一丝不苟的 工作态度，都会使病人产生一种信赖感，在危机中看到一线生机，因此应派有经 验和老护士承担接触病人的一切护理操作，如静脉输液、灌肠、导尿、给氧等等， 做到动作轻巧，一次成功，尽量避免因操作不慎给病人带来痛若，这是稳定情绪 的关键。 b．各种抢救药品、器械要齐全，并能及时准确地用于病人，使病人对医院 的技术装备、技术力量产生信任感，使之树立起战胜病魔的信心。同时，要使病 人尽快了解，适应病室环境，进入病人角色，从而顺利地配合治疗和护理工作。 c．尽快缓解病人的自觉症状，如头痛、发热、缺氧等，从而使病人进一步 对医护人员产生信赖感，消除危机感，树立信心。 ②恐惧心理：中风病特点是发病急、病情重、变化快、死亡率、致残率高， 病人常有心情紧张、恐惧不安等。但在临床上，这种心情病人往往以进攻行为表 现出来，常见焦虑不安、心神不宁、易怒易暴，甚至莫名其妙地发怒，毫无理智 地向周围人发泄，有时难以自控。我们认为这主要是心的瘀热所致。我们曾遇到 这样一位病人，刘某，男性，72岁，住院号31768，以中风收治数天，常常怒骂3 个子女，连医护人员也多次遭其冷眼。一次晨间护理时，发现该患者大便于床， 其女在床边无动于衷，护士微笑着问他：“您何处不适?为何把大便拉在床上? 173 快让女儿清理一下，好让医生给你检查。”然患者竞怒气冲冲地说：“让我女儿 清理，要你们医生、护士干什么?”在临床护理中这样的病人屡见不鲜。我们反 复对这类病人的情绪进行调查、分析，发现该类病人内心十分恐惧，认为自己没 救了，或终身将成为残废，这种心理又不愿暴露于人，而转为愤怒借以缓解内心 之不安。在护理这类病人时，我们常采取以下方法，收效良好。 a．主动热情地帮助患者消除恐惧心理。七情是人类对外界刺激的不同情志 反应，情志太过，就会引起机体阴阳失衡，气机紊乱，脏腑功能失调，导致疾病 产生或加重病情，因而应及时消除患者恐惧、愤怒的心理。 b．在护理中，应主动与病人接触，态度要热情，举止要端庄文雅，要适当 巧妙地使用语言技巧、表达方式，尽快了解产生不良心理状态的原因。 c．了解病人所想、所好、所怒、所恐，了解病人所处环境情况、经济状况 等，针对不同原因，对病人进行安慰、解释，鼓励、帮助，解除其痛苦，帮助其 调养情志，使其明白“养生必养性”的道理。 总之，中风病人对突然而来的打击，往往感到心理压力大，产生恐惧心理， 这是不可避免的，而只是以不同形式表现出来。护士应透过现象抓实质，及时帮 助患者消除不良心理状态，使其以最佳状态，接受治疗护理。 ③ 担忧心理：担忧心理，患者自认为身体素健，突然中风，尽管病情重， 而有时自觉症状轻，因此也较为乐观，而当患者与医护人员接触得知实际病情后， 情绪就会突然低落，无主张，不呻吟，表情淡漠，无条件服从治疗和护理，表面 似乎很平静，而一旦仔细观察，就会发现患者忧心重重，忧郁不安，对周围一切 事物反应迟钝。此时，绝不可忽视其心理创伤的严重性。 退化心理：患者平素性情娇嫩，对疾病的承受力较差，反应强烈。常表现为 呻吟不止，辗转不安，哭闹不宁，脾气暴躁，不时提出这样或那样的要求和疑问， 给治疗和护理带来很大困难。 担忧的心理有碍气机调畅，气血平和，对病情恢复极为不利。在护理这类病 人时，我们主要采用动之以情，晓之以理，喻之以例，明之以法等方法。主动给 予精神上的鼓励、支持，并有分寸地给病人谈清疾病的治疗、预后、转归等情况， 解除不必要的担忧。并认真告知病人抑郁、急躁等情绪对治疗不利，而乐观，平 和的心态能起到药物难以起到的治疗作用。 我们曾护理过这样一例病人，张××， 174 58岁，住院号37508，以中脏腑收治，该患者于工作时突然发病，半身不遂，口 眼 斜，语言欠利，神识尚清。入院1周来，很少说话，偶有流泪。患者是一位 领导干部，对该病有一定认识，对此，我们细心地开导患者，调整其情绪，使其 振作起来，告诉他乐观有利于调畅气机，平和气血，而抑郁只能加强病情。经反 复开导，交谈，鼓励，使其对自己的病情有了更进一步认识，这样患者终于开口 说话了，精神逐渐振奋，从而给检查、治疗、护理带来了方便，使病情大有好转。 有退化心理的病人，往往不能正确对待疾病，护士应注意改变病人的思维角 度，启发病人学会调节自己的情绪，既来之则安之，放下一切包袱，安心养病， 从过激的情绪中解脱出来，以平静心情接受治疗。 在心理护理中，不论用哪种方法，都应注意努力帮助患者增强精神免疫力， 提高抗病能力，保持最佳心理状态，理智地面对疾病，充分调动内在潜力，争取 早日康复。 [出院后的自我调护] 中风病人经过住院治疗，病情急性期已过，进入康复阶段，但有些患者部分 功能仍没有完全恢复， 故认真做好出院指导，使其掌握自我调护知识是很重要的。 (1)巩固疗效，促进健康：对于患肢功能的恢复，可教病人学会用健肢按摩 患肢以及温水浴、中药水浴，每日两次，每次30分钟(药用桂枝30g，路路通30g， 艾叶30g，并可将吃完药渣加水共煎待温后浸泡肢体)。 (2)日常生活功能训练： ①早睡早起。中风病人多为老年人，应保证足够的睡眠，使精力充沛。起居 应有常，顺应四时天地阴阳之变化，白日阳气盛， 可适当劳作，主要是指功能 锻炼，也可散散步等；夜则阴气盛，则应充分休息，保证睡眠，使阴阳调和。 ②慎风寒。注意天气变化，适时增减衣被，防止复感外邪。避免过度疲劳， 防止损伤筋骨。 ③节制房事。房事过度，损耗肾精，日久可导致阴阳失调，或阴阳俱虚，对 中风病人的康复极为不利。 总之，生活起居应有常，劳逸动静相结合，慎风寒，节房事，这样才有利于 中风病人康复。 (3)情志调养：要使患者认识到郁、怒、忧、思、悲、惊、恐等不良情志于 175 康复不利，要保持舒畅的心情，乐观的心态，精神振作，早日康复。 (4)饮食调理：应告诉病人饮食方面的忌宜，饮食宜定时、定量，少食多餐， 宜清淡、清化而富有营养之品；忌过量、过少以及不按时，忌油腻、辛辣生冷肥 厚之品，戒烟酒。 第二节 中风病的康复护理 康复护理是护理工作中一个重要组成部分，近年来发展迅速，尤其是家庭护 理的出现，为康复护理开辟了新的前景，对从事康复护理的护士，也提出了更高 的要求。有人认为，康复护士不但要掌握与专业有关的气功、养生、饮食疗法等 知识以及有关特殊技能，而且要熟悉社会学、心理学、伦理学等学科知识。我们 认为应具备以下几点： 1.护士应具备的素质 ①热爱自己的专业，强化康复意识，克服重治疗、轻康复的思想。对病人要 极端负责，工作一丝不苟，急病人之所急，想病人之所想，关心体贴，热情鼓励 病人，使之坚定战胜疾病的信心。同时，教给病人防病、治病、康复的一般知识， 提高康复质量。 ②康复护理是护理学的一个重要组成部分，其专业性、技术性要求高，知识 面要求广。康复护士要认真学习，努力研究本专业知识，还要涉及相关学科如社 会学、心理学、伦理学等学科，以适应解决来自各方面、各类型病人的实际问题。 如病人在康复期，对可能发生的后遗症有顾虑和担忧，护士就应根据其心理状态、 社会地位、家庭状况的实际情况，认真分析，耐心解释，采取适宜的办法转移其 情绪，通过语言传递使病人消除各种不利于治疗的心理因素，建立对医护人员的 信赖，以早日康复。 ③康复护士应熟练掌握各种操作规程、操作技能和技巧，操作时要稳、准、 轻、快，掌握全身静脉的分布情况，注意保护血管，尤其应注意保护老年患者的 血管。在更换病人身体姿势时，应按照科学方法，有步骤进行，既可省时省力， 更能使病人感觉舒适，以及减少或杜绝合并症的发生。 2．充分认识自己的职责 ①护理规则是护士掌握病人的需要而制订的。每个具体规则，都是要促使病 人的病残部分得以康复，使患者成为对社会、对家庭有用的人，每项护理活动都 176 是直接针对病人的具体问题而进行的，因而护士应履行以下职责：护士应尽最大 努力促进患者身体和精神健康，要根据患者病情发展阶段制定护理计划，包括提 供良好的卫生清洁环境，保持患者健康快乐的心理状态，保证其适当的休息和睡 眠，以及充分的营养和有益的活动等。 ②护士应制定运用可靠实用的康复原则，为病人功能锻炼创造条件。如为矫 正患者的姿势，可运用力学辅助物，如脚踏板、床板、砂袋、枕头以及各种可塑 性造型用具，给病人摆好适当的位置，防止腕下垂、足下垂以及手足爪的畸形。 并做简单的预防锻炼，以维持肌肉紧张力，加强正常肌肉的功能。为使病人能早 日生活自理，在病情稳定后应制定训练计划，循序渐进，让病人洗脸、梳头、刷 牙以及进行床上活动，并帮助病人维持关节在正常活动范围。 ⑧预防并发症，应贯穿于整个护理之中。对于排便、排尿的管理，对于呼吸 功能、口腔卫生、皮肤清洁等护理，均应认真、仔细。 总的说来，应做到如下几点：应最大努力预防并发症，不留或少留后遗症； 护士、病人、家属要配合，护士应教病人及其家属一定的康复知识，制定措施， 具体实施；保证康复护理的连续性，缩短康复时间。 3．肢体功能的康复 (1)早期的康复： ①预防并发症。在中风病人的整个治疗中应高度重视并发症，任何并发症都 将给康复带来不利，甚至危及生命。具体参照有关章节。 ② 预防关节挛缩变形。 保持肢体功能位置：肩关节功能位置为敬礼位，即肩关节外展50°，内旋l5 °，屈曲40°使肘与前胸齐平，拇指指向鼻子。也可交替变换外展、内旋、屈曲 三种位置，以防内收、外旋脱位等。肘关节功能位为屈肘90°，也可与伸直位交 替变换，防止屈曲，伸直畸形。腕关节宜背屈30°～45°之中位，手指轻度屈曲， 可握直径4～5cm的柱形物。髋关节宜伸直位，同时腿外侧放置沙袋或枕头，防止 下肢外展外旋位。膝关节也应伸直，防止屈曲畸形。足背应与小腿成90°，防止 足下垂。以上为常规卧位时各关节的位置。随着体位的改变，关节位置也应相应 变换，不可强求一律，应灵活掌握。 被动活动：中风病人一旦病情稳定，即可进行被动活动。活动时动作要轻柔， 177 关节活动量宜小，一般每日3～4次，每次活动5～6次即可，各关节轮流进行。 (2)中期康复：进行中期康复的指标是：急性期渡过，意识逐渐转清，血压、 脉搏、呼吸、体温稳定在正常范围内。一般脑血栓者距发病后1周，脑出血者距 发病后两周，即可进行下列训练。 ①被动运动。重度弛缓性瘫痪者，关节常肿胀，疼痛伴活动障碍。此时可先 进行按摩，按摩以近端关节向远端关节。应注意的是，肩关节在瘫痪初期，周围 肌肉松弛，很容易造成肩关节脱位及损坏，因此活动范围要小，不宜超过90°。 四肢肌肉也应早期进行被动按摩，以防肌肉萎缩。 ②针灸治疗。上肢可选合谷、内关、外关、曲池、肩俞、肩峰等穴；下肢可 选环跳、风池、委中、足三里、三阴交、昆仑、太冲等穴。每日l次，20次为l 疗程。针法据病人个体情况而定。 ③利用各神经生理学原理，如屈肌及伸肌的肌肉运动以及姿势反射等来诱发 随意运动的产生。常用方法如下： 被动地将患侧上肢举过头时，诱发手指伸展运动。 患者处仰卧位。健侧髋关节外展或内收并加以外力抵抗，来诱发患侧下肢运 动。 手指对侧联合运动，即健侧手指用力握掌，诱发对侧手屈指运动。 下肢对侧联合运动，即给健侧手腕强烈刺激，不但可引起健侧屈肌收缩，而 且可引起患侧下肢伸展运动。 上肢伸肌共同运动，如肩胛骨向前方运动，肩关节内收和内旋，肘的伸展， 前壁的内旋等。 上肢屈肌共同运动，如肩胛骨的后伸和上举，肩关节的外展和外旋，肘的屈 曲，前壁外旋等。 下肢伸肌共同运动，如髋关节外展、内收、内旋，膝关节伸展，踝关节跖屈 和外翻，足趾跖屈等，拇指背屈等。 下肢屈肌共同运动，如髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节展曲，踝关节背屈、 内翻，足趾背屈。 利用屈肌群、伸肌群的联合运动，来诱发随意运动，效果较好。应注意持之 以恒。 178 ④加强健肌运动，保持健侧肢体肌力，防止肌肉萎缩，这对瘫痪侧的康复也 是非常必要的。 ⑤坐起锻炼。开始时先把床头摇起，逐渐坐至30～60°并给予支持，再逐渐 锻炼坐位平衡，1周后如无不适，可坐于床边双下肢下垂，再l周后可下地坐轮椅。 如病情稳定，无不适者可在护士陪同下作左、右、前、后倾斜运动。 ⑥步行锻炼。 步行前的思想准备：步行锻炼是瘫痪病人恢复独立生活的重要步骤，是康复 的一次飞跃，作为护士一定要积极协助病人，通过有计划的锻炼，使病人站立、 行走。一般来说，只要根据脑血管损伤的部位、性质、程度，进行有目的、有次 序的康复锻炼，是可以达到预期效果的。因为病灶的中心是脑机能损伤最严重的 部位，周围组织由于水肿、压迫、渗出等因素影响，机能受到一定障碍，但并未 完全丧失，是可逆的。在康复过程中，首先要维持和锻炼健康肢体的功能，其次 锻炼机能受影响的肢体，最后进行病灶中心损伤所致的瘫痪肢体的功能康复。 在病人方面，由于长期卧床，步行训练前的思想工作一定要做好，以免精神 紧张，而有些患者对自己瘫痪无足够认识，误以为自己与健康人一样，易蛮干或 摔倒。另外，有个别的失认证，定向力障碍，失行证等对训练带来更大困难。对 这些，护士都应在训练前对病人进行耐心讲解，争取病人最好的配合。 站立训练：可分为4个步骤。 a．助手扶持站立； b．坐椅站立； c．扶杖站立； d．站立时左右摇动，左右侧弯以及前后倾斜等。训练直立平衡时，双眼应 向前平视，躯干挺直，双下肢各关节微屈或伸直，足踝成90°背曲，足底踏平。 站立训练要根据个体情况而行。一般坚持1周左右即可进行步行训练。 迈步训练：脑血管病患者病后的迈步训练很困难，不但要加强肌肉关节的力 量训练，而且更应注意加强意识上的锻炼。 a．重度瘫痪(肌力0～1级)者，由护士协助患者上肢搭在助手肩上，助手一 手扶住患者腰部，一手拉住患者的手，两人先迈外侧下肢，而后迈内侧下肢。如 患者迈步困难，助手可先拖着病人向前迈。开始每次4～8m，每天两次，以后可 179 逐渐加量。 b．中度瘫痪(肌力l～2级)者，可在平行栏内，或围体中进行。方法：首先 上肢扶栏，下肢健侧先向前迈出一步，接着患肢迈步，此时健侧及患侧下肢均着 力，如此反复进行。也可由助手搀扶进行训练。根据病人耐力确定训练时间，训 练时必须由护士监护，以防摔倒。 c．轻度瘫痪者，扶手杖训练。首先把手杖向前撑出一步，跟着患肢遵步， 然后健肢跟上。以后逐渐把手杖及患肢作为支点，健肢作为另一支点，患肢着力 时，手杖辅助支撑身体。这样反复进行，直至脱离手杖能独立行走。 在整个训练期间，护士应严格掌握患者的活动量，如出现心慌、出汗、头昏、 眼花，血压下降到l0／6kPa时，应立即让患者平卧。血压上升至26／16kPa时， 也不宜进行训练。 瘫痪肢体如有随意运动出现，即使是微弱的，也有恢复的可能。如膝关节在 伸直状态时能屈伸或上抬，则有扶杖行走的可能；下肢抬高后膝关节在悬空后可 作屈曲运动，则有独立行走之可能。在训练过程中，不要忽视这些细微的进步， 而要及时鼓励病人，使之增强信心。 总之，中期康复训练应遵循以下原则：建立信心，持之以恒，循序渐进，劳 逸结合，护士、患者、家属三方面密切配合，动作由粗大到精细，以健侧促患侧， 以下肢促上肢，由卧位到坐位，由坐位到站位到行走，由扶持行走到独立行走等 等。这个过程十分艰难，既要有充分思想准备，也要有充分的信心。 (3)后期康复： ①肢体按摩：按摩也是促进中风患者康复机能恢复的不可缺少的手段。但由 于目前临床护士缺编，经专门按摩技能培训的护士更少，早期开展这项工作困难 较大。但康复护士还是应具备这项技术。 头部按摩：患者取坐位或卧位，术者立于患者对面或头顶侧，推患者印堂， 侧推前额太阳穴，指推发根，拿揉颈后部，并点按印堂、太阳、头维、百会、风 池等穴。语言不清者，加面部按摩，应顺肌肉走向，轻轻揉按，并点按阳白、地 仓、颊车等穴。一般1日2次，每次20分钟。 通过上述按摩，可起到活血化瘀，醒脑开窍，镇静降压，改善脑循环，恢复 大脑功能的作用。 180 上肢按摩：患者坐位或仰卧位，术者坐于患肢侧，摇动患肢，扣揉肩部，拿 控上臂，定肩定肘，揉按手指，屈伸手指，点按肩井、肩髎、曲池、内关、外关、 合谷等穴。做以上按摩时，要注意患肢的接受能力，活动量不可过大，以免造成 不适。具体按摩的时间和次数应因病人而异。 下肢按摩：患者先取仰卧位，然后取俯卧位或侧卧位，护士立于患者患侧， 先揉、拿、捏股部周围的肌肉，再揉按小腿腓肠肌，并定膝、定踝，提按足背， 也可分别点按血海、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲、涌泉穴。患者能俯卧或侧 卧时，点按环跳、委中、承山等穴。具体按摩次数、时间，也应据病人而定。 通过上下肢的按摩，可起活血化瘀、通径活络、舒筋骨、利关节、解痉止痛、 促进血液循环、防止肌肉萎缩、增强肌力、恢复肢体功能的作用。 ②日常生活技能的训练： 饮食动作的训练：病人取坐位进食，以流食或半流食为主，开始由护士协助， 以后可帮助患者训练独立握勺，主动进食。要有信心，坚持不懈。 洗漱动作的训练。先由健侧上肢进行洗脸、漱口、梳头等，以后逐渐由患肢 协助健肢完成这些动作，再逐渐由患肢来完成。洗脸水宜稍热，每次洗漱前将患 手浸于水中10分钟，同时用手按摩患手。 更衣动作训练：瘫痪病人的衣服要宽大柔软，层次少，解脱方便，尽量不用 套头衣服。脱衣时，应先脱健侧，后脱患侧。穿衣时应先穿患侧，后穿健侧。动 作宜稳而慢，忌急躁，同时要避免损伤肌肉、关节。 大小便的自理：可采取坐马桶的方法，注意应由人陪同，防止便后站立之时 摇摆以致摔倒，或产生位置性低血压，引起晕厥，也不可过度用力排便，以免再 次发生中风。 总之，日常生活的锻炼，应在护士指导下以及家人陪同下进行，并根据病情 制定计划，循序渐进，不可蛮干。 ③语言功能的康复：中风患者中20%有语言障碍，常有失语、失读、失写和 构音障碍等。语言障碍同样影响患者的日常生活，故语言的康复十分重要。 在语言康复训练中应掌握以下原则： 树立信心，循序渐进，持之以恒，由易到难，反复强化；由听到看，由看到 说，由说到读，由读到写；由字到词，由词到句，由短语到会话，由朗读到背诵， 181 并根据具体情况灵活掌握。 言语障碍的主要表现： 自发语言障碍：运动性失语，命名障碍失文法、错语、多语以及构音障碍。 听觉理解障碍：对言语的辨别、认识、理解发生障碍。 读写言语障碍：包括：失读症，表现为读不出，有的知其意，有的不知其意， 但用手比划字后就能读出；失写症，听读均无困难但不能写出。 失语症的检查方法，可分为以下4个方面： 听语检查：声音识别，词的识别，呼名指画，呼字指画；听语记忆的广度， 听语的理解，执行命令及短语的理解等。 口语检查：反复、自动性语言，自发性言语，图片命名，看图说话等。 阅读检查：词的视觉认识与朗读，词的视觉记忆，短句的理解等。 书写检查：抄写、填写、默写、听写、自发书写等。 检查时应注意，失语症患者对检查极易产生疲劳，最好分几次完成。 失语的康复护理： a.训练患者用喉部发“啊”声，或咳嗽，或用嘴吹火柴，以诱发声音，特别 是后者更易诱导发音，因为失语症患者的唇音最易恢复。 b.先让患者听常用语的前半句，再让其说出后半句。 c.让患者对着镜子发音，先随着旁人发音说词汇，以后则让患者独立发音说 词汇，由易到难，由短到长，并在视觉和触觉的帮助下，观察构音器官的位置和 口型，发现误差，随时注意矫正。 d.听觉语言刺激疗法。反复的感觉刺激，是促进神经系统整合的不可缺少的 方法，应加强构音肌的功能训练及言语刺激训练。对于构音肌的训练，护士应耐 心地帮助患者反复进行不可松懈，以免前功尽弃。语言刺激训练主要是复述单字、 词汇、句子和文章，从单字和词汇开始，接着是句子和文章。先复述简短的句子， 再逐渐由短语到长句直至文章。也可采取听语指字、听语指画的方法，先说一个 图片名，让患者指出来，随后说两个图片名，以后可逐渐增加图片的数和量，可 取得较好的效果。也可给患者看图片，令其说出名称。在读字和写字方面，可令 患者读出卡片上的字，并写出来，进一步进行默写和自发书写训练。 总之，在中风病人的康复护理中，不论是患者肢体功能的恢复，还是语言功 182 能的恢复，护士都应尽量使病人得到最大康复，使病人病而不残，残而不废，或 尽量减少残废部分，给社会和家庭减轻负担。 183 (陕)新登字第002号 中风病防治研究 张学文 主编 陕西科学技术出版社出版发行 (西安北大街131号) 新华书店经销 850×1168毫米 1998年1月第l版 长安第二印刷厂印刷 32开本 7印张 17万字 1998年1月第1次印刷 印数：l～4，200 ISBN 7—5369—2528一X／R·611 定 价：15．00元 184 185