全省医疗保障经办政务服务事项清单.pdf

附件 山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版） 主项 子项序号 1 子项 办理 时限 办理环节 办理方式 单位参保登 记 1.统一社会信用代码证书或 单位批准成立的文件 2.《基本医疗保险单位参保 即时办结 信息登记表》（加盖单位公 章） 申请—受理 —审核—办 结 现场办理 网上办理 职工参保登 记 1.在职职工：①《职工基本 医疗保险参保登记表》（含 增加、中断、终止、恢复、 在职转退休）（加盖单位公 章） 即时办结 2.灵活就业人员：①有效身 份证件 ②《职工基本医疗保险参保 登记表》 申请—受理 —审核—办 结 现场办理 网上办理 一、基本 医疗保险 参保和变 更登记 2 办理材料 1 备注 设定依据 1.可通过山东省一体化在线政务服务 平台“企业开办全程网办”专栏共享 获取企业注册信息完成单位参保登记 。 2.参保登记含新参保、暂停参保、注 销登记、单位拆分、合并、分立等相 1.《中华人民共和国社会保 关内容 险法》 （主席令第35号）第 五十七条、第五十八条 1.特殊人群还需提供：①港澳台人员 2.《香港澳门台湾居民在内 参加在职职工医保的,需提供港澳居民 地（大陆）参加社会保险暂 来往内地通行证或港澳台居民居住证 行办法》（人力资源和社会 、建立劳动关系的证明②外国人参加 保障部、国家医保局令第41 在职职工医保的,需提供外国人就业证 号）第二条、第三条、第四 件及居留证件，或外国人永久居留证 条、第十四条 ③出国定居的,需提供护照或永久居留 3.《在中国境内就业的外国 证④在职转退休的，需提供退休审批 人参加社会保险暂行办法》 材料 （人力资源和社会保障部令 2.有效身份证件包括身份证、居住证 第16号）第三条、第四条 、户口簿、护照、港澳居民来往内地 通行证、港澳台居民居住证、外国人 永久居留证等（下同）. 3.委托办理的，应提供委托人及代理 人身份证件原件及委托人授权委托书 （下同） 山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版） 主项 一、基本 医疗保险 参保和变 更登记 子项序号 子项 办理材料 办理 时限 办理环节 办理方式 备注 设定依据 3 城乡居民参 保登记 1.有效身份证件 2.《城乡居民基本医疗保险 即时办结 参保登记表》 申请—受理 —审核—办 结 现场办理 网上办理 1.《中华人民共和国社会保 险法》 （主席令第35号）第 二十五条 1.特殊人群还需提供：①港澳台人员 2.《香港澳门台湾居民在内 参加居民医保的,需提供港澳居民来往 地（大陆）参加社会保险暂 内地通行证或港澳台居民居住证②外 行办法》（人力资源和社会 国人参加居民医保的,需提供外国人永 保障部、国家医保局令第41 久居留证 号）第二条、第三条、第四 2.有效身份证件包括身份证、居住证 条、第十四条 、户口簿、护照、港澳居民来往内地 3.《关于印发<外国人在中国 通行证、港澳台居民居住证、外国人 永久居留享有相关待遇的办 永久居留证等 法>的通 知》（人社部发〔2012〕53 号） 4 单位参保信 息变更登记 《基本医疗保险参保单位信 息变更登记表》（加盖单位 即时办结 公章） 申请—受理 —审核—办 结 现场办理 网上办理 变更统一社会信用代码、法定代表人 等关键信息的可要求提供必要的对应 辅助材料 5 职工参保信 息变更登记 1.医保电子凭证或有效身份 证件或社保卡 2.《基本医疗保险职工参保 即时办结 信息变更登记表》（关键信 息变更加盖单位公章） 申请—受理 —审核—办 结 现场办理 网上办理 6 城乡居民参 保信息变更 登记 1.医保电子凭证或有效身份 证件或社保卡 即时办结 2.《基本医疗保险城乡居民 参保信息变更登记表》 申请—受理 —审核—办 结 现场办理 网上办理 2 1.《中华人民共和国社会保 险法》 （主席令第35号）第 八条、第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条 变更姓名、性别、身份证号、出生日 例》（国务院令第259号）第 期等关键信息的可要求提供必要的对 九条 应辅助材料 山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版） 主项 子项序号 子项 7 参保单位参 保信息查询 单位有效证明文件 8 参保人员参 保信息查询 二、基本 医疗保险 参保信息 查询和个 人账户一 次性支取 三、基本 医疗保险 关系转移 接续 办理 时限 办理环节 办理方式 即时办结 申请—受理 —办结 现场办理 网上办理 医保电子凭证或有效身份证 即时办结 件或社保卡 申请—受理 —办结 现场办理 网上办理 办理材料 9 参保人员个 人账户一次 性支取 医保电子凭证或有效身份证 件或社保卡。 即时办结 申请—受理 —审核—拨 付—办结 10 医保关系转 出 跨省转移接续不超 申请—受理 医保电子凭证或有效身份证 过15个工作日 现场办理 —审核—办 件或社保卡 省内转移接续不超 网上办理 结 过9个工作日 11 医保关系转 入 跨省转移接续不超 医保电子凭证或有效身份证 申请—受理 过15个工作日 现场办理 件或社保卡 —审核—办 省内转移接续不超 网上办理 结 过9个工作日 3 现场办理 网上办理 备注 设定依据 单位有效证明文件可包括：统一社会 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第35号）第 信用代码证书或介绍信 七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条 例》（国务院令第259号）第 十六条 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第35号）第 十四条 2.《香港澳门台湾居民在内 1.参保人死亡的，需提供死亡医学证 地（大陆）参加社会保险暂 明，无法提供的，提供个人承诺书。 行办法》（人力资源和社会 2.主动放弃参保的，需提供主动放弃 保障部、国家医保局令第41 参保说明。 号）第七条 3.《在中国境内就业的外国 人参加社会保险暂行办法》 （人力资源和社会保障部令 第16号）第五条、第六条 《国家医保局办公室 财政部 办公厅关于印发<基本医疗保 险关系转移接续暂行办法>的 通知 》（医保办发〔2021〕 43号） 山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版） 办理 时限 主项 子项序号 子项 四、基本 医疗保险 参保人员 异地就医 备案 12 异地长期居 住人员备案 无 即时办结 申请—办结 现场办理 网上办理 13 临时外出就 医人员备案 无 即时办结 申请—办结 现场办理 网上办理 14 基本医疗保 险参保人员 享受门诊慢 特病病种待 遇认定 申请病种的相关病历、检查 化验报告。原则上凡可提供 一级及以上协议定点医疗机 构（各市可根据不同病种规 定医院级别）近3个月的病 历、检查、化验结果的，不 再重复诊断、检查、化验 恶性肿瘤、肾透析 、器官移植抗排异 申请—受理 治疗、精神病等4 现场办理 —审核—办 个病种即时办结， 网上办理 结 其他病种不超过20 个工作日 15 门诊费用报 销 1.医院收费有效票据 2.费用清单 申请—受理 现场办理 不超过10个工作日 —审核—拨 网上办理 付—办结 住院费用报 销 1.医院收费有效票据 2.费用清单 3.出院记录（诊断材料） 申请—受理 现场办理 4.属于意外伤害情形的，须 不超过10个工作日 —审核—拨 网上办理 提供病历复印件、第三方赔 付—办结 付材料（或个人书面承诺 书） 五、基本 医疗保险 参保人员 享受门诊 慢特病病 种待遇认 定 六、基本 医疗保险 参保人员 医疗费用 手工（零 星）报销 16 办理材料 办理环节 4 办理方式 备注 设定依据 《山东省医疗保障局 山东 省财政厅关于调整我省参保 人员异地就医政策 有关问题的通知》（鲁医保 发〔2021〕46号） 鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉 到符合要求的定点医疗机构，由定点 医疗机构“一站式”受理，经办机构 对医疗机构认定情况进行有效监管 《国家医保局 财政部关于建 立医疗保障待遇清单制度的 意见》（医保发〔2021〕5 号）国家医疗保障待遇清单 （2020版）第二条第（三） 款 1.地方需增加其他材料必须事前公 示，并一次性告知 2.意外伤害就医的应提供交警事故认 定书、法院判决书、调解协议书等公 检法部门出具的相关证明材料复印件 一份，无法提供的应填写个人承诺书 3.急诊可要求提供急诊诊断材料 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第35号）第 二十八条、第三十条 2.《国家医疗保障局关于加 快解决群众办事堵点问题的 通知》（国医保电〔2018〕 14号） 山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版） 主项 子项序号 17 18 七、生育 保险待遇 核准支付 19 20 子项 办理材料 办理 时限 办理环节 办理方式 备注 1.提供符合办理生育保险待 遇核准支付业务个人承诺书 1份； 2.医院收费票据；诊断材 不超过4个工作日 料； 3.参保男职工无工作配偶生 育提供无工作个人承诺书 1 份。 申请—受理 现场办理 —审核—拨 网上办理 付—办结 生育医疗费 支付 1.提供符合办理生育保险待 遇核准支付业务个人承诺书 1份； 2.医院收费票据；住院、门 诊费用清单，出院记录（诊 断材料），门诊病历原件或 不超过4个工作日 复印件；对涉及住院并发症 等难以界定情形，提供住院 病历； 3.参保男职工无工作配偶生 育提供无工作个人承诺书1 份。 申请—受理 现场办理 —审核—拨 网上办理 付--办结 合并支付的一次性提供材料 计划生育医 疗费支付 1.提供符合办理生育保险待 遇核准支付业务个人承诺书 1份； 2.医院收费票据；住院、门 不超过4个工作日 诊费用清单，出院记录（诊 断材料），门诊病历原件或 复印件。 申请—受理 现场办理 —审核—拨 网上办理 付—办结 合并支付的一次性提供材料 申请—受理 现场办理 —审核—拨 网上办理 付—办结 合并支付的一次性提供材料 产前检查费 支付 生育津贴支 付 1.提供符合办理生育保险待 遇核准支付业务个人承诺书 1份； 不超过4个工作日 2.出院记录（诊断材料）。 5 设定依据 合并支付的一次性提供材料 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第35号）第 五十四条； 2.《女职工劳动保护特别规 定》第七条；第八条； 3.《山东省女职工劳动保护 办法》（省政府令第322号） 山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版） 主项 办理 时限 子项序号 子项 21 符合资助条 件的救助对 象参加城乡 居民基本医 疗保险个人 缴费补贴 1.救助对象身份证明 申请--受理现场办理 2.个人缴纳基本医保参保费 不超过10个工作日 -审核--拨付 网上办理 用有效凭证 —办结 22 医疗救助对 象手工（零 星）报销 1.医保电子凭证或有效身份 证件或社保卡 申请--受理现场办理 2.基本医保、大病保险报销 不超过10个工作日 -审核--拨付 网上办理 后的结算单、就医有效票据 —办结 3.《医疗救助申请表》 医疗机构申 请定点协议 管理 1.《医疗保险协议定点医疗 机构申请表》1份 2.《医疗机构从业人员名册 》1份 申请-审核评 3.医疗机构设置批复文件, 估-协商谈判 不超过45个工作日 现场办理 执业医师、护士的执业证 -结果公示书,经营场所的房产证明或 协议签订 租赁协议,大型医疗仪器设 备清单及配置许可证原件及 复印件1份 零售药店申 请定点协议 管理 1.《医疗保险协议定点零售 药店申请表》1份 2.《药店从业人员名册》1 份 申请-审核评 3.《药品经营许可证》副 估-协商谈判 不超过45个工作日 现场办理 本，《药品经营质量管理规 -结果公示范认证证书》，《营业执照 协议签订 》副本，执业药师注册证 书,经营场所的房产证明或 租赁协议原件及复印件1份 八、医疗 救助对象 待遇核准 支付 23 九、医药 机构申请 定点协议 管理 24 办理材料 办理环节 6 办理方式 备注 1.与其他费用合并支付的一次性提供 材料。 2.有条件的地区可通过与相关部门通 过数据共享获取救助对象身份信息， 直接受理，群众免审即享。 3.符合救助条件但未经认定的应提供 《个人家庭经济状况核查委托授权书 》由相关部门认定后进行报销。 设定依据 《社会救助暂行办法》（国 务院令第649号） 《城乡医疗救助基金管理办 法》（财社〔2013〕217号） 各市可根据医疗机构申请协议定点的 类别（住院、门诊统筹、个人账户支 付等），对申请材料做适当调整。 《中华人民共和国社会保险 法》（主席令第35号）第三 十一条 《医疗机构医疗保障定点管 理暂行办法》（国家医保局 令第2号） 《零售药店医疗保障定点管 理暂行办法》（国家医保局 各市可根据零售药店申请协议定点的 令第3号） 类别（普通零售药店、双通道零售药 店等），对申请材料做适当调整。 山东省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版） 主项 子项 25 基本医疗保 险定点医疗 机构费用结 算 26 基本医疗保 险定点零售 药店费用结 算 27 参保地就医 持卡联网结 算 医保电子凭证或社保卡 长期护理保 险待遇申请 1.医保电子凭证或有效身份 证件或社保卡 申请—受理 现场办理 2.相关病历、有效诊断证明 不超过30个工作日 —评估—办 3.市医保经办机构向社会公 结 布的申请表等申请材料 十、定点 医药机构 费用结算 十一、参 保地就医 持卡联网 结算 十二、长 期护理保 险待遇申 请 办理 时限 子项序号 28 办理材料 《基本医疗保险定点医疗 机构医保费用申报表》 《基本医疗保险定点零售 药店医保费用申报表》 办理环节 办理方式 备注 设定依据 申请—受理 现场办理 不超过30个工作日 —审核—拨 网上办理 付—办结 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第35号）第 三十一条 2.《医疗机构医疗保障定点 管理暂行办法》（国家医疗 保障局令第2号） 申请—受理 现场办理 不超过30个工作日 —审核—拨 网上办理 付—办结 1.《中华人民共和国社会保 险法》（主席令第35号）第 二十九条 2.《零售药店医疗保障定点 管理暂行办法》（国家医疗 保障局令第3号） 即时办结 申请—受理 现场办理 —办结 网上办理 7 《中华人民共和国社会保险 法》（主席令第36号）第二 十九条 国家医保局、财政部《关于 长期护理保险尚处于起步试点阶 扩大长期护理保险制度试点 段，各试点城市政策不统一，根据经 的指导意见》 办工作实际对申请材料做适当调整。 （医保发〔2020〕37号）