乌海市温明煤焦有限责任公司7·24一般有毒有害气体死亡事故调查报告.pdf

关于乌海市温明煤焦有限责任公司 “7·24” 有毒有害气体一般死亡 生产安全事故结案的请示 乌海市海勃湾区人民政府： 2021 年 7 月 23 日 15 点 30 分左右，位于内蒙古自治区 乌海市海勃湾区的乌海市温明煤焦有限责任公司发生一起 生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失约 194.5 万元。 事故发生后，于2021年7月24日成立了事故调查组，由 分管安全生产的区委常委、区政府副区长刘洋任组长，区应 急管理局局长吴海任副组长，调查组成员单位为：区应急管 理局、区总工会、区人社局、区纪委监委、海勃湾公安分局、 园区管委会等有关单位负责人及工作人员组成的，并委托宁 夏华振鉴定评估有限公司为事故调查提供技术支撑。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、 检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失情况，认定该性质为车辆伤害一般死亡生产安全事 故，并于 2021 年 11 月 6 日讨论通过《乌海市温明煤焦有限 责任公司“7.24” 有毒有害气体中毒一般死亡生产安全事 故调查报告》。 事故调查组认为：调查程序合法，所作的事故调查报告 事实清楚、事故定性准确、原因分析透彻、责任认定明确、 1 处罚意见合理、防范建议科学，因此，上报事故调查报告请 示结案。 妥否，请批示。 附件： 《乌海市温明煤焦有限责任公司“7.24” 有毒有害气 体中毒一般死亡生产安全事故调查报告》 乌海市海勃湾区“7.24”生产安全事故调查组 （乌海市海勃湾区应急管理局 代章） 2021 年 11 月 6 日 2 乌海市温明煤焦有限责任公司 “7·24” 有毒有害气体中毒一般死亡 生产安全事故调查报告 2021 年 7 月 23 日 15 点 30 分左右，位于内蒙古自治区 乌海市海勃湾区的乌海市温明煤焦有限责任公司发生一起 有毒有害气体中毒一般死亡事故，造成一人死亡，直接经济 损失约 194.5 万元。 事故发生后，海勃湾区应急管理局、海勃湾区公安分局 等部门负责人第一时间赶赴事故现场，与有关单位和部门全 力开展事故抢险救援和指导善后处理工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法 规，海勃湾区人民政府于2021年7月24日成立了由分管安全 生产的区委常委、区政府副区长任组长，区应急管理局局长 任副组长，区纪委监委、区应急管理局、区总工会、区人社 局、海勃湾公安分局、园区管委会等部门组成的“7.24”事 故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、 询问在场人员和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事 3 故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现 将事故调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 乌海市温明煤焦有限责任公司成立于 2005 年 03 月 31 日，现有管理人员及员工共 233 人，位于内蒙古自治区乌海 市海勃湾区后摩尔沟，地理坐标为 106°88＇30.4＇，北纬 39°75＇2.6＇，占地面积：127977 平方米，公司统一社会 信用代码：91150302772217955W。公司类型：有限责任公司 （自然人投资或控股），注册资金叁仟万元(3000 万)，经营 范围为洗精煤、洗混煤，销售焦炭、原煤；煤炭洗选业务资 质为：乙级，发证机关为内蒙古煤矿安全监察局；营业执照 有效期至 2035 年 3 月 31 日。设计之初是一家年产 300 万吨 重介洗煤企业。公司法人代表、董事长张明全面负责公司的 生产经营活动，董事长授权马佃斌为总经理负责洗煤厂全面 管理工作，任命侯焕金为安全副总经理负责洗煤厂安全管理 工作，任命吴播田为生产副总经理负责洗煤厂生产管理工作， 下设生产部、安环部具体负责公司的生产运营、日常管理及 生产安全工作。副总经理侯焕金分管生产安全工作，安环部 部长樊志新、安全员杨旭对生产作业的安全生产负责。 2010 年 3 月 5 日，该项目企业投资项目在乌海市海勃湾 区经济商务局进行备案[《关于乌海市温明煤焦有限责任公 司选煤厂年处理 300 万吨原煤技改项目备案的请示》（乌经 4 重点字[2010]9 号）]；2011 年 10 月 10 日，《乌海市温明 煤焦有限责任公司选煤厂处理 300 万吨原煤技改项目安全现 状评价报告》（编号 APJ-（蒙·煤）-401），并由内蒙古兴 安泰安全科技有限公司对该公司安全设施进行评审并通过 验收；2020 年 6 月 25 日，乌海市温明煤焦有限责任公司， 委托内蒙古兴安泰安全科技有限公司编制了《乌海市温明煤 焦有限责任公司洗煤厂安全现状评价报告》 （编号 APJ-（蒙） -003），并由内蒙古兴安泰安全科技有限公司对该公司安全 设施进行评审并通过验收。 （二）事故现场基本情况 事故现场位于乌海市温明煤焦有限责任公司乌海市温 明煤焦有限责任公司 300 万吨/年洗煤生产线现有生产车间： 生产车间、机修车间、电气车间、化验室等。主要设备有： 重介旋流器、浮选机等。事故现场位于原煤车间 104A 皮带 机尾处，104A 皮带位于原煤大棚（二期）位置。 （三）死亡统计 文化 姓名 性别 郑鹏 男 就业形 伤害 年龄 47 岁 工种 程度 式 高中 合同制 身份证号 程度 皮带工 死亡 150303xxxxxxxx1517 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过情况 2021 年 7 月 23 日乌海市温明煤焦有限责任公司在生产 5 过程中，皮带工郑鹏因吸入有毒有害气体昏迷，当时现场人 员：田好顺、郑鹏，7 月 24 日 15 时 30 分左右宁夏医科大 学附属医院医生宣布抢救无效死亡。 2021 年 7 月 23 日早 7 时 40 分左右班长苗杰点名开班 前会布置工作任务，强调工作中的注意事项，随后工人进入 岗位，班长苗杰开始巡查。 8 时左右，田好顺、郑鹏进入 104 原煤皮带廊进行工作， 负责看护 104 皮带和附属 104A 皮带及打扫卫生。 11 时左右，田好顺到点名室轮换吃午饭，约 1 小时左 右。 15 时左右，当班班长苗杰看到皮带工郑鹏和皮带工田 好顺两人在 104 原煤皮带廊门口。 15 时 10 分左右，郑鹏、田好顺二人进 104 原煤皮带廊 打扫卫生，郑鹏在 104A 皮带机机尾打扫，田好顺在 104A 皮 带机机头打扫。 15 时 30 分左右，田好顺打扫完卫生呼喊郑鹏无人应答， 随后上到地面受煤坑处询问班长苗杰是否看到郑鹏，随后班 长苗杰马上安排田好顺沿 104 皮带廊寻找郑鹏，在原煤皮带 斜廊约 8 米处发现郑鹏躺倒在地，立即呼唤班长苗杰、工人 赵海荣、工人王秀国，四人将郑鹏抬至地面，立即向厂长吴 播田电话告知，一分钟后厂长吴播田到达现场，立即安排厂 内车辆准备将郑鹏送往医院，随后赵海荣前往澡堂通知车间 6 主任云军，车间主任云军通知总经理马佃斌并赶往现场，到 达现场后看到郑鹏躺在地上。 16 时 10 分左右，班长苗杰电话通知安环部部长樊志新， 樊志新立即前往应急器材库将担架取出前往事发地，到达现 场后将郑鹏放到担架上抬至澡堂门口，随后办公室主任刘超 驾车将郑鹏送往乌海市人民医院，陪同人员车间主任云军、 办公室职员温冬一同前往。 5 时 20 分左右，车辆抵达乌海市人民医院，郑鹏处于 昏迷状态，医院上了呼吸机进行抢救，随后通知家属，家属 到达医院后医生告知郑鹏脑部缺氧、肺部积水，家属要求转 院至宁夏医科大学附属医院（以下简称附院），因乌海市人 民医院救护车不具备转院条件，附院救护车前来接送郑鹏。 9 时 30 分左右，附院救护车抵达乌海市人民医院接到 郑鹏，随后王明、刘超、云军、温冬，还有家属陪同前往， 10 时 40 分左右到达附院，郑鹏被立即送往 ICU 急救室。 7 月 24 日 8 时左右，医生告知云军郑鹏从晚上到早上 呼吸一直处于平稳状态无情况发生。 3 时左右，医生通知郑鹏家属正在实施抢救，抢救约 40 分钟，3 时 30 分左右医生宣布抢救无效死亡。 16 时 15 分左右，云军打电话通知公司副总经理侯焕金， 随后立即报应急管理局。 （二）应急救援及善后处理情况 7 事故发生后 15 时 30 分左右， 厂长吴播田安排公司车辆， 办公室主任刘超驾车，车间主任云军、办公室职员温冬一起 运送伤者前往送往乌海市人民医院进行抢救。9 时 30 分左右 由宁夏医科大学附属医院救护车接送伤者到宁夏医科大学 附属医院 ICU 急救室进行抢救，7 月 24 日 15 时 30 分左右宣 布抢救无效死亡。 事故发生后，海勃湾区人民政府成立由区总工会、区人 社局、园区管委会等部门及乌海市温明煤焦有限责任公司有 关负责人组成的善后处理组，积极做好事故伤亡人员家属接 待及安抚、赔偿补偿等工作，及时对事故伤亡人员家属进行 心理疏导，以维护社会稳定。 乌海市温明煤焦有限责任公司与受难者家属于 2021 年 7 月 30 日签订死亡补偿协议书和家属谅解书，乌海市温明煤 焦有限责任公司已按照协议约定完成补偿。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 经调查组现场勘验，调查询问，同时委托乌海市职业病 防治院对乌海市温明煤焦有限责任公司原煤皮带通廊进行 职业病危害因素进行检测，乌海市职业病防治院于 2021 年 8 月 5 日出具检测报告（编号：2107302），另聘请宁夏一路 平安司法鉴定中心对死者进行尸体技术鉴定《宁夏一路平安 司法鉴定中心司法鉴定检验意见书》【2021】年度一路平安 司鉴病理(尸检)鉴字第 083，综合分析认定：皮带工郑鹏在 8 104A 皮带机机尾打扫卫生时，吸入高硫煤炭释放的有毒硫化 氢气体，导致急性中毒,继发急性肺损伤及多器官功能衰竭 死亡。 （二）间接原因 1、乌海市温明煤焦有限责任公司未严格落实企业安全 生产主体责任，安全管理混乱，安全生产教育和培训不到位， 对煤炭洗选行业的隐患风险不知悉、不掌握，作业前未对原 煤皮带廊进行通风，有毒有害气体检测，是事故发生的间接 原因。 2、乌海市温明煤焦有限责任公司法人代表未有效履行 安全生产第一责任人责任，对公司安全生产缺乏监管。分散 管理的安全管理模式，造成公司安全监管机构不能有效履行 安全监管职责；有毒有害气体检测制度未严格落实，对员工 安全培训教育管理、应急救援管理不到位，职工安全意识差， 缺乏自救互救知识和能力，是事故发生的间接原因。 （三）事故性质认定 经调查认定，乌海市温明煤焦有限责任公司“7.24”有 毒有害气体一般死亡事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）责任划分 1、乌海市温明煤焦有限责任公司皮带岗位工郑鹏，在 作业现场时对周围环境存在的作业风险辨识不足，安全意识 9 淡薄，对事故负有直接责任。 2、乌海市温明煤焦有限责任公司二车间洗煤班长苗杰， 进行洗煤作业前未对作业区域环境内有毒气体进行有效的 观察，没有仔细确认作业场所是否符合作业条件，违反了乌 海市温明煤焦有限责任公司皮带输送机工岗位安全生产责 任制和班长安全生产责任制，对事故负有管理责任。 3、乌海市温明煤焦有限责任公司生产部副总经理吴播 田，负责厂区内安全生产管理工作，作为负责生产安全工作 第一责任人，由于疏于管理，未对本部门的安全工作全面负 责，对事故负有管理责任。 4、乌海市温明煤焦有限责任公司安环部部长樊志新， 疏于安全生产督促、检查，未按照制定管理措施实施检查， 对事故负有领导责任。 5、乌海市温明煤焦有限责任公司分管安全副总经理侯 焕金，未充分履行生产经营单位安全生产管理职责，对事故 负有领导责任。 6、乌海市温明煤焦有限责任公司总经理马佃斌，未充 分履行生产经营单位安全生产管理职责，对事故负有领导责 任。 7、乌海市温明煤焦有限责任公司法人代表张明，未充 分履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故 负有主要领导责任。 10 （二）对责任人的处理建议 1、乌海市温明煤焦有限责任公司皮带岗位工郑鹏，在 作业现场时对周围环境存在的作业风险辨识不足，安全意识 淡薄，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不 予追究责任。 2、乌海市温明煤焦有限责任公司二车间洗煤班长苗杰， 进行洗煤作业前未对作业区域环境内有毒气体进行有效的 观察，没有仔细确认作业场所是否符合作业条件，违反了乌 海市温明煤焦有限责任公司皮带输送机工岗位安全生产责 任制和班长安全生产责任制，对事故负有管理责任。责成乌 海市温明煤焦有限责任公司对其按照企业有关规定给予处 理，处理结果报海勃湾区应急管理局。 3、乌海市温明煤焦有限责任公司生产部副总经理吴播 田，负责厂区内安全生产管理工作，作为负责生产安全工作 第一责任人，由于疏于管理，未对本部门的安全工作全面负 责，对事故负有管理责任。责成乌海市温明煤焦有限责任公 司对其按照企业有关规定给予处理，处理结果报海勃湾区应 急管理局。 4、乌海市温明煤焦有限责任公司安环部部长樊志新， 疏于安全生产督促、检查，未按照制定管理措施实施检查， 对事故负有领导责任。责成乌海市温明煤焦有限责任公司对 其按照企业有关规定给予处理，处理结果报海勃湾区应急管 11 理局。 5、乌海市温明煤焦有限责任公司分管安全副总经理侯 焕金，未充分履行生产经营单位安全生产管理职责，对事故 负有领导责任。责成乌海市温明煤焦有限责任公司对其按照 企业有关规定给予处理，处理结果报海勃湾区应急管理局。 6、乌海市温明煤焦有限责任公司总经理马佃斌，未充 分履行生产经营单位安全生产管理职责，对事故负有领导责 任。责成乌海市温明煤焦有限责任公司对其按照企业有关规 定给予处理，处理结果报海勃湾区应急管理局。 7、乌海市温明煤焦有限责任公司法人代表张明，未充 分履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故 负有主要领导责任。建议由海勃湾区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理 条例》（国务院令第 493 号）对其实施行政处罚。 （三） 对责任单位的处理建议 乌海市温明煤焦有限责任公司，作业前未有效开展事故 隐患排查，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能督 促从业人员严格遵守企业安全生产管理制度，对事故发生负 有主要责任。建议海勃湾区应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）等法律法规规定处对其实施行政处罚。 五、事故防范和整改措施 12 （一）乌海市温明煤焦有限责任公司要认真吸取这次事故 教训，举一反三，建立健全各项安全生产规章制度，强化员 工安全培训教育，杜绝违章行为，严格生产中的劳动纪律， 遵守安全操作规程；加强对作业现场的安全管理，完善隐患 排查治理制度，及时发现事故隐患，明确和细化隐患排查的 事项、内容和频次，狠抓隐患治理工作，把事故消灭在萌芽 阶段。对现场发现的“三违” 现象要从严处理，尤其要强化有 限空间作业和有毒气体检测。 （二）乌海市温明煤焦有限责任公司要严格落实企业奖惩 制度，杜绝违章操作的现象，从业人员中有存在违章操作行 为的，对其进行严厉的批评教育，并按照制度对其处罚；企 业要结合各岗位工作性质、特点和具体工作内容，建立健全 覆盖全员的安全生产责任制，并将各岗位职责落到实处。从 根本上消除人的不安全行为，防止此类事故的发生。 （三）乌海市温明煤焦有限责任公司要针对本企业安全生 产的特点，切实采取有力措施，对本公司生产经营过程中各 个环节实施全面整治。要求层层落实安全生产责任，健全安 全监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和 安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故 的发生。 附件：1.“7.24”生产安全事故调查组成员名单 2.“7.24”宁夏一路平安司法鉴定中心司法鉴 13 定检验意见书 3.“7.24”事故直接经济损失表 4.“7.24”事故应急救援评估报告 5.“7.24”生产安全事故调查报告征求意见表 乌海市温明煤焦有限责任公司 “7.24” 生产安全事故调查组 （乌海市海勃湾区应急管理局 代章） 2021 年 11 月 6 日 14