糖尿病合并缺血脑中风56例临床及转归分析.pdf

吉林医学２０１０年３ｆｌ第３Ｉ卷第９期 ·１１８４· 更显著（Ｐ＜Ｏ．０１）．与对照组比较２４ ｈ阴道出血量、肛门捧气 袭３镇痛组和对照纽新生儿体重变化比较 时间、泌乳时问差异均无统计学意义（．ｐ＞Ｏ．０５）．’ 术后硬膜外镇痛，能减轻产妇术后的应激反应。同时可降低 镇痛区域的交感神经兴奋性．使儿茶酸胺分泌减少，从而促使产 妇泌乳索分泌增加，促进乳汁分泌。乳汁分泌增加．新生儿吸吮 增加，吸吮刺激可促进产妇的予寓收缩和沁乳索分泌州。另外， 剖宫产术后充分镇痛．产妇可下床活动，有利于胃肠道功能的恢 复，减轻紧张焦虑情绪及早康复。因此剖宫手术后有效镇痛Ⅵ促 进母亲康复和母乳喂养。有关剖宫产术后硬膜外布比卡因或吗啡 表４两组镇痛效果比较【例（％）】 镇痛能增加产妇泌乳量和血浆泌乳索浓度，国内外均有撒道。本 研究虽然没有测定产妇的泌乳量及血中的泌乳浓度，但从新生儿 的体重变化可以看出，镇痛纽的新生儿体重降低低于对照势ｌ，在 出生后第３天比较，统计‘学意义更显著（Ｐ＜ｏ．０１），与国外的报道 一致。 综上所述，硬膜外麻酹微量输入泵镇痛用药量少、不良反应 小、有良好的镇痛效果，促进泌乳对产妇阴道出血量，肛门捧气 时问及泌乳时间无任何影响。使产妇早日康复促进博乳喂养，值 得推广． 常常是在产妇难以忍受疼痛时才给肌内注射哌替啶镇痛，但效果 并不令人满意，硬膜外给予局部麻醉药和（或）阿片类药物能够 ４参考文献 有效镇痛，局部麻醉药复合阿片类药物优＿１．＿单纯用药。局麻药枷 【１１米中华，闻良珍，彭芸，等．硬膜外镇痛在剖富产术后的应用【Ｊ】． 比卡因合用有协同作用，两者小剂量硬膜外腔匀速给药，可获得 中国实用妇科与产科杂志，２００２，１８（１Ｉ）：６９３． 稳定Ｊ缸液浓度，起到良好的镇痛效果１２Ｉ。目前，我国剖宫产手术 【２】徐红．硬膜外麻醉臼控镇痛对剖宫产产妇的影响【Ｊ１．实用妇科与 大多选择硬膜外麻醉，因而术后采＿｝｝ｊ硬膜外镇痛具有方便可行， 产科杂志．２００２。ｔ８（ｉ １）：６９３． 不增加额外操作和创伤的优点．硬膜外持续微量输入泵镇痛具有 【３】安光华，李筱梅，安珂，吗啡在产妇自控硬膜外镇痛与单次硬膜 以下优点：①围手术期镇痛效果好。②持续给药可使血中药物浓 外镇痛对剐宫产产妇子宫缩复的影响【Ｊ】．中国实用妇科与产科杂 度稳定，且始终维持在最低有效镇痛状态．用景最少ｐ１．本研究 志，２０００，１６（２）：８９． 采用剖宫产术后持续输注微量低浓度布比卡因与芬太尼混合液， 【４】袁耀萼，盛丹菩．妇产科学新理论与新技术【Ｍ】．上海；上海科 镇痛效果确切，硬膜外及血液中药物浓度低而稳定。镇痛平嘶低 学技术出版社．１９９６，１５０－１６０． 且范围局限，因此无低氧血症、低血压及呼吸抑制等不良反应发 【收稿日期：２０１０．０２．１２编校：朱建梅１ 生。镇痛效果明显优于传统的肌注哌许啶镇墒方法。统计学意义 糖尿病合并缺血脑中风５６例临床及转归分析 曹波泉，鲍永宏（陕西省绥德县中医院内科，陕西绥德７１８０００） 【摘要】目的：糖尿病合并缺血脑中风临床及转归分析。方法：本文对５６例糖尿病合并急性缺血脑中风病例作双盲对照。分为非糖 尿病急性缺血肪中风组和糖尿病急性缺血腩中风组，进行发病率和血脂变化程度比较。结果：糖尿病合并急性缺．１ＩｌＬ脑中风组的转归和 就诊时血糖水平有关，血糖越高，则症状越重。预后越差。结论：糖尿瘸急性缺血脑中风组与非糖尿病急性缺血脑中风组比较．两组 血脂水平差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）．两组合并高血压的对应是３９．２９％及４５．８３％．可见血压高加速脂质在动脉内膜沉积，易引发动 脉粥样硬化。 【关键词】糖尿病；缺血脑中风；临床转归：血脂 糖尿病缺血脑中风是糖尿病患者的严重并发症之一，因其病 其中男３０例，女２６例：年龄４３—７９岁．平均６４岁。全部病例均符 变范围广、复发率高，已引起人们关注，现分析我科Ｉ刍２００５年６ 合１９９９年ＷＨＯ糖尿病诊断标准１１１。确诊为２型糖尿病，糖尿病病 月一２００９年７月收治，其中糖尿病合并急性缺血脑中风病人及非糖 尿病性急性缺血脑中风患者进行对比，现报告如下． 程在５年以内者１２例。５一１０年者２０例，ＩＯ年以上者２４例：其中， ’ 合并高血压２２例，冠心病ｌ ３例，痛风２例；既往有缺血脑中风 １２例，都经脑ＣＴ确诊．非糖尿病急性缺血脑中风组（非糖尿病 １临床资料 组）９６例，其中男５６例，女４０例；年龄４４－８１岁．平均舒岁·其 １．１ 中合并高血压４４例，冠心病１２例，痛风４例． 一般资料：糖尿病急性缺血脑中风组（糖尿病组）５６例， 万方数据 ·１１８５· 吉林医学２０１０年３月第３ｌ卷第９期 临床表现：全部病例均有不同程度的头晕、头痛、恶心、 治疗．糖尿病者，给予糖尿病饮食，控制血糖、溶栓、抗凝，应 呕吐、言语不清、肢体麻木等症状。其中糖尿病急性缺血脑中风 用脱水剂减轻脑细胞水肿。改善脑部血液循环和代谢，同时用 组。一侧肢体麻木３２例、偏瘫２４例、失语３例．言语不清ｌＯ例， 胰岛素或口服降糖药控制血糖，纠正电解质和酸碱失衡等．非糖 意识障碍２８例、病理反射阳性２６例、高脂血症３２例；非糖尿病急 尿病者，除了不需控制血糖外和糖尿病者治疗相同．糖尿病急性 性缺血脑中风组，偏瘫４４例、言语不清３２例、意识障碍３０例、病 缺血脑中飙组治愈１６例，好转３６，无效３例，死亡ｌ例，总有效率 理反射阳性５０例． ９２．８６％；非糖尿病急性缺血脑中风组治愈６０例、好转３２例、无效 １３统计方法：计数资料采用ｘ ２检验． ４例，总有效率９５．８３％。 １．２ １．４影像学检查结果：全部病例均在入院后３ ｄ内行脑ＣＴ检 查，按结果将急性缺血脑中风，分单发性缺血脑中风（梗死区 ＞１５ ｍｉｌｌ）、腔隙性缺血脑中风（梗死区＜１５ ｍｍ）和多发性 缺血脑中风（脑内可见Ｉ＞２个梗死灶）．两组结果见表ｌ。 ３讨论 糖尿病是临床中的一种常见病、多发病。它可以合并多种 神经系统疾病，其中糖尿病急性缺血脑中风是最常见的合并症之 一．因其致残率和病死率均较高。对人们造成了极大的危害。其 表ｌ两组缺血脑中风患者ｃｒ结果【例（绚】 预后比非糖尿病急性缺血脑中风的患者要差．两组经ＣＴ复查及 结合疗效评定标准来判断，其中糖尿病急性缺血脑中风组单发性 缺血脑中风占５０．Ｏ％，腔隙性缺血脑中风组占２８．６％：而非糖尿病 怠性缺血脑中风组单发性缺血脑中风为４１．７％。腔隙性缺血脑中 风为２０．８％，表明糖尿病的高胰岛索血症导致糖类、脂类以及蛋 白质的代谢紊乱，加速或加重了动脉粥样硬化１２ｌ，脑动脉硬化跟 糖尿病病程及血糖控制不良关系密切，病程＞５年的糖尿病患者的 拄：两组比较。ｘ ２＝１５．０４，Ｐ＜０．Ｏｌ 脑动脉硬化发生率高达７０％．但是两组跟正常人比较差异均有统 计学意义（尸《Ｏ．０５），表明不管是否伴有糖尿病，控制血脂水平 １．５实验室检查结果： 对于防止缺血脑中风的发生意义重大．糖尿病并发缺血脑中风的 １．５．１血糖糖尿病急性缺血脑中风组，患者入院后首次血糖值 临床和病情转归跟入院时的血糖水平有关，血糖越高，其临床症 ５．６～２７．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，平均１５．７ ｍｍｏｌ／Ｌ：非糖尿病急性缺血脑中风 状就越严重，神经功能的恢复就越差，预后会越差．临床实践表 组血糖值２．８３～９．６６ ｍｍｏｉ／Ｌ，平均４．２５ ｍｍｏＩ，Ｌ。两组比较，差异 明，积极控制好血糖水平是防治的关键。适当地抗凝、抗血小板 有统计学意义泸＜Ｏ．０１）． 治疗有助于改善微循环，可预防及降低糖尿病并发症发生川，特 １．５．２血脂水平，见表２． 别是糖尿病急性缺血脑中风，糖尿病急性缺血脑中风组跟非糖尿 病急性缺血脑中风组比较，两组在血脂水平方面差异有统计学意 表２两组缺血脑中风患者血脂水平比较（ｍｍｏｌ／Ｌ） 组别例数蛸嚣蛐脯孟酣篙擎血尿酸 义（Ｊｐ＜Ｏ．０５）．糖尿病急性缺血脑中风组跟非糖尿病急性缺血 脑中风组合并高血压的分别是３９．２９％，１０４５．８３％，表明血压持续增 高可能会加剧脂质在动脉内膜的沉积，进而弓ｌ发动脉粥样硬化。 高血压是动脉粥样硬化发生的高危因素之一。总之，糖尿病急性 缺血脑中风的防治的主要措施是：控制血糖水平、血压高低以及 降低血脂水平。但是降低血糖、降血压的速度不宣太快．应及时 注：两组比较，ｘ ２＝５．７１，Ｐ＜０．０５ 地应用活血化瘀药物、抗氧化剂以及抗血小板聚积药物等，对于 糖尿病急性缺血脑中风的防治价值较大． １．６疗效评定标准：①治愈：血糖水平己正常，头晕、头痛， 恶心、呕吐、言语不清、肢体麻木等症状消失，肌力及肢体活动 恢复正常；②好转：血糖水平已正常，头晕头痛，恶心，呕吐等 症状消失，言语不清、肢体麻木明显改善。肌力达到ｍ～Ⅳ级， ４参考文献 【ｌ】陈灏珠．实用内科学【Ｍ】．第ｌｌ版．北京：人民卫生出版社· ２００１；９４４～９５７． 肢体活动功能明显改善；③无效：血糖反复变化难以控制、治疗 【２】孙钦建，齐慧，朱日华．糖尿病与急性脑梗死预后的相关分析 前后的症状及体征无好转甚至加重． 阴．滨州医学院学报，２０００，１０１）：４０． 【３】曹辉，许红芳，郝奇志．糖尿病并急性脑梗死预后与血糖水平 ２结果 全部患者均在入院后，根据缺血脑中风的轻重给予相应地 万方数据 关系的研究【Ｊ】．河南实用神经疾病杂志，２０００，３（０６）：２４． 【收稿日期：２０１０－０２－１２编校：朱建梅１ 糖尿病合并缺血脑中风56例临床及转归分析 作者： 曹波泉， 鲍永宏 作者单位： 刊名： 陕西省绥德县中医院内科,陕西,绥德,718000 英文刊名： JILIN MEDICAL JOURNAL 年，卷(期)： 被引用次数： 2010，31(9) 0次 吉林医学 参考文献(3条) 1.陈灏珠 实用内科学 2001 2.孙钦建.齐慧.朱日华 糖尿病与急性脑梗死预后的相关分析[期刊论文]-滨州医学院学报 2000(1) 3.曹辉.许红芳.郝奇志 糖尿病并急性脑梗死预后与血糖水平关系的研究 2000(6) 相似文献(1条) 1.学位论文 秦方序 GSK-3在不同凋亡模型中作用的差异分析 2008 由于神经元凋亡而引起神经元丢失是神经退行性疾病如帕金森氏病(Parkinson’s Disease，PD)和老年性痴呆症(Alzheimer's Disease，AD)的主要 病理特征。神经元凋亡的发生取决于抗神经元凋亡通路信号和促神经元凋亡通路信号之间的平衡。阐明神经元凋亡的信号转导和基因调控机制，对揭示 神经退行性疾病发生的本质，寻找、确立药物靶点，从而达到有效防治神经退行性疾病的目的，具有重要的意义。 神经元凋亡是由一系列基因控制的主动过程，转录抑制剂actinomycin D及蛋白合成抑制剂cycloheximide可以有效地保护神经元，说明凋亡的发生 需要新的RNA的转录以及蛋白质的合成。从关键的信号转导通路入手，系统地寻找凋亡过程中的关键分子，并探索其调控机制对于认识凋亡发生的本质 ，以及干预凋亡的发生具有重要意义。 体外培养的高纯度(>95％)小脑颗粒神经元(cerebellar granule neuron，CGN)是神经元凋亡及其信号转导机制研究最经典、最常用的细胞模型之一 。体外原代培养的小脑颗粒神经元的存活有赖于"电活性"或神经营养因子的"营养"作用，如用高浓度KCl模拟体内"电活性"。当培养在高浓度KCl(25 mM KCL25 K)培养基的小脑颗粒神经元分化成熟时，将培养基中的高浓度KCl换成低浓度KCl(5 mM KCl)(撤钾处理)，小脑颗粒神经元即发生典型的凋亡，有 50％的神经元在24小时内发生凋亡。利用这一凋亡模型，一些关键的调控细胞凋亡的信号转导通路得以发现和阐明，如PI3K/Akt、Akt/FKGRL1、 cAMP/PKA/GSK-3 β和JNK/c-Jun通路。 谷氨酸是哺乳动物中枢含量最丰富的兴奋性神经递质，参与中枢神经系统的信息传递，维持着神经系统的正常功能。近年来的大量研究表明：持续 性或短暂性、全脑或局部脑缺血，将导致兴奋性氨基酸谷氨酸量的明显增加，过量的谷氨酸激活突触后膜的兴奋性氨基酸受体，产生兴奋性毒性作用 ，促进NMDA通道的大量开放，随之而来的钙超载是脑缺血后神经元死亡的主要的胞内机制，进而诱发各种神经变性疾病。利用体外培养的神经元建立离 体的谷氨酸神经毒性模型，以模拟在体脑缺血/脑中风等病变已广泛用于许多研究。在体外原代培养的神经元，谷氨酸的兴奋毒性造成神经元死亡的方式 是凋亡还是坏死是有争议的，但是近年的研究证明，在谷氨酸诱导小脑颗粒神经元的死亡中凋亡和坏死共存。在给予谷氨酸刺激的数小时里，有一部分 敏感的神经元很快出现细胞肿胀、破裂而发生坏死，但是在早期的兴奋性毒性刺激中存活下来的这一部分神经元，则会发生以核固缩、DNA降解等为特征 的迟发性凋亡。因为凋亡的发生需要一定的时间，而且在适当的条件下可以逆转神经元凋亡的情况，有挽救的可能性，所以研究可以抑制凋亡的化合物 有更重要的临床治疗意义。在这一凋亡模型，一些关键的调控细胞凋亡的激酶已经被发现和阐明，如PI3K/Akt、p38 MAPK等。 糖原合成酶激酶-3(glycogen synthase kinase-3，GSK-3)是一个多功能的丝氨酸/苏氨酸类激酶，在真核生物中普遍存在。GSK-3在刚发现的时候认 为仅参与肌肉能量储存和新陈代谢。新近研究发现，GSK-3能磷酸化多种底物，包括代谢与信号蛋白、细胞结构蛋白和转录因子等，因而在细胞的生长、 发育、肿瘤发生等过程中发挥着重要的作用。目前为止，发现了多种GSK-3作用底物，其中包括糖原合成酶、转录起始因子eIF2、热休克蛋白转录因子 (HSF-1)、c-Jun、c-Myc、c-myb、CREB等。GSK-3功能失调有可能导致心境障碍(Mood disorders)、精神分裂症(Schizophrenia)、老年性痴呆症 (Alzheimer disease，AD)、Ⅱ型糖尿病(Type Ⅱ diabetes)、癌症等疾病。GSK-3调节这些不同的通路的精确机制及其上下游关系还不清楚，是目前研 究的一大热点。 研究目的： 1、比较GSK-3在两种凋亡模型中的活性变化。 2、比较GSK-3在两种凋亡模型中的作用。 实验方法及结果： 1、撤钾和谷氨酸处理诱导神经元凋亡 为验证本课题所使用两种模型诱导神经元死亡的方式是凋亡还是坏死，我们将体外培养7天的小脑颗粒神经元，把培养条件换成无血清的含5 mmol/LKCl培养基或加入75gmol/L的glutamate时分别处理12、24小时后，进行Hoechst33258核染色，在相差显微镜和倒置荧光显微镜下观察神经元形态 。可见25K和血清对照组神经元胞体饱满透亮，突起之间形成的网络清晰而完整，核内DNA分布相对均匀，呈现体积较大的浅染核形态；而撤钾和谷氨酸 处理后神经细胞皱缩、体积变小、形态改变，细胞膜完整，神经元轴突和树突断裂、减少，核内DNA浓聚，核出现不同程度的固缩，故呈现体积明显缩小 的深染核形态。 收集撤钾和谷氨酸处理后的神经元，提取DNA进行琼脂糖凝胶电泳。结果显示，撤钾和谷氨酸处理神经元后可以观察到典型的阶梯状DNA区带图谱 (DNA ladder),显示DNA有片段性断裂，神经元发生凋亡；25K和血清对照组的凝胶泳道上则看不到阶梯状DNA区带图谱，显示DNA完整无断裂。 2、GSK-3在撤钾诱导的CGNs凋亡时被激活 为检测GSK-3的活性，我们将体外培养7天的小脑颗粒神经元，分别用25 K或5 K培养基处理1小时、2小时、4小时、6小时。收集蛋白后用磷酸化特异 的GSK-3抗体检测GSK-3是否激活。观察到撤钾处理后GSK-3处于去磷酸化状态，即处于激活状态，同一张膜上检测到不同处理组GSK-3的总蛋白量保持一 致，说明GSK-3磷酸化信号的变化不是蛋白上样量的差异造成的。 3、GSK-3在谷氨酸诱导的CGNs凋亡时不激活 为检测GSK-3的活性，我们将体外培养7天的小脑颗粒神经元，用谷氨酸处理10分钟、30分钟、1小时、4小时、8小时。收集蛋白后用磷酸化特异的 GSK-3抗体检测GSK-3是否激活。观察到谷氨酸处理后GSK-3处于磷酸化状态，即处于失活状态，同一张膜上检测到不同处理组GSK-3的总蛋白量保持一致 ，说明磷酸化信号的变化不是蛋白上样量的差异造成的。为了验证谷氨酸模型的建立是成功的，我们选用在谷氨酸模型中被磷酸化处于激活状态的p38 MAPK作为阳性对照，检测其磷酸化水平，结果显示：p38在谷氨酸处理10min时磷酸化水平即升高，说明谷氨酸模型是成功的。 4、抑制GSK-3的活性可以保护性干预撤钾诱导的CGNs凋亡 为了研究GSK-3激活对撤钾诱导的神经元凋亡的必要性，我们将体外培养7天的小脑颗粒神经元，使用GSK-3抑制剂AR-A014418、CT99021、 SB415286处理后，Hoechst33258染色显示核形态，细胞核固缩或碎裂记为凋亡细胞，倒置荧光显微镜观察并拍照。结果显示，GSK-3抑制剂SB415286、 AR-A104418和CT99021处理组，可以将5 K的凋亡率从58％降到18％、22％和21％。以上结果表明，抑制GSK-3活性，可以保护性干预撤钾诱导的小脑颗粒 神经元凋亡。 5、抑制GSK-3的活性对谷氨酸诱导的CGNs凋亡没有保护作用 为了研究GSK-3激活对谷氨酸诱导的神经元凋亡的影响，我们将体外培养7天的小脑颗粒神经元，使用GSK-3抑制剂AR-A014418、CT99021、 SB415286处理后，Hoechst33258染色显示核形态，细胞核固缩或碎裂记为凋亡细胞，倒置荧光显微镜观察并拍照。结果显示，在Glu时有51％的细胞出现 凋亡时的核固缩形态，而GSK-3抑制剂AR-A014418，CT99021和SB415286处理组，在Glu时凋亡率分别为54％、47％和52％，与对照组相比没有统计学差异 。以上结果表明，抑制GSK-3活性对谷氨酸诱导的小脑颗粒神经元凋亡没有保护作用。 6、干扰质粒有效特异抑制GSK-3表达，并保护性干预撤钾诱导的CGNs凋亡 为证明GSK-3在神经元凋亡中的作用，我们通过RNA干扰技术抑制GSK-3的表达，观察GSK-3对低钾诱导的小脑颗粒神经元凋亡的作用。运用小分子干 扰的设计软件及其原则，设计干扰序列，通过BLAST，目的干扰序列与其他基因没有显著的同源性，并将合成的具有发夹结构的寡核苷酸链克隆到 BS/U6载体；将shGSK-3同β-gal用钙磷沉淀的方法共转染小脑颗粒神经元，免疫细胞化学方法检测对GSK-3表达的干扰有效性；将干扰质粒同GFP质粒用 钙磷沉淀的方法共转染小脑颗粒神经元，Hoechst 33258进行核染色，统计干扰质粒对转染细胞凋亡的影响。结果显示：测序表明成功构建了shGSK-3质 粒；shGSK-3能够有效干扰GSK-3的表达；干扰GSK-3可以保护性干预撤钾诱导的小脑颗粒神经元凋亡。以上结果表明：小分子干扰GSK-3可以保护小脑颗 粒神经元，GSK-3在神经元凋亡时起重要作用。 结论： 1、GSK-3参与低钾诱导的小脑颗粒神经元凋亡，抑制GSK-3活性保护性干预神经元凋亡； 2、GSK-3不参与谷氨酸诱导的小脑颗粒神经元凋亡，抑制GSK-3活性对凋亡无保护作用； 3、GSK-3两种亚型均可促神经元凋亡。 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_jilinyx201009023.aspx 授权使用：广东药学院(gdyxyip)，授权号：62a20246-f4af-415b-98af-9df100e77585 下载时间：2010年9月14日