附件3：中国消防救援学院招收青年学生体格检查表.pdf

中国消防救援学院招收青年学生 体 格 检 查 表 姓名： 河南省消防员招录工作办公室制 省（自治区、直辖市） 姓 名 性 文化程度 职 民 县（市、区、旗） 别 出生日期 族 贴 照 片 处 婚姻状况 公民身份 业 号 码 毕业学校或工作单位 现住址 乡（镇、街道） 身高 体重 cm kg 村（号） 签名： 医师意见 病 史 外 号 头颈部 码 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 肛 门 皮肤、文身 其 他 科 血压 签名： mmHg 病 史 心 脏 签名： 口吃 签名： 医师意见 内 心率 次/分 肺 科 腹 部 其 他 签名： 神 经 右 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 左 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 色 觉 正常 病 史 眼 病 医师意见 眼 科 色弱 色盲 单色识别能力正常 签名： 报告单粘贴处 听 力 右耳 m 左耳 m 嗅觉 正常 迟钝 丧失 签名： 医师意见 病 史 耳 鼻 咽 喉 科 处 耳 鼻 咽 喉 签名： 耳气压功能 鼓膜情况 医师意见 口 腔 科 龋齿 牙周炎 咬 缺齿 牙列不齐 其他 签名： 签名： 血常规： ALT HBsAg 实 验 室 检 查 CR UREA HIV 抗体 尿常规： 尿沉淀镜检： 尿毒品 粪便常规 尿 HCG （血清 HCG） 签名 医师意见 胸部 X 光射线 签名： 医师意见 心 电 图 签名： 医师意见 腹部 B 超 妇科 B 超 签名： 病 史 疾 病 医师意见 妇 科 月经史 初潮 末次月经 签名： 主检医师意见 主检医师签名： 年 月 日 体检结果及结论 河南省消防员招录工作办公室 年 备 注 月 日