成人高等教育退学申请表（20220523版）.pdf

20220523 版（正面） 河南中医药大学成人高等教育 退学申请表 姓 名 身份证号 年 级 专 业 考 生 号 层 次 毕业时间 联系方式 退学原因： 签字： 年 月 日 教学站意见 辅导员意见 教学站负责人签字盖章： 年 月 日 辅导员签字： 年 月 日 领导审批意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 学籍室处理结果 1、退学学生信息填写完整，退学原因中必须填写“由个人负全部责任”字样，签字必须手写，且须按手印； 2、退学必须由学生本人亲自办理，不可代办，教学站学生，教学站必须签字，盖公章，校内班学生由学生 科辅导员签字，不盖公章。 3、此表经学院领导审批后复印分发至学院招生办公室、教务科、网络教育科、学生科存档； 4、此版本有正反面，打印在一页 A4 纸上，正反面打印，可先复印身份证，后打印表格，不可打印成两页； 5、河南中医药大学继续教育学院网站：http://jxjyxy.hactcm.edu.cn，学籍室联系人：周老师，电话： 0371-87559369，邮箱：931469897@qq.com。 20220523 版（反面） 请将身份证复印至此页，正面为国徽一面，反面为人像一面，彩色复印。