刘晓婷、李忱运、田乐怡：“惠民保”可持续发展的挑战和对策探究（中国医疗保险）.pdf

商保天地 “惠民保”可持续发展的挑战和对策探究 刘晓婷 李忱运 田乐怡 （浙江大学公共管理学院 杭州 310013 ） 【摘要】惠民保是一项由政府支持引导，保险公司承保，并联合多元服务主体共同推出的，集普惠与商业属性于一体的 新型健康保险模式。本文对浙江省11个地市惠民保实施情况进行研究发现，浙江省惠民保参保率较高、政府支持力度 较大、产品设计相对完善。基于政策可持续性、参保可持续性、基金可持续性、经办管理可持续性四个维度，本文分析了 惠民保可持续性发展存在的挑战， 并提出对策建议。 【关键词】惠民保；可持续发展； 产品设计； 制度定位 【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A 【文章编号】1674-3830（2023）4-113-8 doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2023.4.018 惠民保是一项由政府支持引 浙江省一直重视商业医疗补 导，保险公司承保，并联合多元服 充保险参与多层次医疗保障体系建 属性于一体的新型健康保险模式， 产品，大部分地区已完成了第三年 务主体共同推出的，集普惠与商业 以 相 对 优 惠的 价 格 面向 参 加 基 本 从 参 保 角 度 出 发， 浙 江 省 惠 设，并于 2021 年上线首批惠民保 民保产品在参保率、参保条件、参 参保工作， 且保持了稳定的参保率， 出 特 征。 首 先， 在 政 府 的 大 力 支 医疗保险的城乡居民和职工自愿购 产品不断迭代升级，政策规范与监 市定制型商业医疗保险” 。惠民保业 保仍处于初级发展阶段，其业务能 买，原中国银保监会将其称为“城 1.1参保特征 管进一步加强。但整体而言，惠民 保人群年龄结构等方面都具有突 持 下，2021 年 和 2022 年 浙 江 省 惠 民 保 的 参 保 率 分 别 为 53.6% 和 58.1%，位居全国第一 [3]，且省内 务被赋予了“衔接基本医保和商业 否可持续、如何可持续等问题尤为 多 地 参 保 率 高 达 70% 及 以 上 ( 见 建设”的重要使命，用以解决医疗 从 惠民 保 发 展 特 征 与实 践 经 验出 品 2021 年和 2022 年的参保率分别 医保治理现代化水平 [1]，防范因病 遇到的问题并提出对策建议。 健康险，助力多层次医疗保障体系 保障发展不充分问题，有助于提升 致贫、因病返贫等支出型贫困 [2]，打 造全生命周期的优质健康服务，促 进医疗保障体系更加公平、可持续。 关键。因此，本文以浙江省为例， 发，探索惠民保可持续发展过程中 1浙江省惠民保发展现状与特 征 【收稿日期】2023-2-5 【通讯作者】刘晓婷， xtliu@zju.edu.cn。 【基金项目】浙江省医疗保险研究会委托课题“关于商业补充医疗保险健康可持续发展的研 究” (202115号)的阶段性成果。 图 1） 。其中，丽水市“浙丽保”产 为 85.3% 和 93.28%，基本实现全 民覆盖。 第二，浙江省惠民保产品参保 条件限制较少，全省基本呈现“无 条件限制”的参保特征，《浙江省 医疗保障局 浙江省财政厅 中国银 行保险监督管理委员会浙江监管局 国家税务总局浙江省税务局关于深 化浙江省惠民型补充医疗保险改革 《中国医疗保险》 2023.4 113 商保天地 的指导意见》 （浙医保联发〔2022〕 参保率 15 号）明确指出 ： “浙里惠民保的 投保对象为浙江省全体基本医疗保 险参保人员，不设置年龄、健康状 况、既往病史、职业类型、户籍等 前置条件。医疗保障等部门指导承 保机构结合经济社会发展水平、人 均可支配收入、待遇保障需求等因 素，按照资金平衡持续运作原则， 在精算分析的基础上科学确定保费 标准。各统筹区在 100 元—150 元 / 年 / 人的区间内确定基本保费标准， 原则上不高于统筹区当年居民人均 可支配收入的 0.3%。资金筹集以 设区市为单位实行市级统筹，逐步 数据来源： 该图由课题组根据2021年各地惠民保运营情况公告进行梳理排序而制作 图1 2021年度全国惠民保产品参保率排序 推进省级统筹。 ”各地在省级政策 基本医保错位互补，满足了群众多 看，浙江省惠民保产品具有因地制 信息（见表 1） 。虽然个别地市没有 解了重特大疾病患者在医保报销后 特征。 许既往症群体参保，只是报销比例 第二，政府和商业保险公司在 人口结构、城乡差异等因素均会影 保险制度要求及时调整产品设计， 运行，浙江省惠民保产品充分考虑 指导下，明确具体参保要求及保费 完全实现无条件限制参保，但也允 方面医疗保障需求 [4]，也进一步缓 医疗负担依旧较重的问题。 有所下降。例如，宁波市“天一甬 设计惠民保的过程中根据社会医疗 化报销。同时，浙江省惠民保产品 体现了保险作为风险管理方法在进 宁保”实施既往症与非既往症差异 不对参保年龄加以限制，相比于传 统商业健康保险，惠民保参保人群 平均年龄更高，主要集中在 30 岁— 50 岁之间。 1.2待遇保障特征 从 待 遇 保 障 角 度 出 发， 浙 江 一步完善多层次医疗保障体系的重 大作用。 第三，浙江省惠民保赔付率总 体较高（见表 2、表 3） ，相关文件中 明确要求赔付率达到 90%。目前部 分地市已经超过 90% 及以上，例如 宜、政府主导、服务便捷等多方面 第 一， 各 地 市 的 经 济 水 平、 响当地惠民保产品的设计、推广与 此类因素，充分实现“因地制宜” 的特点。例如 ：丽水市经济发展水 平相对落后，市区人口少而乡镇人 口多 ；因而政府宣传强调社会共济 的目标，以考核为要求进行层层推 广，财政资助贫困人口参保。 第 二， 浙 江 省 惠 民 保 产 品 主 省惠民保产品在待遇清单、保障衔 “南太湖健康保”和“浙丽保”产 要为政府推动型，在前期宣传、产 充分发挥惠民保在多层次医疗保障 和 90.1% 的赔付率 ；还有部分地市 入较深、政策性较强 ；商业保险公 接、赔付率等方面设计较为合理， 品于 2021 年就已经实现了 92.68% 体系中的重要作用。 正在积极提高赔付率，在保证应有 疗保险待遇清单之外的自费药品、 的社会效益。 第一，浙江省惠民保将基本医 自费诊疗服务项目和符合相关规定 的医用材料等纳入了保障范围，与 114 经济效益的同时，努力增强惠民保 1.3产品设计及运营特征 从产品设计和运营特点角度来 品设计、持续监管等方面，政府介 司在惠民保产品中承担运营者的角 色。但是不同地市政府部门的介入 程度不同，杭州市、宁波市等地政 府的介入相对较少，产品设计、宣 传以保险公司为主。 商保天地 表1 浙江省各地市2022、2023年惠民保的保费及参保要求 城市 产品名称 杭州 西湖益联保 宁波 温州 天一甬宁保 工惠保 温州益康保 嘉兴 嘉兴大病无忧 湖州 南太湖健康保 绍兴 越惠保 衢州 惠衢保 舟山 舟惠保 台州 利民保 丽水 浙丽保 年度 2022 2023 2022 2023 2022 2022.8.12023.7.31 2022 2023 2022 2023 2022 2023 2022 2023 2022 2023 2022 2023 2022 2023 2022 2023 保费（年） 参保要求 150元/人； （对于参加浙江省子女统筹医保、 杭州市少儿医保、 不设置户籍、年龄、职业、健康状 大学生医保参保人减免50元/人， 按100元/人收取） 况、 既往病史等投保限制条件 150元/人； （对于参加浙江省子女统筹医保、 杭州市少儿医保、 不设置户籍、年龄、职业、健康状 大学生医保参保人减免50元/人， 按100元/人收取） 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 139元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 成年人： 100元/人； 未成年人： 60元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不论健康状况如何，都可以参保， 50周岁及以下保费： 68元/年； 50周岁以上保费： 168元/年 但需要对6种既往症进行确认 不设置户籍、年龄、职业、健康状 60周岁及以下保费： 68元/年； 60周岁以上保费： 168元/年 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 成年人： 100元/人； 未成年人： 80元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 成年人： 100元/人； 未成年人： 50元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 成年人： 100元/人； 未成年人： 70元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 成年人： 100元/人； 未成年人： 60元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 不设置户籍、年龄、职业、健康状 100元/人 况、 既往病史等投保限制条件 注： 该表为课题组根据各地惠民保2023年运营情况梳理制作。 由于各地市数据公布不全， 部分数据内容存在缺失 第三，浙江省惠民保产品充分 年浙江省智慧医保平台上线后，所 险的同步结算。 办服务便捷化程度高。例如，2022 着力实现惠民保产品与基本医疗保 形成了“政府 + 保险公司 + 第三方 发挥互联网和信息系统的优势，经 有产品均采用“一站式”结算方式， 总体而言，浙江省惠民保初步 《中国医疗保险》 2023.4 115 商保天地 表2 浙江省各地市惠民保的参保及赔付情况(2021年) 市 杭州 宁波 温州 嘉兴 产品名称 西湖益联保 天一甬宁保 工惠保 温州益康保 嘉兴大病无忧 总参保人数 162万人 总赔付人数 赔付率 总赔付金额 20.33% 2.92亿元 6.56万人 93.10% 2.72亿元 60.13% 1.75亿元 4.47万人 92.68% 1.62亿元 72.99% 1.69亿元 92.61% 1.57亿元 307万人 66.97% 32.4万人 32.74% 衢州 惠衢保 169.19万人 丽水 浙丽保 204.5万人 舟惠保 总保费 64.60% 174.89万人 舟山 7.05亿元 268.27万人 南太湖健康保 越惠保 42% 25.11% 湖州 绍兴 参保率 470.3万人 6.25万人 2.68亿元 85.30% 77% 4.33万人 85.20% 3.07亿元 34万人次 90.06% 3241.12万元 19.28万人次 3.84万人 45万人次 87.72% 90.1% 5.42亿元 2.29亿元 2.76亿元 2843.08万元 1.86亿元 注： 该表为课题组根据各地惠民保2021年运营情况梳理而制作。 由于宁波市的相关数据暂未更新， 所以表中缺乏宁波市的数据。 在赔付数据方面， 西湖 益联保数据截至2022年4月； 温州益康保数据截至2022年4月15日； 嘉兴大病无忧数据截至2022年3月31日； 南太湖健康保数据截至2022年7月； 越惠 保数据截至2022年4月； 惠衢保数据截至 2021年12月31日； 舟惠保数据截至2022年3月31日； 浙丽保数据截至2022年7月 表3 浙江省各地市惠民保的参保及赔付情况（2022年） 市 产品名称 总参保人数 参保率 总赔付人数 温州益康保 287万人 36.19% 91386人 杭州 西湖益联保 嘉兴 嘉兴大病无忧 温州 湖州 南太湖健康保 衢州 惠衢保 丽水 浙丽保 绍兴 舟山 496.42万人 276万人 44% 65.69% 290217人次 71.14% 407044人次 19.87万人 70.64% 186.12万人 81.46% 224.90万人 93.30% 越惠保 325.75万人 舟惠保 32.89万人 10.22万人 4.48万人 3.79万人 89783人次 赔付率 102.34% 95.8% 79% 93% 总赔付金额 7.21亿元 2.46亿元 1.52亿元 1.89亿元 2.57亿元 1.09亿元 1348余万元 注： 该表为课题组根据各地惠民保2022年运营情况梳理而制作。 在赔付数据方面， 西湖益联保数据截至2023年2月底； 温州益康保数据截至2023年3月 1日； 嘉兴大病无忧数据截至2022年10月底； 南太湖健康保数据截至2023年4月3日； 越惠保数据截至2022年12月14日； 惠衢保数据截至 2022年9月底； 舟惠保数据截至2022年9月底。 由于各地市数据公布不全， 部分数据内容存在缺失 服务公司”的发展模式，实现了多中 政策可持续性问题突出表现在 心治理理论在医保领域的应用 。 惠民保制度定位和权责边界两个维 悖，产品策略类别较多，基金池不稳 2.1.1 惠民保制度定位问题。 [5] 但是由于惠民保与传统保险原理相 度。 定性强，逆向选择风险大，如何使惠 惠民保在我国多层次医疗保障体系 进一步探究。 前，惠民保产品主要有三种模式 ： 民保做到可持续、高质量发展，值得 2惠民保可持续性问题及挑战 2.1政策可持续性 116 建设中的定位及作用尚不明晰。目 一是政府支持型，政府在产品发布 的时候予以支持，整体仍交由保险 公司进行商业化运营。二是政府推 动型，医保部门指导，政府在参保、 产品设计等方面深度参与。三是政 府对产品设计、销售、赔付等进行 全流程主导的强参与模式，尤其是 在筹资方面直接通过大病保险缴 费、代扣代缴的模式，保险公司只 是发挥经办的作用。 第一种模式产生的问题是信任 危机， 目前全国仍有接近 30% 的 惠民保产品没有明确的政府参与或 商保天地 指导，不少地方政府代表只是参与 了产品的新闻发布会，并未对该产 品给予任何指导，商业保险公司以 政府为名对产品进行推广，可能会 引发公信力危机，甚至影响长远声 誉 [6]。目前，浙江省惠民保产品以 第二种模式为主，政府具有规范发 展、调节市场的作用，且通过市场 先行、行政补充的方式保证一定的 参保率，以政府公信力培养公众的 商保意识，也具有一定的去行政化 倾向 [7]。然而，政府在惠民保未来 发展中科学合理的角色定位是什 么？为了保证高参保率，是否应持 续扶持惠民保的发展？这些问题的 答案尚不明晰，需要进一步探讨明 图2“死亡螺旋”示意图 确。第三种模式虽然通过政府全包 使得参保率上存在优势，但是在基 金风险管理上仍然存在缺陷，容易 要求能够在惠民保产品上实现盈利 民保产品得以正常运转的重要基础。 2.1.2 惠民保权责边界问题。 间的权责边界纠纷仍然存在，各个 键问题之一是“死亡螺旋”风险， 位尚不清晰，权责范围的界定机制 下，大部分健康群体趋向退保，保 造成基金支付风险。 惠民保在实际运行过程中存在多方 相互制衡的利益主体。政府支持程 度与惠民保参保率密切相关，也对 商业保险公司形成了一定的监管与 制约，同时，在“低保费，高保额” 的产品形态下，商业保险公司的风 险管理能力及盈利目标受到挑战。 目前，惠民保产品在设计过程中， 多地政府对商业保险公司的运营赔 付率做出规定，例如，浙江某地级 市要求该地惠民保有 95% 的赔付 率，仅留 5% 作为商业保险公司的 运营成本，一定程度上对商业保险 公司经营管理提出了难题。此外， 健康管理公司、医保支付管理公司 等支持惠民保运转的第三方平台也 目标。传统的政府与商业保险公司 利益相关方在具体实践中的角色定 尚不完善。虽然惠民保打破了商保 边界，覆盖了老年人、既往症患者 甚至罕见病患者，但不能忽略该模 式给商保风险管理和定价逻辑带来 对参保可持续性造成挑战的关 即在不对参保人群进行限制的情况 障计划只能吸引健康状况不佳、理 赔概率较高的疾病体，产生严重的 逆向选择（见图 2） 。 惠民保产品本质是商业保险 的挑战。地方政府要求较高的赔付 的一种模式 [8]，具有选择性投保的 带病体参保带来的死亡螺旋，商业 人群的限制较少并实行统一保费标 率，但考虑到支付的延时性，以及 保险公司在惠民保产品中盈利微乎 其微，也给其可持续发展造成了一 定困难。 2.2参保可持续性 参保可持续性问题重点体现在 参保人群的可持续性。高参保率、 高续保率及较完整的参保群体是惠 特点，且大部分惠民保产品对参保 准。长此以往，惠民保产品会逐渐 失去其参保人群中的健康群体，更 多高龄群体和既往症群体将加入制 度，极大地影响参保可持续性。在 浙江省各市的惠民保产品中，大部 分产品参保群体的平均年龄高于当 地常住人口的平均年龄，且也将既 《中国医疗保险》 2023.4 117 商保天地 表4 2021年西湖益联保赔付年龄结构 年龄段 0-9 参保情况 参保人数（万人） 占比 惠及人数（人） 占比 惠及率 赔付金额（万元） 5.28% 497 0.80% 0.20% 5561 8.90% 10664 8.46% 13467 100.00% 62496 33.29 7.08% 20-29 41.54 40-49 69.16 10-19 30-39 50-59 60-69 70-79 80及以上 合计 24.81 赔付率 881.3 1.63% 23.68% 0.64% 4244.97 7.83% 17.06% 1.22% 9701.24 17.90% 21.55% 3.39% 11950.78 22.05% 1.33% 54207.42 1.55% 8.83% 2630 4.21% 14.71% 4442 18.54% 87.1 18.52% 71.95 15.30% 15.48 3.29% 470.3 占比 971 87.18 39.78 赔付情况 16349 7915 7.11% 26.16% 12.66% 100.00% 0.29% 0.63% 0.64% 2.27% 5.11% 1197 1711.29 4097.93 14214.8 6208.11 2.21% 23.97% 3.16% 27.46% 7.56% 39.50% 26.22% 11.45% 100.00% 32.46% 74.25% 131.71% 200.28% 267.36% 76.84% 往症纳入了保障范围（见表 1） 。以 以平衡。大部分商业保险机构缺乏 行整合，加快完成承保数据、理赔 析，可以发现赔付群体高龄化趋势 据，因而推出的产品在精算定价方 2.4.2 在服务与结算方式上， 杭州市西湖益联保数据为例进行分 突出（见表 4） 。 2.3基金可持续性 惠民保基金可持续性与其保障 范围、产品设计、精算定价等方面 挂钩。 从 保 障 范 围 看， 惠 民 保 保 障 责任从仅保障医保内医疗费用向保 障医保外医疗费用不断扩展。目前 浙江省惠民保产品包括医院医保内 和当地实际情况相关的优质医保数 面存在漏洞。浙江省部分地区采用 全国惠民保便捷化、精细化程度有 风险。 从赔付率和免赔额的关系 琐，仅有以浙江省为代表的政府引 均一费率计价，容易增加逆选择的 来看，当产品免赔额较低、赔付率 较高时，往往会造成收不抵支 ；但 如果免赔额过高，赔付率就容易降 低，惠民功能又难以实现。 2.4经办管理可持续性 经办管理可持续性问题主要与 外责任、院外自费特药责任、既往 惠民保数据共享状况、服务与结算 元—200 元之间。如果进一步扩大 理等因素相关。 症等差异化赔付责任，保费在 100 保障范围，但参保率无法扩大，保 险价格必然提高，对健康人群的吸 方式、市场竞争行为、商保目录管 2.4.1 惠民保数据“孤岛” 问 题突出，相关数据缺少整合 [9]。在 引力将下降，不利于参保率的稳定 当前情况下， 政府一般只允许以“逻 担的保费水平与切实可行的惠民保 体数据共享无法实现，且商业保险 提高。因此，需要在控制合理可负 障待遇间达成平衡。 在产品设计和精算定价方面， 惠民保产品设计缺乏精算数据支 持，保费、赔付率、免赔额门槛难 118 数据等一体化储存与分析。 辑读取”的方式读取部分数据，群 公司和政府之间也没有建立明确的 待 提 高。 惠 民 保 理 赔 程 序 相 对 繁 导模式下的近 10 个产品实现了“一 站式”理赔结算。但全国多数产品 尚未与医保系统实现对接，理赔还 需要参保人自行收集单据，再通过 线上进行理赔申请，过程复杂。分 析目前赔付率较高的城市，主要赔 付对象是发生在医保报销范围外 的医疗费用。对于参保率较高的城 市，惠民保产品很可能会影响一个 城市的医疗行为，医疗行为的改变 也将会进一步影响惠民保的赔付风 险。因此，经办管理的可持续性也 要求医疗服务机构加快实现精细化 管理管理。 2.4.3 恶性市场竞争行为会使 数据共享规则，造成惠民保产品难 得风险危机更突出。商业保险公司 据的共享，惠民保还需要对数据进 推出的早期通过竞争来抢占市场份 以针对性设计方案。此外，除去数 因具有保费增长的需求，在惠民保 商保天地 额，而恶性竞争行为实际上并不利 障中的制度定位。通过政策文件明 品。例如，部分产品仅借用类似名 用，巩固脱贫攻坚成果，深化医疗保 于商保公司可持续经营惠民保产 称，在既往症等赔付约定上依然严 格，并不能较好惠及参保人群，这 又极易引发赔付风险，带来风险管 控危机。 2.4.4 商 保 目 录 存 在 管 理 缺 位、错位现象。管理缺位主要表现 确惠民保在“防止返贫”中的重要作 保险公司之间的数据共享平台，提 障制度改革，推动其与基本医保和 落实监督责任，明确监管方法，与 大病保险等“无缝衔接”。对于惠民 保本身产品定位而言，可借鉴目前 农业保险的政策性保险模式，实现 政商合作效益的最大化。 同时，为充分发挥惠民保在防 在以下几个方面。一是缺乏统一的 范因病返贫、因病致贫的重要作用， 导，例如目录覆盖范围、药品遴选 传推广要求，保障惠民保的高公信 行业管理规范和专业技术规范的指 医保部门可以加快构建与商业 政府指导降低产品复杂度、明确宣 供产品设计的科学参考 ；监管部门 行业协会、社交媒体、社会公众等 形成系统化的惠民保监管链条 ；商 业保险公司深化与第三方服务公司 的合作，提供优质健康管理服务。 此外，对于贫困、残疾等特殊群体 的参保，还需明确财政责任，鼓励 社会出资， 以促进惠民保更好发展。 3.3加强风险管控，重视长期 标准、目录制定流程等方面未能得 力。商业保险公司充分利用市场机 有效监督管理 任部分，部分地区惠民保的商保目 民众提供优质可靠的保险咨询。对 与监督管理力度，促进产品质量提 前保险公司单独管理商保目录的模 群、社保缴纳困难人群等进行重点 严格查处违规行为，维护正常的市 到有效指导。二是针对院内自费责 录并没有进行精细化管理。三是目 式，在风险管控方面较为薄弱。 在错位问题上，一是商保目录 制，扩大对惠民保的宣传广度，为 就医困难人群、就医费用较高的人 关注，以政府与商业保险公司的合 作宣传强化重点人群的参保意识。 加强对惠民保产品的风险管控 升。监管部门需要实时追踪市场， 场秩序。 同时，监管部门应在共保体（含 针对参保者的健康管理需求，可以 其它参与方）和政府约定的经办费 药供应不到位，同时在部分院外特 形成惠民保附加服务 [10,11]，完善服 保人结构完善度、基金池规模度等 供应机制。二是商保目录与基本医 监控，促进患病参保者按时接受诊 在药品保障与供给、利用之间存在 错位现象，这不仅表现在院内自费 药上，商保目录也缺乏相应的药品 保目录之间缺少有效的衔接，商保 目录并没有对基本医保目录外的适 应症实现较好的覆盖，依然存在明 显的盲区。 3惠民保可持续发展的政策建 议 3.1明确制度定位，满足多样 化的保障需求 为切实推进惠民保惠及更多 人，建议明晰惠民保作为商业补充 健康保险的根本属性，从顶层设计 层面明确惠民保在多层次医疗保 依托本地已有的健康管理服务体系 务链条，对参保人的健康状况进行 疗服务，以控制疾病的不良发展， 降低实际医疗支出，提升参保者健 康素养。 3.2厘清权责边界，奠定可持 续性发展基础 惠 民 保 需 回 归 其 惠 民 性 质， 进一步在各利益主体间厘清权责边 界。加强惠民保政策研究，建立健 全长期、完善的权责分担机制，以 政策文件对惠民保产品进行工作部 署，提出保障措施，使医保部门、 监管部门及商业保险公司找准自身 定位，明确责任，厘清界限。 用率、惠民保产品财务透明度、参 方面以普惠性为原则，明确产品基 本标准。具体的惠民保产品需向国 家金融监督管理总局报批，监管责 任由医保局履行。 在保证数据信息安全的前提 下，政府部门可向承保机构提供一 定的数据支持，打破数据壁垒，实 现多地数据共享，建立完善的行业 数据资源库，严厉打击数据滥用情 况，创造良好数据使用环境。同时， 应加强规范商业保险公司的行为， 推动建立惠民保行业自律组织，加 快制定行业行为标准。充分发挥商 保行业在惠民保运营中的主动性和 自律性，矫正个别商业保险公司在 《中国医疗保险》 2023.4 119 商保天地 惠民保产品竞争中的不规范行为， 成商保用药目录管理规范，加快统 的诚信建设。 理恶性竞争行为。强化风险控制意 严格管控恶性竞争行为，强化行业 3.4优化保障目录，充分发挥 制度普惠功能 充分发挥商保目录对惠民保 的技术支持作用，基于惠民保的制 度功能定位、参保患者需求、医疗 资源供给情况，对商保目录进行优 一城市惠民保的药品目录，严格治 识，建立成本控制机制，确保商保 目录的可行性和可持续性。 [4]张秋,郑柏枫,熊睿,等.多层次医疗保障体系 下惠民保发展的“粤浙范式”[J].卫生经济研 究,2022,39(10):44-47. [5]徐雪萍,刘泽瑶,马东青,等.多中心治理： “惠 民保”可持续发展的路径探索[J].卫生经济研 究,2022,39(10):48-51. [6]任禹凡,郑家昆.行为经济学视角下 “惠民保” 的挑战和解决方法[J].中国保险,2022(04):37-39. 【参考文献】 [7]顾昕.治理机制的嵌合性:公共部门去行政化 [1]许闲.惠民保推动医疗保障层面政府治理能 改革的分析框架[J].中国治理评论,2022(01):23- 力现代化发展[J].上海保险,2021(02):9-11. 45. 化调整。参照医保目录动态调整， [2]于新亮,朱铭来,熊先军.我国医疗保险保 [8]于保荣,贾宇飞,孔维政,等.中国普惠式健 动态调整机制，规范药品申报机制 推动建立商保目录特别是药品目录 障公平性与精准化改进研究——基于灾难 康险的现状及未来发展建议[ J].卫生经济研 性医疗支出界定、 细分与福利评价[J].保险研 究,2021,38(04):3-8. 究,2017(03):114-127. [9]王平洋.试论医保部门在 “惠民保”发展中的 和药品退出机制。明确目录制定流 [3]中国银行保险监督管理委员会浙江监管 责任和作用[J].中国医疗保险,2022(06):113-117. 局.浙江银行业保险业坚持 “靶向破难” 全力助 [10]贾宇飞,于保荣.商业健康保险在医药费 推高质量发展建设共同富裕示范区[EB/OL]. 用支付中的作用及国际经验[ J].卫生经济研 付标准和支付流程。强化商保目录 （2023-02-21） [2023-03-01].http://www.cbirc. 究,2020,37(05):8-12. gov.cn/branch/zhejiang/view/pages/common/ [11]郑功成.全面深化医保改革： 进展、 挑战与纵 ItemDetail.html?docId=1096884&itemId=1170& 深推进[J].行政管理改革,2021(10):12-25. 程、药品采购与配备流程，规范支 药 品 的 供 应 保 障， 使 患 者 有 药 可 用、有药可保。鼓励行业自律，形 generaltype=0. Discussion on the Challenge and Suggestion of the “City-customized Commercial Health Insurance” Sustainable Development 【Abstract】The city-customized commercial health insurance (huimin insurance) with the feature of inclusiveness and commerciality is an innovation of commercial health insurance, which is guided by government, underwritten by insurance companies and supported by multiple service providers. This paper studies the implementation of huimin insurance in 11 cities in Zhejiang Province and finds that the participation rate of humin insurance in Zhejiang Province is relatively high, government support is strong, and the product design is relatively perfect. Based on the sustainability of policy, insurance participation, fund, and operation and management, this article analyzes the challenges in the sustainable development of humin insurance and proposes countermeasures and suggestions. 【Key words】huimin insurance, sustainable development, product design, institutional orientation （责任编辑：徐一明） 120