友邦传世无忧II（C款）高端医疗保险条款.pdf

友邦保险[2018]医疗保险 090 号 请扫描以查询验证条款 友邦传世无忧II（C款）高端医疗保险 第一条 保险合同的构成 本保险条款、保险单、所附的投保单（正本留本公司存档，其复印件或电子影印件与正本具有同等效力）、批注及其他 约定书均为《友邦传世无忧 II（C 款）高端医疗保险》合同（以下简称本合同）的构成部分。 第二条 保险合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 合同生效日期在保险单上载明。 第三条 被保险人、投保年龄、保险期间及续保 在中华人民共和国境内（释义一）居住的所有国籍人士均可作为本合同的被保险人。非中华人民共和国国籍的被保险人 须持有中华人民共和国政府部门签发的工作签证或拥有中华人民共和国境内居留证或长期居住权。 本合同所承保的被保险人的投保年龄为出生满三十日至六十五岁（释义二），最高可续保至被保险人年满六十五岁。 本合同是非保证续保产品，其保险期间为一年。 投保人可于保险期间届满时或之前向本公司支付届时约定之续保保险费以示续保，若本公司同意并已收取该续保保险 费，则进入下一保险期间。 第四条 保障计划 投保人在投保时可就不同的保障区域、有无年度起付金额（释义三）及医院和诊所（释义四）范围是否包含昂贵医院 （释义五）选择本合同对应的保障计划。在保险合同成立后，保障计划的内容将载于本合同保险单上的《保险计划表》。 （1）保障区域的选择和要求 投保人在投保时可选择“全球除美国”或“全球”作为本合同被保险人的保障区域。对于保障区域是“全球除美 国”的，本公司对被保险人在美国的任何费用不承担保险责任。 保障区域的选择和要求不适用于全球紧急救援费（释义六）。 （2）年度起付金额的选择和要求 投保人在投保时可选择无年度起付金额或有年度起付金额的保障计划。对于保障计划有年度起付金额要求的，在 本合同的保险期间内本公司仅对超出《保险计划表》所载的年度起付金额的“约定项目费用总额”之和予以给 付。 年度起付金额的选择和要求不适用于无理赔住院津贴。 （3）医院和诊所的选择和要求 投保人在投保时可选择其保障计划的医院和诊所范围是否包含昂贵医院。对于保障计划中医院和诊所的范围不包含 昂贵医院的，本公司对被保险人在昂贵医院发生的各项费用不承担保险责任。 （4）常住地的要求 在本合同保险期间内，若被保险人停留于境外（释义七）地区的累计日数超过一百八十日，则视为常住地发生变化，被 保险人应及时告知本公司。本公司对超过一百八十日后境外的任何费用不承担保险责任 。 常住地的要求不适用于全球紧急救援费。 第五条 保险责任 一、保险金 ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 1 除另有约定外，本公司对被保险人于本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起三十日内（含第三十日） 发生的疾病不承担保险责任。另有约定包括以下三种情况： （1）本公司对被保险人于本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起九十日内（含第九十日）发生的牙科 医疗补偿金中的基本牙科治疗费（释义八）和重大牙科治疗费（释义九）不承担保险责任。 （2）本公司对被保险人于本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起一百八十日内（含第一百八十日）发 生的住院延伸费用补偿金中的精神疾病住院治疗费（释义十）和门急诊费用补偿金中的精神疾病门急诊费（释 义十一）不承担保险责任。 （3）本公司对被保险人于本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起一百八十日内（含第一百八十日）发 生的住院延伸费用补偿金中的艾滋病/感染人体免疫力缺乏病毒住院治疗费（释义十二）不承担保险责任。 若被保险人在上述期间内因疾病而导致费用，则对于在上述期间后因该疾病而导致的费用，本公司也不承 担保险责任。被保险人因遭受意外事故（释义十三）而导致保险责任约定费用的，则不受上述期间的限制。本合同续保 的，也不受上述期间的限制。 在本合同有效期内，若被保险人发生以下第（1）至（6）项费用，则本公司按照已发生的、必须且合理的“约定项目费 用总额”减去任何已获得的补偿费用（释义十四）计算，分别向被保险人给付以下相应项的保险金；被保险人的牙科医疗补 偿金和无理赔住院津贴分别按照以下第（7）和（8）项执行。本合同所有保险金的给付都应符合被保险人所选择的保 障计划的要求，且应符合《保险计划表》中所载的限制要求，包括不超过本合同的保险金额和每项保险责任的 最高给付限额。 （1）住院费用补偿金 在计算住院费用补偿金时，“约定项目费用总额”指被保险人每次住院（释义十五）的床位费（释义十六）、膳食费 （释义十七）、药品费（释义十八）、住院杂费（释义十九）、重症监护病房费（释义二十）和住院陪床费（释义二十一） 之和，被保险人的康复治疗费（释义二十二）、疾病终末期关怀费（释义二十三）、艾滋病/感染人体免疫力缺 乏病毒住院治疗费和精神疾病住院治疗费不在住院费用补偿金项下赔付。 （2）手术费用补偿金 在计算手术费用补偿金时，“约定项目费用总额”指被保险人的常规手术费（释义二十四）、重建手术费（释义二十 五）和医疗装备费（释义二十六）之和。 （3）住院延伸费用补偿金 在计算住院延伸费用补偿金时，“约定项目费用总额”指被保险人每次住院的康复治疗费、疾病终末期关怀费、艾滋病 /感染人体免疫力缺乏病毒住院治疗费、精神疾病住院治疗费和手术后家中看护费（释义二十七）之和。 （4）指定门急诊费用补偿金 在计算指定门急诊费用补偿金时，“约定项目费用总额” 指被保险人的住院前后门急诊费（释义二十八）、门诊手术 前后门急诊费（释义二十九）和放化疗、靶向药治疗、透析及肾移植后抗排异治疗门诊费（释义三十）之和。 （5）紧急费用补偿金 在计算紧急费用补偿金时，“约定项目费用总额”指被保险人的意外急症门急诊费（释义三十一）、意外紧急牙齿门急 诊费（释义三十二）和全球紧急救援费之和。 （6）门急诊费用补偿金 在计算门急诊费用补偿金时，“约定项目费用总额”指被保险人的基本门急诊费（释义三十三），其中包括另类治疗门 急诊费（释义三十四）和精神疾病门急诊费。本公司已经给付指定门急诊费用补偿金或紧急费用补偿金的，则不再 给付门急诊费用补偿金。 （7）牙科医疗补偿金 在本合同有效期内，若被保险人接受牙科医疗，则本公司按照以下公式计算的金额向被保险人给付牙科医疗补偿金。本 公司已经给付紧急费用补偿金的，则不再给付牙科医疗补偿金。 牙科医疗补偿金=(已发生的、必须且合理的基本牙科治疗费 + 已发生的、必须且合理的重大牙科治疗费 - 任何已获得 的补偿费用) ×80% （8）无理赔住院津贴 在本合同有效期内，若被保险人未就保险责任范围内的某次住院费用进行理赔或者抵扣年度起付金额（若被保险人选择 的保障计划包含年度起付金额），则本公司按《保险计划表》所载的每日津贴乘以被保险人的该次实际住院日数（释义三十 五）向被保险人给付无理赔住院津贴。本公司给付无理赔住院津贴后，将不再给付与该次住院相关的任何补偿金。 ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 2 二、预先通知 被保险人在接受下列项目的治疗和服务之前，应通过指定的服务热线做预先通知。紧急情况下，如被保险人未能预先通 知的，被保险人须自接受下列医疗项目后四十八小时之内进行通知。因被保险人未预先通知或紧急情况下未能在规定时间内 进行通知，且发生的费用超出或不符合本合同保险责任的费用规定，则本公司不承担相应的费用，该相应的费用由被保险人 自己承担。 （1）大于 5000 元的单项检查或每剂大于 5000 元的药品； （2）所有住院治疗或所有手术治疗； （3）首次门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗治疗； （4）手术后家中看护； （5）康复治疗； （6）疾病终末期关怀； （7）艾滋病/感染人体免疫力缺乏病毒住院治疗； （8）精神疾病治疗； （9）全球紧急救援。 第六条 责任免除 一、因下列情形之一导致被保险人的任何费用，本公司不承担给付住院费用补偿金、手术费用补偿金、住 院延伸费用补偿金、指定门急诊费用补偿金、门急诊费用补偿金、牙科医疗补偿金和无理赔住院津贴的责任： （1）被保险人所患既往症（释义三十六）引起的相关费用； （2）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （4）被保险人参与执行军、警任务； （5）被保险人故意自伤； （6）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （7）被保险人酒后驾驶（释义三十七）、无合法有效驾驶证驾驶（释义三十八），或驾驶无有效行驶证 （释义三十九）的机动车； （8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（释义四十）不在此限； （9）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （10）任何恐怖分子行为（释义四十一）； （11）核爆炸、核辐射或核污染； （12）被保险人进行潜水（释义四十二）、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、蹦极、攀 岩运动（释义四十三）或探险活动（释义四十四）； （13）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、武术的比赛或被保险人进行特技（释义 四十五）表演； （14）被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车； （15）精神和行为障碍（释义四十六）（住院延伸费用补偿金中的精神疾病住院治疗和门急诊费用补偿金 中的精神疾病门急诊除外）； （16）视力矫正或受酒精、毒品（释义四十七）、管制药物（释义四十八）影响； （17）不孕不育治疗、人工受精、妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含避孕 及绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； （18）美容、外科整形（手术费用补偿金中的重建手术除外）； （19）先天性畸形、变形或染色体异常（释义四十九）； （20）牙齿修复、牙齿整形，以及非因意外事故而进行的牙齿、牙周、牙床治疗及手术（牙科医疗补偿金 除外）； （21）一般身体检查、疗养、特别护理或静养、既非手术又非药物的治疗； （22）康复性治疗（住院延伸费用补偿金中的康复治疗除外）； ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 3 （23）本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起三十日内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因 意外事故致有伤口而生感染者除外）或其他医疗导致的伤害； （24）扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官的疾病，但被保险人在本合同持续有效达一百二十日以后接 受此四类疾病的治疗或外科手术者不在此限； （25）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义五十）（住院延伸费用补偿金中的艾滋病/感染人体免疫 力缺乏病毒住院治疗除外）； （26）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医院和诊所认可的医疗； （27）任何原因引起的性功能障碍的治疗，如阳痿治疗或其他性方面的问题； （28）被保险人接受肥胖或其并发症的治疗，包括但不限于减肥课程、减肥指导或药物减肥。但被保险人 符合如下情况时，本公司承担支付胃束带或胃旁路外科手术的费用： （a）体重指数（BMI）达到 40 或以上并被诊断为病态肥胖，或能够提供文件证明被保险人在过去二 十四个月已经尝试过其他减肥方法； （b）在外科手术前已经经历了心理评估，并确认被保险人适宜进行这样的外科手术。 二、因下列情形之一导致被保险人就诊的，本公司不承担给付紧急费用补偿金中的意外急症门急诊费和意 外紧急牙齿门急诊费的责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （3）被保险人参与执行军、警任务； （4）被保险人故意自伤； （5）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （6）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响； （7）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； （8）被保险人精神和行为障碍； （9）被保险人因疾病、妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗 导致的伤害； （10）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （11）细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）； （12）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （13）任何恐怖分子行为； （14）核爆炸、核辐射或核污染； （15）被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）期间； （16）被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、蹦极、攀岩运动或探险活 动； （17）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、武术的比赛或被保险人进行特技表演； （18）被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车。 三、因下列情形之一导致被保险人发生紧急运送、转送，或遗体送返或安葬的，或发生被保险人子女回国 的费用的，本公司不承担给付紧急费用补偿金中的全球紧急救援费的责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤； （3）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； （5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （6）核爆炸、核辐射或核污染； （7）被保险人受酒精、毒品、管制药物影响； （8）被保险人前往出发地所在国政府、目的地所在国政府或联合国明确告知不建议前往的国家或地区； ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 4 （9）在山区、海上、沙漠、丛林或者类似的偏僻地区进行搜寻及救援被保险人而发生的费用，包括从船只 或者海上撤离到岸边的空中或者海上搜寻费用； （10）对因健康原因被医生（释义五十一）建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害或者疾病的救援 费用； （11）宗教仪式或者鲜花、遗体美容、服饰等费用。 除上述责任免除款项外，本合同还有一些免除本公司责任的条款，详见 “第四条 保障计划”、“第五 条 保险责任”、“第八条 年龄错误”、“第九条 职业变更的处理”、“第十五条 明确说明与如实告 知”、 “第十八条 保险事故通知”和“第二十四条 释义”中加粗的内容。 第七条 合同效力的终止 发生下列情况之一时，本合同效力即时终止： （1）投保人向本公司申请解除本合同； （2）按本合同约定或相关法律的规定终止本合同； （3）被保险人身故； （4）本合同保险期间届满。 第八条 年龄错误 投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办 理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，在保险事故 发生之前本公司有权解除合同，并按解除合同处理。本公司行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制” 的规定。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要 求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。 （3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保 险费退还给投保人。 第九条 职业变更的处理 被保险人于本合同有效期内达到法定工作年龄并取得合法工作的，投保人或被保险人应及时书面通知本公司。 被保险人变更其职业时，投保人或被保险人应及时书面通知本公司。 被保险人所变更的职业，依照本公司的职业分类在拒保范围内者，自本公司接到通知之日起，本合同终 止，本公司将无息退还未满期净保险费（释义五十二）（释义五十三）。 被保险人所变更的职业，依照本公司的职业分类在拒保范围内者而未依前项约定通知本公司而发生保险事 故的，对于职业变更后所发生的保险事故，本公司不承担保险责任。 第十条 联系方式的变更 投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式有变更时，应及时书面通知本公司。 投保人不作上述通知时，本公司按投保人留存在本公司的最后联系方式所发送的通知，均视为已送达投保人。 第十一条 合同内容的变更 投保人和本公司可以协商变更合同内容。投保人可根据本公司的规定申请变更本合同内容，经本公司同意并记录及在本 合同上批注后生效。 若被保险人身故，则本公司不接受本合同内容的任何变更申请。 第十二条 保险金额 本合同的保险金额载于本合同的保险单上，本合同的保险金额不得变更。 ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 5 第十三条 保险费的支付 投保人可选择以本公司同意的方式支付保险费。第一期以后的保险费应在保险费约定支付日或以前由投保人自行支付， 并根据本合同投保单或批注上所载的付费方式计算。 除采取年付方式支付保险费外，若其他分期支付保险费方式情况下发生保险金给付，且本合同效力将根据约定终止的， 则本公司将扣除本合同的保险期间内应付而未付的保险费。 第十四条 宽限期和效力恢复 分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果投保人到期未支付保险费，自保险费约定支 付日的次日零时起六十日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减投保人 欠交的保险费。如果投保人宽限期结束之后仍未支付保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。 本合同效力中止后，投保人可以申请恢复合同效力。经本公司审核同意并与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险 费之日起，合同效力恢复。 第十五条 明确说明与如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当 在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作 出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者 提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责 任，并不退还保险费。 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的 保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保 险金的责任。 第十六条 本公司合同解除权的限制 前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年 的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 第十七条 投保人解除合同的手续 如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： （1）保险合同； （2）投保人的有效身份证件。 自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还未满期净 保险费。 第十八条 保险事故通知 被保险人知道保险事故后应当在十日内通知本公司。 如果被保险人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本 公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任， 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故 发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 第十九条 保险金申请 在申请本合同的各项保险金时，被保险人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： （1）完整的门急诊病历卡、门诊医疗正式收据、门诊费用清单； （2）住院医疗正式收据、住院费用清单、出院小结（若发生住院）； ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 6 （3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 被保险人因接受全球紧急救援而申请紧急费用补偿金的，还须提供专业救护车的正式收据。 被保险人因境外地区的费用而申请相应保险金的，还须提供其护照。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。 第二十条 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核 定。 对属于保险责任的，本公司在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和 资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。 第二十一条 诉讼时效 被保险人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 第二十二条 身体检查及司法鉴定 在申请索赔期内，本公司有权要求被保险人作身体检查或提供有关的检验报告。若被保险人身故，本公司有权要求司法 鉴定机构对保险事故进行鉴定。 第二十三条 争议的处理 合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种： （一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁； （二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。 第二十四条 释义 一、境内：专指中国大陆地区，不含台湾、香港、澳门地区。 二、岁：指以法定证件登记的出生日期为基准日，满一年为一岁。 三、年度起付金额：指《保险计划表》所载的，本合同保险期间内不由本公司所承担的费用额度。 四、医院和诊所： 1、医院指符合下列所有条件的机构， （1）拥有合法经营执照； （2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务； （3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务。 作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构均不属于本合同的医院范围。 2、诊所指符合下列所有条件的医疗中心， （1）拥有合法经营执照； （2）拥有完备的诊疗疾病和意外伤害的设施； （3）在正常营业时间内有合格的医生和护士队伍管理指导。 作为康复医院、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构均不属于本合同的诊所范围。 五、昂贵医院：指超出地区惯常医疗费用水平的医院，以本公司网站的最新公布信息为准，被保险人还可以通过指定的 服务热线进行查询。由于各医疗机构的收费水平可能发生变化，本公司会跟踪分析并适时更新和公布昂贵医院。 六、全球紧急救援费：指在本合同有效期内，被保险人因遭受意外事故或患突发性疾病而导致的以下费用。除以下第 （1）项外，其他项目发生的费用都须经与本公司签约的服务机构（以下简称服务机构）安排，本公司不承担未 经服务机构安排的任何费用。 （1）紧急医疗运送费：指以专业救护车运送被保险人至医疗机构所发生的费用。 （2）服务机构安排的以下紧急医疗转运费： （a）运送被保险人至离被保险人最近的、能够提供所需治疗的医疗机构的费用。 ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 7 （b）当被保险人在服务机构安排的医疗机构治疗完成或者病情稳定后，可通过服务机构的安排以公共交通工具（飞 机限经济舱）返回居住地（被保险人在境外的，也可安排其返回其国籍国）。 （c）服务机构认为被保险人需要陪同人员陪同转运的，本公司承担一位陪同人员由此发生的公共交通工具费用（飞 机限经济舱）。陪同住院人员需自己负责获得护照及签证。 （3）服务机构安排未成年子女回国费：当被保险人在境外遭受意外伤害事故或突发急性病，其随行的未满十六岁 （含）子女无人照料时，可通过服务机构安排以公共交通工具（飞机限经济舱）送其子女（子女人数限二人）返回居住地或 国籍国；必要时，该费用还可包括服务机构安排护送人员随行的相应费用（飞机限经济舱）。 （4）服务机构安排境外遗体运返或者安葬费：被保险人在境外身故的，根据其遗愿或者其亲属意愿，服务机构负责安 排运送其遗体至其国籍国或居住国的费用（以正常航班为准），或者安排当地安葬的费用。 七、境外：专指除中国大陆以外的国家和地区，该地区包括台湾、香港、澳门地区。 八、基本牙科治疗：指被保险人在医院和诊所进行简单补牙（包括银汞合金或复合树脂充填）、简单拔牙和牙周治疗 （包括牙周刮治、牙根平整术等）。 九、重大牙科治疗：指被保险人在医院和诊所进行根管治疗、牙冠修复、义齿安装和智齿拔除。 十、精神疾病住院治疗费：指被保险人因患精神疾病（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ ICD-10）确定），在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行住院治疗的医疗费用。 十一、精神疾病门急诊费：指被保险人因患精神疾病（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ ICD-10）确定）在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行门急诊治疗的基本门急诊费。 十二、艾滋病/感染人体免疫力缺乏病毒住院治疗费：指被保险人因感染人体免疫力缺乏病毒或患艾滋病进行住院治疗 的医疗费用。 十三、意外事故：指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。 十四、任何已获得的补偿费用：指从公费医疗及社会医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会 福利机构等所获得的任何费用补偿。 十五、每次住院：以办理一次入院及相应的出院手续为准。 十六、床位费：指被保险人在住院期间发生的不超过标准单人间标准的费用。标准单人间病房指每一病房设一张病床加 独立卫生间的单人病房，若某一医院的病房拥有两种或两种以上符合本合同上述定义的病房，则应按其中最便宜的病房计算 床位费补偿金。若被保险人住院的病房的级别高于标准单人间病房的级别，则床位费补偿金以标准单人间的收费标准为最高 限额。 十七、膳食费：指根据医生的医嘱，由医院专设为住院病人配餐的食堂配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准。不 包括不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。 十八、药品费：指根据医生处方使用的西药、中成药和中草药。但不包括下列中药类药品： （1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参、白糖参、朝鲜红参、玳瑁、蛤蚧、珊 瑚、狗宝、海马、红参、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山 参、移山参、珍珠(粉)、紫河车、阿胶、阿胶珠、冬虫草；血宝胶囊、红桃 K 口服液、十全大补丸、十全大补 膏等； （2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等； （3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。 十九、住院杂费：指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费（释义五十四）、床位费及膳食费以外的以下费用， （1）化验费、检查费； （2）输氧费； （3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费； （4）救护车费； （5）注射费； （6）物理治疗费； （7）包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用，材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器及医疗装备的费用）。 二十、重症监护病房费：住院期间出于医学必要被保险人在重症监护室接受医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中 心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准 的单人或多人监护病房。 二十一、住院陪床费：指在被保险人住院期间，为其陪伴者而设的一张额外床的实际开支。 ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 8 二十二、康复治疗费：指被保险人出院后根据医生的医嘱又再次住院，进行与前次住院有直接关系的康复治疗而导致的 医疗费用。 二十三、疾病终末期关怀费：指被保险人因达到疾病的终末期状态而在当地合法注册的临终护理机构或设有临终护理病 房的医疗机构，且在患者及其家属的要求和医生的同意下一切积极治疗已被放弃，仅接受以减轻痛苦为目的的姑息治疗所导 致的住院费用。疾病的终末期状态指疾病已经无法以现有的医疗技术治疗或缓解并且将导致被保险人在未来六个月内死亡。 二十四、常规手术费：指医生在医院手术室内施行手术所收取的手术材料费（不包括医疗装备费）、麻醉费和手术操作 费用的总和。 二十五、重建手术费：指被保险人为恢复身体外观，在医生建议下于意外事故发生后十二个月内进行重建手术的实际开 支；或被保险人因疾病而进行乳房切除手术的同时或乳房切除手术后十二个月内进行的重建乳房手术的实际开支。 二十六、医疗装备费：指以下三类医疗设备或材料的实际费用， 不包括拐杖、轮椅等为生活提供便利的设备费 用。 （1）内置医疗设备：指手术过程中因医疗所需用于植入或置换的修复体/设备。 （2）外置医疗设备：指于手术期间或手术后立即需要的、医疗必要并且符合通常医疗惯例的修复性设备，或在病后恢 复阶段内短期内需要的、医疗必要并且符合通常医疗惯例的修复性设备。 （3）重建装置/重建材料：因重建手术而需要使用的医疗装置/材料。 二十七、手术后家中看护费：指被保险人在本合同的保险期间内因接受手术而住院治疗，自出院日起的二十八周内，根 据医生的医嘱，在其家庭住所接受由专业护士提供的与该次手术相关的护理服务而导致的费用，护理服务包括康复保健、家 庭健康指导等卫生咨询服务，以及换药、导尿、测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可在居家环境下实施 的临床护理技术服务。 二十八、住院前后门急诊费：指被保险人在住院前三十日内（含住院当日）或出院后六十日内（含出院当日）因与该次 住院相同的原因进行门急诊治疗而导致的基本门急诊费。 二十九、门诊手术前后门急诊费：指被保险人在门诊手术前三十日内或门诊手术后六十日内（含门诊手术当日）因与该 次门诊手术相同的原因进行门急诊治疗而导致的基本门急诊费。 三十、放化疗、靶向药治疗、透析及肾移植后抗排异治疗门诊费：指被保险人在门诊进行放疗、化疗、靶向药治疗、血 液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗而导致的基本门急诊费。 三十一、意外急症门急诊费：指被保险人在意外事故发生后二十四小时内，因该意外事故的伤害而在医院和诊所门急诊 接受治疗而导致的基本门急诊费。 三十二、意外紧急牙齿门急诊费：指被保险人在意外事故发生后十四日内，因该意外事故的牙齿损伤而在医院和诊所接 受门急诊治疗的费用，不包括任何牙齿修复和牙齿整形的费用。 三十三、基本门急诊费：指医生诊疗费（释义五十五）、治疗费和检查检验费（释义五十六）以及药品费。 三十四、另类治疗门急诊费：指被保险人在医院和诊所由具有相应资格的医生进行物理治疗、脊柱推拿、顺势治疗（ 释义五十七）或针灸治疗（释义五十八）而发生的基本门急诊费。 三十五、住院日数：指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，并以医院收费凭证上实际收取住院费（床位 费）的日数为准，不包括挂床住院及不合理的住院。 三十六、既往症：指在本合同生效前或最后一次效力恢复前被保险人已经知道或应该知道患有的有关疾病 或症状。通常有以下情况： （1）本合同生效前或最后一次效力恢复前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断； （2）本合同生效前或最后一次效力恢复前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况 ； （3）本合同生效前或最后一次效力恢复前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人 医学常识应当知晓。 本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限。 三十七、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公 安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 三十八、无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一， （1）没有取得驾驶资格； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格的驾驶证驾驶； ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 9 （4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 三十九、无有效行驶证：指下列情形之一， （1）机动车被依法注销登记的； （2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 四十、非处方药：指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消 费者可以自行判断、购买和使用的药品。 四十一、恐怖分子行为：指声称或未声称其以取得经济、种族、民族主义的、政治、人种或宗教利益为目的，无论是否 宣布该利益，而对任何自然人、财产或政府实施的任何实际或威胁使用武力或暴力直接造成或导致其损害、伤害、危害或破 坏，或危及人类生命或财产的行为。抢劫或其他主要为私人利益的犯罪行为，或任何主要起因于受害者与加害者之间先前的 私人关系的犯罪行为应不被视为恐怖行为。恐怖分子行为应包括任何由当地国家政府证实或认定为恐怖分子行为的任何行 动。 四十二、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 四十三、攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 四十四、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行 为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。 四十五、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。 四十六、精神和行为障碍：精神和行为障碍的范围以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10）》为准。 四十七、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定 管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的 处方药品。 四十八、管制药物：指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及兴奋剂。管制药物的范围以国家食品药品监督管理局的 最新规定为准。 四十九、先天性畸形、变形或染色体异常 先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常 依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。 五十、感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩 写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病 毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。 五十一、医生：指在医院和诊所内行医并拥有处方权的医生，亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合 法注册且有行医资格的医生；但不包括被保险人本人、被保险人的代理人、合伙人、雇员或雇主，或被保险人的家庭成员， 如配偶、兄弟、姐妹、父母、子女以及其他具有类似亲密关系的人。 五十二、净保险费：指不包含公司营业费用、佣金等其他费用的保险费。 五十三、未满期净保险费：其计算公式为“未满期净保险费=当期保险费×（1－27%）×（1－该保险费所保障的已经过 日数÷该保险费所保障的日数）”，其中经过日数不足一日的按一日计算。 五十四、手术费：指医生在医院手术室内施行手术所收取的手术材料费、麻醉费和手术操作费用的总和。 五十五 、医生诊疗费：指被保险人门急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。 五十六、治疗费和检查检验费：治疗费指门急诊中为治疗疾病而提供必要的医学手段所导致的技术劳务费和医疗器械 使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院和诊所的费用项目划分为准。检查检验费指门急诊中为诊断疾病而采取必要 的医学手段进行检查及检验所导致的医疗费用，包括 X 光费、心电图费、 B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、 分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。 五十七、顺势治疗：一种通过小剂量药物治疗以使病人症状逐渐缓解或消除的治疗方法，比如对于腹泻的顺势疗法是给 予小剂量的放松剂。 五十八、针灸治疗：由具有相应资格的医生以针（包括激光）为工具实施的治疗。 (此页内容结束) ____________________________________________________________________________________________ 条款编号: H1031-01 10