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威海职业学院考点韩国语能力考试（TOPIK） 健康管理信息采集表 考生姓名 准考证号 联系方式 身份证号 健康排查（流行病学史筛查） 考前 21 天内是否 考前 28 天 居住社区 情形 有国内中、高风险 内是否有 21 天内是 属于下面哪种情形 等疫情重点地区 境外旅居 否发生疫情 旅居史 史 天数 是否解除医 学隔离观察 是否核酸检 测为阳性 □是 □是 □是 □确诊病例 □是 □是 □否 □否 □否 □无症状感染者 □否 □否 监测日期 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 □密切接触者 □不属于 □以上都不是 健康检测（自考前 14 天起） 是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅觉减 早体温 晚体温 退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤ 腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨ 结膜充血⑩都没有 如出现以上所列症 状，是否排除疑似 传染病 ①是 ②否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 考试 当天 本人参加 2022 年 4 月 10 日的韩国语能力考试（TOPIK），现郑重承诺： 本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律 考生 责任。 承诺 考生签名： 日 期： 疫情防控以山东省最新要求为准。考生每场考试进入考点时均须上交本表。 年 月 日