各代表处、单位会员主任、会长及第一副主任、副会长注册表.pdf

小组长、总监、第一副总监/当选总监 第103届狮子会国际年会 2021年6月25日星期五 - 6月29日星期二 年会注册表格 注册信息 请注明您的注册类别： 小组长 总监 第一副总监/当选总监 出席者 (请输入护照/身份证上的名字。) 名 姓 名牌 上的名字 地址 城市 日间电话 分会号码 讲师/小组长姓氏 特殊要求： 州/省 国家 电子邮件 会员号码 区 (若您是要认证及投票的分会代表，请务必填写此栏位) 视觉障碍 邮政代码 职称 课堂小组号 听觉障碍 LCIF行动100捐款 请考虑通过捐赠给狮子会国际基金会及行动100来赋予狮友的服务力量： 支付信息 支票号码 _______ (支票抬头为国际狮子会) $10.00 $20.00 电汇（将付款底单连同此表格一起提交） Visa MasterCard Discover 信用卡上的名字信用卡上的名字必须与注册人相同。 卡号 __-__-__-__-__-__-__-__-__-__-__-__-__-__-__-__ 到期日其 月/年 __-__ /__-__ 安全码 (3位数字) __-__-__ 持卡人签名： • 一旦完成所有表格后，请以邮寄、传真或电子邮件提交 • 处理时间为4个星期。 • 邮寄至: Lions Clubs International, Attn: Convention Division, 300 West 22nd Street, Oak Brook IL 60523-8842, USA • 传真：(630) 203-3787 • 电邮： dgeseminar@lionsclubs.org • 请注意: 为了宣传之目的，国际狮子会将会为国际年会做记录。您的出席有可能会被录像。 • 您的注册表示您同意让国际狮子会使用这些影像。 • 为了避免重复注册，若传真或寄出电子邮件后，请勿再邮寄原表。 • 仅供 LCI 内部使用 - 旅行者类别：第一副总监/当选总监 - 账号代码：3502-522000 • 不知道您的会籍号码吗？请与您的分会秘书联络，或电邮至会员服务中心 ：memberservicecenter@lionsclubs.org。 FVDG/DGE 1/21 SC