流行病学调查表.pdf

流 行 病 学 调 查 表 姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 单位： 联系电话： 考生编号： 类别 否 是 近 28 天内有无港台地区、境外旅行史和居住史： 无 □ 有 □ 若有,您属于:隔离满 21 天未满 28 天（） ；隔离满 14 天未满 21 天（） ；隔离未满 14 天（） 近 14 天有无澳门地区旅居史： 无 □ 有 □ 若有,您是否具有有效期内入境核酸阴性证明（） 近 14 天有境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高 无 □ 有 □ 风险地区旅居史的人员： 追溯日期内有无天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区 无 □ 有 □ 旅居史或感染者关联轨迹的人员 近 14 天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病 例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接触者或密切接 否 □ 是 □ 触者的密切接触者： 是否为处于 7 天居家医学观察的密切接触者： 否 □ 是 □ 是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔 否 □ 是 □ 离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内： 近 14 天内是否出现过发热（体温≥37.3℃），且伴有呼吸 否 □ 是 □ 道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状者： 橙 红 健康码是否为橙码或红码： 否 □ □ □ 通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*”或显示 否 □ 是 □ “天津市以外地区” 如果是：显示的是非绿卡（ ）；“*”（ ）；“天津市以外地区”（ ） 是否已全程接种新冠病毒疫苗： 已接种□ 未接种□ 如果未完成疫苗接种，原因： 本人确认以上情况属实。 签字： 注：天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区和追溯时间 根据国内疫情变化随时调整，可关注“健康天津”公众号或 “津云”客户端