住院医疗互助金申请表 （20200903）.pdf

四川省职工保障互助会 职工住院医疗互助金申请表 被保障人单位 被保障人 手机号码 被保障人姓名 身份证号码 保障期限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 免 责 期 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 入院时间 出院时间 诊治医院 患病名称 承诺书 我单位郑重承诺：上述内容真实无误。被保障人申请领取互助金 所持的纸质资料与系统中上传的资料一致，且真实可靠、无虚假 。如系统上传的资料与所持的纸质资料中所列事项有虚假或者隐 瞒等不真实、不一致情况，我单位承担相关的法律责任。四川省 职工保障互助会将保留继续追究责任的权利。 被保障人 被保障人 单位工会 意见 单位工会的 上级工会意 见 （如上级工会 没有统管，此 项可以不盖 章） （加盖公章） （加盖公章） 年 月 日 年 月 日 被保障人申请互助金所需资料 1、《四川省职工保障互助会职工住院医疗互助金申请表》（填写完整，盖公章） 2、被保障人身份证 3、社保统筹支付结算单或医疗保险结算单 4、出院证或出院病情证明 5、住院费用结算票据 6、被保障人银行卡 7、其他证明材料 备注：系统上传资料必须上传原件，盖章处必须盖鲜章。 申请时间： 年 月 日