欧美高血压防治新指南的解读与评价.pdf

第 24 卷第 5 期 2003 年 10 月 杭州医学高等专科学校学报 Journal of Hangzhou Medical College Vol . 24 ,No. 5 Oct . , 2003 文章编号 :1008 - 4894 (2003) 05 - 0245 - 03 欧美高血压防治新指南的解读与评价 唐继志 ( 杭州师范学院医学院 内科学教研室 ,浙江 杭州 310012) 关键词 : 高血压 ; 预防 ; 防治 ; 指南 中图分类号 :R743 文献标识码 :A 2003 年 5 月 ,美国国家高血压预防 、 检测 、 评价 和治疗联合委员会 (JNC) 发表了第七次报告 “ : 美国 高血压预防与治疗新指南 ( 简称 JNC7 ) ”。一个月 后 ,欧洲高血压协会和欧洲心脏协会公布了“2003 欧洲高血压治疗新指南 ( 简称欧 2003) ”。这两个新 指南在指导思想和内容上均有很大差异 , 在国际学 术界引发了激烈的争议和讨论 。正确解读和评价这 两个新指南 ,对我国高血压防治将产生深远的影响 。 1 JNC 7 的特点 JNC 之 所 以 推 出 新 指 南 , 其 目 的 有 三 : ①自 JNC6 发布后 ,近年来又有许多新的临床研究结果陆 续发表 ; ②临床医师需要一个新的更清楚的明确的 治疗指南 ; ③需要简化血压分类 。所以与 JNC6 比 较 ,JNC7 的特点主要体现在以下几个方面 。 1. 1 血压水平分类 JNC6 将 18 岁以上成人血压 水平分为理想血压 、 正常血压 、 正常高限和高血压 1 级、 2 级、 3 级、 单纯收缩期高血压及临界收缩期高血 压 。而 JNC7 将正常血压和正常高限合并为“高血压 前期”,将 2 、 3 级高血压全并为 2 期高血压 , 不再专 门列出临界高血压和单纯收缩期高血压 , 并认为高 血压前期是一个信号 , 提醒人们应及时进行非药物 治疗 。JNC7 具体诊断标准是 : ①正常血压 : < 120/ 80mmHg ; ②高血压前期 :120～139/ 80～89mmHg ; ③1 期高血压 : 140 ～ 159/ 90 ～ 99 mmHg ; ④2 期高血压 : ≥160/ 100mmHg 。 收稿日期 :2003 - 09 - 28 作者简介 : 唐继志 (1956 - ) ,男 ,浙江宁波人 ,本科 ,副教授 。 心血管危险分层 JNC6 依据患者血压水平及 其他危险因素和病史 , 进行心血管危险水平分层 。 而 JNC7 未提及心血管危险水平分层 ,只列出了心血 管病危险因素 。JNC7 认为年龄 40 ～ 70 岁的人 , 血 1. 2 压水平自 115/ 75mmHg 起 , 每增加 20/ 10mmHg , 心血 管疾病危险相应增加 1 倍 。老年人心血管危险随年 龄增加而增高 , 但与血压高度的关系不如中年组 。 老年人心血管的绝对危险高于中年人 。55 岁血压 正常者有高达 90 %的机会发展成为高血压 。对老 年高血压 ,JNC6 认为在心血管危险方面 , 脉压是比 收缩压和舒张压更好的指标 。但在 JNC7 中强调收 缩压 ,认为对 50 岁以上人群 , 收缩压大于 140mmHg 是更重要的心血管危险因素 ,而脉压相对不重要 。 1. 3 高血压药物治疗 JNC 6在治疗中强调要依据 心血管危险分层进行治疗 ,而 JNC7 则强调依据血压 水平进行治疗 。JNC7 强调起始治疗即使用噻嗪类 利尿剂 ,并积极推荐联合治疗 。主张当患者的血压 比目标血压值高出 20/ 10mmHg 时 ,一开始就需联合 用 2 种降压药 , 其中一类药物应是噻嗪类利尿剂 。 在强制性适应证中 ,JNC6 包括心力衰竭 、 心肌梗塞 、 糖尿病蛋白尿 、 单纯收缩期高血压 ; 而 JNC7 中除心 力衰竭 、 心肌梗塞后 、 冠心病 、 糖尿病 、 慢性肾病外 , 还增加了预防卒中复发 ,去除了单纯收缩期高血压 。 此外 ,JNC7 有二个值得注意的信息 , 一是降低了α 受体阻滞剂的地位 , 二是增加了醛固酮拮抗剂 。新 增药物有醛固酮拮抗剂伊普利酮 ( eplerenone ) 、血管 紧张素 Ⅱ受体拮抗剂坎地沙坦 ( candesartan) 、 伊普沙 坦 ( eprosartan) 、 替米沙坦 ( telmisartan) 和奥美沙坦 (o2 plmesartan) 等 ,还增加了一些复方降压制剂 。 1. 4 血压控制目标值 JNC6 中糖尿病 、 肾病者血 ·2 4 5 · 第 24 卷第 5 期 2003 年 10 月 杭州医学高等专科学校学报 Journal of Hangzhou Medical College Vol . 24 ,No. 5 Oct . , 2003 压应控制在 130/ 85mmHg 以下 ; 有蛋白尿且 > 1g/ 24h 的患者 ,应控制在 125/ 80mmHg 以下 。而 JNC7 注重 收缩期高血压的干预和控制 , 认为对于年龄大于 50 岁的患者 ,收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病 尿症 ; 将糖尿病单独列为影响预后的疾病 。 2. 3 高血压药物治疗 WHO1999 主张对 Ⅰ级和 Ⅱ 级以上高血压患者 ,及有糖尿病 、 肾功能不全的血压 正常偏高者考虑及早和积极降压 。但欧 2003 则主 危险因素 。因此 , 必须将收缩压降至 140mmHg 以 下 ,或 130mmHg 以下 ( 糖尿病或肾病) 。对卒中急性 期降压治疗应强调将血压控制在 160/ 100mmHg 左 右 ,直至病情稳定或好转 。 1. 5 JNC7 提出患者的“主动配合意识” 即按医嘱 张根据患者总体心血管危险水平和舒张压 、 收缩压 水平进行降压治疗 。它将降压治疗扩展到血压正常 偏高者 。在欧 2003 中 , Ⅰ、Ⅱ级高血压患者的用药 时间与 WHO1999 相同 ; 但 Ⅰ、Ⅱ级低危组患者在观 察 3～6 个月后 ,考虑是否用药物治疗的血压基线水 服药和采用健康的生活方式的主动配合意识 , 来自 患者成功的治疗体会和对医师的信任 。强调医师的 同情心及合理地制定治疗方案 , 以增加患者的信任 感 ,激励患者坚持治疗 , 这是高血压治疗成功的关 键 。要求医师要以患者为中心 , 应以书面形式使患 平为 140/ 90mmHg , 而 WHO1999 为 150 / 95mmHg ; 对 Ⅲ级高血压的处理更为详细 。在药物选择的策 略上 ,欧 2003 与 WHO1999 基本相同 。欧 2003 强调 β受体阻滞剂 、 利尿剂 、 钙拮抗剂 、 ACEI 和 ARB 五类 者了解血压控制目标和达标所需时间 。 维持用药 。由于需要 2 种或 2 种以上药物联合以达 到降压目标 ,因此 ,不宜强调哪一类药为最好的降压 药物 。推荐的联合治疗方案有 : 利尿剂加β 受体阻 滞剂 、 利尿剂加 ACEI 或 ARB 、 钙拮抗剂加β 受体阻 2003 欧洲高血压治疗指南的特点 2 欧 2003 虽然与 1999WHA/ ISH 高血压治疗指南 ( 简称 WHO1999) 有一定的同源性 , 但前者在采用了 近年来新报告的研究结果并结合欧洲的具体情况 后 ,提出了新的建议 。与 WHO1999 比较 ,欧 2003 的 特点主要体现在以下几个方面 。 2. 1 血压水平分类 欧2003的血压分类虽沿用了 WHO1999 分类方法 , 即分为 : 最佳 血 压 ( < 120/ 80 mmHg) 、 正常血压 ( 120～129/ 80～84 mmHg) 、 正常高 值血压 ( 130 ～ 139/ 85 ～ 89 mmHg) 、Ⅰ级高血压 ( 140 ～159/ 90～99 mmHg) 、Ⅱ级高血压 ( 160～179/ 100～ 109 mmHg) 、Ⅲ级高血压 ( ≥180/ 110 mmHg) 及单纯 收缩期高血压 ( ≥140/ 90mmHg) , 并仍继续用收缩压 和舒张压指导治疗阈值 ,但强调阈值的可变性 ,认为 对“正常高值血压”患者 , 应根据具体患者的心血管 危险因素上下移动 ,即高危者可定为高血压 ,而低危 者则不属于高血压 。此外 , 欧 2003 不再保留“临界 高血压” 亚组 。 心血管危险分层 WHO1999 提出 , 高血压患 者是否需要降压治疗 ,不能只考虑血压水平 ,更需要 根据其总体心血管危险水平 , 据此两者对具体患者 进行危险分层 。欧 2003 提出 , 血压在“正常”或“正 常偏高” 者 ,有外加的心血管事件危险 , 即在危险分 主要的抗高血压药均可作为抗高血压治疗的起始和 滞剂 、 钙拮抗剂加 ACEI 或 ARB 、 钙拮抗剂加利尿 α受体阻滞剂加β 受体阻滞剂 。一般数周内逐 剂、 步达到降压目标值 , 多数人需要 2 种以上抗高血压 药物 。起始是否需要联合治疗取决于基线血压水 平 。合并糖尿病的患者通常需要 3 种以上药物联合 治疗 。宜选用长时间作用药物或每日 1 次 、 24h 持 续有效的制剂 。应特别注意药物的不良反应 。此 外 ,欧 2003 强调抗高血压治疗的获益并非来源于所 用的降压药物 , 而主要是源于血压降低本身 。但不 同类别的抗高血压药确实具有特别的临床益处 , 如 ARB 对卒中防治的益处 。 血压控制目标值 WHO1999 主张将血压降到 正常 130/ 85mmHg 或 理 想 120/ 80mmHg 水 平 。欧 2003 主张所有高血压患者至少应将血压降到 140/ 90mmHg 以下 , 糖尿病患者降到 130/ 80mmHg 以下 , 但老年人收缩压难以到 140mmHg 以下 。 2. 4 2. 2 层上更加细化 。在影响高血压患者预后因素中 , 心 血管危险因素增加了腹型肥胖和 C 反应蛋白 ; 在靶 器官损害中增加了血清肌酐轻微升高和微量清蛋白 ·2 4 6 · 3 JNC7 与欧2003的比较 JNC 7 与欧 2003 发表的时间虽相差不多 , 但两 个指南在起草背景 、 组织 、 过程及指导思想方面既有 相同之处 ,又有诸多不同 。 指导思想 美国和欧洲制定新的指南的出发 点都是既吸收国际上最新的研究进展 , 又针对他们 各自国家或地区高血压防治的实际问题 。JNC7 重 3. 1 第 24 卷第 5 期 2003 年 10 月 杭州医学高等专科学校学报 Journal of Hangzhou Medical College Vol . 24 ,No. 5 Oct . , 2003 在提供新的临床试验信息 , 简明实用的指南和简化 的高血压分类 , 是一个“硬性指导性文件”。而欧 2003 着重于教育 , 帮助医师们更新知识 , 在治疗的 选择和决定方面留给临床医师较多自由和余地 , 让 疗 ,不要求评估危险因素 、 靶器官损伤 、 相伴疾病估 计的总危险分层 ; 欧 2003 以血压水平结合评估危险 因素 ,靶器官损伤 、 相伴疾病估计的总危险进行分层 设计治疗方案 。JNC7 强调药物治疗强制性适应证 ; 他们根据自己的判断进行决策 , 是一个“建议性文 件”。 3. 2 血压水平分类 JNC7 根据其连续长达 50 余 年的流行病学研究 Framingham 心脏研究的结果 , 将 正常血压的标准从 JNC6 和 WHO1999130/ 85 降低至 欧 2003 主张药物治疗强制性禁忌证 。JNC7 优先考 虑利尿剂 ; 欧 2003 不主张大多数患者一线治疗主要 采用某一种具体药物 , 认为大量临床试验既已表明 多类抗高血压药对高血压患者有保护作用 , 医师可 以根据患者的情况决定 , 主张在平等的基础上对症 120/ 80mmHg ,去除了理想血压 、 正常血压高值 、 临界 高血压 、 单纯性收缩期高血压等概念 ,并提出了高血 压前期的概念 。欧 2003 保留 WHO/ ISHD 1999 年血 压分类 ,保留了高血压的阈值应有一定灵活性的意 见 ,不同意 JNC7 的“高血压前期”, 强调总危险谱在 选择药物 。 分析已发表的这两个指南的起草背景及内容 , 我们不难发现 JNC7 和欧 2003 指南主要是根据美国 和欧洲的流行病学研究和临床试验结果总结而成 , 具有强烈的本土气息 。虽然国际性的流行病学研究 危险分层中的重要性 。根据欧洲的流行病学研究结 果 ,血压在 130/ 85mmHg 以下者 ,并非大多数在今后 发展成为高血压 。因此 ,欧 2003 认为沿用原标准能 更准确地反映高血压患者的心血管危险 , 并使必要 的治疗干预更加有的放矢 。因此 ,JNC7 的正常血压 和临床研究结果具有较强的科学性和较好的适用 性 ,但是 ,应注意到由于存在着种族 、 社会经济水平 、 文化背景 、 生活方式及饮食结构的不同等差异 ,这些 研究成果和结论是否都适用于我国高血压人群的防 治还不能获得肯定的答案 。因此 , 我们在高血压治 是欧 2003 的最佳血压 ; 前者的高血压前期包括了后 者的正常和正常偏高血压 ; 前者的 1 期高血压与后 者的 Ⅰ级高血压相对 ; 前者的 2 期高血压与后者的 Ⅱ、Ⅲ级高血压相对 。 3. 3 心血管危险分层 JNC7 不要求对患者作全面 疗临床实践中 ,必须根据我国人群流行病学研究的 成果和临床试验的结果 , 参考欧美国际随机临床试 验得出的证据 ,借鉴国际先进的诊治经验 ,与我国高 血压防治的具体实践相结合 , 制订以患者为中心的 治疗策略 , 及早达到降压目标 , 并获得长期血压控 的心血管危险评估 ,只强调指南的简明扼要 ,对医师 实用 ; 在确定患者治疗时 , 并不要求结合评估 ; 放弃 了 JNC6 的危险分层 。而欧 2003 强调不仅需对血 压 ,而且对危险因素应进行全面评估 , 要危险分层 ; 在确定治疗时要求结合评估 ; 继承了 WHO1999 指 制 ,使我国高血压患者最大程度地从医学科学的进 步中获益 。我国 1999 年制定的《高血压防治指南》, 在推动我国高血压的人群防治起到了积极的作用 。 目前 ,更新旧指南 ,修订出既像 JNC7 那样面对基层 , 切合实际的指南 ,以应当前防治之急 ; 同时也需像欧 南 。JNC7 将糖尿病列为危险因素 ; 欧 2003 将糖尿 病单列为相关疾病 ,而不是一项因素 。 3. 4 高血压治疗 虽然专家们对于 JNC7 中高血压 前期 ( Prehypertension) 的提法有异议 , 但应注意 JNC7 和欧洲指南都将防治的战线前移了 。JNC7 规定对 于高血压前期者 ( 120 ～ 139/ 80 ～ 89mmHg) 要求改善 洲指南那样指出薄弱环节 ,作为学术导向 ,启发科研 选题 ,使各级医师不断充实自己 , 寻求更准确 、 更深 刻的答案 ,实现可持续发展 ,是与时俱进理念的要求 和大势所趋 。我国有过 3 次全国性的高血压普查 , 20 多年来积累了大量的高血压基础 、 流行病学和临 生活方式 ,并根据其他指征决定是否开始药物治疗 ; 欧洲指南则将血压为 130～139/ 85～89mmHg 者列入 了治疗流程 , 要求改善生活方式 , 评估其他危险因 素 。JNC7 以血压水平作为主要决定因素而分类治 床资料 。只要我们立足于国内 , 充分考虑我国的实 际国情 ,并汲取 JNC7 和欧 2003 指南的精华 ,就一定 能够制定出既适合我国现状 ,具有中国特点 ,又充分 与国际接轨的缜密可靠的新指南 。 ( 本文编辑 : 周卸来) ·2 4 7 ·