广西医科大学学生城镇居民医疗保险知识手册（20131031版本）.pdf

广西医科大学 在校大学生参加南宁市城镇居民 基本医疗保险 宣传手册 学生工作部（处）编 2013 年 10 月 目 录 1.广西医科大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保险的管理办法（试行） ................................................................................................................................1 2.附件 1 南宁市城镇居民基本医疗保险在校学生宣传资料.......................... 4 3.附件 2 广西医科大学学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答.............. 9 4.附件 3 广西医科大学大学生参加城镇居民基本医疗保险参保花名册.... 12 广西医科大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保险的 管理办法（试行） 第一章 第一条 总则 为切实做好我校大学生城镇居民基本医疗保障工作，加强大学生 普通门诊就医管理和医疗统筹资金管理，根据《南宁市城镇居民基本医疗保险 办法》 、 《南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施方法（试行） 》等文 件精神，结合学校实际，制定本办法。 第二条 大学生城镇居民医疗保险经费来源于个人缴纳和政府补助，其中 住院、大病门诊治疗、意外伤害（门诊）治疗部分统筹基金由南宁市社会保险 事业局管理；普通门诊统筹基金由学校财务处统一管理，用于保障大学生普通 门诊医疗费用的支付。 第三条 以自愿参保为原则，我校全日制在校大学生（含本专科、研究生） 均可参加南宁市城镇居民基本医疗保险。 第四条 符合参保条件的学生，向所在学院学生工作办公室申报，填写《广 西医科大学大学生参加城镇居民基本医疗保险参保花名册》基本信息，缴纳参 保费用（缴费标准以南宁市社会医疗保险管理中心规定的数额为准，目前为普 通学生 30 元/人/年，重度残疾和低保家庭大学生不缴费费用，二级以下残疾大 学生缴纳 15 元） 。 第二章 第五条 管理机构及分工 成立广西医科大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领 导小组 1.领导小组成员组成：学校分管学生工作校领导；学生工作部（处）、财务 处、后勤处等部门负责人；各学院分管学生工作领导。 2.领导小组职责：贯彻执行上级文件精神，研究落实政策，综合协调处理问 题，医保费统筹管理、监督使用情况。 第六条 各部门工作职责 1.学生工作部（处） ：负责医保工作宣传动员、参保学生资格认定及信息汇 总、到南宁市社会保险事业局办理学生参保手续等工作。 1 2.财务处：负责学生医保经费收缴（将学生交纳参保经费转交南宁市社会 保险事业局） 、对普通门诊医疗统筹资金的使用进行监督。 3.后勤处：负责学校医务所的监督管理，学生普通门诊医疗统筹基金的使 用管理。 4.各学院：负责学生的参保组织、接受咨询、身份确认、信息采集、协助 医疗费用报销等工作。 第三章 普通门诊就医管理 第七条 参保大学生门诊，应首先在学校医务所就诊，疑难危重学生需转 诊的必须经由学校医务所医生批准方可（急诊除外） ，未经学校医务室批准，自 行外出就诊所发生医疗费用，一律不予报销。 第八条 参保大学生在学校医务所就医时，须出示本人学生证和学校发的 本人门诊病历本，否则按自费处理。 第九条 学生在校学习期间，由学校组织的外出实习、参观等活动因病就 医的，应尽量选择当地县级以上的医保定点医疗机构，并保存好就诊病历、发 票、检查、治疗单等一切相关的就诊资料，按相关规定报销医疗费用。 第四章 普通门诊医疗统筹基金使用办法 第十条 学生普通门诊医疗统筹资金，由南宁市医保管理中心按我校当年 实际参保大学生人数，从筹集资金总额中按每生每年 40 元的标准拨付我校统筹 使用，支付范围按照《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》 （南府发【2012】44 号）文件执行。 第十一条 我校大学生普通门诊医疗统筹资金设立专用账户，专款专用， 受保障的对象为我校参加南宁市城镇居民基本医疗保险的大学生，门诊统筹支 付不设起付标准，遵循“谁病谁用，不病不用”的原则，并接受学校财务部门 和其他部门的监督和审计，确保统筹资金用于我学院大学生普通门诊发生的医 疗费用。 第十二条 参保大学生就诊发生的符合报销规定的普通门诊费用，持本人 学生证和病历本在学校医务所就医时，按照每次 50%的比例直接在医药费中予以 报销；经学校医务所批准转诊或急诊的学生医疗费用（转诊医院必须为南宁市 医保定点单位），凭转诊记录、病历本、治疗单、发票等相关票据于学校医务所 审批后，在财务处予以 30%报销（校外急诊予以 20%报销）。每年每人普通门诊 医疗费用统筹基金最高支付限额不超过 200 元。 2 第十三条 对于特困学生超出大学生基本医疗保险最高支付额以外的医疗 补助，由“广西医科大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组” 讨论决定。 第十四条 以下情况的普通门诊医疗费用不予报销： 1. 各种体检、预防用药、预防接种费用； 2. 在国外及港、澳、台地区发生的医疗费用； 3. 因违法犯罪行为所致伤病发生的医疗费用； 4. 交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用； 5. 先天性疾病、遗传性疾病或生理缺陷的康复与治疗等费用； 6. 各种心理疾病的治疗费用； 7. 各种整形美容，包括矫形、配镜、镶牙费用及因上述行为引起不良反应 而发生的医疗费用； 8. 已被纳入大病门诊统筹范围的疾病的门诊费用； 9. 不符合《南宁市城镇居民医疗保险大学生门诊统筹办法（试行）》和《南 宁市城镇居民医疗保险办法》中规定的门诊治疗和用药范围的费用。 第十五条 学生不得借用他人学生证就医报销，一经发现，取消双方普通 门诊医疗保障待遇一年。 第十六条 住院、门诊大病、意外伤害门诊，由南宁市医保管理中心按有 关规定处理。 第五章 第十七条 附 则 学校学生工作部（处）和医务所设立举报投诉簿，投诉电话： 0771-5358512、0771-5358641，对投诉举报及时予以调查、处理和回复。 第十八条 本办法由“广西医科大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保 险工作领导小组”负责解释，自发文之日起实行。 附件 1 南宁市城镇居民基本医疗保险在校学生宣传资料 附件 2 广西医科大学学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答（2013 年 10 月 31 日版本） 附件 3 广西医科大学大学生参加城镇居民基本医疗保险参保花名册（2013 年 10 月版） 3 附件 1 南宁市城镇居民基本医疗保险在校学生宣传资料 南宁市城镇居民基本医疗保险由政府举办，采取个人缴费和政府补助相结 合，保障参保学生享受普通门诊、大病门诊、住院以及意外伤害等医保待遇。 一、参保范围和缴费标准 参保范围 缴费金额 (元/年·人) 政府补助 (元/年·人) 30 280 — 310 15 295 在校普通学生 在 1、低保对象 校 2、重度残疾人员 特 3、低收入家庭成员 殊 学 二级以下残疾人员 生 二、缴费时间 在校学生的居民医保集中缴费期为每年 9 月 1 日至 12 月 25 日。 三、参保程序 1、需提供材料： 在校学生需向学校提供本人身份证号，享受特殊补助待遇的还需提供相关 认证材料： ①重度残疾人员、二级以下残疾人员：《中华人民共和国残疾人证》的原 件及复印件一份。 ②低保对象：当期低保审批表、低保证明或当期低保金发放记录的原件及 复印件一份。 ③低收入家庭未成年人：民政部门出具的低收入家庭证明。 2、参保流程： 在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由所在学校、托幼机构在规定时 间内统一办理整体参保缴费手续，做好学生的参保登记和参保信息汇总工作。 学校将整理好的学生参保花名册纸质版以及电子版报至市社保局对应 的城区管理部，确认人数、金额无误后，到指定银行统一缴纳保费。 4 四、医疗保险待遇享受期 在校学生的医疗保险待遇享受期为每年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。 五、医疗保险待遇和费用结算 1、统筹基金最高支付限额 参保学生缴费后，在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支付限额为上年 度南宁市城镇居民可支配收入的 6 倍，即 13 万元。 2、普通门诊 （1）幼儿园及中小学参保学生出现感冒、发烧等一般性疾病时，可在南 宁市任何一家医保定点医疗机构就诊，发生的医疗费用可通过刷医保 IC 卡使 用门诊账户资金（按 15 元/年·人标准划入）进行结算。门诊账户资金使用完 后，由个人现金支付。账户内资金如当年未使用完，可结转跨年使用。 （2）高校及中专技校参保学生实行门诊统筹，即普通门诊在本校医疗机 构就诊，发生的医疗费用由本校医疗机构支付。 3、大病门诊 参保学生持 《南宁市城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗卡》及医保IC 卡在自己选定的定点医疗机构就诊结算（未办卡学生持社保基金专用收款收据 及本人身份证或户口本在医院进行无卡结算）。在医保年度内，每次就诊所发 生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，个人自付30%，其余由统 筹基金支付。门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。单病种累计超过该病种 限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基 金不再支付。 门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下： 序号 病 名 统筹基金限额支付标准（年度） 1 冠心病 800 元/人 2 高血压病（高危组） 800 元/人 3 糖尿病 800 元/人 4 甲亢 800 元/人 5 慢性肝炎治疗巩固期 800 元/人 6 慢性阻塞性肺疾病 800 元/人 7 银屑病 800 元/人 5 8 精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍） 1000 元/人 9 类风湿性关节炎 1000 10 脑血管疾病后遗症期 1000 元/人 11 系统性红斑狼疮 1000 元/人 12 帕金森氏综合征 1000 元/人 13 慢性充血性心衰 1000 元/人 14 肝硬化 1000 元/人 15 结核病活动期 1500 元/人 16 再生障碍性贫血 2500 元/人 17 重型和中间型地中海贫血 10000 元/人 18 血友病 10000 元/人 19（1） 慢性肾功能不全（非透析治疗） 2500 元/人 19（2） 慢性 肾功能不全 （透析治疗） 25000 元/人 20（1） 各种恶性肿瘤 （非放、化疗） 10000 元/人 20（2） 各种恶性肿瘤（放、化疗） 25000 元/人 21 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 25000 元/人 元/人 《南宁市城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗卡》的申请：到本人选定的定 点医疗机构申请办理，并提交以下申请材料（材料按病种一式一份） （1）须领取、填写的表格： 《南宁市城镇基本医疗保险门诊大病申报审批表》。 （2）须提交的资料：①医院疾病诊断证明书；②患者近期有关病史的门诊 住院病历资料（包括诊疗用药经过）；③有关临床化验单和（或）辅助检查单。 注：附二级以上定点医疗机构资料且均要由医院专科医生签名确认。 4、意外伤害（门诊） 学生意外伤害是指在校学生在本辖区校园内或学校组织的活动过程及上 下学途中发生的意外伤害事故。因意外伤害发生的医疗费用年度内在 100 元 （不含 100 元）以上 5000 元（含 5000 元）以下部分，由统筹基金支付 80 ％。但统筹基金支付总额度不能超过年度内的最高支付限额（含住院、门诊大 病、意外伤害和体内置入材料、住院生育及产前检查） 。 参保学生发生意外伤害事故后，先于医保定点医疗机构治疗并自费结算， 然后持以下材料到市社保局报销：①学校证明（内容包括意外伤害发生的时间、 6 地点、经过、就诊时间及医院） ；②门诊病历原件及复印件；③医疗费用清单； ④发票；⑤医保 IC 卡或社保基金专用收款收据；⑥本人身份证（未成年人提 供户口本） ；⑦委托他人代办的，须提供申请人的委托书及代办人的身份证原 件及复印件。 5、住院治疗 （1）普通住院 参保学生如因病情需要住院的，可自愿选择一家南宁市有住院资格的定点 医疗机构住院治疗，持医保 IC 卡直接刷卡住院结算（未办卡学生持社保基金 专用收款收据及本人身份证或户口本在医院进行无卡结算） 。学生住院，不分 所住医疗机构的等级，每次住院起付标准为 100 元。 参保学生的住院医疗费统筹基金在起付标准以上部分支付比例为： 社区卫生服务机构 一级医院 二级医院 三级医院 85% 80% 70% 45% 统筹基金支付比例 （2）异地住院 参保学生如果因假期或实习期间在异地住院治疗的，需办理异地就医报备 手续或转统筹地区外就医手续。符合政策规定在统筹地区以外住院治疗的，按 所住医疗机构等级，个人支付比例提高 5 个百分点，统筹基金支付比例降低 5 个百分点。 异地住院所发生的医疗费用先自己垫付，然后持以下材料到市社保局报销: ①学校证明（内容包括在外地就医的原因，地点、经过、就诊时间及医院） ； ②门诊病历及出院小结；③疾病证明书；④住院费用清单；⑤住院费用收据（发 票） ；⑥医保 IC 卡或社保基金专用收款收据；⑦本人身份证（未成年人提供户 口本） ；⑧委托他人代办的，须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件及 复印件。 （3）体内置入材料 经批准使用的体内置入材料，统筹基金的支付标准为： 统筹基金支付标准 进口材料 国产材料 30% 40% （4）经批准使用的单项 5000 元及以上的诊疗项目所发生的费用，基本医 疗保险统筹基金按 30%比例支付。 （5）住院床位费和门（急）诊留观床位费 7 统筹基金支付床位费最高标准为 20 元/床•日，床位费实际发生额低于以 上标准的，按实际发生额结算。 注：参加我市城镇居民医疗保险的学生在市定点医疗机构就医时发生的医 疗费用必须持医保 IC 卡在就诊医疗机构市医保结算系统直接进行结算（未办卡 学生持社保基金专用收款收据及本人身份证或户口本在医院进行无卡结算）。 因学生意外伤害、异地住院等需到市社保局审核报销医疗费用的，应自出 院（门诊结算）之日起 6 个月内办理，逾期不予受理。 市社保局地址：南宁市青秀区葛村路 10 号（东葛路小学操场斜对面） 网址：http://www.nn12333.com 市本级咨询热线： 城乡居民保险科：5850195 5854059 医疗保险待遇科：5841383 5892781 社区定点服务管理科：5873081 各县医保中心咨询热线： 武鸣县：6210341、6210342 横 县：7219990 宾阳县：8222379、8232479 上林县：5224528 马山县：6820116、6821160 隆安县：6522627 8 附件 2 广西医科大学学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答 （2013 年 10 月 31 日版本） 1、大学生城镇居民基本医疗保险的实施范围有哪些？ 根据广西壮族自治区人民政府办公厅文件《关于将大学生纳入城镇居民基 本医疗保险试点范围的实施意见》（以下简称意见）规定，“全区范围内各类 全日制普通高等高校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普 通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生”均属于参保的对象。 2、在校大学生必须参加城镇居民基本医疗保险吗？ 大学生参加城镇居民基本医疗保险实行自愿原则。《意见》规定：通过宣 传引导，自愿参加，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，并继续做 好日常医疗工作。 3、大学生城镇居民基本医疗保险的资金如何筹集？个人缴费标准和财政补 助标准是多少？ 大学生城镇居民基本医疗保险的资金通过个人缴费和政府补助共同筹集。 大学生城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年缴纳 30 元（重度残疾和 低保家庭大学生不缴费费用，二级以下残疾缴纳 15 元，必须附带相关的如县级 以上民政部门低保证明和残疾证明），财政补助为每人每年 280 元（重度残疾 和低保家庭大学生补助 310 元，二级以下残疾人员补助 295 元）。 4、大学生城镇居民基本医疗保险的期限如何规定？ 大学生城镇居民基本医疗保险按保险年度计算，时间为每年的 9 月 1 日起 至次年 8 月 31 日止。 参保大学生从缴费当日起即可享受居民医疗保险相关待遇。 5、我校大学生参保缴费手续如何办理？ 大学生本人提供身份证复印件（属重度残疾和低保家庭的学生还需要提交 残疾证和低保证的复印件） ，在学院学生工作办公室老师指导下填写《广西医科 大学大学生参加城镇居民基本医疗保险参保花名册》，并按规定缴费；各学院 将参保花名册交学工处办公室审核后，将本校学生参保花名册的纸质版和电子 版连同医保费一并交至南宁市社会保险事业局办理参保登记手续，并领取社保 基金专用收据。 9 6、大学生城镇居民基本医疗保险的待遇包括哪些？ 大学生城镇居民基本医疗保险待遇包括四个方面：普通门诊治疗（主要在 学校医务所门诊治疗或经医务所同意后转诊治疗）、大病门诊治疗、意外伤害 （门诊）治疗和住院医疗。 7、参保大学生的普通门诊治疗如何规定？ 实行大学生门诊统筹，医疗费用由学校统一管理，包干使用。大学生门诊 在我校医务所就医的，报销比例为 50%；经医务所同意转诊的报销比例为 30%； 急诊报销比例为 20%。转诊或急诊费用需报销的于每周三上班时间到医务所办理 （节假日、寒暑假不办理），每年每人统筹基金最高支付为 200 元。 8、参保大学生的大病门诊治疗如何规定？ 参保大学生如患糖尿病、甲亢、系统性红斑狼疮等 21 种门诊大病（普通疾 病不能报销），可向南宁市社会保险事业局申请 《南宁市城镇居民疾病医疗保 险门诊大病治疗卡》 ，到自己选定的定点医疗机构就诊结算，凭个人身份证（户 口本） 、社保基金专用收款收据（参保后每人都有，务必保管好）直接在医院进 行无卡结算。 9、参保大学生的意外伤害（门诊）治疗如何规定？ 意外伤害（门诊）范围仅指在本辖区校园内或学校组织的活动过程中发生 的意外伤害事故。其门诊医药费用年度在 100 元（不含 100 元）以上 5000 元（含 5000 元）以下部分，统筹基金支付 80%，但支付总额度不能超过年度内的最高 限额 30000 元（含住院、门诊大病、意外伤害和体内植入材料）。 发生意外伤害事故后，参保大学生先在定点医疗机构治疗并自费结算，然 后持以下材料到市社保局报销：学校证明（内容包括发生的时间、地点、经过 及就诊时间和医院等）；门诊病历原件和复印件；医疗费用清单；住院费用收据 （发票）；社保基金专用收款收据。 10、参保大学生的住院治疗如何规定？ 参保学生在学校医务所就诊后，因病情需要转往上级医院住院治疗的，持 社保基金专用收款收据和身份证到定点医疗机构住院，发生的医疗费用可直接 在医院结算。如因医疗机构系统原因不能结算的，可先自己垫付，然后持以下 10 材料到市社保局办理报销手续：门诊病历原件和复印件；疾病说明书；住院费 用清单；住院费用收据（发票） ；社保基金专用收款收据。 11、参保大学生异地住院的医疗费用如何申报？ 参保学生因假期或实习期间在异地住院治疗的，所发生的医疗费用先自己 垫付，然后持以下材料到医保中心报销：学校证明（内容包括外地就医的原因， 地点、经过及就诊时间和医院等）；门诊病历原件和复印件；疾病说明书；住院 费用清单；住院费用收据（发票） ；社保基金专用收款收据。且应自出院（门诊 结算）之日起 6 个月内办理，否则无法报销。 12、已参加商业保险的大学生的医疗费用如何报销？ 大学生参加商业保险的，先在医院结算再到其他保险机构报销。 13、大学生城镇居民基本医疗保险和其他商业保险有什么区别，两者冲突 吗？ 大学生城镇居民基本医疗保险与其他商业保险的区别在于门诊统筹、渠道、 保额。大学生城镇居民基本医疗保险有门诊统筹，而商业保险无门诊统筹；大 学生城镇居民基本医疗保险是政府行为，而商业保险是商业行为；大学生城镇 居民基本医疗保险最高保额全部合计[包括普通门诊治疗、大病门诊治疗、意外 伤害（门诊）治疗和住院医疗四个方面]不超过 3 万元，而商业保险最高保额 4.5 万元。 大学生城镇居民基本医疗保险和其他商业保险不冲突，大学生均可参加。 14、如果已有病史，参保后仍有保障吗？ 大学生在参加城镇居民基本医疗保险前已经患有某种疾病，参保后仍然有 保障（除规定的 21 种门诊大病外，其他疾病均需要住院才能报销）。 15、参加了农村合作医疗的还能参加城镇居民基本医疗保险么？ 农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险都是国家的惠民政策，如大学生在 家办理了农村合作医疗的可不用重复购买城镇居民基本医疗保险。 16、有不清楚的咨询哪里？ 对大学生城镇居民基本医疗保险详细政策请参考《南宁市城镇居民基本医 疗保险在校学生宣传资料》（附件 1），内有详细说明并附有咨询电话。 11 附件 3 广西医科大学大学生参加城镇居民基本医疗保险参保花名册（2013 年 10 月版） 身份证号码 姓名 性别 班级 特殊学生 1 例1：1234567 张三 男 检验1301 低收入家庭成员 2 例2：2345678 李四 女 预防1315 序号 个人编号 单位编号 手机号码 电子邮箱 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 填表说明： 1.个人编号和单位编号不用填写； 2.“所在班级”：即专业简称(两个汉字)+入学年度(年份后两位)+班别序号（两位数）。如：基础(检验)2013-1班的班级编号为：检验1301； 3.特殊学生处只能填写低保∕重度残疾∕低收入家庭成员∕二级以下残疾，如不满足以上条件则不用填写。 12 备注 保一年 保一年