河北省医疗保障局关于进一步完善省本级医疗保险门诊 慢性（或特殊）病认定有关事项的通知.pdf

河北省医疗保障局文件 冀医保规〔２ ０ ２０〕７号 河北省医疗保障局 关于进一步完善省本级医疗保险门诊 慢性（或特殊）病认定有关事项的通知 省本级医疗保险各参保单位，相关定点医疗机构： 为深化医疗 保 障 领 域 “放 管 服”改 革，突 出 便 民 利 民，切 实 提 升医保经办服务水平和公共服务能力，决定将省本级医疗保险门 诊慢性（或特殊）病 资 料 受 理 和 资 格 认 定 委 托 医 保 协 议 定 点 医 疗 机构承办，现将有关事项通知如下： 一、关于承办医疗机构 在省医保协议定点医疗机构中，选择临床科室设置齐全、医疗 综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格 的河北省人民医院，河北医科大学第一、二、三、四医院，河北省中 — １— 医院，河北省胸科医院，石家庄市第一医院 ８所医院作为省本级门 诊慢性（或特殊）病资料受理和资格认定的医疗机构（以下简称定 点医疗机构）。 二、关于政策标准 省本级医 疗 保 险 门 诊 慢 性 （或 特 殊 ）病 的 申 报 资 格、病 种 范 围、认定标准和医疗待遇仍按现行政策规定执行。 （一）省本级 ３８种门诊慢性病 １．申报资格。参加省本级公 务 员 补 助 （或 １ ０％ 补 充）医 疗 保 险的门诊慢性病参保患者。 ２．病种范围。（１）恶性肿瘤；（２）阻塞性肺气肿；（３）慢性肺源 性心脏病；（４）支 气 管 哮 喘；（５）慢 性 心 功 能 衰 竭；（６）慢 性 房 颤； （７）高血压病；（８）冠心病；（９）心 肌 病 （原 发 性）；（１０）消 化 性 溃 ３）慢 性 肾 小 球 肾 炎；（１ ４）肾 疡；（１１）慢性肝炎；（１２）肝 硬 化；（１ 病综合征；（１５）慢性肾功能衰竭；（１ ６）再生障碍性贫血；（１７）白 ９）血 小 板 减 少 性 紫 细胞减少 症；（１８）骨 髓 增 生 异 常 综 合 征；（１ 癜；（２ ０）甲亢性心脏病；（２ １）甲状腺功能减退症；（２２）皮质醇增多 症；（２３）原发性醛固酮增多症；（２ ４）原发性慢性肾上腺皮质功能 减退症；（２５）糖尿病；（２６）系统性红斑狼疮；（２７）系统性硬皮病； （２８）类风 湿 性 关 节 炎 （严 重）；（２ ９）脑 血 管 病；（３ ０）多 发 性 硬 化； ２）运 动 神 经 元 病；（３３）重 症 肌 无 力；（３ ４）精 神 （３１）震颤麻 痹；（３ 分裂症；（３５）结核；（３ ６）股骨头坏死；（３７）慢性骨髓炎；（３ ８）血友 病。 — ２— ３．认定标准。省本级 ３ ８种门诊慢性病认定标准 详 见 评 审 认 定系统。 （二）省本级 ９种门诊慢性病 １．申报资格。参加省本级 ４％补充医疗保险的门诊慢性病参 保患者。 ２．病种范围。（１）恶性肿瘤疾病放（化）疗；（２）尿毒症透析； （３）器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；（４）脑血管病后遗症神经 功能缺损；（５）心肌梗塞；（６）慢性中重度症病毒性肝炎；（７）慢性 肺源性心脏病；（８）高血压三级高危及以上；（９）活动性结核病。 ３．认定标准。省本级 ９种门诊慢性病认定标准详见评审认定 系统。 （三）省本级 ４种门诊特殊疾病 １．申报资格。参加省本级职工基本医疗保险的门诊特殊疾病 参保患者。 ２．病种范围。（１）恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗、靶向药 品治疗；（２）肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗；（３）器 官移植术后门诊抗排异治疗；（４）血友病的门诊治疗。 ３．认定标准。省本级 ４种门诊特殊疾病认定标准详见评审认 定系统。 三、关于病种申报及认定流程 （一）门诊慢性 病 认 定。申 报 人 （省 本 级 参 保 患 者 本 人，以 下 简称“申报人”）应提供真实有效的慢性 病 认 定 所 需 相 关 资 料，由 — ３— 定点医疗机构对申报人申请门诊慢性病认定，实行随来随受理，按 时限审核认定，认定通过网上公布后即可享受门诊慢性病医保相 关待遇，同一病种认定每月限申报一次。 １．申报流程。申报人登陆微信客户端搜索“省本级门慢特病 申报平台”，进 行 线 上 注 册，填 报 个 人 基 本 信 息，同 时 上 传 能 佐 证 所申报病种必要的病历、相关检查等资料，自主选择具有认定资格 的协议定点医 疗 机 构 及 相 应 科 室 （申 报 人 不 自 主 选 择 的，网 报 系 统将为其分配定点医疗机构及相应科室），填写完整后线上提交。 ２．参保单位人事部门审核。申报人所属单位人事部门在线审 核申报人信息真实性，对参保状态正常（无欠缴、无停保等）、情况 属实的申报人于两个工作日内予以审核。参保单位审核通过后， 申报人应及时到所选定点医疗机构（或网报系统为其分配定点医 疗机构）进行现场认定。 ３．认定流程 （１）初审。申报 人 携 带 相 关 纸 质 病 史 资 料 到 自 主 选 定 （或 网 报系统为其分配）的定点医疗机构相应科室进行门诊慢性病病种 认定。按照定点医疗机构门诊就医挂号相关规定的方式，将相关 资料交由定点医疗机构相应科室具备病种认定资格的医师。医师 须严格核对申报人身份信息，并按照慢性病病种认定标准进行初 审；对符合认定条件的，在网报系统进行确认，确认后线上提交复 审医师；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由； 对申报材料不支持认定需进一步补充检查的，须在网报系统中填 — ４— 写补充检查相关信息，申报人完善相关检查后可继续申报（备注： 检查发生的费用由申报人个人账户或门诊统筹支付）。初审医师 务必于受理当日完成门诊慢性病初审认定工作。 （２）复审。定点医疗机构相关认定科室具备病种复审认定资 格的副主任及以上职称的医师进行复审；复审医师应结合初审意 见线上审核，对符合认定条件的在网报系统进行确认；对不符合认 定条件的，在网报系统中填写不予认定理由；复审后须及时提交网 报系统。复审医师请在初审医师提交后三个工作日内完成复审认 定工作。 ４．查询认定结果。申报人可于初审医师对申报材料确认齐全 ０个工作日后，通过申报系统查询认定结果，对符合条件的 受理 ２ 申报人网上公布后即可享受门诊慢性病相关待遇。 （二）门诊 特 殊 疾 病 认 定。申 报 人 应 提 供 真 实 有 效 的 门 诊 特 殊病认定所需相关资料，由定点医疗机构对申报人申请门诊特殊 疾病认定，实行随来随受理，当日认定通过后，次日即可享受门诊 特殊病医保相关待遇。 １．申报流程。申报人登陆微信客户端搜索“省本级门慢特病 申报平台”进行线上注册，填报个人基本信息，同时上传能佐证所 申报病种必要的病历、相关检查等资料，自主选择具有认定资格的 协议定点医疗 机 构 及 相 应 科 室 （申 报 人 不 自 主 选 择 的，网 报 系 统 将为其分配定点医疗机构及相应科室），填写完整后线上提交。 ２．参保单位人事部门审核。申报人所属单位人事部门在线审 — ５— 核申报人信息真实性，对参保状态正常（无欠缴、无停保等）、情况 属实的申报人于受理当日予以审核。参保单位审核通过后，申报 人应及时到所选定点医疗机构（或网报系统为其分配定点医疗机 构）进行现场认定。 ３．认定流程。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定（或 网报系统为其分配）的定点医疗机构相应科室进行门诊特殊疾病 认定。按照定点医疗机构门诊就医挂号相关规定的方式，将相关 资料交由定点医疗机构相应科室具备病种认定资格的医师。医师 须严格核对申报人身份信息，并按照特殊病病种认定标准进行认 定。对符合认定条件的，在网报系统进行确认；对不符合认定条件 的，在网报系统中填写不予认定理由；对申报材料不支持认定需进 一步补充检查的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申报人 完善相关检查 后 可 继 续 申 报 （备 注：检 查 发 生 的 费 用 由 申 报 人 个 人账户或门诊统筹支付）。评审医师务必于受理当日完成门诊特 殊疾病的评审认定工作并提交网报系统。 ４．查询认定结果。申报人可于递交医师审核后次日通过申报 系统查询认定结果，对符合认定条件的申报人网上公布后次日即 可享受门诊特殊病相关待遇。 （三）特殊人员申报。对于异地安置、 ７ ０岁以上老人及行动不 便（需提供相关 材 料）等 特 殊 情 况 不 能 到 定 点 医 疗 机 构 提 交 申 报 资料的门诊慢性（或特殊）病申报人，可由家属或本人所属单位医 保专管员帮助完成网上申报后，并携带申报人门诊慢性（或特殊） — ６— 病相关病史材料按照以上认定流程进行现场认定或交由定点医疗 机构医保办（科），由医保办（科）组织本院相关医师或专家进行评 审认定。对符合条件的认定后线上提交医保经办部门，对不符合 条件的在网报系统填写不予认定理由，申报人或其家属可在网上 自行查询认定结果。 （四）门诊 定 点 变 更。参 保 单 位 专 管 员 可 根 据 参 保 人 的 实 际 需求为其变更门诊慢性（或特殊）病定点医疗机构。 四、关于费用结算 门诊慢性（特殊）病患者在省本级医疗保险门诊慢性 （特殊） 病定点医疗机构就医实行持社保卡就医直接结算，需参保人员负 担的费用由个人账户或现金支付，应由统筹基金支付的费用先由 定点医疗机构记账，省本级医保经办部门按规定对定点医疗机构 医疗费用进行结算。异地安置人员发生的符合医保政策规定的门 诊慢性（或特殊）病医疗费用，由参保单位专管员到省本级医保经 办部门按规定予以审核报销。 五、有关要求 （一）强化 组 织 领 导。定 点 医 疗 机 构 应 成 立 由 医 院 主 要 负 责 人任组长、主管院长任副组长、医保办（科）负责人任办公室主任、 相关临床科室为 成 员 的 省 本 级 医 疗 保 险 门 诊 慢 性 （或 特 殊）病 评 审认定工作领导小组，建立和强化“一把手负总责，分管领导亲自 抓，牵头处室具体抓，多级联动，层层抓落实”的责任体系。 （二）健全制度机制。一是各定点医疗机构要加强内部管理， — ７— 制定行之有效的门诊慢性（或特殊）病管理制度和工作程序，严格 按时审核病历等相关资料，严格执行病种认定标准，确保认定的门 诊慢性（或 特 殊）病 准 确 无 误。二 是 各 定 点 医 疗 机 构 要 明 确 专 人 负责门诊慢性（或 特 殊）病 政 策 解 释 及 评 审 医 师 信 息 动 态 维 护 等 工作，相关科室要设置能满足此项工作的信息化设备。三是 应为 门诊慢性 （或特殊）病患者提供优质、高效的服务，顺畅有序引导 门诊慢性（或特殊）病患者就医。 （三）加强 监 督 管 理。定 点 医 疗 机 构 应 全 面 加 强 本 单 位 评 审 认定工作的组织管理，采取有效措施对门诊慢性（或特殊）病申请 受理、资料审核、资格认定等情况全程监控，评审认定过程留痕留 迹，可追溯、可倒查，及时查纠违规问题。 省医疗保障局通过抽查、检查、明察暗访等方式，加强对门诊 慢性（或特殊）病评审认定工作的日常督导检查，将未严格执行门 诊慢性 （或特殊）病认定程序、标准或徇私舞弊、伪造病历的行为 纳入医疗机构考核管理，将医师未严格执行门诊慢性（或特殊）病 认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等把不符合标准的参保 人认定为门诊慢性（或特殊）病患者的行为，纳入医师考核管理。 （四）严惩 违 规 行 为。一 是 对 参 保 人 员 伪 造 虚 假 医 疗 资 料 和 证明，骗取 门 诊 慢 性 （或 特 殊 ）病 待 遇 的，一 经 查 实，取 消 待 遇 资 格，两年内不得重新申请，作为重点监控对象并以书面形式通报参 保单位。二是 对 定 点 医 疗 机 构 在 门 诊 慢 性 （或 特 殊）病 资 格 评 审 过程中，违规操作的，暂停或取消该医疗机构门诊慢性 （或特殊） — ８— 病认定资格并暂停违规医师医保处方权 ３－６个月，严重者暂停 １ －５年；造成医保基金损失的，追回医保基金，情节严重的移 交 司 法机关依法追究刑事责任。三是评审医师未按规定时限完成审核 工作，造成评审认定延误的，按《河北省医疗保障医师考核管理办 法（试行）》相关规定处理。 六、执行时间 本通知自 ２０２ ０年 ９月 １日起执行，在执行过程中遇有重大问 题，请及时向省医疗保障局报告。原门诊慢性（或特殊）病申报认 定管理规定与本文件不一致的，以本文件规定为准。 附件： １．省本级经办机构及评审认定医疗机构咨询电话 ２．省本级门诊慢（特）病认定平台参保单位端操作手册 ３．省本级门诊慢（特）病申报人登录方式 河北省医疗保障局 ２ ０ ２０年 ８月 ２７日 — ９— 附件 1 省本级经办机构及评审认定 医疗机构咨询电话 河北省人民医院医保办：0311-85988139 河北医科大学第一医院医保办：0311-85917070 河北医科大学第二医院医保办：0311-66002047 河北医科大学第三医院医保办：0311-88603671 河北医科大学第四医院医保办：0311-86095298 河北省中医院医保办：0311-69095032 河北省胸科医院医保办：0311-86911095 石家庄市第一医院医保办：0311-69088580 省本级医保经办机构：0311-85518173 — 10 — 附件 2 省本级门诊慢（特）病认定平台 参保单位端操作手册 — 11 — 目 录 一、运行环境............................................................................ 13 二、系统概述............................................................................ 13 2.1 系统总体流程图............................................................ 13 三、参保单位端操作说明........................................................ 13 3.1 账号说明........................................................................ 14 3.2 操作流程........................................................................ 14 3.3 登录................................................................................ 14 3.4 修改密码........................................................................ 16 3.5 慢性病认定名单............................................................ 16 3.5.1 筛选查询慢病信息.............................................. 17 3.5.2 审核慢病信息.......................................................18 3.5.3 查看慢病信息.......................................................18 3.5.4 批量审核慢病信息.............................................. 19 3.6 特殊病认定名单............................................................ 20 3.6.1 筛选查询特病信息.............................................. 20 3.6.2 审核特病信息.......................................................21 3.6.3 查看特病信息.......................................................22 3.6.4 批量审核特病信息.............................................. 22 3.7 审核人员管理................................................................ 23 — 12 — 一、运行环境 一台接入 Internet 的计算机，无需任何安装操作，即可 登录系统。要选择系统干净的计算机。 系统网址：https://ylbzj.hebei.gov.cn/dist/#/login 二、系统概述 省本级门诊慢（特）病认定系统，根据用户角色分为医保 局端、医院端、参保单位端、医生端和小程序端（慢性病和特 殊病申报平台） 。 2.1 系统总体流程图 — 13 — 三、参保单位端操作说明 参保单位端分为三个模块：慢病认定名单、特殊病认定名 单、审核人员管理。 3.1 账号说明 管理员账号：由医保局创建下发，初始密码 668800。 管理员权限：审核慢病和特病认定名单和管理审核人员。 3.2 操作流程 图 1 参保单位端操作流程 3.3 登录 打开浏览器输入系统网址： https://ylbzj.hebei.gov.cn/dist/#/login,输入“用户名” 、 “密码” ，点击【登录】。 — 14 — 图 2 登录 系统登录成功后，系统弹出审核时限提示弹框，仔细阅读， 点击【已阅读】 。 图 3 审核时限提示 初次使用，系统提醒“审核前请完善审核人信息”，点击 【确定】 ，跳转审核人员管理页面，详细操作请见审核人员管 理。 — 15 — 图 4 提示添加审核人 3.4 修改密码 点击页面右上角【修改密码】 ，弹出修改密码弹窗，输 入“原始密码”、 “新密码” 、 “确认密码” ，点击【确定】完 成修改密码。 图 5 修改密码 3.5 慢性病认定名单 — 16 — 点击左侧菜单中“慢性病认定名单”，进入该页面。该页 面包括四个功能：筛选查询慢病信息，审核慢病信息，查看慢 病信息，批量审核慢病信息。 注：初次使用时必须添加审核人信息。 图 6 慢性病认定名单 3.5.1 筛选查询慢病信息 通过组合不同的筛选条件（时间、患者姓名、患者身份证 号、认定病种、审核人、审核状态），点击【查询】，显示符合 筛选条件的慢病数据。 — 17 — 图 7 筛选查询 3.5.2 审核慢病信息 审核人员根据慢病认定列表中“审核结果”为“待审核” 的数据，点击【审核】 ，弹出慢病认定审核弹窗。审核人员根 据详细信息，给出审核结果：通过/不通过（不通过请填写审 核意见） 图 8 审核慢病 3.5.3 查看慢病信息 — 18 — 用户根据列表中“审核结果”为“通过”和“不通过”的 数据，点击【查看】，弹出查看患者认定信息弹窗，查看患者 慢病信息。 图 9 查看慢病信息 3.5.4 批量审核慢病信息 勾选慢性病列表中“审核结果”为“待审核”的数据，点 击【批量审核】 ，则勾选的慢病数据审核通过。 图 10 勾选批量审核 — 19 — 3.6 特殊病认定名单 点击左侧菜单中“特殊病认定名单”，进入该页面。该页 面包括四个功能：筛选查询特病信息，审核特病信息，查看特 病信息，批量审核特病信息。 注：初次使用时必须添加审核人信息。 图 11 特病认定名单 3.6.1 筛选查询特病信息 通过组合不同的筛选条件（时间、患者姓名、患者身份证 号、认定病种、审核人、审核状态），点击【查询】，显示符合 筛选条件的特病数据。 — 20 — 图 12 筛选查询特殊病 3.6.2 审核特病信息 审核人员根据特殊病认定列表中“审核结果”为“待审核” 的数据，点击【审核】 ，弹出特殊病认定审核弹窗。审核人员 根据详细信息，给出审核结果：通过/不通过（不通过请填写 审核意见） 图 13 审核特病 — 21 — 3.6.3 查看特病信息 用户根据列表中“审核结果”为“通过”和“不通过”的 数据，点击【查看】，弹出查看患者认定信息弹窗，查看患者 认定信息。 图 14 查看患者认定信息 3.6.4 批量审核特病信息 勾选特殊病列表中“审核结果”为“待审核”的数据，点 击【批量审核】 ，则勾选的特病数据审核通过。 图 15 勾选批量审核 — 22 — 3.7 审核人员管理 点击左侧菜单中“审核人员管理”，进入此页面。填写审 核人（姓名、联系方式） 图 16 填写审核人 — 23 —